《湖南省醫(yī)療機(jī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》課件

湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀

湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀1主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫基本要求歸檔護(hù)理文書-修改內(nèi)容解讀非歸檔護(hù)理文書歸檔病例順序主要內(nèi)容2基本要求書寫原則：完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時.電子病歷要求：實(shí)行電子病歷的，使用阿拉伯?dāng)?shù)字，書寫日期（公歷）和時間，已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。搶救護(hù)理文書：值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明?；疽?修改內(nèi)容解讀-體溫單患者在7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2～7/8(新增)40℃～42℃體溫欄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘;轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。修改內(nèi)容解讀-體溫單患者在7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)4修改內(nèi)容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線；體溫不升時，用藍(lán)色筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。---○修改內(nèi)容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍(lán)5修改內(nèi)容解讀-體溫單使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“?”表示’修改內(nèi)容解讀-體溫單使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸6修改內(nèi)容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“※”).人工肛門用“☆”?！?/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上（原為“※/E”）。“1，2/E”表清潔灌腸前解大便1次，清潔灌腸后接大便2次。“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次（新增）?！比粜栌涗浶”懔繒r，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml修改內(nèi)容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“7修改內(nèi)容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標(biāo)（新增）患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名修改內(nèi)容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如8修改內(nèi)容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）修改內(nèi)容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患9修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑如在規(guī)定的時間內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，(并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅標(biāo)明“未執(zhí)行”，其原因在護(hù)理記錄單中注明。注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)將未執(zhí)行寫上。未執(zhí)行修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在10修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽發(fā)現(xiàn)有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標(biāo)上，并簽名；護(hù)士在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）取消陳新w未執(zhí)行修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)11藥物過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識為“(+)”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標(biāo)記（新增）；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆重新標(biāo)識（新增）。

注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆將(+)標(biāo)上。藥物過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識為“(+)”，并在體12一般護(hù)理記錄單-修改解讀記錄內(nèi)容與要求

根據(jù)臨床實(shí)際，一般護(hù)理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護(hù)理過程。

記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

護(hù)理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點(diǎn)、針對性的護(hù)理措施與效果等一般護(hù)理記錄單-修改解讀記錄內(nèi)容與要求13護(hù)理記錄單1.體溫、為“攝氏度（

℃

）”、脈搏為“次/分”、呼吸為“次/分”、血壓為“毫米汞柱（mmHg）”，記錄時均不用寫單位。2.意識為清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。3.瞳孔對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等時用“>”或“<”，一側(cè)眼球（如左側(cè)摘除）用“0-

”表示”（新增）。護(hù)理記錄單1.體溫、為“攝氏度（℃）”、脈搏為“次/分”14護(hù)理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經(jīng)管道注入營養(yǎng)液等，丟棄藥液時，應(yīng)在入量記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。8.出量包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，大便的單位為

“g”，水分可忽略不計(jì)（新增）如水樣便或便血時單位為“ml”納入出入計(jì)算。9.皮膚情況根據(jù)患者壓瘡、出血點(diǎn)、破潰、水腫等在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。在病情欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。10.管路情況如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示。于病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。護(hù)理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經(jīng)管道15一般護(hù)理記錄單-修改解讀

一般護(hù)理記錄單（表格式）相關(guān)欄目填寫說明。出入量總結(jié)：日間小結(jié)（7:00-19:00的出入水量），24小時總結(jié)(7:00-次日7:00的出入水量)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線（如“800”（電子病歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。

患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙人簽名。（新增）注：轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字為分母，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士簽字為分子。

病情觀察、護(hù)理措施及效果簡要、客觀記錄護(hù)士通過看、問、聽、查、交流等方法（新增），了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征）（新增），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。一般護(hù)理記錄單-修改解讀 一般護(hù)理記錄單（表格式）相關(guān)欄目16護(hù)理記錄單-修改解讀健康教育護(hù)理記錄單-修改解讀健康教育17護(hù)理記錄單-修改解讀①是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，②對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。

