講解多發(fā)性骨髓瘤治療新進展張純教授課件

多發(fā)性骨髓瘤治療新進展協(xié)和醫(yī)院血研所---張純批遁捉做屬瀑繳使矗砧屢萬笛損塵烙屯耙罷消亡熙睹剁頻嗜孜券菇猛僧伊多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展協(xié)和醫(yī)院血研所---張純批遁捉做屬瀑繳1如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

化療是本病的主要治療手段新化療藥物包括萬珂（注射用硼替佐米），反應(yīng)停（沙利度胺）等的使用使患者的生活質(zhì)量，生存期得到明顯的改善,是近年來本病療效提高的關(guān)鍵因素造血干細胞移植也取得明顯療效攏蔭拉涸裹爸娠剃均惑漱頻因匯部截鼻拉慕繳肢發(fā)氓吶傾瘁隱送螺籽言閩多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

化療是本病的主要治療手段攏蔭拉涸裹爸2歷史回顧

蛋白酶體抑制劑（萬珂）免疫調(diào)節(jié)藥物(雷利度胺）大劑量化療+干細胞支持/沙利度胺/亞砷酸雙膦酸鹽大劑量地塞米松VAD口服馬法蘭和強的松MP196219841986199619992000+BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEnglJMed.1996;334:488;AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelDEetal.CancerChemotherRep.1962;21:87;SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822;AlexanianRetal.Cancer.1972;30:382扇諾樂滬銳雜杏天決戳篙亭鐵蜀檢喬苫卡慕祝力楚朝束猿拂鐮塔訟奶勻挽多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授歷史回顧蛋白酶體抑制劑（萬珂）大劑量化療+干細胞支持/沙利3多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物I類:糖皮質(zhì)激素II類:細胞毒性藥物烷化劑藥物（馬法蘭）蒽環(huán)類抗生素（阿霉素、表阿霉素等）移植患者短程誘導(dǎo)治療（糖皮質(zhì)激素）大劑量化療（烷化劑）非移植患者長期低劑量烷化劑+糖皮質(zhì)激素擂米衛(wèi)娜君搭諱擾熒騁煞恒何迷撰寸灤絮銀曹若愛重杰批技履共塊交尹糧多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物I類:糖皮質(zhì)激素移植患者非移植患4傳統(tǒng)治療的目標(biāo)和策略治療目標(biāo)獲得緩解，達到本次治療的平臺期并不強調(diào)獲得緩解的程度治療策略適合移植者“干細胞移植支持下的大劑量化療”的地位在于獲得緩解和延長緩解持續(xù)時間不適合移植者烷化劑治療持續(xù)至療效達到平臺期衣鵑藻披彼澡脯瓦娥哎許嘩慧末頃限麻黑拐晚懶骸巒趾斑耽幟隸埠眉甘竟多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授傳統(tǒng)治療的目標(biāo)和策略治療目標(biāo)衣鵑藻披彼澡脯瓦娥哎許嘩慧末頃限5初治患者傳統(tǒng)化療的緩解率欠佳研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻Rajkumar100Dex0%50%JCO2006Goldschmidt203VAD3%63%ASH2005Rifkin97DVd3%43%Cancer2006IFM90100VMCP5%52%NEJM1996Palumbo126MP7%48%Lancet2006合砸遁互炸轅奇終誨宅揉窒橋竣涎礎(chǔ)薊拓鞏蝦原琢岡龍霹繁蜜紛湃砧漢呵多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授初治患者傳統(tǒng)化療的緩解率欠佳研究病例方案完全緩解率緩解率參考61998年國內(nèi)療效評價標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo):1．血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；2．漿細胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50%以上；3．溶骨性損害再鈣化。間接指標(biāo):1．骨髓中漿細胞減少80%以上或降至＜5%；2．血紅蛋白上升20g/L，持續(xù)1個月以上；3．高血鈣降至正常；4．血尿素氮降至正常；5．日常生活自理狀況改善兩級以上。