金匱要略-14課件

婦人妊娠病脈證并治第二十本篇專門討論了婦女妊娠期間的常見疾病，包括妊娠早期診斷、妊娠與癥瘕的鑒別與治療，妊娠嘔吐（惡阻）、腹痛、下血、小便難、水氣等病證的診斷與治療，以腹痛、下血、癥病為重點(diǎn)，最后，還提出了安胎養(yǎng)胎的方法。對(duì)妊娠病的治療，本篇充分注意到了妊娠的特點(diǎn)，注重顧護(hù)胎元，慎用峻藥。但又不謹(jǐn)小慎微，只要方證相對(duì)，也有附子、半夏之用。一、妊娠惡阻：

1.氣血陰陽不和之惡阻證治（1）

2.胃虛寒飲內(nèi)停之惡阻證治（6）二、妊娠下血：

1.癥病下血證治（2）

2.虛寒下血證治（4）三、妊娠腹痛：

1.陽虛寒盛腹痛證治（3）

2.肝脾不和腹痛證治（5）于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。(一)婦人妊娠惡阻，多為胎氣上逆所致，一般可發(fā)生在懷孕后兩個(gè)月左右，故“于法六十日當(dāng)有此證?！贝俗C基本上可自行緩解，亦有少數(shù)較重的，經(jīng)過用藥調(diào)治，惡阻也就很快解除。妊娠惡阻一般出現(xiàn)在妊娠二個(gè)月左右，脈象變化不明顯，腹部外形變化也不明顯，月經(jīng)剛斷不久，容易誤診誤治，越治越重，一個(gè)月后反出現(xiàn)嘔吐、下血，這就是胎漏、流產(chǎn)先兆了。關(guān)于“則絕之”對(duì)“則絕之”的理解，歷代注家主要有三種觀點(diǎn)：一作斷絕病根解，提出勿拘泥于安胎之法；二作絕其醫(yī)藥解，主張采取飲食消息之治法；三作絕胞胎，認(rèn)為此指誤吐誤下致胎動(dòng)而墮的后果。辨證要領(lǐng)與思路

妊娠期不同，其脈象也可不同。妊娠初期，胎元初結(jié)，胎氣未盛，精血聚于下以養(yǎng)胎，故脈平稍弱，妊娠三、四個(gè)月后，胎氣已盛，脈當(dāng)滑。由此可見，臨床上不能拘泥于妊娠脈滑之說，須知妊娠各期有氣血虛實(shí)的不同，其脈象亦會(huì)有相應(yīng)的變化。桂枝湯證調(diào)治惡阻輕證的辨證要點(diǎn)是：妊娠早期不能食，口渴但飲水不多，或惡心嘔吐，神疲體倦，舌淡紅、苔薄白潤，脈象無明顯異常。本方除可治妊娠惡阻外，還可用于滑胎、妊娠背冷、妊娠癃閉、乳汁自溢等，其病機(jī)總與脾胃虛弱，氣血陰陽失調(diào)有關(guān)。胃虛寒飲內(nèi)停之惡阻妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。(六)干姜人參各一兩半夏二兩上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。妊娠嘔吐，本是婦人懷孕之后大多數(shù)人可見的現(xiàn)象；但若“嘔吐不止”，則又恐傷胎元，所以應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┘右蕴幚?。妊娠嘔吐不止，是比較嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間較長，無自愈趨勢(shì)，恐傷及胎兒，用干姜人參半夏丸溫胃止嘔，可知本條嘔吐是胃虛有寒飲，濁氣上逆使然。故方用干姜溫中散寒，人參扶正補(bǔ)虛，半夏、姜汁滌飲降逆。從本方用藥來看，本證病機(jī)非胃虛有熱，而是胃虛有寒飲，濁氣上逆所致。原方制劑特點(diǎn)值得借鑒。本方以生姜糊為丸劑，一是藉生姜汁化飲降逆之功，增強(qiáng)療效；二是便于受納?，F(xiàn)在臨床多改作湯劑，在服藥時(shí)加入生姜汁數(shù)滴。若嘔吐劇烈，湯丸難下，可將諸藥碾為細(xì)末，頻頻用舌舔服。癥病下血證治婦人宿有癥病，經(jīng)斷末及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。(二)本條妊娠與癥病的鑒別應(yīng)從三方面考慮：（1）停經(jīng)前月經(jīng)是否正常；（2）胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間及部位是否與停經(jīng)月份相符合；（3）小腹按之柔軟不痛還是疼痛有塊。癥病下血的辨證要點(diǎn)有三：（1）是素有癥病史，如常見小腹脹滿疼痛或有癥塊；（2）是經(jīng)行異常，如閉經(jīng)數(shù)月后又出現(xiàn)漏下不止；（3）是伴有下血色暗夾塊及舌質(zhì)紫暗等瘀血癥狀。虛寒下血的證治師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。(四)婦人下血之證常見于以下三種病情：漏下——指非經(jīng)期而下血，量少淋漓不斷。半產(chǎn)——指未足月而產(chǎn)，亦有作三月前為小產(chǎn)，三月后為半產(chǎn)。胞阻——為妊娠下血而又腹中痛，乃沖任失調(diào)，陰血下漏，以致不能入胞養(yǎng)胎，故稱為胞阻或胞漏。三者雖其原因有異，但其病機(jī)相同，總由沖任脈虛，陰氣不能內(nèi)守所致。故均用膠艾湯治療。川芎阿膠甘草各二兩艾葉當(dāng)歸各三兩芍藥四兩干地黃四兩上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作。芎歸膠艾湯四物湯——養(yǎng)血和血阿膠——補(bǔ)血止血艾葉——溫經(jīng)暖胞調(diào)補(bǔ)沖任，固經(jīng)養(yǎng)血。甘草——調(diào)和諸藥清酒——助行藥力本方既和血止血，又暖宮調(diào)經(jīng)，亦治腹痛，安胎。對(duì)于陰血虧虛，沖任虛損所致的崩漏、胞阻或胎動(dòng)不安，均有一定的療效。對(duì)三種下血病，以沖任虛損，血虛兼寒最為適宜。為婦科中之要方。陽虛寒盛妊娠腹痛婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。方未見。(三)

