上海醫(yī)療保險支付方式的選擇課件

上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007-1-061概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險支付方式的改革策略及演進若干問題探討2007-1-06概要支付方式概述2007-1-062支付方式概述：概念支付制度:支付標準、支付方式、結算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標準、支付方式、結算辦法等23支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體付給誰:供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項目付費\按服務單元付費(次均費用\床日費用等)\按病種付費(病例\DRG\casemix)\按人頭付費\總額付費\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時確定支付額度:預付制/后付制2007-1-06支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體20074支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風險的閘門調控服務提供者/就醫(yī)者行為的經濟杠桿引導醫(yī)療資源配置的風向標推動醫(yī)療服務體系改革的外部動力2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)?；鹬Ц讹L險的閘門2007-1-5支付方式概述：復雜性核心是利益和行為模式的調整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質量控制體系等2007-1-06支付方式概述：復雜性核心是利益和行為模式的調整(博奕)2006支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式支付方式的選擇是在費用控制、服務效率、醫(yī)療質量之間尋求一個平衡點支付方式只是調控手段之一順利實施必須依靠有力的配套措施質量監(jiān)控；費用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式2007-1-067供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：從單一方式轉向復合方式;從后付制到預付制;從多個支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認可;按績效支付近幾年開始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：2007-1-068如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標費用控制；風險分擔；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點優(yōu)點；缺點；前提條件；配套措施第三，要考慮現實管理能力和實施條件管理體制；價格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標2007-1-069供方支付方式相關的三個關鍵問題誰承擔財務風險?服務提供者面臨何種激勵?可能會出現何種不利的結局?2007-1-06供方支付方式相關的三個關鍵問題2007-1-0610PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiency GreaterPatient Higher RiskSelection QualityTotalcapitation Totalcapitation CaseCasepayment Case FFSSalary,perdiem Perdiem PerdiemFFS FFS,Salary CapitationLessEfficiency LessPatient Lower RiskSelection Quality2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGr11對醫(yī)院不同支付方式的風險支付者提供者按項目付費按病例診斷按入院人次按床日付費總額預算制嚴重度風險成本風險人次數風險服務量風險住院日風險服務項目風險

無無2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的風險支付者提供者12對醫(yī)院不同支付方式的激勵

增加減少疾病選擇患者數服務量嚴重度輕病人按項目付費＋－＋－按病例診斷＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付費＋－－－總額預算制－？？＋2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的激勵增加減少疾病13選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對性：無最佳只有最適合必須根據具體情況設定支付方式改革必須符合經濟、社會和醫(yī)療制度背景符合管理部門的經驗和醫(yī)院信息系統(tǒng)2、有效性：控制費用與保障醫(yī)療的平衡有效控制醫(yī)療費用增長速度，保證收支平衡激勵與約束相結合，正確引導醫(yī)療機構良性發(fā)展風險與承受能力相當，保證醫(yī)療機構正常生存發(fā)展2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對性：無最佳只有最適合14選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學性：盡可能標準化、規(guī)范化、公開化供方自身利益決策范圍最小化，有效控制風險支付方式必須與相應的醫(yī)療服務項目特性相適應，支付機制與保障服務相容有效的配套政策4、穩(wěn)定性：不要過于頻繁地改變支付制度改變支付方式后，為觀察效果，應保持支付規(guī)則的一致性2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學性：盡可能標準化、規(guī)15上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費用與質量平衡，實施“分類總額預算下的多種支付方式組合的支付制度”宏觀層面：逐步推行總額預算與風險分擔，與籌資掛鉤微觀層面：根據醫(yī)療服務的多樣性，多種支付方式復合推進步驟：先易后難，逐步推進：精神病、老年護理院住院按床日付費部分病種DRG部分特殊治療項目招標制退休人員門診與家庭病床Capitation2007-1-06上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費用與質量16上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項目付費階段2000-精神病醫(yī)院按床日付費的探索2002-總額預付—總額預算—預算管理2004部分病種按病種付費2005醫(yī)?；鸢磪^(qū)縣預付試點2007-1-06上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項17醫(yī)?？傤~預算研究—從總量控制到總額預算特點醫(yī)藥費用總量控制醫(yī)保支付總額預算實施目標促進衛(wèi)生與社會經濟協調發(fā)展，側重改善補償機制促進衛(wèi)生、醫(yī)保與社會經濟協調發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長指標GDP增幅+CPI醫(yī)?；I資增長實施主體衛(wèi)生行政機關醫(yī)保機構實施方式各醫(yī)院自行上報醫(yī)保結算計算機系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協議約束)導向醫(yī)療機構人群醫(yī)保角色支付者購買者2007-1-06醫(yī)?？傤~預算研究—從總量控制到總額預算特點醫(yī)藥費用總量控制醫(yī)18醫(yī)?？傤~預算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)保基金支付總量同類比較，確定各醫(yī)療機構控制指標事中控制，強調過程管理事后分擔，確保醫(yī)?；鹗罩胶?007-1-06醫(yī)?？傤~預算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)?；鹬Ц犊偭?9醫(yī)?？傤~預算—Stakeholderanalysis利益團體期望目標擔憂醫(yī)保部門收支平衡，促進醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進醫(yī)藥體制改革；與總控政策協調醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競爭，完善補償收入降；矛盾增消費者減少費用，減輕負擔服務質量下降，自費部分增加2007-1-06醫(yī)?？傤~預算—Stakeholderanalysis利益20醫(yī)院的應對之策層層分解指標；加強監(jiān)管分析；降低次均費用：優(yōu)化流程/限制金額/限制用藥應對服務人次：緊縮型/擴張型2007-1-06醫(yī)院的應對之策層層分解指標；2007-1-06212002年總控取得的初步成效醫(yī)保費用總控的觀念逐步形成控費效應顯現，醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡為進一步完善醫(yī)保費用控制創(chuàng)造了條件2007-1-062002年總控取得的初步成效醫(yī)保費用總控的觀念逐步形成20022存在的主要問題費用增長較快，總控超標現象較多部分醫(yī)院對總控指標和考核分擔接受程度低門診人次和住院人次增長快部分醫(yī)院的簡單化做法引起矛盾較大2007-1-06存在的主要問題費用增長較快，總控超標現象較多2007-1-0232004年試點按病種付費病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結合的方法進行界定和分類試點病種：暫定為9種，如順產；剖腹產；闌尾炎+闌尾切除術；膽囊結石伴膽囊炎+經腹膽囊切除術；