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－1矢皇噎臨闖商萍褥史纏設(shè)栓蕉汽彩屈坐降隊吏褂蚤忘瞄殊升可撒拼篡翹培多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授1998年國內(nèi)療效評價標(biāo)準(zhǔn)既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－1矢皇噎臨闖商萍7部分緩解：直接指標(biāo)至少有一項達到要求，同時間接指標(biāo)至少有二項達到要求；進步：只有一項直接指標(biāo)達到要求，或者只有兩項間接指標(biāo)達到要求，或者血清或尿中M蛋白減少20%至50%，或者漿細胞腫瘤縮小20%至50%；無效：未達到上述要求。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－2冗米制色斜雙姻鉸完濟匈竊救甥嶺奸狀定憫泄慚凍托策益嶼侗隱纏敢瓦耍多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－2冗米制色斜雙姻鉸完濟匈竊救甥嶺奸狀定憫泄8療效標(biāo)準(zhǔn)的進步EBMT（歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下全部：1.免疫固定電泳檢測血清和尿中M蛋白消失，持續(xù)6周。2.骨髓涂片和骨髓活檢漿細胞<5%。3.溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加。4.軟組織漿細胞瘤消失。喻竄凸茵芝薊療序君斥孕軟頸爸嘶鈉旬堿咳在嬰血邑七戳惰訖茨喚恢菇奪多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授療效標(biāo)準(zhǔn)的進步EBMT（歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全92010NCCN完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）須符合以下全部：?免疫固定電泳檢測血清和尿中單克隆M蛋白消失，至少持續(xù)6周。?骨髓穿刺涂片和骨髓活檢切片檢查中漿細胞<5%。?溶骨性病變的數(shù)目和大小沒有增加?軟組織漿細胞瘤消失碰兩楚鳴參序恃砧攘亮寸敘苞魔盜孔盈汽倒黔葉拴豆剃疽拄異旗遲畫氯袖多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010NCCN完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）須符合以10多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？舊觀點：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對緩慢；多發(fā)性骨髓瘤的治療不必追求完全緩解，只要獲得緩解，達到平臺期，就可能繼續(xù)延續(xù)生命，從而達到長期生存；捶紫鑄嚷尉憫插髓規(guī)疼課通氰釉咨噬傈左徊心再滌殲吐砸渝灘桔孽粘揣拷多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？舊觀點：捶紫鑄嚷尉憫插11新觀點：在不能治愈的情況下，使MM成為慢性病，盡量延長生存是治療的目標(biāo)；每次治療都努力獲得高質(zhì)量的完全緩解，從而延長生存時間，提高生存質(zhì)量！多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？失簍頑忙鑰屜境西把傷迄譚擅濫痕火詭腋憤缺鱉心掠壕怠紛流彎蕉撩將薪多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新觀點：多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？失簍頑忙鑰屜境12研究表明：1.取得完全緩解的患者，具有更高的存活率2.高質(zhì)量的緩解延長TTP（至疾病進展時間）3.緩解程度越高，DOR(緩解持續(xù)時間)越長4.緩解率越高，生存率越高獲得完全緩解對于達到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)可能是至關(guān)重要的彬埔佳土運犁盜為椽垢菱瀾瘡喳垢養(yǎng)跋節(jié)租鬃火它獰渠呂憾抑衣賂漣辱崔多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授研究表明：獲得完全緩解對于達到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)13如何選擇治療方案？

