妊娠期糖尿病診治-靳主任-gdm課件

妊娠期糖尿病

首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院婦產(chǎn)科

靳家玉資料來源北大一附院婦產(chǎn)科楊慧霞教授北大三附院婦產(chǎn)科葉蓉華教授中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組（2008年）概述糖尿病是一種代謝缺陷性疾?。灰葝u素相對或絕對不足；代謝紊亂（糖、脂肪、蛋白質(zhì)）；糖尿病合并妊娠，母嬰并發(fā)癥↑，嬰兒死亡↑；妊娠期糖代謝的特點相對血糖↓，游離脂肪酸↑孕婦空腹血糖較非孕婦低0.8-1.1mmol/L，低血糖引起脂肪分解，游離脂肪酸↑；腎血流量↑，腎小球濾過率↑腎小管對葡萄糖吸收↓；血漿中葡萄糖/胰島素比值↓，且隨孕周進展↓比早孕期下降50%；妊娠對糖尿病的影響妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠期隱性糖尿病顯性化；無糖尿病史的孕婦發(fā)生GDM；糖尿病病情加重；胰島素用量變化；早期空腹血糖下降，后期血漿葡萄糖/胰島素比值下降，需增加胰島素用量；

分娩期子宮肌收縮，糖原消耗增加；進食少，葡萄糖攝入少；情緒緊張、疼痛，血糖增加；血糖波動，胰島素用量不易掌握；病例分析患者35歲，第三胎，兩次分娩巨大兒；家中足月分娩，胎盤不下，家屬送區(qū)醫(yī)院急診室，予5%GS靜脈點滴，收取胎盤，術(shù)后送回病房休息；夜間患者煩躁不適，晨起喊饑餓，家屬喂粥，一陣惡心、嘔吐，呼吸、心跳驟停死亡；死亡后發(fā)現(xiàn)夜班6:30am抽血生化結(jié)果顯示血糖0.4mmol/L；

死因：低血糖休克，患者為糖尿病病人對孕婦的影響流產(chǎn)率↑，15%-30%（一般人群12%），空腹血糖＞6.7mmol/L，流產(chǎn)率更高；羊水過多，10%-36%，發(fā)病風險增加20倍；子癇前期發(fā)病率↑，發(fā)病風險增加3-5倍；感染,15%,腎盂腎炎、VVC、產(chǎn)褥感染、乳腺炎、無癥狀性菌尿18%，增加3倍；手術(shù)產(chǎn)↑，產(chǎn)后出血↑；早產(chǎn)↑，10%-25%；容易發(fā)生酮癥酸中毒；妊娠早期→胎兒畸形；妊娠中后期→低氧、缺氧→死胎、后遺癥；對新生兒的影響新生兒低血糖↑，50%-75%；ARDS↑，5-6倍；新生兒紅細胞增多癥；高膽紅素血癥；低血鈣、低血鎂；心肌改變，10%-20%，心腔擴大，呼吸↑心率↑心臟雜音；病例分析（2）

患者，兩次分娩，新生兒死亡，診斷肺出血，查血糖高，尿糖（+++），立即入院，胰島素控制血糖，37周羊水穿刺，L/S<2，羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，再測L/S＞2，決定剖宮產(chǎn)術(shù)，分娩好孩子。妊娠期糖尿病的診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查病史

糖尿病高危因素：

肥胖（體重≧90Kg）、糖尿病家族史、多囊卵巢綜合征、早孕期空腹尿糖陽性、巨大兒分娩史、GDM病史、不明原因反復(fù)流產(chǎn)、胎兒畸形、死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫分娩史等。臨床表現(xiàn)糖尿病癥狀：多飲、多食、多尿、體重下降；反復(fù)發(fā)作VVC；體重＞90Kg；本次妊娠羊水過多，巨大胎兒；

