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文檔簡(jiǎn)介

妊娠與腎臟病《妊娠與腎臟病》妊娠與腎臟病《妊娠與腎臟病》1內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題《妊娠與腎臟病》內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病《妊娠與腎臟病》2妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化血容量增加血液高凝狀態(tài)腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱病理生理異常腎臟病原有腎臟疾病原有腎臟病加重《妊娠與腎臟病》妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化病理生理異常腎臟病原有腎臟3妊娠期生理變化心血管系統(tǒng)正常妊娠:心搏量增加30%~50%

全身血管阻力降低血壓下降

20-25mmHg

后期可恢復(fù)至妊娠前水平《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化心血管系統(tǒng)《妊娠與腎臟病》4妊娠期生理變化腎臟解剖改變腎臟長(zhǎng)徑增加約1cm,腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張,右側(cè)更明顯。與激素及機(jī)械梗阻有關(guān);妊娠3月內(nèi)出現(xiàn),可持續(xù)至分娩后12周。

妊娠期無(wú)癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率高

《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化腎臟解剖改變《妊娠與腎臟病》5妊娠期生理變化腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%;

Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl

尿蛋白、尿酸鹽、葡萄糖、氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化腎功能改變《妊娠與腎臟病》6妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化血滲透壓降低10mosm/L

血鈉下降5mEq/L

血鉀水平正?;虻陀诜侨焉飲D女

0.3mEq/L

血碳酸氫鹽下降約4mEq/L《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化《妊娠與腎臟病》7妊娠期生理變化看似正常的腎功能、血壓,在妊娠期可能屬不正常。

Scr>80umol/l,Ccr<120ml/min

提示可能存在腎臟病血壓130/80mmHg

提示可能存在高血壓《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化看似正常的腎功能、血壓,在妊娠期可能屬不正常。8內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題《妊娠與腎臟病》內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病《妊娠與腎臟病》9妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰《妊娠與腎臟病》妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》10妊娠期高血壓疾病國(guó)外水腫蛋白尿高血壓綜合征妊娠誘發(fā)的高血壓先兆子癇國(guó)內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征(妊高癥)《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病國(guó)外《妊娠與腎臟病》11妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠前已經(jīng)存在高血壓《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病妊娠期妊娠誘發(fā)妊娠前已經(jīng)《妊娠與腎臟病》12妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見(jiàn),是ARF、死亡常見(jiàn)原因發(fā)生率國(guó)外7%

國(guó)內(nèi)9.4%孕產(chǎn)婦第二大死亡原因:占總死亡數(shù)的18%,國(guó)內(nèi)10%。大部分是暫時(shí)的,不合并蛋白尿,25%合并蛋白尿,發(fā)展為先兆子癇和子癇。《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見(jiàn),是ARF、死亡常見(jiàn)原因《妊娠與腎13妊娠期高血壓疾病-國(guó)際分類(lèi)妊娠高血壓(gestationalhypertension)

孕期首次檢查血壓≥140/90mmHg

無(wú)蛋白尿產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常最后診斷在產(chǎn)后做出可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象,如如:上腹部不適或血小板減少先兆子癇(preeclampsia)

輕度先兆子癇(mildpreeclampsia)

妊娠20周以后血壓≥140/90mmHg

尿蛋白≥300mg/24h或≥(十)

重度先兆子癇(severepreeclampsia)

血壓≥160/110mmHg

尿蛋白≥2.0g/24h或≥(十十)

血清肌酐≥106μmol/1(除非原先即升高)

血小板<100×109/L

毛細(xì)血管內(nèi)溶血

LDH,ALT,AST升高持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺(jué)障礙持續(xù)上腹部疼痛子癇(eclampsia)

在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因)慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕20周前無(wú)尿蛋白,孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h或≥(十)

