GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理課件

GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均為兒頭大小〕剔除術(shù)中大出血8小時〞入院。入院診斷：1失血性休克2；2.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；3.多臟器功能衰竭；4.闊韌帶肌瘤剔除術(shù)后。治療經(jīng)過：2021-8-26上午9時許在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)兇猛出血，泉涌樣，立即予以對癥止血+輸液及輸血處理〔共輸紅細(xì)胞34U，冷沉淀35.75IU，血漿4000ml，血小板1人份，林格液3000ml，5%葡萄糖1250ml，聚明膠肽3500ml，5%碳酸氫鈉500ml，生理鹽水1300ml〕，無明顯好轉(zhuǎn)，遂用7把卵圓鉗和2把長彎血管鉗鉗夾盆腔出血部位，并壓迫18塊有尾巾，簡單關(guān)腹包扎后急轉(zhuǎn)入我院，門診以“失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；闊韌帶肌瘤術(shù)后〞收治入院，立即推入手術(shù)室。入院查體：BP：40/20mmHgR:18次/分，P：170次/分，T：36.2℃。平車推入手術(shù)室，深昏迷休克狀態(tài)，瞳孔散大到邊，體表連接心電監(jiān)護，氣管插管，全身皮膚粘膜蒼白，頸軟，心率170次/分，律齊，腹膨隆，腹帶壓迫，雙下肢無水腫。在備血、備液情況下，再次剖腹探查，術(shù)中見出血呈泉涌樣，盆腔廣泛出血，難以暴露手術(shù)視野，長達(dá)4小時探查后見左側(cè)髂內(nèi)靜脈上有兩個破口，用4/0血管縫線縫合修補，繼續(xù)使用兩塊有尾巾和一塊抽紗填塞盆底創(chuàng)面，觀察半小時無明顯活動性出血，盆腔放置引流條一根，關(guān)腹，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進一步復(fù)蘇治療。術(shù)中共輸濃縮紅細(xì)胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血漿2200ml、代血漿1000ml、生理鹽水1000ml、其他液體如甘露醇等1250ml，總?cè)肓考s13000ml，術(shù)中出血約10000ml?；颊哂?021-8-28于06:20突發(fā)心搏驟停，立即行胸外心臟按壓，連續(xù)推注腎上腺素，予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等藥物搶救，行電復(fù)律，搶救約1小時后患者自主心律仍未恢復(fù)，心電圖示一條直線，于07:20宣告臨床死亡GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理1病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均為兒頭大小〕剔除術(shù)中大出血8小時〞入院。入院診斷：1失血性休克2；2.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；3.多臟器功能衰竭；4.闊韌帶肌瘤剔除術(shù)后。治療經(jīng)過：2021-8-26上午9時許在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)兇猛出血，泉涌樣，立即予以對癥止血+輸液及輸血處理〔共輸紅細(xì)胞34U，冷沉淀35.75IU，血漿4000ml，血小板1人份，林格液3000ml，5%葡萄糖1250ml，聚明膠肽3500ml，5%碳酸氫鈉500ml，生理鹽水1300ml〕，無明顯好轉(zhuǎn)，遂用7把卵圓鉗和2把長彎血管鉗鉗夾盆腔出血部位，并壓迫18塊有尾巾，簡單關(guān)腹包扎后急轉(zhuǎn)入我院，門診以“失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；闊韌帶肌瘤術(shù)后〞收治入院，立即推入手術(shù)室。入院查體：BP：40/20mmHgR:18次/分，P：170次/分，T：36.2℃。平車推入手術(shù)室，深昏迷休克狀態(tài)，瞳孔散大到邊，體表連接心電監(jiān)護，氣管插管，全身皮膚粘膜蒼白，頸軟，心率170次/分，律齊，腹膨隆，腹帶壓迫，雙下肢無水腫。在備血、備液情況下，再次剖腹探查，術(shù)中見出血呈泉涌樣，盆腔廣泛出血，難以暴露手術(shù)視野，長達(dá)4小時探查后見左側(cè)髂內(nèi)靜脈上有兩個破口，用4/0血管縫線縫合修補，繼續(xù)使用兩塊有尾巾和一塊抽紗填塞盆底創(chuàng)面，觀察半小時無明顯活動性出血，盆腔放置引流條一根，關(guān)腹，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進一步復(fù)蘇治療。術(shù)中共輸濃縮紅細(xì)胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血漿2200ml、代血漿1000ml、生理鹽水1000ml、其他液體如甘露醇等1250ml，總?cè)肓考s13000ml，術(shù)中出血約10000ml?；颊哂?021-8-28于06:20突發(fā)心搏驟停，立即行胸外心臟按壓，連續(xù)推注腎上腺素，予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等藥物搶救，行電復(fù)律，搶救約1小時后患者自主心律仍未恢復(fù)，心電圖示一條直線，于07:20宣告臨床死亡病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均2GnRHa對子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理