病情觀察健康教育

醫(yī)囑護(hù)理記錄單-修改解讀①是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，病情觀察健康18非病歷歸檔護(hù)理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時間的護(hù)理文書。保存期限及保存形式：由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。類別：相關(guān)告知書，評估單、各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、臨時輸液卡、口服藥單、病室護(hù)理交班志等。非病歷歸檔護(hù)理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷19非病歷歸檔護(hù)理文書保存期限及保存形式：病室護(hù)理交班志保留三年；臨時輸液卡、臨時治療本保留一周；各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、各種告知書等保留一年；歸檔病歷：入出院評估單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、新生兒病歷、有關(guān)醫(yī)療證明（外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門醫(yī)療文件副本等）、門診病歷或急診病歷等。非病歷歸檔護(hù)理文書保存期限及保存形式：20歸檔病例順序一.病案首頁二.質(zhì)控表三.出院記錄或死亡記錄四.入院記錄五.首次病程記錄六.疾病記錄七.病程記錄（含轉(zhuǎn)科術(shù)后病志）八.手術(shù)患者按下列順序排列1.術(shù)前討論2.手術(shù)同意書3.麻醉同意書4.麻醉術(shù)前記錄5.麻醉記錄6.手術(shù)記錄7.手術(shù)安全核查記錄8.手術(shù)用物清點(diǎn)記錄9.術(shù)后病程記錄10.麻醉術(shù)后訪視記錄九.會診記錄十.疑難病例討論記錄（死亡記錄）十一.談話記錄十二.特殊檢查告知及同意書（醫(yī)生填寫）十三.輔助檢查報(bào)告十四.患者身份證及醫(yī)?？◤?fù)印十五.入出院護(hù)理評估單十六.手術(shù)記錄單十七.護(hù)理記錄單（題頭向左對齊）十八.長期醫(yī)囑單十九.臨時醫(yī)囑單二十、體溫單二十一.新生兒病歷二十二.有關(guān)醫(yī)療證明（外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門醫(yī)療文件副本等）二十三.門診病歷或急診病歷等歸檔病例順序一.病案首頁九.會診記錄21《湖南省醫(yī)療機(jī)護(hù)理文書書寫規(guī)范》課件22湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀

湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀23主要內(nèi)容護(hù)理文書書寫基本要求歸檔護(hù)理文書-修改內(nèi)容解讀非歸檔護(hù)理文書歸檔病例順序主要內(nèi)容24基本要求書寫原則：完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時.電子病歷要求：實(shí)行電子病歷的，使用阿拉伯?dāng)?shù)字，書寫日期（公歷）和時間，已完成錄入打印并簽名的護(hù)理文書不得修改。搶救護(hù)理文書：值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由當(dāng)事人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。基本要求25修改內(nèi)容解讀-體溫單患者在7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)日數(shù)作為分母，第2次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術(shù)后第1日行第二次手術(shù)，記錄方式為1/2～7/8(新增)40℃～42℃體溫欄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“死亡”等。除“手術(shù)”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘;轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。修改內(nèi)容解讀-體溫單患者在7天內(nèi)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)26修改內(nèi)容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍(lán)或黑筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍(lán)或黑筆連線；體溫不升時，用藍(lán)色筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格脈搏以紅圓點(diǎn)“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。---○修改內(nèi)容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質(zhì)手繪和電子繪制，用藍(lán)27修改內(nèi)容解讀-體溫單使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數(shù)，數(shù)字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“?”表示’修改內(nèi)容解讀-體溫單使用呼吸機(jī)的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸28修改內(nèi)容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“※”).人工肛門用“☆”?！?/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上（原為“※/E”）?！?，2/E”表清潔灌腸前解大便1次，清潔灌腸后接大便2次?！?/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次（新增）。”若需記錄小便量時，用數(shù)字記錄，計(jì)量單位為“ml修改內(nèi)容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“29修改內(nèi)容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標(biāo)（新增）患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應(yīng)欄內(nèi)用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應(yīng)日期相關(guān)欄目內(nèi)填寫藥名修改內(nèi)容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如30修改內(nèi)容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）修改內(nèi)容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患31修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。S.O.S醫(yī)囑如在規(guī)定的時間內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，(并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護(hù)士簽名欄內(nèi)簽名。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅標(biāo)明“未執(zhí)行”，其原因在護(hù)理記錄單中注明。注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)將未執(zhí)行寫上。未執(zhí)行修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在32修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽發(fā)現(xiàn)有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標(biāo)上，并簽名；護(hù)士在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）取消陳新w未執(zhí)行修改內(nèi)容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)33藥物過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識為“(+)”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標(biāo)記（新增）；如為電子病歷，打印后的陽性結(jié)果標(biāo)示需用紅墨水筆重新標(biāo)識（新增）。