白內障+人工晶體植入術等費用標準：采用住院次均醫(yī)療費用，根據二、三級醫(yī)院相應病種住院醫(yī)療費用平均水平確定除外：試點醫(yī)院申報的病種費用低于相應病種付費標準50%或高于相應病種付費標準300％，暫不列入2007-1-062004年試點按病種付費病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結242006年醫(yī)療保險預算管理特點首次提出“分類緩付”和通報公示超4-7%：緩付25%；超7-10%：緩付50%10%以上，全部緩付建立病種費用公示制度

下發(fā)《實行社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)保費用預付的試行意見》2007-1-062006年醫(yī)療保險預算管理特點首次提出“分類緩付”和通報公示25有關問題的探討1：總額預算1、自由就醫(yī)前提下的預付制次均費用與服務量的互換；計劃與市場的矛盾；逐步走向定點就醫(yī)？試行點數法(如德國與臺灣)？2、封閉還是開放：超支以后的處理合理補償：合理如何確定？超支不補：成本的補償？超支分擔：比例？3、服務單元標準的確定：現實還是理想2007-1-06有關問題的探討1：總額預算1、自由就醫(yī)前提下的預付制200726有關問題的探討2：區(qū)縣預付醫(yī)療保險預付與收支兩條線的關系？多重博弈：醫(yī)保、區(qū)縣財政、衛(wèi)生局、CHS又是一個開放式預付預期：服務量增，次均費用降，轉診增三級醫(yī)院面臨較大壓力：服務數量指標減少；病人嚴重度增加，次均費用指標完成難度加大2007-1-06有關問題的探討2：區(qū)縣預付醫(yī)療保險預付與收支兩條線的關系？227有關問題的探討3：按人頭付費的條件①嚴格定點，定點的醫(yī)療機構呈網絡化，以提供完善的轉診②不同包干人群在年齡和疾病構成上相對平衡或具有風險調整機制③轉診的費用應實行包干或按比例承擔④質量保證或評估措施2007-1-06有關問題的探討3：按人頭付費的條件①嚴格定點，定點的醫(yī)療機構28有關問題的探討4：積極推進DRG實行DRG是世界趨勢；DRG不是單純的控費手段，而是對質量和費用進行綜合管理和評價的手段；先易后難，先粗后細推進診療規(guī)范標準化推進疾病分型管理推進醫(yī)院信息化建設2007-1-06有關問題的探討4：積極推進DRG實行DRG是世界趨勢；2029有關問題的探討5：醫(yī)院與醫(yī)保的合作與對抗誰掌握信息，誰就掌握主動權醫(yī)院集團化與集體簽約制度從對抗走向競合臺灣費用協定委員會模式德國三方合作的InEK模式美國的談判與契約制度英國由內部市場競爭到合作2007-1-06有關問題的探討5：醫(yī)院與醫(yī)保的合作與對抗誰掌握信息，誰就掌30上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007年1月6日