患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白,孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高或血小板<100×109/L。慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg,或妊娠20周后血壓≥140/90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù)《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病-國(guó)際分類(lèi)妊娠高血壓(gestational14妊娠期高血壓疾病—國(guó)內(nèi)分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)輕度140/90≤BP<150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可伴有輕微蛋白尿(<0.5g/24h)和(或水腫)中度150/100≤BP<160/110mmHg,蛋白尿+(≥0.5g/24h)和(或水腫),無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕微頭暈等。重度1、先兆子癇:BP≥160/110mmHg,蛋白尿++~+++(≥5g/24h)和(或水腫),有頭暈、眼花、胸悶等癥狀;2、子癇:在妊娠期高血壓基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷。未分類(lèi)妊娠水腫:水腫延至大腿部以上,無(wú)高血壓及蛋白尿;妊娠蛋白尿:孕前無(wú)蛋白尿,妊娠期蛋白尿+及以上,無(wú)高血壓及水腫;慢性高血壓合并妊娠:妊娠前既有高血壓史,≥140/90mmHg,無(wú)蛋白尿及水腫。《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病—國(guó)內(nèi)分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)輕度140/90≤B15妊娠期高血壓疾病孕前血壓<140/90mmHg,即使孕期血壓較基礎(chǔ)升高15~30mmHg,或舒張壓升高15mmHg,妊娠結(jié)局良好;蛋白尿作為腎臟受累的標(biāo)志,即使出現(xiàn)“+”,即超過(guò)300mg/24h,發(fā)生妊娠嚴(yán)重合并癥者高3.8倍;有腎臟表現(xiàn)的對(duì)母胎威脅最大的是先兆子癇及子癇。《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病孕前血壓<140/90mmHg,即使孕期血壓16發(fā)病機(jī)制特定的遺傳背景條件下(如母胎間HLA-DR4基因共享頻率增高)母體免疫系統(tǒng)遭到封閉母體免疫反應(yīng)平衡失調(diào):保護(hù)反應(yīng),排斥反應(yīng)一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤(pán)及腎臟激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致血管損傷相應(yīng)器官充血GBM通透性增加,大量蛋白漏出

大量蛋白尿毛細(xì)血管通透性增加,大量蛋白漏出,血液濃縮ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管內(nèi)皮損傷促凝血因子和血管收縮因子增多,抗凝因子和血管舒張因子減少,局部凝血及血小板聚集,加重內(nèi)皮損傷《妊娠與腎臟病》發(fā)病機(jī)制特定的遺傳背景條件下(如母胎間HLA-DR4基因共享17病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病

分娩后迅速消退,2~4周恢復(fù)正常毛內(nèi)系膜增生FSGS腎小球輕微病變《妊娠與腎臟病》病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病《妊娠與腎臟病》18病理臨床表現(xiàn)和病理并無(wú)明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后,一些腎臟病理改變會(huì)長(zhǎng)期存在《妊娠與腎臟病》病理臨床表現(xiàn)和病理并無(wú)明顯的相關(guān)性《妊娠與腎臟病》19臨床表現(xiàn)最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常,尿蛋白陰性,妊娠中晚期(多在妊娠24周以后)出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫;腎病綜合征頭痛、視物模糊、抽搐甚至昏迷腎功能常用輕至中度下降A(chǔ)RF少見(jiàn),多見(jiàn)于妊高癥的特殊類(lèi)型,如HELLP綜合征肝酶、LDHDIC

上述表現(xiàn)產(chǎn)后逐漸消失,多在6W內(nèi)恢復(fù),最遲不超過(guò)3月,一般不留后遺癥《妊娠與腎臟病》臨床表現(xiàn)最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常,尿蛋白陰性,妊娠中晚期20治療—先兆子癇或子癇控制血壓

肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾利尿

速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油解痙及控制抽搐

硫酸鎂4~6g,總量不超過(guò)30g/24h

腱反射減弱或消失,呼吸抑制或心律失常嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鎂濃度終止妊娠《妊娠與腎臟病》治療—先兆子癇或子癇控制血壓《妊娠與腎臟病》21治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦

如孕前血壓僅輕度升高并無(wú)并發(fā)癥,孕早期停用任何降壓藥血壓生理性降低降壓藥可能影響胎兒舒張壓>110mmHg,需治療

選用對(duì)胎兒無(wú)害藥物《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦《妊娠與腎臟病》22治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物甲基多巴

