不穩(wěn)定性腦出血課件

不穩(wěn)定性腦出血新泰市人民醫(yī)院田慶濤不穩(wěn)定性腦出血新泰市人民醫(yī)院田慶濤1定義相對于穩(wěn)定性腦出血而言，主要指急性期腦出血腦出血經(jīng)CT檢查后動態(tài)觀察，血腫逐漸擴大，出血增加，稱之為早期血腫再擴大，此類腦出血亦稱之“不穩(wěn)定性腦出血”定義相對于穩(wěn)定性腦出血而言，主要指急性期腦出血2關(guān)于腦出血的傳統(tǒng)觀念CT問世以前，F(xiàn)isher于1961年對高血壓腦出血發(fā)表一些見解，認為高血壓腦出血的血腫是一次出血形成；1974年Herbstein通過尸解后指出是一短暫的單相過程，這一過程不超過2小時。國內(nèi)陳西光教授（1995年）也認為高血壓腦出血出血持續(xù)時間在20-30分鐘內(nèi)，以后出血會自行停止不再擴大。病情的加重只是腦水腫的出現(xiàn)所致。首次觀點的影響，臨床治療腦出血不強調(diào)止血（除非有凝血功能障礙）治療，外科手術(shù)以清除血腫為主亦不特意要求止血。關(guān)于腦出血的傳統(tǒng)觀念CT問世以前，F(xiàn)isher于1961年對3不穩(wěn)定性腦出血的CT標準及發(fā)生率Brott采用標準為：兩次CT所示血腫體積，分別與基線CT比較，血腫體積超過1/3（即33%），意味著血腫的直徑增加10%，視為血腫再擴大；Kazui等采用Roc曲線分析法，其敏感度為94%，特異度95.8%，將血腫擴張定義為V2/V1≥1.4(V2為后一次血腫體積，V1為前一次血腫體積)，此法右統(tǒng)計學基礎(chǔ)。不穩(wěn)定性腦出血的CT標準及發(fā)生率Brott采用標準為：兩次C4發(fā)生率80年代初有人指出，腦出血早期CT復(fù)查見血腫擴大病例。此后逐步發(fā)現(xiàn)：發(fā)病24小時內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率高達20%-38%。實際上其真實發(fā)生率要高于報道，因為部分患者病危早期死亡或早期手術(shù)而不能行CT觀察。檢出率與復(fù)查CT的時間有關(guān)。3h內(nèi)再出血率達30%，6h內(nèi)降至17%，也就是說出血的高發(fā)時間在6h內(nèi)，部分在6-24h內(nèi)；而發(fā)病24h以后的血腫再擴大，多數(shù)為同一部位的再次出血，而非持續(xù)活動性出血。發(fā)生率80年代初有人指出，腦出血早期CT復(fù)查見血腫擴大病例。5不穩(wěn)定性腦出血的危險因素原因：原發(fā)部位持續(xù)活動性出血、再次出血，血腫的占位效應(yīng)推移、牽拉血腫周圍組織造成局部毛細血管、小靜脈或小動脈損傷引發(fā)繼發(fā)性多灶性新的出血。危險因素：超早期（尤其是發(fā)病≤6h）；持續(xù)嚴重高血壓；凝血功能障礙（包括肝病、酗酒所致的凝血障礙）；煩躁不安；精神緊張、恐懼；肥胖；呼吸不暢、憋氣；嘔吐；用力大小便；所處環(huán)境不良；對患者不正確的搬運；應(yīng)用脫水劑如甘露醇等；出血部位、形態(tài)等這些因素與患者自身因素有關(guān)，也與醫(yī)護人員的治療觀念及處理、治療措施不當有關(guān)。不穩(wěn)定性腦出血的危險因素原因：原發(fā)部位持續(xù)活動性出血、再次出6不穩(wěn)定性腦出血的危害Zazulia認為早期階段的病情惡化是血腫增大所致。不穩(wěn)定性腦出血血腫擴大造成腦組織損傷加重，可導(dǎo)致腦疝、死亡，所以此病是發(fā)病早期病情惡化的關(guān)鍵因素。血腫擴大增加了治療難度，降低了治療效果，增加病死率及殘疾度，醫(yī)療費用增加，也是臨床上引起醫(yī)患糾紛的常見原因，所以積極預(yù)防控制不穩(wěn)定性腦出血意義重大。不穩(wěn)定性腦出血的危害Zazulia認為早期階段的病情惡化是血7積極預(yù)防與控制不穩(wěn)定性腦出血發(fā)生、發(fā)展甚至形成相對穩(wěn)定的血腫，實際上是血流動力學改變的過程。及時發(fā)現(xiàn)、重視、干預(yù)這些危險因素，能夠縮短這一過程，從而達到控制與預(yù)防血腫再擴大，避免腦出血早期出血惡化。