2007-1-06上海醫(yī)療保險支付方式的選擇于廣軍2007-1-0631概要支付方式概述如何選擇支付方式?上海醫(yī)保險支付方式的改革策略及演進若干問題探討2007-1-06概要支付方式概述2007-1-0632支付方式概述：概念支付制度:支付標準、支付方式、結算辦法等支付方式:支付醫(yī)保費用的途徑與方法償付方式：支付方式的別稱給付方式：特指需方支付方式2007-1-06支付方式概述：概念支付制度:支付標準、支付方式、結算辦法等233支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體付給誰:供方(醫(yī)院與醫(yī)生);需方支付方式按什么付:按項目付費\按服務單元付費(次均費用\床日費用等)\按病種付費(病例\DRG\casemix)\按人頭付費\總額付費\薪水支付多少:全額/部分/起付線/封頂線何時確定支付額度:預付制/后付制2007-1-06支付方式概述：分類誰來付:單一支付主體\多元支付主體200734支付方式概述：重要性控制醫(yī)?；鹬Ц讹L險的閘門調控服務提供者/就醫(yī)者行為的經濟杠桿引導醫(yī)療資源配置的風向標推動醫(yī)療服務體系改革的外部動力2007-1-06支付方式概述：重要性控制醫(yī)保基金支付風險的閘門2007-1-35支付方式概述：復雜性核心是利益和行為模式的調整(博奕)疾病和診療行為的多樣性涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個方面

衛(wèi)生規(guī)劃;醫(yī)療價格體系;診療規(guī)范;信息系統(tǒng);質量控制體系等2007-1-06支付方式概述：復雜性核心是利益和行為模式的調整(博奕)20036支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式支付方式的選擇是在費用控制、服務效率、醫(yī)療質量之間尋求一個平衡點支付方式只是調控手段之一順利實施必須依靠有力的配套措施質量監(jiān)控；費用監(jiān)督；就醫(yī)管理等2007-1-06支付方式概述：局限性沒有完美無缺的支付方式2007-1-0637供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：從單一方式轉向復合方式;從后付制到預付制;從多個支付者到單一支付者;DRG得到了較廣泛的認可;按績效支付近幾年開始興起潛規(guī)則：保證成本與醫(yī)生收入？2007-1-06供方支付方式的一般規(guī)律發(fā)展趨勢是：2007-1-0638如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標費用控制；風險分擔；病人滿意其次，要考慮各種支付方式的特點優(yōu)點；缺點；前提條件；配套措施第三，要考慮現實管理能力和實施條件管理體制；價格體系；診療規(guī)范；成本；信息系統(tǒng)等2007-1-06如何選擇合理的支付方式？首先要明確優(yōu)先目標2007-1-0639供方支付方式相關的三個關鍵問題誰承擔財務風險?服務提供者面臨何種激勵?可能會出現何種不利的結局?2007-1-06供方支付方式相關的三個關鍵問題2007-1-0640PPMs:PolicyGoalTrade-offsGreaterEfficiency GreaterPatient Higher RiskSelection QualityTotalcapitation Totalcapitation CaseCasepayment Case FFSSalary,perdiem Perdiem PerdiemFFS FFS,Salary CapitationLessEfficiency LessPatient Lower RiskSelection Quality2007-1-06PPMs:PolicyGoalTrade-offsGr41對醫(yī)院不同支付方式的風險支付者提供者按項目付費按病例診斷按入院人次按床日付費總額預算制嚴重度風險成本風險人次數風險服務量風險住院日風險服務項目風險

無無2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的風險支付者提供者42對醫(yī)院不同支付方式的激勵