中樞性突出前α2受體激動(dòng)劑主要從腎臟代謝可樂(lè)定硝苯地平《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物《妊娠與腎臟病》23治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠二線(xiàn)用藥拉貝洛爾

用于高血壓急癥肼苯噠嗪

主要用于先兆子癇治療口服少用哌唑嗪《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠二線(xiàn)用藥《妊娠與腎臟病》24治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物

利尿劑孕期減少應(yīng)用孕婦

加重血容量不足電解質(zhì)紊亂嬰兒

新生兒黃疸《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物《妊娠與腎臟病》25治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物

βRB

在孕早中期均不宜應(yīng)用孕婦

可通過(guò)胎盤(pán)減少胎盤(pán)供血胎兒

減慢胎兒心率宮內(nèi)發(fā)育遲緩《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物《妊娠與腎臟病》26治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物

ACEI/ARB

致子宮缺血引起胎兒生長(zhǎng)遲緩羊水過(guò)少先天畸形新生兒腎衰妊娠期禁用《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物妊娠期禁用《妊娠與腎27妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰《妊娠與腎臟病》妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》28妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一,也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.05%《妊娠與腎臟病》妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一,也是全部急性腎29病因妊娠的各個(gè)時(shí)期早中期多見(jiàn)于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水中晚期多見(jiàn)于各種原因的子宮出血引起的低血壓、宮內(nèi)感染造成的敗血癥、妊高癥的先兆子癇及子癇妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征感染、中毒、梗阻

《妊娠與腎臟病》病因妊娠的各個(gè)時(shí)期《妊娠與腎臟病》30病理腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死TMA《妊娠與腎臟病》病理腎小管壞死《妊娠與腎臟病》31臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因,如嚴(yán)重脫水、感染性流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、死胎、產(chǎn)后大出血、血型錯(cuò)誤輸血、腎毒性藥物使用等存在一些原發(fā)病的體征,如發(fā)熱、黃疸、貧血、高血壓以及水腫大多數(shù)有明顯的少尿或無(wú)尿,并有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿、腰痛肺水腫、腦水腫多臟器功能衰減《妊娠與腎臟病》臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因,如嚴(yán)重脫水、感染32輔助檢查WBCHb膽紅素尿低比重尿,低滲透壓尿血紅蛋白尿PltScr、BUN伴酸中毒、高血鉀等肝功異常,膽紅素異常血培養(yǎng)陽(yáng)性BUS雙腎增大腎活檢是金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRI或腎血管造影有一定價(jià)值《妊娠與腎臟病》輔助檢查WBC《妊娠與腎臟病》33治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制早診斷、早干預(yù)糾正腎前因素嚴(yán)密檢測(cè)積極處理肺水腫、腦水腫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟替代治療注意液體平衡,不要脫水過(guò)多盡快終止妊娠選擇藥物,注意胎兒《妊娠與腎臟病》治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制《妊娠與腎臟病》34一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARFHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝《妊娠與腎臟病》一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARF《妊娠與腎臟病》35產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后,多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后ARF妊娠及分娩過(guò)程均很順利產(chǎn)后發(fā)生少尿無(wú)尿,高血壓以及腎功能急劇壞轉(zhuǎn)伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙,如血小板減少、血紅蛋白尿等,其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后HUS完全相同《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后,多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月《妊娠與腎臟病》36產(chǎn)后ARF發(fā)病機(jī)制病毒感染殘留胎盤(pán)碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早期服用避孕藥《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF發(fā)病機(jī)制《妊娠與腎臟病》37產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死,甚至小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、壞死,與TMA相似《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管襻纖維素38產(chǎn)后ARF—治療盡可能早透析激素沖擊治療PE

死亡率68%18.2%《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF—治療盡可能早透析《妊娠與腎臟病》39HELLP綜合征hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome妊娠期高血壓疾病患者如同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少,稱(chēng)其為~。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病患者中,發(fā)生率18.9%。TMA《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征hemolysis,elevatedli40HELLP綜合征

妊娠期高血壓疾病右上腹不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高貧血,網(wǎng)紅升高外周血涂片見(jiàn)到破碎紅細(xì)胞

