《湖南省醫(yī)療機護理文書書寫規(guī)范》課件

湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范解讀

湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范解讀1主要內容護理文書書寫基本要求歸檔護理文書-修改內容解讀非歸檔護理文書歸檔病例順序主要內容2基本要求書寫原則：完整、規(guī)范客觀、真實、準確、及時.電子病歷要求：實行電子病歷的，使用阿拉伯數字，書寫日期（公歷）和時間，已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。搶救護理文書：值班護士應當在搶救結束后6小時內由當事人據實補記，并加以說明。基本要求3修改內容解讀-體溫單患者在7天內行第2次手術，則將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術后第1日行第二次手術，記錄方式為1/2～7/8(新增)40℃～42℃體溫欄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“死亡”等。除“手術”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘;轉入時間由轉入科室填寫。修改內容解讀-體溫單患者在7天內行第2次手術，則將第1次手術4修改內容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質手繪和電子繪制，用藍或黑筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍或黑筆連線；體溫不升時，用藍色筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。---○修改內容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質手繪和電子繪制，用藍5修改內容解讀-體溫單使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數，數字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“?”表示’修改內容解讀-體溫單使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸6修改內容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“※”).人工肛門用“☆”?！?/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上（原為“※/E”）?！?，2/E”表清潔灌腸前解大便1次，清潔灌腸后接大便2次?！?/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次（新增）。”若需記錄小便量時，用數字記錄，計量單位為“ml修改內容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“7修改內容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標（新增）患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內填寫藥名修改內容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如8修改內容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）修改內容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患9修改內容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內有效。S.O.S醫(yī)囑如在規(guī)定的時間內未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，(并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內簽名。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅標明“未執(zhí)行”，其原因在護理記錄單中注明。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆在執(zhí)行時間欄內將未執(zhí)行寫上。未執(zhí)行修改內容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在10修改內容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽發(fā)現有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標上，并簽名；護士在執(zhí)行時間欄內用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）取消陳新w未執(zhí)行修改內容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)11藥物過敏試驗陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標記（新增）；如為電子病歷，打印后的陽性結果標示需用紅墨水筆重新標識（新增）。

注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆將(+)標上。藥物過敏試驗陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)”，并在體12一般護理記錄單-修改解讀記錄內容與要求

根據臨床實際，一般護理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護理過程。

記錄的內容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘

護理記錄體現個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等一般護理記錄單-修改解讀記錄內容與要求13護理記錄單1.體溫、為“攝氏度（

℃

）”、脈搏為“次/分”、呼吸為“次/分”、血壓為“毫米汞柱（mmHg）”，記錄時均不用寫單位。2.意識為清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。3.瞳孔對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等時用“>”或“<”，一側眼球（如左側摘除）用“0-

”表示”（新增）。護理記錄單1.體溫、為“攝氏度（℃）”、脈搏為“次/分”14護理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經管道注入營養(yǎng)液等，丟棄藥液時，應在入量記錄丟棄量，在數字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。8.出量包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，大便的單位為

“g”，水分可忽略不計（新增）如水樣便或便血時單位為“ml”納入出入計算。9.皮膚情況根據患者壓瘡、出血點、破潰、水腫等在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。在病情欄內描述皮膚破損面積、深度等。10.管路情況如靜脈置管、導尿管、引流管等，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示。于病情觀察欄內寫明具體情況、護理措施及效果。護理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經管道15一般護理記錄單-修改解讀

一般護理記錄單（表格式）相關欄目填寫說明。出入量總結：日間小結（7:00-19:00的出入水量），24小時總結(7:00-次日7:00的出入水量)，在其總數下用紅墨水筆標識雙橫線（如“800”（電子病歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應欄內。

患者轉科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙人簽名。（新增）注：轉出科室護士簽字為分母，轉入科室護士簽字為分子。

病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法（新增），了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征）（新增），以及根據醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。一般護理記錄單-修改解讀 一般護理記錄單（表格式）相關欄目16護理記錄單-修改解讀健康教育護理記錄單-修改解讀健康教育17護理記錄單-修改解讀①是護士根據醫(yī)囑和病情，②對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。