增加減少疾病選擇患者數服務量嚴重度輕病人按項目付費＋－＋－按病例診斷＋－＋＋按入院人次＋－－＋按床日付費＋－－－總額預算制－？？＋2007-1-06對醫(yī)院不同支付方式的激勵增加減少疾病43選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對性：無最佳只有最適合必須根據具體情況設定支付方式改革必須符合經濟、社會和醫(yī)療制度背景符合管理部門的經驗和醫(yī)院信息系統(tǒng)2、有效性：控制費用與保障醫(yī)療的平衡有效控制醫(yī)療費用增長速度，保證收支平衡激勵與約束相結合，正確引導醫(yī)療機構良性發(fā)展風險與承受能力相當，保證醫(yī)療機構正常生存發(fā)展2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(1)1、針對性：無最佳只有最適合44選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學性：盡可能標準化、規(guī)范化、公開化供方自身利益決策范圍最小化，有效控制風險支付方式必須與相應的醫(yī)療服務項目特性相適應，支付機制與保障服務相容有效的配套政策4、穩(wěn)定性：不要過于頻繁地改變支付制度改變支付方式后，為觀察效果，應保持支付規(guī)則的一致性2007-1-06選擇適宜支付方式的一般原則(2)3、科學性：盡可能標準化、規(guī)45上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費用與質量平衡，實施“分類總額預算下的多種支付方式組合的支付制度”宏觀層面：逐步推行總額預算與風險分擔，與籌資掛鉤微觀層面：根據醫(yī)療服務的多樣性，多種支付方式復合推進步驟：先易后難，逐步推進：精神病、老年護理院住院按床日付費部分病種DRG部分特殊治療項目招標制退休人員門診與家庭病床Capitation2007-1-06上海支付方式改革策略總體思路：注重籌資與支付平衡，費用與質量46上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項目付費階段2000-精神病醫(yī)院按床日付費的探索2002-總額預付—總額預算—預算管理2004部分病種按病種付費2005醫(yī)?；鸢磪^(qū)縣預付試點2007-1-06上海醫(yī)保支付方式的演變1996-2001總量控制下按項47醫(yī)?？傤~預算研究—從總量控制到總額預算特點醫(yī)藥費用總量控制醫(yī)保支付總額預算實施目標促進衛(wèi)生與社會經濟協調發(fā)展，側重改善補償機制促進衛(wèi)生、醫(yī)保與社會經濟協調發(fā)展，保證醫(yī)保收支平衡增長指標GDP增幅+CPI醫(yī)?；I資增長實施主體衛(wèi)生行政機關醫(yī)保機構實施方式各醫(yī)院自行上報醫(yī)保結算計算機系統(tǒng)控制約束力度小(行政管理)大(資金約束、協議約束)導向醫(yī)療機構人群醫(yī)保角色支付者購買者2007-1-06醫(yī)?？傤~預算研究—從總量控制到總額預算特點醫(yī)藥費用總量控制醫(yī)48醫(yī)?？傤~預算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)?；鹬Ц犊偭客惐容^，確定各醫(yī)療機構控制指標事中控制，強調過程管理事后分擔，確保醫(yī)?；鹗罩胶?007-1-06醫(yī)?？傤~預算—基本政策思路以收定支，確定全年醫(yī)?；鹬Ц犊偭?9醫(yī)保總額預算—Stakeholderanalysis利益團體期望目標擔憂醫(yī)保部門收支平衡，促進醫(yī)院有序發(fā)展醫(yī)與保，醫(yī)與患矛盾增加衛(wèi)生主管促進醫(yī)藥體制改革；與總控政策協調醫(yī)患矛盾增加；影響醫(yī)院發(fā)展醫(yī)院公平競爭，完善補償收入降；矛盾增消費者減少費用，減輕負擔服務質量下降，自費部分增加2007-1-06醫(yī)保總額預算—Stakeholderanalysis利益50醫(yī)院的應對之策層層分解指標；加強監(jiān)管分析；降低次均費用：優(yōu)化流程/限制金額/限制用藥應對服務人次：緊縮型/擴張型2007-1-06醫(yī)院的應對之策層層分解指標；2007-1-06512002年總控取得的初步成效醫(yī)保費用總控的觀念逐步形成控費效應顯現，醫(yī)?；鹗罩Э傮w平衡為進一步完善醫(yī)保費用控制創(chuàng)造了條件2007-1-062002年總控取得的初步成效醫(yī)保費用總控的觀念逐步形成20052存在的主要問題費用增長較快，總控超標現象較多部分醫(yī)院對總控指標和考核分擔接受程度低門診人次和住院人次增長快部分醫(yī)院的簡單化做法引起矛盾較大2007-1-06存在的主要問題費用增長較快，總控超標現象較多2007-1-0532004年試點按病種付費病種界定：按照疾病診斷與治療方式相結合的方法進行界定和分類試點病種：暫定為9種，如順產；剖腹產；闌尾炎+闌尾切除術；膽囊結石伴膽囊炎+經腹膽囊切除術；

白內障+人工晶體植入術等費用標準：采用住院次均醫(yī)療費用，根據二、三級醫(yī)院相應病種住院醫(yī)療費用平均水平確定除外：試點醫(yī)院申報的病種費用低于相應病種付費標準50%或高于相應病種付費標準300％，暫不列入2007-1-0