妊娠期糖尿病的篩查目的和意義篩查方法篩查時機結(jié)果判斷目的和意義妊娠期糖尿病通常無明顯癥狀，對母嬰影響大；篩選出糖代謝異常的高危孕婦，進行血糖檢測和管理，改善妊娠結(jié)局；

篩查方法

隨機口服50g葡萄糖+200ml水，5分鐘內(nèi)喝完，1小時后抽靜脈血，測血糖值。結(jié)果判斷

如果血糖值≧7.8mmol/L為異常，需進一步行口服葡萄糖耐量（OGTT）試驗。注意事項（2）

妊娠24-28周50g葡萄糖篩查正常，但隨孕周進展出現(xiàn)：“三多”癥狀、胎兒明顯大于孕周、可疑巨大兒、羊水過多、反復(fù)尿糖陽性或酮體陽性，

可復(fù)查OGTT，補充診斷！口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）方法：OGTT試驗前3天正常飲食，每日碳水化合物量150-200g以上；禁食8-14小時后先抽血查空腹血糖；將75g葡萄糖溶于200ml水中，5分鐘內(nèi)喝完，分別于1h、2h、3h抽取靜脈血，測血糖值；根據(jù)空腹、產(chǎn)后1h、2h、3h四個時點血糖值判斷OGTT結(jié)果。OGTT診斷標準目前國內(nèi)診斷標準未統(tǒng)一

中華醫(yī)學會圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組（2007年）4個時點的血糖參考值分別為：5.8、10.6、9.2、8.1（mmol/L）美國糖尿病學會（ADA）(口服100g葡萄糖試驗）4個時點的血糖參考值分別為：5.3、10.0、8.6、7.8（mmol/L）我院采用的標準：4個時點的血糖參考值分別為：5.6、10.3、8.6、6.7（mmol/L）

兩項超過正常值診斷為GDM，僅一項超過正常值，診斷為妊娠期糖耐量低減GIGT；治療孕前咨詢糖尿病患者能否妊娠？（指標）全面檢查：血液、心電圖、眼底、腎功能、尿蛋白、甲狀腺功能、神經(jīng)系統(tǒng)；確定病變程度：D.F.R.期不宜妊娠；評估母兒預(yù)后：血糖水平、肌酐清除率＞90mmol/min、尿蛋白＜1/24h---圍產(chǎn)兒病死率少；增生性視網(wǎng)膜病變孕前接受激光治療；孕前控制血糖---糖化血紅蛋白正常，停降糖藥；治療原則盡早診斷，明確病變嚴重程度；監(jiān)測血糖：空腹及產(chǎn)后2h血糖；加強圍產(chǎn)期保健，預(yù)防并發(fā)癥，適時終止妊娠；新生兒重點監(jiān)護；內(nèi)科處理關(guān)鍵環(huán)節(jié)：控制血糖飲食控制運動治療胰島素治療飲食控制孕期每日總熱量1800-2400千卡碳水化合物50%-55%，主食250g/d；蛋白質(zhì)25%，100g/d脂肪20%-25%，適當脂肪主食少量多餐，每日5-6餐標準體重不同，每日總熱量不同飲食控制目標足夠營養(yǎng)；控制血糖在正常水平；預(yù)防饑餓性酮癥；標準血糖值單位：mmol/L（mg/dl)類別血糖空腹3.3~5.6(60~100)餐后2h4.4~6.7(80~120)夜間4.4~6.7(80~120)餐前3.3~5.8(60~105)