為什么需要預(yù)處理？GnRHa術(shù)前預(yù)處理子宮肌瘤的理論依據(jù)是什么？GnRHa術(shù)前預(yù)處理開場時間及方法？GnRHa術(shù)前預(yù)處理優(yōu)缺點GnRHa對子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理

為什么需要預(yù)處理？3子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理由子宮肌瘤目前治療手段存在的問題子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理由子宮肌瘤目前治療手段4子宮肌瘤治療原那么患者年齡有無生育要求病癥嚴(yán)重程度肌瘤大小肌瘤位置肌瘤生長速度有無惡變可能保守治療手術(shù)治療子宮肌瘤治療原那么患者年齡保守治療手術(shù)治療51.隨訪觀察

適應(yīng)證肌瘤小〔子宮小于孕10-12周〕、無病癥、近絕經(jīng)期患者方法3-6個月復(fù)查一次病癥有無開展肌瘤增長速度有無并發(fā)癥發(fā)生診斷是否正確保守治療方法1.隨訪觀察保守治療方法62.藥物治療適應(yīng)證肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，病癥輕、近絕經(jīng)、身體不宜手術(shù)者方法GnRH-a、米非司酮、丙酸睪酮

保守治療方法2.藥物治療保守治療方法73.保守治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：無創(chuàng)傷、無痛苦解剖構(gòu)造正常，對性功能無影響或影響小對婦科內(nèi)分泌無影響或影響可逆轉(zhuǎn)保存生育功能缺點：效果不確切、不持久、非根治性、易復(fù)發(fā)3.保守治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：8子宮切除術(shù)(Hysterectomy)適于不要求保存生育功能或疑有惡變者；根治性手術(shù)肌瘤切除術(shù)(myomectomy)適于希望保存生育功能及子宮者。術(shù)后復(fù)發(fā)率約50%手術(shù)治療方法適應(yīng)癥子宮大于10周妊娠大小；月經(jīng)過多繼發(fā)貧血；有膀胱、直腸壓迫病癥或肌瘤生長較快；保守治療失?。徊辉谢蚍磸?fù)流產(chǎn)排除其它原因子宮切除術(shù)(Hysterectomy)手術(shù)治療方法9子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)優(yōu)點根治性手術(shù)缺點改變了生殖道及盆底解剖，對性生活及卵巢功能造成一定影響Myoma子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)Myoma10子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)優(yōu)點完整剔除可見肌瘤、縮小子宮及肌瘤體積，減輕臨床病癥缺點不適用于體積大及數(shù)目多子宮肌瘤，出血多，子宮創(chuàng)傷大，可能影響妊娠子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)11子宮肌瘤手術(shù)治療存在問題選擇何種手術(shù)路徑及方式？

大的子宮肌瘤及子宮是否可微創(chuàng)手術(shù)治療？如何減少術(shù)中出血？對于有生育要求的子宮肌瘤患者，如需手術(shù)治療，如何減少創(chuàng)傷？術(shù)前如何縮小子宮肌瘤及子宮體積？子宮肌瘤手術(shù)治療存在問題選擇何種手術(shù)路徑及方式？術(shù)前如何縮小12蛛絲馬跡子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，青春期前少見，絕經(jīng)后肌瘤縮小或減退，提示肌瘤的生長依賴于女性性激素的作用

藥物性卵巢切除假絕經(jīng)蛛絲馬跡子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，青春期前少見，絕13子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理論依據(jù)子宮肌瘤的病因GnRHa的特點及作用機制子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理論依據(jù)子宮肌瘤的病因14

確切病因不清。目前認(rèn)為：

子宮肌瘤的過程可能涉及正常子宮肌層的體細(xì)胞突變和性激素作用及局部生長因子間復(fù)雜的相互作用，這些因素均在肌瘤的病因?qū)W中占有重要地位子宮肌瘤的病因〔etiology〕確切病因不清。目前認(rèn)為：子宮肌瘤的病因〔15由未成熟的子宮壁或血管平滑肌細(xì)胞異常增生所產(chǎn)生