LDH升高《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》41HELLP綜合征ARF是本病常見(jiàn)合并癥約占8%僅次于DIC和胎盤(pán)早剝,居第三位病理主要為T(mén)MA表現(xiàn),也有系膜增生型腎小球腎炎《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征ARF是本病常見(jiàn)合并癥《妊娠與腎臟病》42HELLP綜合征—治療早診斷早治療積極治療妊高癥血小板減少、肝酶升高,用激素積極處理各種并發(fā)癥補(bǔ)充凝血因子、補(bǔ)新鮮血漿、糾正

DIC如并發(fā)ARF,替代治療盡早終止妊娠《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征—治療早診斷早治療《妊娠與腎臟病》43妊娠期急性脂肪肝(AFLP)Acutefattyliverofpregnancy是一種妊娠期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥,起病急驟,病情兇險(xiǎn),常造成多臟器損傷,母嬰死亡率曾高達(dá)75%和85%?!度焉锱c腎臟病》妊娠期急性脂肪肝(AFLP)Acutefattyli44AFLP病因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙,大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦等臟器,造成一系列的多臟器功能障礙。與一些病毒感染、藥物(四環(huán)素、阿司匹林)有關(guān)《妊娠與腎臟病》AFLP病因不明《妊娠與腎臟病》45AFLP多發(fā)生在妊娠晚期,特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生《妊娠與腎臟病》AFLP多發(fā)生在妊娠晚期,特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦《妊娠46AFLP起病較急突然出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的惡心、嘔吐,上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和黃疸很快進(jìn)入DIC、神智障礙、昏迷、ARF,常在短期內(nèi)死亡《妊娠與腎臟病》AFLP起病較急《妊娠與腎臟病》47AFLP外周血WBC升高,常大于15×109/l血小板減少轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高,尿膽紅素陰性是AFLP重要診斷指標(biāo)之一尿膽紅素陽(yáng)性也不能排除診斷持續(xù)性重度低血糖《妊娠與腎臟病》AFLP外周血WBC升高,常大于15×109/l《妊娠與腎臟48AFLP血氨早期可升高PT、APTT延長(zhǎng),ATIII和纖維蛋白原減少尿蛋白陽(yáng)性,腎功能下降血尿酸升高早期就出現(xiàn)并和肌酐不平行《妊娠與腎臟病》AFLP血氨早期可升高《妊娠與腎臟病》49AFLP唯一確診辦法是肝活檢《妊娠與腎臟病》AFLP唯一確診辦法是肝活檢《妊娠與腎臟病》50AFLP常合并ARF

低血容量

TMA《妊娠與腎臟病》AFLP常合并ARF《妊娠與腎臟病》51AFLP尚未見(jiàn)到在產(chǎn)前康復(fù)的病例一旦診斷或高度懷疑,立即終止妊娠大多肝功能能得到恢復(fù)發(fā)生的時(shí)間一般在足月,胎兒存活有保障《妊娠與腎臟病》AFLP尚未見(jiàn)到在產(chǎn)前康復(fù)的病例《妊娠與腎臟病》52AFLP對(duì)癥處理糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正低血糖成分輸血PEHD人工肝《妊娠與腎臟病》AFLP對(duì)癥處理《妊娠與腎臟病》53內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題《妊娠與腎臟病》內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病《妊娠與腎臟病》54慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題能否懷孕?是否順利?母嬰影響?……?……?《妊娠與腎臟病》慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題能否懷孕?《妊娠與腎臟病》55未完,待續(xù)……《妊娠與腎臟病》《妊娠與腎臟病》56妊娠對(duì)CKD的影響機(jī)制高濾過(guò)綜合征高凝狀態(tài)