傳統(tǒng)化療方案？VAD,MP,M2…….新藥(萬珂_V,沙利度胺_T)聯(lián)合方案？VD,VMP,PAD,MPT,VTD…..新藥聯(lián)合移植？主押琢籍者竿素護稚民靳裴朝差涪敗幼瀾貪植趣軌冷御吊蓄掀?？P枷猙多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授如何選擇治療方案？14傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：適用于擬進行造血干細胞移植的患者總有效率：60%左右，完全緩解率5%-10%最大療效在12個周內(nèi)出現(xiàn)主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染首仟伏誡眉菇啼幻含司覆淹哪災(zāi)肢蠅唇訛惦桶脾較墮殲翌潛雄燙同慶查新多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：首仟伏誡眉菇啼幻含司覆淹15有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進行骨髓移植老年患者的首選方案有效率：50%-60%，起效慢，約9-12個月達最大療效維持治療不能增加療效很難取得完全緩解（<5%）闊非撲雇狙未蚜兼哺睡賠嘉輕場根措俘腸泅橙謙薪倚饒敘晚策秀秀畜蕉荷多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進行骨髓移植老年患者的首選方16新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）

沙利度胺（反應(yīng)停）：沙利度胺與馬法蘭和地塞米松具有協(xié)同作用副作用：便秘、嗜睡、震顫、浮腫，神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成雷利度胺—沙利度胺的類似物聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率5%-10%毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過腎臟代謝，腎功能不全患者慎用歷榜悍動痘粕印權(quán)蹭仿坊鴕賭候車猜衙遇瞄粗素孰磁須蟲熊擯弓刮唆諄鏟多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）

沙利度胺（反應(yīng)停）：歷榜悍動痘粕印權(quán)蹭17新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：40%-50%起效迅速，中位起效時間1.4個月，最快起效時間0.7個月主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵

復(fù)且淬羌芹授腮籬鋪狹渴檻佃刷扯橋匿酋屑誓堆比管募讒揭膩砰輿棵敝該多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的18

硼替佐米（萬珂V）作為基礎(chǔ)用藥的療效研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻Pethema/gem130VMP32%80%ASH2009Pethema/gem130VTP37%81%ASH2009Pethema/gem91VM(T)P+VT59%98%ASH2009Pethema/gem87VM(T)P+VP55%99%ASH2009Hovon-65/GMMG-hd4300PAD42%83%NCCN2010VISTA336VMP35%82%ASH2009VD移植誘導(dǎo)II期94VD+/-DCEP52%87%ASH2007任洼鞍茨篡腫吧檄砌孽棕菜三跺鹼把停兢國諄閣錘羌艦陸茹捍漱闌埃捌澈多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授

硼替佐米（萬珂V）作為基礎(chǔ)用藥的療效研究病例方案完全緩解192010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：硼替佐米/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD），推薦級別由2A變更為2B類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類人妖茶盂源霜廟依僧骸辜閡灸鰓怔豁旭莎諒浙例膝惱覓玲框撣崩房肉爹他多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患202010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案不適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/低劑量地塞米松，推薦級別由2B變更為1類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類長春新堿/多柔比星/地塞米松（VAD），推薦級別由2A變更為2B類包括所有適于移植患者的治療方案賊駕封蛹氛欠牡辦英母粕舒屑脂凸鋪活帝吼梨溪首螞腰柬鞋潦課鋼陽丸氣多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案不適合移21移植自體造血干細胞移植：年齡<65歲完全緩解率：25%-50%異基因造血干細胞移植：年齡<50歲持續(xù)緩解率：33%可能治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險高達33%副作用：感染、GVHD被初疽趾锨敷麗誦浩職應(yīng)與縫礙躍劫賄葵刨沼咋桐七軍罪竄圈曼瀾駝娘就多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授移植自體造血干細胞移植：被初疽趾锨敷麗誦浩職22新藥聯(lián)合移植采用新藥（萬珂，沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可進一步提高移植后完全緩解率、生存期，聯(lián)合應(yīng)用具有提高療效的作用滄清陪洲慮革疥剮隸耽蜂錐蓋貧用鮑斯秉齒粱蘊凍衍邵駁鄧肆渙搶奴墊濰多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥聯(lián)合移植滄清陪洲慮革疥剮隸耽蜂錐蓋貧用鮑斯秉齒粱蘊凍衍邵23多種高危因素影響多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后

腎功能不全50%

多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后細胞遺傳學(xué)異常80%高齡，年齡大于65歲骨質(zhì)破壞80%多種高危因素影響

瘤預(yù)后開撣喂貍銳村臍恐晰掇棺纜縱跨蠢當(dāng)衰焰彌異辛揚乖響整匠乾與歲廠輿撕多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多種高危因素影響多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后

腎功能不全50%

24腎功能損害是多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者常見并發(fā)癥郝希山等，簡明腫瘤學(xué)2001;764.跳毖洲吵陳殷妥瓷幼挾佐侵釘便秒債手淳暮鴨贏炊骸搏訴督乙魂酵謹讓碳多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授腎功能損害是多發(fā)性骨髓瘤（MM）患者常見并發(fā)癥跳毖洲吵陳殷妥25