子宮肌瘤是衍生于單個肌瘤平滑肌細(xì)胞的單克隆腫瘤多發(fā)性子宮肌瘤可能是由于在子宮肌層內(nèi)多灶性潛伏的細(xì)胞所形成的多源性單克隆腫瘤

子宮肌瘤的組織學(xué)發(fā)生由未成熟的子宮壁或血管平滑肌細(xì)胞異常增生所產(chǎn)生子宮肌瘤16雌激素的作用—

雌激素是肌瘤生長的主要促進因素

臨床證據(jù)：生育期多發(fā)，妊娠期增大，絕經(jīng)后縮小或消失生化證據(jù)：肌瘤組織E2升高、E1轉(zhuǎn)化低分子生物學(xué)證據(jù)：肌瘤中ER增加、P450酶增加、細(xì)胞分裂增多、凋亡減少促瘤機制：E2上調(diào)PR、表皮生長因子、胰島素樣生長因子，促肌瘤生長。E2也刺激細(xì)胞外基質(zhì)分化，促進肌瘤生長；肌瘤局部組織對E2敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中E2、P水平無明顯增加，肌瘤組織中ERmRNA及蛋白表達(dá)增加，增強了E2的作用子宮肌瘤病因雌激素的作用—

雌激17孕激素的作用—

孕激素促進肌瘤細(xì)胞分裂增殖，促進肌瘤發(fā)生開展是子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子和促進劑臨床證據(jù)：GnRHa肌瘤縮小、米非司酮使肌瘤縮小，GnRHa+P肌瘤不縮小生化證據(jù)：孕酮使肌瘤細(xì)胞有絲分裂明顯增加分子生物學(xué)證據(jù)：肌瘤中PR的mRNA及蛋白表達(dá)升高、增殖抗原Ki-67明顯增加、分泌期肌瘤中上皮生長因子及凋亡抑制基因bcl-2增加促瘤機制：P通過PR介導(dǎo)的細(xì)胞信號通路促進肌瘤細(xì)胞分化，抑制細(xì)胞凋亡，促進肌瘤生長子宮肌瘤病因孕激素的作用—

孕激素促進肌瘤細(xì)胞分裂增殖，促18生長因子與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)系研究說明性激素的促肌瘤作用是通過生長因子產(chǎn)物實現(xiàn)的，相關(guān)的生長因子有三類：

第一類轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)第二類肝素結(jié)合生長因子(HBGF)第三類胰島素樣生長因子(IGF)生長因子與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)系研究說明性19與創(chuàng)傷修復(fù)和各種纖維生成性疾病有關(guān)，子宮肌瘤比對照組TGFβmRNA水平升高3.5～5倍，提示與肌瘤生長有關(guān)。由于子宮肌瘤在TGF-β配體受體系統(tǒng)的改變與其他纖維生成性疾病相似，故有人把子宮肌瘤作為一種纖維組織生成性疾病。據(jù)此，一些的抗纖維生成的藥物可能為子宮肌瘤的藥物治療提供了新的途徑第一類轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)與創(chuàng)傷修復(fù)和各種纖維生成性疾病有關(guān)，子宮20包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子(BFGF)、肝素結(jié)合表皮生長因子(HBEGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍化生長因子(PDGF)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和(或)遷移和平滑肌有絲分裂子宮肌瘤是一個血管生成的腫瘤，肝素結(jié)合生長因子能夠促進肌瘤細(xì)胞生長是通過2個機制：第一是增加位于腫瘤中的平滑肌細(xì)胞的增殖，第二是通過刺激血管形成。腫瘤壞死因子是BFGF的抑制劑，實驗及臨床證據(jù)均證明TNF能明顯縮小子宮肌瘤體積第二類肝素結(jié)合生長因子(HBGF)包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子(BFGF)、肝素結(jié)合表皮生長因子21動物實驗證明子宮肌細(xì)胞可產(chǎn)生IGF，它們的表達(dá)是通過卵巢甾體激素控制的。IGF-Ⅰ對正常的子宮肌細(xì)胞和肌瘤的平滑肌細(xì)胞均能促進有絲分裂和分化。有報道IGF-Ⅰ受體和蛋白在子宮肌瘤的表達(dá)明顯升高，絕經(jīng)后和使用GnRHa治療的婦女子宮肌瘤中IGF-Ⅰ表達(dá)降低，支持了卵巢甾體激素調(diào)節(jié)著IGF-Ⅰ表達(dá)的觀點。性激素提高上調(diào)IGF-1表達(dá)促使肌瘤生長第三類胰島素樣生長因子(IGF)動物實驗證明子宮肌細(xì)胞可產(chǎn)生IGF，它們22雌孕激素及生長因子是子宮肌瘤生長的關(guān)鍵因子，因此，如何降低子宮肌瘤中上述因子的水平是縮小子宮肌瘤的關(guān)鍵治療手段雌孕激素及生長因子是子宮肌瘤生長的關(guān)鍵23GnRHa的特點及作用機制GnRHa的特點及作用機制24GnRHa產(chǎn)品〔博福－益普生〔天津〕制藥生產(chǎn)〕〔阿斯利康〕〔天津武田、北京博恩特〕GnRHa產(chǎn)品25GnRHa的構(gòu)造特點