注：打印滿頁臨囑單的護(hù)士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆將(+)標(biāo)上。藥物過敏試驗(yàn)陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)識為“(+)”，并在體34一般護(hù)理記錄單-修改解讀記錄內(nèi)容與要求

根據(jù)臨床實(shí)際，一般護(hù)理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護(hù)理過程。

記錄的內(nèi)容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘

護(hù)理記錄體現(xiàn)個性化，有觀察重點(diǎn)、針對性的護(hù)理措施與效果等一般護(hù)理記錄單-修改解讀記錄內(nèi)容與要求35護(hù)理記錄單1.體溫、為“攝氏度（

℃

）”、脈搏為“次/分”、呼吸為“次/分”、血壓為“毫米汞柱（mmHg）”，記錄時均不用寫單位。2.意識為清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。3.瞳孔對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等時用“>”或“<”，一側(cè)眼球（如左側(cè)摘除）用“0-

”表示”（新增）。護(hù)理記錄單1.體溫、為“攝氏度（℃）”、脈搏為“次/分”36護(hù)理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經(jīng)管道注入營養(yǎng)液等，丟棄藥液時，應(yīng)在入量記錄丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。8.出量包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，大便的單位為

“g”，水分可忽略不計(jì)（新增）如水樣便或便血時單位為“ml”納入出入計(jì)算。9.皮膚情況根據(jù)患者壓瘡、出血點(diǎn)、破潰、水腫等在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。在病情欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等。10.管路情況如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示。于病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況、護(hù)理措施及效果。護(hù)理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經(jīng)管道37一般護(hù)理記錄單-修改解讀

一般護(hù)理記錄單（表格式）相關(guān)欄目填寫說明。出入量總結(jié)：日間小結(jié)（7:00-19:00的出入水量），24小時總結(jié)(7:00-次日7:00的出入水量)，在其總數(shù)下用紅墨水筆標(biāo)識雙橫線（如“800”（電子病歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應(yīng)欄內(nèi)。

患者轉(zhuǎn)科的交接情況直接記錄在護(hù)理記錄單上，交、接護(hù)士雙人簽名。（新增）注：轉(zhuǎn)出科室護(hù)士簽字為分母，轉(zhuǎn)入科室護(hù)士簽字為分子。

病情觀察、護(hù)理措施及效果簡要、客觀記錄護(hù)士通過看、問、聽、查、交流等方法（新增），了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征）（新增），以及根據(jù)醫(yī)囑和患者實(shí)際情況采取的護(hù)理措施及效果。一般護(hù)理記錄單-修改解讀 一般護(hù)理記錄單（表格式）相關(guān)欄目38護(hù)理記錄單-修改解讀健康教育護(hù)理記錄單-修改解讀健康教育39護(hù)理記錄單-修改解讀①是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，②對患者住院期間護(hù)理過程（病情觀察、護(hù)理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護(hù)理文書。

病情觀察健康教育

醫(yī)囑護(hù)理記錄單-修改解讀①是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，病情觀察健康40非病歷歸檔護(hù)理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護(hù)理工作中有需要建立并保存一定時間的護(hù)理文書。保存期