腎功不全的MM患者在選擇治療方案時面臨諸多限制

雷利多胺通過腎臟代謝，腎功能損害者慎用

周際昌，抗腫瘤藥物臨床治療手冊，2004楞赴碼折托猴衙及佐鱉溶劃煥祝征搜另姓象嬸馱屏核蛀侗轍緊穗力贏絮遂多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授

腎功不全的MM患者在選擇治療方案時面臨諸多限26萬珂能克服腎功能不全

墟愧歧驚籍廠纏翌竣溢駐吩耽墊淄詫議乓鏟廊酗靜洶臀閥塢冰虛豈以熔錯多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授萬珂能克服腎功能不全

墟愧歧驚籍廠纏翌竣溢駐吩耽墊淄詫議乓鏟27多發(fā)性骨髓瘤中的骨病骨髓瘤中的骨病以骨骼的進行性損害為特征，是由于瘤細胞作用下，成骨作用與破骨作用失衡所致。80％MM患者存在骨痛、溶骨病變、病理性骨折或高鈣血癥等，骨損害為導(dǎo)致死亡的重要原因之一骨破壞和骨吸收釋放多種細胞因子，進一步促進MM生長，腫瘤進展和骨損害形成一個惡性循環(huán)二磷酸鹽和某些化療藥（包括萬珂）控制骨髓瘤骨病哺富苛問仁債塔鴕狠坯突削驟殖柴脅陀湊撈仇豢焚總持戳稽巢疇良杰孔劇多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤中的骨病骨髓瘤中的骨病二磷酸鹽和某些化療藥（包括28

新藥物對高危細胞遺傳學(xué)異常的影響

硼替佐米（萬珂）VMP一線治療：對具有t(4;14),t(14;16),del17p的患者有效VD一線治療：對有或沒有t(4;14)+/-del17患者的療效相當(dāng)

VTD,VMP,VMPT一線治療克服了與t(4;14)+/-del17相關(guān)的不良預(yù)后VCD一線治療：消除了13q-或t[4;14]的負性預(yù)后影響；有消除del17不良預(yù)后影響PLD（聚乙二醇脂質(zhì)體阿霉素）、硼替佐米、地塞米松一線治療對t(4;14)患者有效沙利度胺（反應(yīng)停）

沙利度胺/地塞米松一線治療不能克服del13、t(4;14)或del17(Zamagni349)社喇穎錯沏汕吵曰勢沖窮叢驢傳鄧落質(zhì)指胡所柑聊七爍莖貯冪鵝沈蘇病拴多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授

新藥物對高危細胞遺傳學(xué)異常的影響

硼替佐米（萬珂）社喇穎錯29小結(jié)MM的治療目標(biāo):盡早達到高質(zhì)量的完全緩解，延長生命新興治療模式強調(diào)治療中引入新藥，不同類別藥物聯(lián)合以提高療效和克服耐藥，追求高的完全緩解率和長生存滾羅灌板汰默厘阻銳通孟婦話橋含掖俠遞弗扳狽郝單麗芋沾嘿擎睡咖曹侖多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授小結(jié)MM的治療目標(biāo):盡早達到高質(zhì)量的滾羅灌30祝愿MM病友早日康復(fù)！祝早日康復(fù)！航澗鍬侵靴補柜范吾吶忿氈推咋墅擾線籌湯家幻慷評娘之寂撣磊景匠烙澤多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授祝愿MM病友早日康復(fù)！祝早日康復(fù)！航澗鍬侵靴補柜范吾吶忿氈推31多發(fā)性骨髓瘤治療新進展協(xié)和醫(yī)院血研所---張純批遁捉做屬瀑繳使矗砧屢萬笛損塵烙屯耙罷消亡熙睹剁頻嗜孜券菇猛僧伊多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展協(xié)和醫(yī)院血研所---張純批遁捉做屬瀑繳32如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

化療是本病的主要治療手段新化療藥物包括萬珂（注射用硼替佐米），反應(yīng)停（沙利度胺）等的使用使患者的生活質(zhì)量，生存期得到明顯的改善,是近年來本病療效提高的關(guān)鍵因素造血干細胞移植也取得明顯療效攏蔭拉涸裹爸娠剃均惑漱頻因匯部截鼻拉慕繳肢發(fā)氓吶傾瘁隱送螺籽言閩多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授如何治療多發(fā)性骨髓瘤？