半衰期延長

天然GnRH的3分鐘延長到小時更不容易被酶分解

與特異性受體的親和力更強

通過改變GnRH第6位和第10位氨基酸得到GnRH-a，結(jié)合力是天然GnRH的50-100倍GnRHa的構(gòu)造特點半衰期延長26達(dá)菲林達(dá)菲林27治療機制GnRH-a首次給藥初期，GnRH-a具有短暫刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“點火效應(yīng)〞(flareup)，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。藥物持續(xù)作用10-15天后，垂體外表的GnRH受體被全部占滿或耗盡，對GnRH-a不再敏感，即垂體GnRH-a受體脫敏，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降至近似于絕經(jīng)期或手術(shù)去勢水平，出現(xiàn)人為的暫時性絕經(jīng)，又稱作可逆性藥物卵巢切除術(shù)治療機制GnRH-a首次給藥初期，GnRH-a具有28治療機制下調(diào)肌瘤中多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β(transforminggrowthfactorbeta，TGF-β)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，b-FGF)、血小板源性生長因子(platelet-derivedgrowthfactor，PDGF)及血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)水平，抑制腫瘤的生長;GnRHa治療后肌瘤中血管擴張、血栓形成、血管壁增厚及鈣化治療機制下調(diào)肌瘤中多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β(tra29治療機制降低增殖細(xì)胞核抗原(proliferatingcellnuclearantigen，PCNA)水平，減少肌瘤細(xì)胞增殖，促進凋亡增加，導(dǎo)致肌瘤縮小治療機制降低增殖細(xì)胞核抗原(proliferatingc30GnRHa受體GnRH受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體家族，包括GnRH-IReceptor和GnRH-ⅡReceptor，在生物體內(nèi)廣泛分布，目前已在多種垂體外組織包括子宮肌層、子官內(nèi)膜、卵巢、胎盤、乳腺、前列腺和血液單核細(xì)胞等中發(fā)現(xiàn)GnRH-mRNA的表達(dá)。因此，GnRH-a在治療性激素相關(guān)疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、功血、子宮肌瘤、女性不孕癥及兒童中樞性性早熟中都可起到重要作用GnRHa受體GnRH受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體家族，包括Gn31為什么GnRH-a的應(yīng)用能很快抑制子宮肌瘤生長,使肌瘤很快縮小,而同樣自然絕經(jīng)患者肌瘤縮小的速度要慢得多？為什么GnRH-a的應(yīng)用能很快抑制子宮肌瘤生長,使肌32子宮肌瘤大量分泌芳香酶P450,它是雌激素合成酶,它的存在使肌瘤局部產(chǎn)生大量的雌激素,這樣以自分泌或旁分泌的方式促進了局部細(xì)胞的增殖。最近研究發(fā)現(xiàn)GnRH-a還直接作用于子宮肌瘤并抑制其芳香酶P450的產(chǎn)生,這樣就減少了局部雌激素的產(chǎn)生,相應(yīng)地不依賴于卵巢，直接抑制了子宮肌瘤細(xì)胞的生長子宮肌瘤大量分泌芳香酶P450,它是雌激素合成酶,它的存33GnRH-a在子宮肌瘤治療中