脈弦——陽氣虛，寒氣重

發(fā)熱——陽虛外浮妊娠六七月其胎愈脹

腹痛惡寒子臟開故也（陽虛陰盛）

少腹如扇陽虛不能溫煦胞宮，陰寒之氣內(nèi)盛，故自覺胎愈脹大，腹痛惡寒，少腹感覺冷如風(fēng)吹之狀。此處脈弦為虛寒之征，惟發(fā)熱出現(xiàn)于一派陰寒之象中，顯然既非外感，亦不是真熱，而是虛陽外浮的假象。治療當(dāng)用溫陽散寒，暖宮安胎，用附子湯。（方未見）后人主張用《傷寒論》附子湯（炮附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、人參）。附子辛熱有毒，有耗津液、損胎元之弊，仲景用之，是本《內(nèi)經(jīng)》“有故無殞”之意。妊娠期使用附子應(yīng)當(dāng)注意兩點(diǎn)：一是確屬陽虛陰盛的腹痛才能用之；二是一定要與扶正安胎的人參（或黨參）、白術(shù)等配伍應(yīng)用。附子湯肝脾不和腹痛婦人懷娠，腹中療痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（五）當(dāng)歸三兩芍藥一斤川芎半斤一作三兩茯苓四兩澤瀉半斤白術(shù)四兩上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。芍藥——斂肝、和營、止痛當(dāng)歸、川芎——調(diào)肝和血養(yǎng)血疏肝，健脾利濕茯苓、白術(shù)、澤瀉——健脾滲濕本條之療痛是由于肝虛血滯，氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕盛，健運(yùn)失常，以致肝脾不和所致。以藥測(cè)證，本條除腹中拘急，綿綿作痛的主癥外，當(dāng)有小便不利，足跗腫等證。四、妊娠小便病變：