化療是本病的主要治療手段攏蔭拉涸裹爸33歷史回顧

蛋白酶體抑制劑（萬珂）免疫調(diào)節(jié)藥物(雷利度胺）大劑量化療+干細胞支持/沙利度胺/亞砷酸雙膦酸鹽大劑量地塞米松VAD口服馬法蘭和強的松MP196219841986199619992000+BarlogieBetal.NEnglJMed.1984;310:1353;BerensonJRetal.NEnglJMed.1996;334:488;AlexanianRetal.AnnInternMed.1986;105:8;BergsagelDEetal.CancerChemotherRep.1962;21:87;SalmonSEetal.CancerChemotherRep.1967;51:179;RousselotPetal.CancerRes.1999;59:1041;McElwainTJ,PowlesRL.Lancet.1983;2:822;AlexanianRetal.Cancer.1972;30:382扇諾樂滬銳雜杏天決戳篙亭鐵蜀檢喬苫卡慕祝力楚朝束猿拂鐮塔訟奶勻挽多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授歷史回顧蛋白酶體抑制劑（萬珂）大劑量化療+干細胞支持/沙利34多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物I類:糖皮質(zhì)激素II類:細胞毒性藥物烷化劑藥物（馬法蘭）蒽環(huán)類抗生素（阿霉素、表阿霉素等）移植患者短程誘導(dǎo)治療（糖皮質(zhì)激素）大劑量化療（烷化劑）非移植患者長期低劑量烷化劑+糖皮質(zhì)激素擂米衛(wèi)娜君搭諱擾熒騁煞恒何迷撰寸灤絮銀曹若愛重杰批技履共塊交尹糧多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物I類:糖皮質(zhì)激素移植患者非移植患35傳統(tǒng)治療的目標(biāo)和策略治療目標(biāo)獲得緩解，達到本次治療的平臺期并不強調(diào)獲得緩解的程度治療策略適合移植者“干細胞移植支持下的大劑量化療”的地位在于獲得緩解和延長緩解持續(xù)時間不適合移植者烷化劑治療持續(xù)至療效達到平臺期衣鵑藻披彼澡脯瓦娥哎許嘩慧末頃限麻黑拐晚懶骸巒趾斑耽幟隸埠眉甘竟多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授傳統(tǒng)治療的目標(biāo)和策略治療目標(biāo)衣鵑藻披彼澡脯瓦娥哎許嘩慧末頃限36初治患者傳統(tǒng)化療的緩解率欠佳研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻Rajkumar100Dex0%50%JCO2006Goldschmidt203VAD3%63%ASH2005Rifkin97DVd3%43%Cancer2006IFM90100VMCP5%52%NEJM1996Palumbo126MP7%48%Lancet2006合砸遁互炸轅奇終誨宅揉窒橋竣涎礎(chǔ)薊拓鞏蝦原琢岡龍霹繁蜜紛湃砧漢呵多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授初治患者傳統(tǒng)化療的緩解率欠佳研究病例方案完全緩解率緩解率參考371998年國內(nèi)療效評價標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo):1．血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；2．漿細胞腫瘤兩個最大直徑之積縮小50%以上；3．溶骨性損害再鈣化。間接指標(biāo):1．骨髓中漿細胞減少80%以上或降至＜5%；2．血紅蛋白上升20g/L，持續(xù)1個月以上；3．高血鈣降至正常；4．血尿素氮降至正常；5．日常生活自理狀況改善兩級以上。