的優(yōu)缺點GnRH-a在子宮肌瘤治療中

的優(yōu)缺點34優(yōu)點其可明顯縮小子宮體積和子宮肌瘤的體積術(shù)前應(yīng)用3~6個月，可使子宮和子宮肌瘤的體積縮小52%~77%子宮和肌瘤的縮小，降低了手術(shù)的難度，如可以選擇經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡手術(shù)其可減少子宮的血流，使術(shù)中出血量明顯下降，可減少50%改善貧血，減少了輸血的幾率：貧血的患者，術(shù)前應(yīng)用GnRHa后，閉經(jīng)，飲食調(diào)理提高血紅蛋白，防止輸血優(yōu)點其可明顯縮小子宮體積和子宮肌瘤的體積35GnRH-a在未育婦女子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理優(yōu)勢為腹腔鏡或?qū)m腔鏡下剔除子宮肌瘤創(chuàng)造手術(shù)條件可明顯減少術(shù)中出血量,降低手術(shù)難度,縮短手術(shù)時間,縮小創(chuàng)傷面,減小對術(shù)后生育的影響GnRH-a在未育婦女子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理優(yōu)勢為腹腔鏡或?qū)m腔鏡36缺點雖然GnRHa可以縮小肌瘤，但停藥后4個月，肌瘤會恢復(fù)到以前的大小。因此，不能代替手術(shù)GnRHa治療期間出現(xiàn)潮熱、多汗、陰道干澀等圍絕經(jīng)期病癥GnRHa對圍絕經(jīng)患者有導(dǎo)致絕經(jīng)的趨勢。Imai等研究了21例年齡大于45歲、月經(jīng)規(guī)律的子宮肌瘤患者，用GnRHa6個月，停頓治療25周后，21例中僅2例月經(jīng)恢復(fù)，其余19例未再來月經(jīng)對于子宮肉瘤患者，術(shù)前應(yīng)用GnRHa治療可能延誤病情費用高缺點雖然GnRHa可以縮小肌瘤，但停藥后4個月，37GnRHa在子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理最正確時間及劑量術(shù)前3月開場使用GnRHa，每次一支，每隔28天使用一次，連續(xù)使用3個周期，治療3個月后子宮及子宮肌瘤體積不再縮小GnRHa在子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理最正確時間及劑量38ThankYou!ThankYou!39謝謝！謝謝！40GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均為兒頭大小〕剔除術(shù)中大出血8小時〞入院。入院診斷：1失血性休克2；2.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；3.多臟器功能衰竭；4.闊韌帶肌瘤剔除術(shù)后。治療經(jīng)過：2021-8-26上午9時許在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)兇猛出血，泉涌樣，立即予以對癥止血+輸液及輸血處理〔共輸紅細(xì)胞34U，冷沉淀35.75IU，血漿4000ml，血小板1人份，林格液3000ml，5%葡萄糖1250ml，聚明膠肽3500ml，5%碳酸氫鈉500ml，生理鹽水1300ml〕，無明顯好轉(zhuǎn)，遂用7把卵圓鉗和2把長彎血管鉗鉗夾盆腔出血部位，并壓迫18塊有尾巾，簡單關(guān)腹包扎后急轉(zhuǎn)入我院，門診以“失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；闊韌帶肌瘤術(shù)后〞收治入院，立即推入手術(shù)室。入院查體：BP：40/20mmHgR:18次/分，P：170次/分，T：36.2℃。平車推入手術(shù)室，深昏迷休克狀態(tài)，瞳孔散大到邊，體表連接心電監(jiān)護，氣管插管，全身皮膚粘膜蒼白，頸軟，心率170次/分，律齊，腹膨隆，腹帶壓迫，雙下肢無水腫。在備血、備液情況下，再次剖腹探查，術(shù)中見出血呈泉涌樣，盆腔廣泛出血，難以暴露手術(shù)視野，長達(dá)4小時探查后見左側(cè)髂內(nèi)靜脈上有兩個破口，用4/0血管縫線縫合修補，繼續(xù)使用兩塊有尾巾和一塊抽紗填塞盆底創(chuàng)面，觀察半小時無明顯活動性出血，盆腔放置引流條一根，關(guān)腹，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進一步復(fù)蘇治療。術(shù)中共輸濃縮紅細(xì)胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血漿2200ml、代血漿1000ml、生理鹽水1000ml、其他液體如甘露醇等1250ml，總?cè)肓考s13000ml，術(shù)中出血約10000ml。患者于2021-8-28于06:20突發(fā)心搏驟停，立即行胸外心臟按壓，連續(xù)推注腎上腺素，予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等藥物搶救，行電復(fù)律，搶救約1小時后患者自主心律仍未恢復(fù)，心電圖示一條直線，于07:20宣告臨床死亡GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理GnRHa對子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理41病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均為兒頭大小〕剔除術(shù)中大出血8小時〞入院。入院診斷：1失血性休克2；2.彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；3.多臟器功能衰竭；4.闊韌帶肌瘤剔除術(shù)后。治療經(jīng)過：2021-8-26上午9時許在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行經(jīng)腹闊韌帶肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)兇猛出血，泉涌樣，立即予以對癥止血+輸液及輸血處理〔共輸紅細(xì)胞34U，冷沉淀35.75IU，血漿4000ml，血小板1人份，林格液3000ml，5%葡萄糖1250ml，聚明膠肽3500ml，5%碳酸氫鈉500ml，生理鹽水1300ml〕，無明顯好轉(zhuǎn)，遂用7把卵圓鉗和2把長彎血管鉗鉗夾盆腔出血部位，并壓迫18塊有尾巾，簡單關(guān)腹包扎后急轉(zhuǎn)入我院，門診以“失血性休克；彌漫性血管內(nèi)凝血〔DIC〕；闊韌帶肌瘤術(shù)后〞收治入院，立即推入手術(shù)室。入院查體：BP：40/20mmHgR:18次/分，P：170次/分，T：36.2℃。平車推入手術(shù)室，深昏迷休克狀態(tài)，瞳孔散大到邊，體表連接心電監(jiān)護，氣管插管，全身皮膚粘膜蒼白，頸軟，心率170次/分，律齊，腹膨隆，腹帶壓迫，雙下肢無水腫。在備血、備液情況下，再次剖腹探查，術(shù)中見出血呈泉涌樣，盆腔廣泛出血，難以暴露手術(shù)視野，長達(dá)4小時探查后見左側(cè)髂內(nèi)靜脈上有兩個破口，用4/0血管縫線縫合修補，繼續(xù)使用兩塊有尾巾和一塊抽紗填塞盆底創(chuàng)面，觀察半小時無明顯活動性出血，盆腔放置引流條一根，關(guān)腹，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科進一步復(fù)蘇治療。術(shù)中共輸濃縮紅細(xì)胞28U、血小板4人份、冷沉淀15U、血漿2200ml、代血漿1000ml、生理鹽水1000ml、其他液體如甘露醇等1250ml，總?cè)肓考s13000ml，術(shù)中出血約10000ml。患者于2021-8-28于06:20突發(fā)心搏驟停，立即行胸外心臟按壓，連續(xù)推注腎上腺素，予碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣等藥物搶救，行電復(fù)律，搶救約1小時后患者自主心律仍未恢復(fù)，心電圖示一條直線，于07:20宣告臨床死亡病例分享患者，杜某某，女，62歲。因“闊韌帶肌瘤〔左右兩側(cè)均42GnRHa對子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理