腦出血在超早期（發(fā)病24h內(nèi)）治療主要目的之一是停止出血、穩(wěn)定血腫。實施“綜合性止血治療”，能夠使出血盡快處于相對靜止狀態(tài)。六字“調(diào)壓、止血、鎮(zhèn)靜”方針。是預(yù)防控制不穩(wěn)定性腦出血的關(guān)鍵，是腦出血超早期“綜合性止血治療”的重要措施。積極預(yù)防與控制不穩(wěn)定性腦出血發(fā)生、發(fā)展甚至形成相對穩(wěn)定的血腫8調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓傳統(tǒng)觀念：“NEC腦血管病臨床指南”曾指出：發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降至正常高線（140/90mmHg）,此觀念認為血壓降低會導(dǎo)致腦血流灌注不良造成腦缺血。現(xiàn)代醫(yī)學觀點認為：事實恰恰相反，過高的血壓往往是小動脈痙攣的結(jié)果，且血腫擴大會付出生命的代價。調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓傳統(tǒng)觀念：“NEC腦血管病臨床指南”曾指出：9調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓事實上出血停止是血管內(nèi)外壓力梯度達到平衡的結(jié)果，據(jù)此，調(diào)低血壓、維持相對高的顱內(nèi)壓有利于達到這種平衡，對預(yù)防血腫擴大有一定的作用。應(yīng)用對腦血管具有選擇性的抗血管痙攣降壓藥，維持血壓在110-160/70-95mmHg，非但不會造成器質(zhì)性腦缺血，而且有利于止血。調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓事實上出血停止是血管內(nèi)外壓力梯度達到平衡的結(jié)10甘露醇的應(yīng)用除非出現(xiàn)腦疝、生命體征不穩(wěn)定，發(fā)病24h內(nèi)不建議應(yīng)用。早期大量應(yīng)用甘露醇使腦局部的順應(yīng)性降低，血腫-腦組織之間的壓力梯度會迅速增大而難以止血或誘發(fā)再出血，多項研究表明，早期（6h）用甘露醇也是繼續(xù)出血的促進因素。甘露醇的應(yīng)用應(yīng)與腦水腫的嚴重程度相協(xié)調(diào)。甘露醇的應(yīng)用除非出現(xiàn)腦疝、生命體征不穩(wěn)定，發(fā)病24h內(nèi)不建議11止血藥物的應(yīng)用對具有不穩(wěn)定性腦出血危險因素的患者，尤其是凝血功能障礙的患者需進行有針對性的藥物止血治療。目的：是停止出血、穩(wěn)定血腫，防止血腫擴大。時間窗：CT一旦確診，且患者處于超早期（≤24h）內(nèi)，或/和具備在出血危險因素，就應(yīng)立即應(yīng)用止血藥物，≤3h內(nèi)效果更佳。在CT室內(nèi)應(yīng)用止血藥更能贏得時間。止血藥物的應(yīng)用對具有不穩(wěn)定性腦出血危險因素的患者，尤其是凝血12理想止血藥物應(yīng)具備的條件增強凝血功能正?；颊叩闹寡δ茉趦?nèi)皮細胞破裂或血管損壞的局部起作用具有抗纖溶作用起效快、半衰期短，無全身不良反應(yīng)蛇凝血素酶（立止血、巴曲亭）等符合以上條件，建議一次性應(yīng)用，1KUiv、和/或1KU-2KUim，我科常用1KUiv+im重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）,是止血的始動因子，對凝血障礙及正常者均有促進血管損傷局部止血、起效快、作用時間短，半衰期2.6h，與腦出血危險因素一致，是具有潛力的理想藥物。理想止血藥物應(yīng)具備的條件增強凝血功能正?；颊叩闹寡δ?3適度鎮(zhèn)靜由于腦出血后顱內(nèi)壓、血壓升高造成頭痛不適，加之情緒改變，表現(xiàn)為煩躁不安、精神緊張、恐懼感，可能造成血壓升高的應(yīng)激性增加，誘發(fā)血腫擴大。