凝血致活酶凝血機(jī)制活化加重原有高凝狀態(tài)加重腎臟損傷病理妊娠流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、妊高癥《妊娠與腎臟病》妊娠對(duì)CKD的影響機(jī)制高濾過(guò)綜合征凝血致活酶凝血機(jī)制活化加重57妊娠對(duì)CKD的影響機(jī)制免疫反應(yīng)妊娠時(shí)為了適應(yīng)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要,母體的免疫反應(yīng)較非妊娠時(shí)降低,此時(shí)免疫性腎小球疾病也許因此而不惡化,但產(chǎn)后由于免疫反應(yīng)的釋放,疾病就容易加重。《妊娠與腎臟病》妊娠對(duì)CKD的影響機(jī)制免疫反應(yīng)《妊娠與腎臟病》58CKD在妊娠期的臨床問(wèn)題病情穩(wěn)定妊娠期加重,腎功下降,但能渡過(guò)妊娠期腎功能在妊娠期明顯惡化,甚至腎功衰減,不能渡過(guò)妊娠期,終止妊娠。妊娠結(jié)束后,腎功可部分恢復(fù)甚至完全不恢復(fù),至尿毒癥?!度焉锱c腎臟病》CKD在妊娠期的臨床問(wèn)題病情穩(wěn)定《妊娠與腎臟病》59原發(fā)性CKD蛋白尿——能否成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素?過(guò)去有人認(rèn)為,在血壓穩(wěn)定和腎功能穩(wěn)定的前提下,尿蛋白定量增加并不是終止妊娠的指征。但現(xiàn)在多數(shù)人認(rèn)為,大于2g/24h的蛋白尿尤其是腎病綜合征范圍的蛋白尿可能提示腎臟病在妊娠期會(huì)出現(xiàn)腎功能下降?!度焉锱c腎臟病》原發(fā)性CKD蛋白尿——能否成為一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素?《妊娠與腎60原發(fā)性CKD高血壓

▲血壓正常,腎功能正常,即或腎功能有輕度損害妊娠過(guò)程將會(huì)比較順利(90%)▲已經(jīng)存在高血壓,或高血壓控制不理想妊娠期出現(xiàn)合并癥的機(jī)會(huì)以及妊娠后遺留腎功能下降的機(jī)會(huì)大大增加,胎兒將受到不良影響?!度焉锱c腎臟病》原發(fā)性CKD高血壓《妊娠與腎臟病》61妊娠與腎臟病《妊娠與腎臟病》妊娠與腎臟病《妊娠與腎臟病》62內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題《妊娠與腎臟病》內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病《妊娠與腎臟病》63妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化血容量增加血液高凝狀態(tài)腎盂輸尿管擴(kuò)張、蠕動(dòng)減弱病理生理異常腎臟病原有腎臟疾病原有腎臟病加重《妊娠與腎臟病》妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化病理生理異常腎臟病原有腎臟64妊娠期生理變化心血管系統(tǒng)正常妊娠:心搏量增加30%~50%

全身血管阻力降低血壓下降

20-25mmHg

后期可恢復(fù)至妊娠前水平《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化心血管系統(tǒng)《妊娠與腎臟病》65妊娠期生理變化腎臟解剖改變腎臟長(zhǎng)徑增加約1cm,腎盂、腎盞和輸尿管擴(kuò)張,右側(cè)更明顯。與激素及機(jī)械梗阻有關(guān);妊娠3月內(nèi)出現(xiàn),可持續(xù)至分娩后12周。

妊娠期無(wú)癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率高

《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化腎臟解剖改變《妊娠與腎臟病》66妊娠期生理變化腎功能改變?nèi)焉锍跗贕FR和ERPF增加50%;

Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl

尿蛋白、尿酸鹽、葡萄糖、氨基酸增加腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化腎功能改變《妊娠與腎臟病》67妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化血滲透壓降低10mosm/L

血鈉下降5mEq/L

血鉀水平正?;虻陀诜侨焉飲D女

0.3mEq/L

血碳酸氫鹽下降約4mEq/L《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化《妊娠與腎臟病》68妊娠期生理變化看似正常的腎功能、血壓,在妊娠期可能屬不正常。