為什么需要預(yù)處理？GnRHa術(shù)前預(yù)處理子宮肌瘤的理論依據(jù)是什么？GnRHa術(shù)前預(yù)處理開場時間及方法？GnRHa術(shù)前預(yù)處理優(yōu)缺點GnRHa對子宮肌瘤的術(shù)前預(yù)處理

為什么需要預(yù)處理？43子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理由子宮肌瘤目前治療手段存在的問題子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理由子宮肌瘤目前治療手段44子宮肌瘤治療原那么患者年齡有無生育要求病癥嚴(yán)重程度肌瘤大小肌瘤位置肌瘤生長速度有無惡變可能保守治療手術(shù)治療子宮肌瘤治療原那么患者年齡保守治療手術(shù)治療451.隨訪觀察

適應(yīng)證肌瘤小〔子宮小于孕10-12周〕、無病癥、近絕經(jīng)期患者方法3-6個月復(fù)查一次病癥有無開展肌瘤增長速度有無并發(fā)癥發(fā)生診斷是否正確保守治療方法1.隨訪觀察保守治療方法462.藥物治療適應(yīng)證肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，病癥輕、近絕經(jīng)、身體不宜手術(shù)者方法GnRH-a、米非司酮、丙酸睪酮

保守治療方法2.藥物治療保守治療方法473.保守治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：無創(chuàng)傷、無痛苦解剖構(gòu)造正常，對性功能無影響或影響小對婦科內(nèi)分泌無影響或影響可逆轉(zhuǎn)保存生育功能缺點：效果不確切、不持久、非根治性、易復(fù)發(fā)3.保守治療的優(yōu)缺點優(yōu)點：48子宮切除術(shù)(Hysterectomy)適于不要求保存生育功能或疑有惡變者；根治性手術(shù)肌瘤切除術(shù)(myomectomy)適于希望保存生育功能及子宮者。術(shù)后復(fù)發(fā)率約50%手術(shù)治療方法適應(yīng)癥子宮大于10周妊娠大小；月經(jīng)過多繼發(fā)貧血；有膀胱、直腸壓迫病癥或肌瘤生長較快；保守治療失敗；不孕或反復(fù)流產(chǎn)排除其它原因子宮切除術(shù)(Hysterectomy)手術(shù)治療方法49子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)優(yōu)點根治性手術(shù)缺點改變了生殖道及盆底解剖，對性生活及卵巢功能造成一定影響Myoma子宮切除術(shù)經(jīng)腹子宮切除術(shù)Myoma50子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹腔鏡肌瘤剔除術(shù)經(jīng)宮腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)優(yōu)點完整剔除可見肌瘤、縮小子宮及肌瘤體積，減輕臨床病癥缺點不適用于體積大及數(shù)目多子宮肌瘤，出血多，子宮創(chuàng)傷大，可能影響妊娠子宮肌瘤剔除術(shù)經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)51子宮肌瘤手術(shù)治療存在問題選擇何種手術(shù)路徑及方式？