病情觀察健康教育

醫(yī)囑護理記錄單-修改解讀①是護士根據醫(yī)囑和病情，病情觀察健康18非病歷歸檔護理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。保存期限及保存形式：由各醫(yī)療機構在充分考慮《侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的基礎上，結合本單位實際決定。類別：相關告知書，評估單、各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、臨時輸液卡、口服藥單、病室護理交班志等。非病歷歸檔護理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷19非病歷歸檔護理文書保存期限及保存形式：病室護理交班志保留三年；臨時輸液卡、臨時治療本保留一周；各種發(fā)放簽字本、長期輸液卡、各種告知書等保留一年；歸檔病歷：入出院評估單、手術清點記錄、護理記錄單、體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、新生兒病歷、有關醫(yī)療證明（外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門醫(yī)療文件副本等）、門診病歷或急診病歷等。非病歷歸檔護理文書保存期限及保存形式：20歸檔病例順序一.病案首頁二.質控表三.出院記錄或死亡記錄四.入院記錄五.首次病程記錄六.疾病記錄七.病程記錄（含轉科術后病志）八.手術患者按下列順序排列1.術前討論2.手術同意書3.麻醉同意書4.麻醉術前記錄5.麻醉記錄6.手術記錄7.手術安全核查記錄8.手術用物清點記錄9.術后病程記錄10.麻醉術后訪視記錄九.會診記錄十.疑難病例討論記錄（死亡記錄）十一.談話記錄十二.特殊檢查告知及同意書（醫(yī)生填寫）十三.輔助檢查報告十四.患者身份證及醫(yī)?？◤陀∈?入出院護理評估單十六.手術記錄單十七.護理記錄單（題頭向左對齊）十八.長期醫(yī)囑單十九.臨時醫(yī)囑單二十、體溫單二十一.新生兒病歷二十二.有關醫(yī)療證明（外院診斷書、醫(yī)療、行政、司法部門醫(yī)療文件副本等）二十三.門診病歷或急診病歷等歸檔病例順序一.病案首頁九.會診記錄21《湖南省醫(yī)療機護理文書書寫規(guī)范》課件22湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范解讀

湖南省醫(yī)療機構護理文書書寫規(guī)范解讀23主要內容護理文書書寫基本要求歸檔護理文書-修改內容解讀非歸檔護理文書歸檔病例順序主要內容24基本要求書寫原則：完整、規(guī)范客觀、真實、準確、及時.電子病歷要求：實行電子病歷的，使用阿拉伯數字，書寫日期（公歷）和時間，已完成錄入打印并簽名的護理文書不得修改。搶救護理文書：值班護士應當在搶救結束后6小時內由當事人據實補記，并加以說明?；疽?5修改內容解讀-體溫單患者在7天內行第2次手術，則將第1次手術日數作為分母，第2次手術日數作為分子填寫，連續(xù)填寫7天，如第一次手術后第1日行第二次手術，記錄方式為1/2～7/8(新增)40℃～42℃體溫欄一律使用專用印章或紅筆記錄，縱向頂格填寫“入院”、“出院”、“死亡”等。除“手術”不寫時間外，其余均要求填寫時間具體到分鐘;轉入時間由轉入科室填寫。修改內容解讀-體溫單患者在7天內行第2次手術，則將第1次手術26修改內容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質手繪和電子繪制，用藍或黑筆繪制于體溫單35℃～42℃之間，相鄰兩次體溫之間用藍或黑筆連線；體溫不升時，用藍色筆在35℃以下頂格用“↓”表示，“↓”占2-3小格脈搏以紅圓點“●”繪畫，相鄰兩次脈搏用紅線相連。---○修改內容解讀-體溫單體溫的記錄：分為紙質手繪和電子繪制，用藍27修改內容解讀-體溫單使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸次數，數字前加“A”（如“A16”）新增。原版本：用“?”表示’修改內容解讀-體溫單使用呼吸機的患者，記錄在輔助狀態(tài)下的呼吸28修改內容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“※”).人工肛門用“☆”?！?/E”表示清潔灌腸后解大便3次以上（原為“※/E”）?！?，2/E”表清潔灌腸前解大便1次，清潔灌腸后接大便2次。“2/2E”表示第2次清潔灌腸后解大便2次（新增）?！比粜栌涗浶”懔繒r，用數字記錄，計量單位為“ml修改內容解讀-體溫單大小便失禁、腸瘺，用“*”表示,(原為“29修改內容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如為下肢血壓須標（新增）患者如有藥物過敏史，在體溫單“住院第1天”相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱。入院后發(fā)生的藥物過敏在對應日期相關欄目內填寫藥名修改內容解讀-體溫單醫(yī)囑每日≤2次的血壓可記錄在體溫單上，如30修改內容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患者需要時使用。如無停止時間，長期備用醫(yī)囑（prn）一直有效。每執(zhí)行1次在臨時醫(yī)囑單上記錄1次。（新增）修改內容解讀-長醫(yī)單長期備用醫(yī)囑（prn）按長期醫(yī)囑處理，患31修改內容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在12小時內有效。S.O.S醫(yī)囑如在規(guī)定的時間內未使用，則由護士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，(并用藍黑墨水或碳素墨水筆在執(zhí)行護士簽名欄內簽名。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅標明“未執(zhí)行”，其原因在護理記錄單中注明。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆在執(zhí)行時間欄內將未執(zhí)行寫上。未執(zhí)行修改內容解讀-臨醫(yī)單“S.O.S”醫(yī)囑是臨時備用的醫(yī)囑，僅在32修改內容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)囑第一個字和最后一個字，并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽發(fā)現有“取消”醫(yī)囑后，打出臨囑單要醫(yī)生紅筆將取消二字按規(guī)定標上，并簽名；護士在執(zhí)行時間欄內用紅筆寫未執(zhí)行。（新增）取消陳新w未執(zhí)行修改內容解讀-臨醫(yī)單醫(yī)囑取消時，“取”字和“消”字分別覆蓋醫(yī)33藥物過敏試驗陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)”，并在體溫單、醫(yī)囑單、床頭卡、病歷夾、一覽表、腕帶上同步標記（新增）；如為電子病歷，打印后的陽性結果標示需用紅墨水筆重新標識（新增）。