Scr>80umol/l,Ccr<120ml/min

提示可能存在腎臟病血壓130/80mmHg

提示可能存在高血壓《妊娠與腎臟病》妊娠期生理變化看似正常的腎功能、血壓,在妊娠期可能屬不正常。69內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問(wèn)題《妊娠與腎臟病》內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病《妊娠與腎臟病》70妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰《妊娠與腎臟病》妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》71妊娠期高血壓疾病國(guó)外水腫蛋白尿高血壓綜合征妊娠誘發(fā)的高血壓先兆子癇國(guó)內(nèi)妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征(妊高癥)《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病國(guó)外《妊娠與腎臟病》72妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠前已經(jīng)存在高血壓《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病妊娠期妊娠誘發(fā)妊娠前已經(jīng)《妊娠與腎臟病》73妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見(jiàn),是ARF、死亡常見(jiàn)原因發(fā)生率國(guó)外7%

國(guó)內(nèi)9.4%孕產(chǎn)婦第二大死亡原因:占總死亡數(shù)的18%,國(guó)內(nèi)10%。大部分是暫時(shí)的,不合并蛋白尿,25%合并蛋白尿,發(fā)展為先兆子癇和子癇?!度焉锱c腎臟病》妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見(jiàn),是ARF、死亡常見(jiàn)原因《妊娠與腎74妊娠期高血壓疾病-國(guó)際分類(lèi)妊娠高血壓(gestationalhypertension)

孕期首次檢查血壓≥140/90mmHg

無(wú)蛋白尿產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常最后診斷在產(chǎn)后做出可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象,如如:上腹部不適或血小板減少先兆子癇(preeclampsia)

輕度先兆子癇(mildpreeclampsia)

妊娠20周以后血壓≥140/90mmHg

尿蛋白≥300mg/24h或≥(十)

重度先兆子癇(severepreeclampsia)

血壓≥160/110mmHg

尿蛋白≥2.0g/24h或≥(十十)

血清肌酐≥106μmol/1(除非原先即升高)

血小板<100×109/L

毛細(xì)血管內(nèi)溶血

LDH,ALT,AST升高持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺(jué)障礙持續(xù)上腹部疼痛子癇(eclampsia)

在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因)慢性高血壓并發(fā)先兆子癇患有高血壓的孕婦在孕20周前無(wú)尿蛋白,孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg/24h或≥(十)

患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白,孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高或血小板<100×109/L。慢性高血壓妊娠前或妊娠20周前血壓≥140/90mmHg,或妊娠20周后血壓≥140/90mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù)《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病-國(guó)際分類(lèi)妊娠高血壓(gestational75妊娠期高血壓疾病—國(guó)內(nèi)分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)輕度140/90≤BP<150/100mmHg,或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,可伴有輕微蛋白尿(<0.5g/24h)和(或水腫)中度150/100≤BP<160/110mmHg,蛋白尿+(≥0.5g/24h)和(或水腫),無(wú)自覺(jué)癥狀或有輕微頭暈等。重度1、先兆子癇:BP≥160/110mmHg,蛋白尿++~+++(≥5g/24h)和(或水腫),有頭暈、眼花、胸悶等癥狀;2、子癇:在妊娠期高血壓基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷。未分類(lèi)妊娠水腫:水腫延至大腿部以上,無(wú)高血壓及蛋白尿;妊娠蛋白尿:孕前無(wú)蛋白尿,妊娠期蛋白尿+及以上,無(wú)高血壓及水腫;慢性高血壓合并妊娠:妊娠前既有高血壓史,≥140/90mmHg,無(wú)蛋白尿及水腫?!度焉锱c腎臟病》妊娠期高血壓疾病—國(guó)內(nèi)分類(lèi)分類(lèi)臨床表現(xiàn)輕度140/90≤B76妊娠期高血壓疾病孕前血壓<140/90mmHg,即使孕期血壓較基礎(chǔ)升高15~30mmHg,或舒張壓升高15mmHg,妊娠結(jié)局良好;蛋白尿作為腎臟受累的標(biāo)志,即使出現(xiàn)“+”,即超過(guò)300mg/24h,發(fā)生妊娠嚴(yán)重合并癥者高3.8倍;有腎臟表現(xiàn)的對(duì)母胎威脅最大的是先兆子癇及子癇。《妊娠與腎臟病》妊娠期高血壓疾病孕前血壓<140/90mmHg,即使孕期血壓77發(fā)病機(jī)制特定的遺傳背景條件下(如母胎間HLA-DR4基因共享頻率增高)母體免疫系統(tǒng)遭到封閉母體免疫反應(yīng)平衡失調(diào):保護(hù)反應(yīng),排斥反應(yīng)一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤(pán)及腎臟激活補(bǔ)體系統(tǒng)導(dǎo)致血管損傷相應(yīng)器官充血GBM通透性增加,大量蛋白漏出