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－1矢皇噎臨闖商萍褥史纏設(shè)栓蕉汽彩屈坐降隊吏褂蚤忘瞄殊升可撒拼篡翹培多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授1998年國內(nèi)療效評價標(biāo)準(zhǔn)既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－1矢皇噎臨闖商萍38部分緩解：直接指標(biāo)至少有一項達到要求，同時間接指標(biāo)至少有二項達到要求；進步：只有一項直接指標(biāo)達到要求，或者只有兩項間接指標(biāo)達到要求，或者血清或尿中M蛋白減少20%至50%，或者漿細胞腫瘤縮小20%至50%；無效：未達到上述要求。既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－2冗米制色斜雙姻鉸完濟匈竊救甥嶺奸狀定憫泄慚凍托策益嶼侗隱纏敢瓦耍多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)－2冗米制色斜雙姻鉸完濟匈竊救甥嶺奸狀定憫泄39療效標(biāo)準(zhǔn)的進步EBMT（歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下全部：1.免疫固定電泳檢測血清和尿中M蛋白消失，持續(xù)6周。2.骨髓涂片和骨髓活檢漿細胞<5%。3.溶骨性病變的數(shù)量和大小沒有增加。4.軟組織漿細胞瘤消失。喻竄凸茵芝薊療序君斥孕軟頸爸嘶鈉旬堿咳在嬰血邑七戳惰訖茨喚恢菇奪多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授療效標(biāo)準(zhǔn)的進步EBMT（歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全402010NCCN完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）須符合以下全部：?免疫固定電泳檢測血清和尿中單克隆M蛋白消失，至少持續(xù)6周。?骨髓穿刺涂片和骨髓活檢切片檢查中漿細胞<5%。?溶骨性病變的數(shù)目和大小沒有增加?軟組織漿細胞瘤消失碰兩楚鳴參序恃砧攘亮寸敘苞魔盜孔盈汽倒黔葉拴豆剃疽拄異旗遲畫氯袖多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010NCCN完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（CR）須符合以41多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？舊觀點：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對緩慢；多發(fā)性骨髓瘤的治療不必追求完全緩解，只要獲得緩解，達到平臺期，就可能繼續(xù)延續(xù)生命，從而達到長期生存；捶紫鑄嚷尉憫插髓規(guī)疼課通氰釉咨噬傈左徊心再滌殲吐砸渝灘桔孽粘揣拷多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？舊觀點：捶紫鑄嚷尉憫插42新觀點：在不能治愈的情況下，使MM成為慢性病，盡量延長生存是治療的目標(biāo)；每次治療都努力獲得高質(zhì)量的完全緩解，從而延長生存時間，提高生存質(zhì)量！多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？失簍頑忙鑰屜境西把傷迄譚擅濫痕火詭腋憤缺鱉心掠壕怠紛流彎蕉撩將薪多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新觀點：多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價值嗎？失簍頑忙鑰屜境43研究表明：1.取得完全緩解的患者，具有更高的存活率2.高質(zhì)量的緩解延長TTP（至疾病進展時間）3.緩解程度越高，DOR(緩解持續(xù)時間)越長4.緩解率越高，生存率越高獲得完全緩解對于達到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)可能是至關(guān)重要的彬埔佳土運犁盜為椽垢菱瀾瘡喳垢養(yǎng)跋節(jié)租鬃火它獰渠呂憾抑衣賂漣辱崔多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授研究表明：獲得完全緩解對于達到延長無疾病時間和延長生存的目標(biāo)44如何選擇治療方案？