注：打印滿頁臨囑單的護士第一時間瀏覽后打出臨囑單并用紅筆將(+)標上。藥物過敏試驗陽性結果用紅墨水筆記錄，標識為“(+)”，并在體34一般護理記錄單-修改解讀記錄內容與要求

根據臨床實際，一般護理記錄單可采用表格式；也可采用描述性記錄方式，簡要記錄主要的護理過程。

記錄的內容與頻次遵醫(yī)囑和視病情及治療等需要決定，病?；颊咧辽倜堪嘤涗?次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況時隨時記錄，記錄時間應當具體到分鐘

護理記錄體現個性化，有觀察重點、針對性的護理措施與效果等一般護理記錄單-修改解讀記錄內容與要求35護理記錄單1.體溫、為“攝氏度（

℃

）”、脈搏為“次/分”、呼吸為“次/分”、血壓為“毫米汞柱（mmHg）”，記錄時均不用寫單位。2.意識為清醒、嗜睡、模糊、瞻望、昏睡、淺昏迷、中昏迷、深昏迷，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)時可在意識欄記錄“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”（新增）。3.瞳孔對光反射存在用“+”,對光反射遲鈍用“±”，對光反射消失用“-”表示，等大時用“0=0”，不等時用“>”或“<”，一側眼球（如左側摘除）用“0-

”表示”（新增）。護理記錄單1.體溫、為“攝氏度（℃）”、脈搏為“次/分”36護理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經管道注入營養(yǎng)液等，丟棄藥液時，應在入量記錄丟棄量，在數字前加“-”（如-100）表示，并在病情觀察欄說明原因。8.出量包括：大便、小便、嘔吐物、引流物等，大便的單位為

“g”，水分可忽略不計（新增）如水樣便或便血時單位為“ml”納入出入計算。9.皮膚情況根據患者壓瘡、出血點、破潰、水腫等在病情觀察欄內描述皮膚破損面積、深度等。在病情欄內描述皮膚破損面積、深度等。10.管路情況如靜脈置管、導尿管、引流管等，無異常用“-”表示，有異常用“+”表示。于病情觀察欄內寫明具體情況、護理措施及效果。護理記錄單7.入量包括：靜脈輸注藥、口服食物和飲料、經管道37一般護理記錄單-修改解讀

一般護理記錄單（表格式）相關欄目填寫說明。出入量總結：日間小結（7:00-19:00的出入水量），24小時總結(7:00-次日7:00的出入水量)，在其總數下用紅墨水筆標識雙橫線（如“800”（電子病歷除外），并將總出入量記錄于體溫單（前1日）的相應欄內。

患者轉科的交接情況直接記錄在護理記錄單上，交、接護士雙人簽名。（新增）注：轉出科室護士簽字為分母，轉入科室護士簽字為分子。

病情觀察、護理措施及效果簡要、客觀記錄護士通過看、問、聽、查、交流等方法（新增），了解的患者病情狀況（主要記錄陽性癥狀與體征）（新增），以及根據醫(yī)囑和患者實際情況采取的護理措施及效果。一般護理記錄單-修改解讀 一般護理記錄單（表格式）相關欄目38護理記錄單-修改解讀健康教育護理記錄單-修改解讀健康教育39護理記錄單-修改解讀①是護士根據醫(yī)囑和病情，②對患者住院期間護理過程（病情觀察、護理措施與效果及健康教育等）客觀記錄的護理文書。

病情觀察健康教育

醫(yī)囑護理記錄單-修改解讀①是護士根據醫(yī)囑和病情，病情觀察健康40非病歷歸檔護理文書概念：可以不納入住院病歷（出院病歷）管理，但在臨床護理工作中有需要建立并保存一定時間的護理文書。保存期