由于口服降糖藥在妊娠期的安全性不確定，不推薦使用；胰島素不通過胎盤，因此，凡血糖高于標準血糖值上限時，應(yīng)加用胰島素或增加胰島素用量；注意運動療法增加機體對胰島素的敏感性；促進葡萄糖利用；一般運動20-30min；胰島素的應(yīng)用（1）用量隨孕周↑而↑，28-30周早：0.7-0.8U/Kg.d晚：0.8-1.0U/Kg.d早：0.9-1.2U/Kg.d目標：血糖控制在正常水平（同前）糖化血紅蛋白蛋白≦6.0%胰島素的應(yīng)用（2）餐前---短效，睡前、早餐前、晚餐前---中效不同種類胰島素用法種類劑型途徑起效時間（h）高峰時間（h）藥效維持（h）給藥時機（h）短效普通RI靜脈立即0.52有酮體皮下0.51-36-8餐前0.5中效低精蛋白鋅RI皮下2-46-1012-18早餐前或晚餐前；睡前胰島素的應(yīng)用（3）基礎(chǔ)胰島素治療：睡前餐前短效：R-R-R四次胰島素替代：R-R-R-N五次胰島素替代：R-N-R-R-N

中效：早晚兩次短效：三餐前產(chǎn)科處理分娩時機分娩方式分娩期處理產(chǎn)后處理分娩時機糖尿病合并妊娠：≧36周，胎死宮內(nèi)↑＜37周，新生兒死亡率↑妊娠期糖尿病:血糖控制不滿意、伴血管病變或合并癥監(jiān)測胎盤功能，如果↓，促胎肺成熟后及時終止妊娠

GDM不是剖宮產(chǎn)指征；產(chǎn)程中加強監(jiān)護，縮短產(chǎn)程；巨大胎兒，胎盤功能不良，病情重，并發(fā)子癇前期、胎位異常、其他產(chǎn)科指征應(yīng)行剖宮產(chǎn)；

GDM剖宮產(chǎn)率，國外50%-80%分娩方式注意陰道分娩停用長效胰島素；血糖控制在5-6mmol/L；5%GS+胰島素1U:3g-4g葡萄糖；產(chǎn)程中停用皮下注射RI；2-4h測血糖、尿酮體；一般處理休息、鎮(zhèn)靜、適當飲食；監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體；調(diào)整胰島素；加強胎兒監(jiān)護；分娩期處理（1）陰道分娩停用皮下注射胰島素；血糖＞5.6mmol/L，靜滴RI1.25U/h血糖7.8-10.0mmol/L，靜滴RI1.5U/h血糖＞10.0mmol/L，靜滴RI2U/h分娩期處理（2）剖宮產(chǎn)手術(shù)前一日停晚餐前中效胰島素；手術(shù)當日停皮下注射胰島素；監(jiān)測血糖、尿糖及尿酮體；葡萄糖：胰島素比值1U:3g-4g，速度2-3U/h；3-4小時測血糖，維持6.7-10.0mmil/L；

分娩期處理（3）胰島素減量至分娩前1/3-1/2；產(chǎn)后1-2周用量恢復(fù)至孕前水平；產(chǎn)后6-7周，OGTT仍異常，可能為DM；產(chǎn)后處理不論體重，按早產(chǎn)兒處理（保暖、吸氧、抗生素）；早開奶、早喂糖水；足月新生兒血糖2.22mmol/L，診斷為低血糖，

表現(xiàn)：安靜、昏睡、呼吸暫停、急促、困難紫紺、抽搐、休克----立即測血糖、喂糖水；及早發(fā)現(xiàn)ARDS；常規(guī)查膽紅素、血球蛋白、血鈣、血鎂；仔細查心臟、胸片及EKG；新生兒處理酮癥酸中毒的診斷煩躁；血糖＞13.9mmol/L；尿酮體（+++），血酮體↑5倍；PH＜7.35；CO2CP＜13.8mol/L；查血糖、電解質(zhì)、血氯，除外饑餓性酮體；

血糖保持正常或稍高，尿糖（±）為安全

酮癥酸中毒的治療補液，NS、5%GS、糾正低血容量；血糖＞13.9mmol/L，胰島素靜滴5U/h；監(jiān)測血糖、尿酮體、1h一次；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡；胎兒監(jiān)護，吸氧、左側(cè)臥位；不能糾正或胎兒窘迫應(yīng)盡快結(jié)