大量蛋白尿毛細(xì)血管通透性增加,大量蛋白漏出,血液濃縮ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管內(nèi)皮損傷促凝血因子和血管收縮因子增多,抗凝因子和血管舒張因子減少,局部凝血及血小板聚集,加重內(nèi)皮損傷《妊娠與腎臟病》發(fā)病機(jī)制特定的遺傳背景條件下(如母胎間HLA-DR4基因共享78病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病

分娩后迅速消退,2~4周恢復(fù)正常毛內(nèi)系膜增生FSGS腎小球輕微病變《妊娠與腎臟病》病理腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病《妊娠與腎臟病》79病理臨床表現(xiàn)和病理并無(wú)明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后,一些腎臟病理改變會(huì)長(zhǎng)期存在《妊娠與腎臟病》病理臨床表現(xiàn)和病理并無(wú)明顯的相關(guān)性《妊娠與腎臟病》80臨床表現(xiàn)最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常,尿蛋白陰性,妊娠中晚期(多在妊娠24周以后)出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫;腎病綜合征頭痛、視物模糊、抽搐甚至昏迷腎功能常用輕至中度下降A(chǔ)RF少見(jiàn),多見(jiàn)于妊高癥的特殊類(lèi)型,如HELLP綜合征肝酶、LDHDIC

上述表現(xiàn)產(chǎn)后逐漸消失,多在6W內(nèi)恢復(fù),最遲不超過(guò)3月,一般不留后遺癥《妊娠與腎臟病》臨床表現(xiàn)最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常,尿蛋白陰性,妊娠中晚期81治療—先兆子癇或子癇控制血壓

肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾利尿

速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油解痙及控制抽搐

硫酸鎂4~6g,總量不超過(guò)30g/24h

腱反射減弱或消失,呼吸抑制或心律失常嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鎂濃度終止妊娠《妊娠與腎臟病》治療—先兆子癇或子癇控制血壓《妊娠與腎臟病》82治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦

如孕前血壓僅輕度升高并無(wú)并發(fā)癥,孕早期停用任何降壓藥血壓生理性降低降壓藥可能影響胎兒舒張壓>110mmHg,需治療

選用對(duì)胎兒無(wú)害藥物《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦《妊娠與腎臟病》83治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物甲基多巴

中樞性突出前α2受體激動(dòng)劑主要從腎臟代謝可樂(lè)定硝苯地平《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物《妊娠與腎臟病》84治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠二線(xiàn)用藥拉貝洛爾

用于高血壓急癥肼苯噠嗪

主要用于先兆子癇治療口服少用哌唑嗪《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠二線(xiàn)用藥《妊娠與腎臟病》85治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物

利尿劑孕期減少應(yīng)用孕婦

加重血容量不足電解質(zhì)紊亂嬰兒

新生兒黃疸《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物《妊娠與腎臟病》86治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物

βRB

在孕早中期均不宜應(yīng)用孕婦

可通過(guò)胎盤(pán)減少胎盤(pán)供血胎兒

減慢胎兒心率宮內(nèi)發(fā)育遲緩《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物《妊娠與腎臟病》87治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物

ACEI/ARB

致子宮缺血引起胎兒生長(zhǎng)遲緩羊水過(guò)少先天畸形新生兒腎衰妊娠期禁用《妊娠與腎臟病》治療—原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物妊娠期禁用《妊娠與腎88妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰《妊娠與腎臟病》妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》89妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一,也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.05%《妊娠與腎臟病》妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴(yán)重的合并癥之一,也是全部急性腎90病因妊娠的各個(gè)時(shí)期早中期多見(jiàn)于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水中晚期多見(jiàn)于各種原因的子宮出血引起的低血壓、宮內(nèi)感染造成的敗血癥、妊高癥的先兆子癇及子癇妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征感染、中毒、梗阻