大的子宮肌瘤及子宮是否可微創(chuàng)手術(shù)治療？如何減少術(shù)中出血？對于有生育要求的子宮肌瘤患者，如需手術(shù)治療，如何減少創(chuàng)傷？術(shù)前如何縮小子宮肌瘤及子宮體積？子宮肌瘤手術(shù)治療存在問題選擇何種手術(shù)路徑及方式？術(shù)前如何縮小52蛛絲馬跡子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，青春期前少見，絕經(jīng)后肌瘤縮小或減退，提示肌瘤的生長依賴于女性性激素的作用

藥物性卵巢切除假絕經(jīng)蛛絲馬跡子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，青春期前少見，絕53子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理論依據(jù)子宮肌瘤的病因GnRHa的特點及作用機制子宮肌瘤術(shù)前預(yù)處理的理論依據(jù)子宮肌瘤的病因54

確切病因不清。目前認(rèn)為：

子宮肌瘤的過程可能涉及正常子宮肌層的體細(xì)胞突變和性激素作用及局部生長因子間復(fù)雜的相互作用，這些因素均在肌瘤的病因?qū)W中占有重要地位子宮肌瘤的病因〔etiology〕確切病因不清。目前認(rèn)為：子宮肌瘤的病因〔55由未成熟的子宮壁或血管平滑肌細(xì)胞異常增生所產(chǎn)生

子宮肌瘤是衍生于單個肌瘤平滑肌細(xì)胞的單克隆腫瘤多發(fā)性子宮肌瘤可能是由于在子宮肌層內(nèi)多灶性潛伏的細(xì)胞所形成的多源性單克隆腫瘤

子宮肌瘤的組織學(xué)發(fā)生由未成熟的子宮壁或血管平滑肌細(xì)胞異常增生所產(chǎn)生子宮肌瘤56雌激素的作用—

雌激素是肌瘤生長的主要促進因素

臨床證據(jù)：生育期多發(fā)，妊娠期增大，絕經(jīng)后縮小或消失生化證據(jù)：肌瘤組織E2升高、E1轉(zhuǎn)化低分子生物學(xué)證據(jù)：肌瘤中ER增加、P450酶增加、細(xì)胞分裂增多、凋亡減少促瘤機制：E2上調(diào)PR、表皮生長因子、胰島素樣生長因子，促肌瘤生長。E2也刺激細(xì)胞外基質(zhì)分化，促進肌瘤生長；肌瘤局部組織對E2敏感性增加具有重要作用：肌瘤患者血中E2、P水平無明顯增加，肌瘤組織中ERmRNA及蛋白表達(dá)增加，增強了E2的作用子宮肌瘤病因雌激素的作用—

雌激57孕激素的作用—

孕激素促進肌瘤細(xì)胞分裂增殖，促進肌瘤發(fā)生開展是子宮肌瘤發(fā)生的啟動因子和促進劑臨床證據(jù)：GnRHa肌瘤縮小、米非司酮使肌瘤縮小，GnRHa+P肌瘤不縮小生化證據(jù)：孕酮使肌瘤細(xì)胞有絲分裂明顯增加分子生物學(xué)證據(jù)：肌瘤中PR的mRNA及蛋白表達(dá)升高、增殖抗原Ki-67明顯增加、分泌期肌瘤中上皮生長因子及凋亡抑制基因bcl-2增加促瘤機制：P通過PR介導(dǎo)的細(xì)胞信號通路促進肌瘤細(xì)胞分化，抑制細(xì)胞凋亡，促進肌瘤生長子宮肌瘤病因孕激素的作用—