適度鎮(zhèn)靜可以穩(wěn)定血壓，降低再出血風險常用藥物：靜脈用地西泮、咪唑安定、氟哌啶醇、芬太尼、冬眠藥物，水合氯醛灌腸等適度鎮(zhèn)靜由于腦出血后顱內(nèi)壓、血壓升高造成頭痛不適，加之情緒改14重視不穩(wěn)定性腦出血的發(fā)生及進展盡量解除導(dǎo)致發(fā)生的因素注意及時復(fù)查CT（多做比少做強）多學科會診處置多于家屬溝通，做好解釋，使其了解腦出血的發(fā)生進展規(guī)律，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生重視不穩(wěn)定性腦出血的發(fā)生及進展盡量解除導(dǎo)致發(fā)生的因素15謝謝！謝謝！16不穩(wěn)定性腦出血課件17不穩(wěn)定性腦出血新泰市人民醫(yī)院田慶濤不穩(wěn)定性腦出血新泰市人民醫(yī)院田慶濤18定義相對于穩(wěn)定性腦出血而言，主要指急性期腦出血腦出血經(jīng)CT檢查后動態(tài)觀察，血腫逐漸擴大，出血增加，稱之為早期血腫再擴大，此類腦出血亦稱之“不穩(wěn)定性腦出血”定義相對于穩(wěn)定性腦出血而言，主要指急性期腦出血19關(guān)于腦出血的傳統(tǒng)觀念CT問世以前，F(xiàn)isher于1961年對高血壓腦出血發(fā)表一些見解，認為高血壓腦出血的血腫是一次出血形成；1974年Herbstein通過尸解后指出是一短暫的單相過程，這一過程不超過2小時。國內(nèi)陳西光教授（1995年）也認為高血壓腦出血出血持續(xù)時間在20-30分鐘內(nèi)，以后出血會自行停止不再擴大。病情的加重只是腦水腫的出現(xiàn)所致。首次觀點的影響，臨床治療腦出血不強調(diào)止血（除非有凝血功能障礙）治療，外科手術(shù)以清除血腫為主亦不特意要求止血。關(guān)于腦出血的傳統(tǒng)觀念CT問世以前，F(xiàn)isher于1961年對20不穩(wěn)定性腦出血的CT標準及發(fā)生率Brott采用標準為：兩次CT所示血腫體積，分別與基線CT比較，血腫體積超過1/3（即33%），意味著血腫的直徑增加10%，視為血腫再擴大；Kazui等采用Roc曲線分析法，其敏感度為94%，特異度95.8%，將血腫擴張定義為V2/V1≥1.4(V2為后一次血腫體積，V1為前一次血腫體積)，此法右統(tǒng)計學基礎(chǔ)。不穩(wěn)定性腦出血的CT標準及發(fā)生率Brott采用標準為：兩次C21發(fā)生率80年代初有人指出，腦出血早期CT復(fù)查見血腫擴大病例。此后逐步發(fā)現(xiàn)：發(fā)病24小時內(nèi)血腫擴大的發(fā)生率高達20%-38%。實際上其真實發(fā)生率要高于報道，因為部分患者病危早期死亡或早期手術(shù)而不能行CT觀察。檢出率與復(fù)查CT的時間有關(guān)。3h內(nèi)再出血率達30%，6h內(nèi)降至17%，也就是說出血的高發(fā)時間在6h內(nèi)，部分在6-24h內(nèi)；而發(fā)病24h以后的血腫再擴大，多數(shù)為同一部位的再次出血，而非持續(xù)活動性出血。發(fā)生率80年代初有人指出，腦出血早期CT復(fù)查見血腫擴大病例。22不穩(wěn)定性腦出血的危險因素原因：原發(fā)部位持續(xù)活動性出血、再次出血，血腫的占位效應(yīng)推移、牽拉血腫周圍組織造成局部毛細血管、小靜脈或小動脈損傷引發(fā)繼發(fā)性多灶性新的出血。危險因素：超早期（尤其是發(fā)病≤6h）；持續(xù)嚴重高血壓；凝血功能障礙（包括肝病、酗酒所致的凝血障礙）；煩躁不安；精神緊張、恐懼；肥胖；呼吸不暢、憋氣；嘔吐；用力大小便；所處環(huán)境不良；對患者不正確的搬運；應(yīng)用脫水劑如甘露醇等；出血部位、形態(tài)等這些因素與患者自身因素有關(guān)，也與醫(yī)護人員的治療觀念及處理、治療措施不當有關(guān)。不穩(wěn)定性腦出血的危險因素原因：原發(fā)部位持續(xù)活動性出血、再次出23不穩(wěn)定性腦出血的危害Zazulia認為早期階段的病情惡化是血腫增大所致。不穩(wěn)定性腦出血血腫擴大造成腦組織損傷加重，可導(dǎo)致腦疝、死亡，所以此病是發(fā)病早期病情惡化的關(guān)鍵因素。血腫擴大增加了治療難度，降低了治療效果，增加病死率及殘疾度，醫(yī)療費用增加，也是臨床上引起醫(yī)患糾紛的常見原因，所以積極預(yù)防控制不穩(wěn)定性腦出血意義重大。