《妊娠與腎臟病》病因妊娠的各個(gè)時(shí)期《妊娠與腎臟病》91病理腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死TMA《妊娠與腎臟病》病理腎小管壞死《妊娠與腎臟病》92臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因,如嚴(yán)重脫水、感染性流產(chǎn)、胎盤(pán)早剝、前置胎盤(pán)、死胎、產(chǎn)后大出血、血型錯(cuò)誤輸血、腎毒性藥物使用等存在一些原發(fā)病的體征,如發(fā)熱、黃疸、貧血、高血壓以及水腫大多數(shù)有明顯的少尿或無(wú)尿,并有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿、腰痛肺水腫、腦水腫多臟器功能衰減《妊娠與腎臟病》臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因,如嚴(yán)重脫水、感染93輔助檢查WBCHb膽紅素尿低比重尿,低滲透壓尿血紅蛋白尿PltScr、BUN伴酸中毒、高血鉀等肝功異常,膽紅素異常血培養(yǎng)陽(yáng)性BUS雙腎增大腎活檢是金標(biāo)準(zhǔn)CT、MRI或腎血管造影有一定價(jià)值《妊娠與腎臟病》輔助檢查WBC《妊娠與腎臟病》94治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制早診斷、早干預(yù)糾正腎前因素嚴(yán)密檢測(cè)積極處理肺水腫、腦水腫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟替代治療注意液體平衡,不要脫水過(guò)多盡快終止妊娠選擇藥物,注意胎兒《妊娠與腎臟病》治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制《妊娠與腎臟病》95一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARFHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝《妊娠與腎臟病》一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARF《妊娠與腎臟病》96產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后,多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后ARF妊娠及分娩過(guò)程均很順利產(chǎn)后發(fā)生少尿無(wú)尿,高血壓以及腎功能急劇壞轉(zhuǎn)伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙,如血小板減少、血紅蛋白尿等,其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后HUS完全相同《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后,多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月《妊娠與腎臟病》97產(chǎn)后ARF發(fā)病機(jī)制病毒感染殘留胎盤(pán)碎片應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素產(chǎn)后早期服用避孕藥《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF發(fā)病機(jī)制《妊娠與腎臟病》98產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管襻纖維素樣壞死,甚至小動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、壞死,與TMA相似《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增殖,毛細(xì)血管襻纖維素99產(chǎn)后ARF—治療盡可能早透析激素沖擊治療PE

死亡率68%18.2%《妊娠與腎臟病》產(chǎn)后ARF—治療盡可能早透析《妊娠與腎臟病》100HELLP綜合征hemolysis,elevatedliverenzymes,lowplateletcountsyndrome妊娠期高血壓疾病患者如同時(shí)并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少,稱(chēng)其為~。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病患者中,發(fā)生率18.9%。TMA《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征hemolysis,elevatedli101HELLP綜合征

妊娠期高血壓疾病右上腹不適、黃疸以及牙齦出血血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高貧血,網(wǎng)紅升高外周血涂片見(jiàn)到破碎紅細(xì)胞

LDH升高《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征妊娠期高血壓疾病《妊娠與腎臟病》102HELLP綜合征ARF是本病常見(jiàn)合并癥約占8%僅次于DIC和胎盤(pán)早剝,居第三位病理主要為T(mén)MA表現(xiàn),也有系膜增生型腎小球腎炎《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征ARF是本病常見(jiàn)合并癥《妊娠與腎臟病》103HELLP綜合征—治療早診斷早治療積極治療妊高癥血小板減少、肝酶升高,用激素積極處理各種并發(fā)癥補(bǔ)充凝血因子、補(bǔ)新鮮血漿、糾正

DIC如并發(fā)ARF,替代治療盡早終止妊娠《妊娠與腎臟病》HELLP綜合征—治療早診斷早治療《妊娠與腎臟病》104妊娠期急性脂肪肝(AFLP)Acutefattyliverofpregn

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