孕激素促進肌瘤細(xì)胞分裂增殖，促58生長因子與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)系研究說明性激素的促肌瘤作用是通過生長因子產(chǎn)物實現(xiàn)的，相關(guān)的生長因子有三類：

第一類轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)第二類肝素結(jié)合生長因子(HBGF)第三類胰島素樣生長因子(IGF)生長因子與子宮肌瘤發(fā)生的關(guān)系研究說明性59與創(chuàng)傷修復(fù)和各種纖維生成性疾病有關(guān)，子宮肌瘤比對照組TGFβmRNA水平升高3.5～5倍，提示與肌瘤生長有關(guān)。由于子宮肌瘤在TGF-β配體受體系統(tǒng)的改變與其他纖維生成性疾病相似，故有人把子宮肌瘤作為一種纖維組織生成性疾病。據(jù)此，一些的抗纖維生成的藥物可能為子宮肌瘤的藥物治療提供了新的途徑第一類轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)與創(chuàng)傷修復(fù)和各種纖維生成性疾病有關(guān)，子宮60包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子(BFGF)、肝素結(jié)合表皮生長因子(HBEGF)、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)和血小板衍化生長因子(PDGF)，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生和(或)遷移和平滑肌有絲分裂子宮肌瘤是一個血管生成的腫瘤，肝素結(jié)合生長因子能夠促進肌瘤細(xì)胞生長是通過2個機制：第一是增加位于腫瘤中的平滑肌細(xì)胞的增殖，第二是通過刺激血管形成。腫瘤壞死因子是BFGF的抑制劑，實驗及臨床證據(jù)均證明TNF能明顯縮小子宮肌瘤體積第二類肝素結(jié)合生長因子(HBGF)包括堿性成纖維細(xì)胞生長因子(BFGF)、肝素結(jié)合表皮生長因子61動物實驗證明子宮肌細(xì)胞可產(chǎn)生IGF，它們的表達(dá)是通過卵巢甾體激素控制的。IGF-Ⅰ對正常的子宮肌細(xì)胞和肌瘤的平滑肌細(xì)胞均能促進有絲分裂和分化。有報道IGF-Ⅰ受體和蛋白在子宮肌瘤的表達(dá)明顯升高，絕經(jīng)后和使用GnRHa治療的婦女子宮肌瘤中IGF-Ⅰ表達(dá)降低，支持了卵巢甾體激素調(diào)節(jié)著IGF-Ⅰ表達(dá)的觀點。性激素提高上調(diào)IGF-1表達(dá)促使肌瘤生長第三類胰島素樣生長因子(IGF)動物實驗證明子宮肌細(xì)胞可產(chǎn)生IGF，它們62雌孕激素及生長因子是子宮肌瘤生長的關(guān)鍵因子，因此，如何降低子宮肌瘤中上述因子的水平是縮小子宮肌瘤的關(guān)鍵治療手段雌孕激素及生長因子是子宮肌瘤生長的關(guān)鍵63GnRHa的特點及作用機制GnRHa的特點及作用機制64GnRHa產(chǎn)品〔博福－益普生〔天津〕制藥生產(chǎn)〕〔阿斯利康〕〔天津武田、北京博恩特〕GnRHa產(chǎn)品65GnRHa的構(gòu)造特點

半衰期延長

天然GnRH的3分鐘延長到小時更不容易被酶分解

與特異性受體的親和力更強

通過改變GnRH第6位和第10位氨基酸得到GnRH-a，結(jié)合力是天然GnRH的50-100倍GnRHa的構(gòu)造特點半衰期延長66達(dá)菲林達(dá)菲林67治療機制GnRH-a首次給藥初期，GnRH-a具有短暫刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“點火效應(yīng)〞(flareup)，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。藥物持續(xù)作用10-15天后，垂體外表的GnRH受體被全部占滿或耗盡，對GnRH-a不再敏感，即垂體GnRH-a受體脫敏，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降至近似于絕經(jīng)期或手術(shù)去勢水平，出現(xiàn)人為的暫時性絕經(jīng)，又稱作可逆性藥物卵巢切除術(shù)治療機制GnRH-a首次給藥初期，GnRH-a具有68治療機制下調(diào)肌瘤中多種生長因子，如轉(zhuǎn)化生長因子β(transforminggrowthfactorbeta，TGF-β)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(basicfibroblastgrowthfactor，b-FGF)、血小板源性生長因子(platelet-derivedgrowthfactor，PDGF)及血管內(nèi)皮生長因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)的表達(dá)水平，抑制腫瘤的生長;GnRHa治療后肌瘤中血管擴張、血栓形