不穩(wěn)定性腦出血的危害Zazulia認為早期階段的病情惡化是血24積極預(yù)防與控制不穩(wěn)定性腦出血發(fā)生、發(fā)展甚至形成相對穩(wěn)定的血腫，實際上是血流動力學改變的過程。及時發(fā)現(xiàn)、重視、干預(yù)這些危險因素，能夠縮短這一過程，從而達到控制與預(yù)防血腫再擴大，避免腦出血早期出血惡化。腦出血在超早期（發(fā)病24h內(nèi)）治療主要目的之一是停止出血、穩(wěn)定血腫。實施“綜合性止血治療”，能夠使出血盡快處于相對靜止狀態(tài)。六字“調(diào)壓、止血、鎮(zhèn)靜”方針。是預(yù)防控制不穩(wěn)定性腦出血的關(guān)鍵，是腦出血超早期“綜合性止血治療”的重要措施。積極預(yù)防與控制不穩(wěn)定性腦出血發(fā)生、發(fā)展甚至形成相對穩(wěn)定的血腫25調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓傳統(tǒng)觀念：“NEC腦血管病臨床指南”曾指出：發(fā)病3天內(nèi)不要將血壓降至正常高線（140/90mmHg）,此觀念認為血壓降低會導(dǎo)致腦血流灌注不良造成腦缺血?，F(xiàn)代醫(yī)學觀點認為：事實恰恰相反，過高的血壓往往是小動脈痙攣的結(jié)果，且血腫擴大會付出生命的代價。調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓傳統(tǒng)觀念：“NEC腦血管病臨床指南”曾指出：26調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓事實上出血停止是血管內(nèi)外壓力梯度達到平衡的結(jié)果，據(jù)此，調(diào)低血壓、維持相對高的顱內(nèi)壓有利于達到這種平衡，對預(yù)防血腫擴大有一定的作用。應(yīng)用對腦血管具有選擇性的抗血管痙攣降壓藥，維持血壓在110-160/70-95mmHg，非但不會造成器質(zhì)性腦缺血，而且有利于止血。調(diào)控血壓與顱內(nèi)壓事實上出血停止是血管內(nèi)外壓力梯度達到平衡的結(jié)27甘露醇的應(yīng)用除非出現(xiàn)腦疝、生命體征不穩(wěn)定，發(fā)病24h內(nèi)不建議應(yīng)用。早期大量應(yīng)用甘露醇使腦局部的順應(yīng)性降低，血腫-腦組織之間的壓力梯度會迅速增大而難以止血或誘發(fā)再出血，多項研究表明，早期（6h）用甘露醇也是繼續(xù)出血的促進因素。甘露醇的應(yīng)用應(yīng)與腦水腫的嚴重程度相協(xié)調(diào)。甘露醇的應(yīng)用除非出現(xiàn)腦疝、生命體征不穩(wěn)定，發(fā)病24h內(nèi)不建議28止血藥物的應(yīng)用對具有不穩(wěn)定性腦出血危險因素的患者，尤其是凝血功能障礙的患者需進行有針對性的藥物止血治療。目的：是停止出血、穩(wěn)定血腫，防止血腫擴大。時間窗：CT一旦確診，且患者處于超早期（≤24h）內(nèi)，或/和具備在出血危險因素，就應(yīng)立即應(yīng)用止血藥物，≤3h內(nèi)效果更佳。在CT室內(nèi)應(yīng)用止血藥更能贏得時間。止血藥物的應(yīng)用對具有不穩(wěn)定性腦出血危險因素的患者，尤其是凝血29理想止血藥物應(yīng)具備的條件增強凝血功能正常患者的止血功能在內(nèi)皮細胞破裂或血管損壞的局部起作用具有抗纖溶作用起效快、半衰期短，無全身不良反應(yīng)蛇凝血素酶（立止血、巴曲亭）等符合以上條件，建議一次性應(yīng)用，1KUiv、和/或1KU-2KUim，我科常用1KUiv+im重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）,是止血的始動因子，對凝血障礙及正常者均有促進血管損傷局部止血、起效快、作用時間短，半衰期2.6h，與腦出血危險因素一致，是具有潛力的理想藥物。理想止血藥物應(yīng)具備的條件增強凝血功能正常患者的止血功能30適度鎮(zhèn)靜由于腦出血后顱內(nèi)壓、血壓升高造成頭痛不適，加之情緒