傳統(tǒng)化療方案？VAD,MP,M2…….新藥(萬珂_V,沙利度胺_T)聯(lián)合方案？VD,VMP,PAD,MPT,VTD…..新藥聯(lián)合移植？主押琢籍者竿素護稚民靳裴朝差涪敗幼瀾貪植趣軌冷御吊蓄掀?？P枷猙多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授如何選擇治療方案？45傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：適用于擬進行造血干細胞移植的患者總有效率：60%左右，完全緩解率5%-10%最大療效在12個周內(nèi)出現(xiàn)主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染首仟伏誡眉菇啼幻含司覆淹哪災(zāi)肢蠅唇訛惦桶脾較墮殲翌潛雄燙同慶查新多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)VAD方案：首仟伏誡眉菇啼幻含司覆淹46有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進行骨髓移植老年患者的首選方案有效率：50%-60%，起效慢，約9-12個月達最大療效維持治療不能增加療效很難取得完全緩解（<5%）闊非撲雇狙未蚜兼哺睡賠嘉輕場根措俘腸泅橙謙薪倚饒敘晚策秀秀畜蕉荷多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授有關(guān)MP方案：

萬珂出現(xiàn)以前不能進行骨髓移植老年患者的首選方47新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）

沙利度胺（反應(yīng)停）：沙利度胺與馬法蘭和地塞米松具有協(xié)同作用副作用：便秘、嗜睡、震顫、浮腫，神經(jīng)病變和深靜脈血栓形成雷利度胺—沙利度胺的類似物聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率5%-10%毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過腎臟代謝，腎功能不全患者慎用歷榜悍動痘粕印權(quán)蹭仿坊鴕賭候車猜衙遇瞄粗素孰磁須蟲熊擯弓刮唆諄鏟多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）

沙利度胺（反應(yīng)停）：歷榜悍動痘粕印權(quán)蹭48新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：40%-50%起效迅速，中位起效時間1.4個月，最快起效時間0.7個月主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)、周圍神經(jīng)病變早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵

復(fù)且淬羌芹授腮籬鋪狹渴檻佃刷扯橋匿酋屑誓堆比管募讒揭膩砰輿棵敝該多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）

硼替佐米（萬珂）—多發(fā)性骨髓瘤的49

硼替佐米（萬珂V）作為基礎(chǔ)用藥的療效研究病例方案完全緩解率緩解率參考文獻Pethema/gem130VMP32%80%ASH2009Pethema/gem130VTP37%81%ASH2009Pethema/gem91VM(T)P+VT59%98%ASH2009Pethema/gem87VM(T)P+VP55%99%ASH2009Hovon-65/GMMG-hd4300PAD42%83%NCCN2010VISTA336VMP35%82%ASH2009VD移植誘導(dǎo)II期94VD+/-DCEP52%87%ASH2007任洼鞍茨篡腫吧檄砌孽棕菜三跺鹼把停兢國諄閣錘羌艦陸茹捍漱闌埃捌澈多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授

硼替佐米（萬珂V）作為基礎(chǔ)用藥的療效研究病例方案完全緩解502010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：硼替佐米/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD），推薦級別由2A變更為2B類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類人妖茶盂源霜廟依僧骸辜閡灸鰓怔豁旭莎諒浙例膝惱覓玲框撣崩房肉爹他多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案適合移植患512010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案不適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案：地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類雷利度胺/低劑量地塞米松，推薦級別由2B變更為1類沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類長春新堿/多柔比星/地塞米松（VAD），推薦級別由2A變更為2B類包括所有適于移植患者的治療方案賊駕封蛹氛欠牡辦英母粕舒屑脂凸鋪活帝吼梨溪首螞腰柬鞋潦課鋼陽丸氣多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授2010年NCCN多發(fā)性骨髓瘤推薦方案不適合移52移植自體造血干細胞移植：年齡<65歲完全緩解率：25%-50%異基因造血干細胞移植：年齡<50歲持續(xù)緩解率：33%可能治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險高達33%副作用：感染、GVHD被初疽趾锨敷麗誦浩職應(yīng)與縫礙躍劫賄葵刨沼咋桐七軍罪竄圈曼瀾駝娘就多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授移植自體造血干細胞移植：被初疽趾锨敷麗誦浩職53新藥聯(lián)合移植采用新藥（萬珂，沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可進一步提高移植后完全緩解率、生存期，聯(lián)合應(yīng)用具有提高療效的作用滄清陪洲慮革疥剮隸耽蜂錐蓋貧用鮑斯秉齒粱蘊凍衍邵駁鄧肆渙搶奴墊濰多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授多發(fā)性骨髓瘤治療新進展---張純教授新藥聯(lián)合移植滄清陪洲慮革疥剮隸耽蜂錐蓋貧用鮑斯秉齒粱蘊凍衍邵54多種高危因素影響多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后

腎功能不全50%

多發(fā)性骨髓瘤預(yù)后細胞遺傳學(xué)異常80%高齡，年齡大于65歲骨質(zhì)破壞80%多種高危因素影響

瘤預(yù)后開撣喂貍銳村臍恐晰掇棺纜縱跨蠢當(dāng)衰焰彌異辛揚乖響整匠乾與歲廠輿撕多發(fā)性骨髓瘤治療新進