1.血虛熱郁（7）

2.氣化不利水氣內(nèi)停之子腫證治（8）五、養(yǎng)胎安胎

1.血虛濕熱證治（9）

2.脾虛寒濕證治（10）

3.傷胎證治（11）妊娠小便難（子淋）妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。(七)當(dāng)歸貝母苦參丸方：男子加滑石半兩。當(dāng)歸貝母苦參各四兩上三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。當(dāng)歸——養(yǎng)活血潤燥；貝母——清熱開郁下氣；苦參——利濕熱、除熱結(jié)。妊娠以后血虛熱郁，通調(diào)失職，兼膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致小便不利。故治療上以本方養(yǎng)血開郁，清熱除濕。清肺而散膀胱之郁熱子腫證治妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。（八）妊娠有水氣，往往由于胎氣的影響，后稱為子腫。子腫一般多因于胎氣影響，膀胱氣化被阻，水濕停聚所致。本病的關(guān)鍵在于氣化不行，小便不利，故以葵子茯苓散治之。由于水氣為患，浸漬于肌膚，周身之氣為水滯，故身體重。水道以通調(diào)為順，水氣阻滯，膀胱氣化不行，故小便不利。外郁衛(wèi)陽，則灑淅惡寒，上犯清陽，則起即頭眩?？右唤镘蜍呷齼缮隙叮茷樯?，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈?？榆蜍呱⒖印ǜ[茯苓——淡滲利水方中的葵子，又名冬葵子，性滑利，后世列為妊娠慎用藥。臨床須謹(jǐn)慎使用：一是服藥量不可太大，原方雖用一斤，但每次只服方寸匕，用量并不大；二是不可久服，小便利則宜停服，以免造成滑胎；此外，若孕婦素體虛弱或有滑胎史者，則不宜用本方。通陽不在溫，而在利小便血虛濕熱胎動(dòng)不安婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。(九)當(dāng)歸黃芩芍藥川芎各一斤白術(shù)半斤上五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服，妊娠常服即易產(chǎn)，胎無疾苦。產(chǎn)后百病悉主之。當(dāng)歸、芍藥——補(bǔ)肝養(yǎng)血川芎——理氣解郁白術(shù)——健脾燥濕黃芩——堅(jiān)陰清熱以方測(cè)證，本方證為妊娠以后，肝脾不足，血虛而生內(nèi)熱，脾虛而生內(nèi)濕，為肝脾不足而濕熱內(nèi)阻之證。養(yǎng)血健脾、清化濕熱脾虛寒濕胎動(dòng)不安妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之。(十)白術(shù)四分川芎四分蜀椒三分(去汗)牡蠣二分白術(shù)——健脾燥濕川芎——和肝舒氣蜀椒——溫中散寒牡蠣——除濕利水“妊娠養(yǎng)胎”是一句泛指詞，但由于婦女體質(zhì)上有差異，故在妊娠以后，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的寒化或熱化的病變。上一條為濕熱不化所致，本條屬脾虛寒濕逗留所致。白術(shù)散只適用脾虛而寒濕中阻之證，通過治病而達(dá)到保胎安胎的作用，無病則無需服用。健脾溫血養(yǎng)胎鎮(zhèn)逆固胎的作用對(duì)養(yǎng)胎二方做一個(gè)比較，二者都是通過調(diào)理肝脾來起作用的，但當(dāng)歸散側(cè)重于調(diào)補(bǔ)肝血，多用于血虛而濕熱不化之證；白術(shù)散重點(diǎn)在于溫中健脾，多用于寒濕偏盛之證。臨床選用時(shí)，除了細(xì)審病證外，還應(yīng)考慮患者平素體質(zhì)，方能確保無虞。養(yǎng)胎二方總結(jié)妊娠嘔吐，又名惡阻。病因：胎氣上逆，胃失和降治療：初病，桂枝湯——調(diào)陰陽，和脾胃反應(yīng)劇烈而嘔吐不止的：（1）脾氣虛寒：兼有停飲，用干姜人參半夏丸益氣蠲飲，降逆止嘔。（2）胃有虛熱：胃熱內(nèi)擾，可參《嘔吐、噦下利病篇》進(jìn)行化裁。陽虛寒盛：溫陽祛寒——附子湯沖任虛寒：溫經(jīng)暖宮——膠艾湯肝脾失調(diào)：調(diào)和肝脾——當(dāng)歸芍藥散另，當(dāng)歸散、白術(shù)散，亦有調(diào)和肝脾，主治心腹疼痛之功，臨證時(shí)可根據(jù)寒熱偏盛的不同而選用。妊娠腹痛：妊娠下血：由于癥病所致，屬瘀，屬實(shí)——下瘀以止血，宜用桂枝茯苓丸；因沖任不調(diào)，屬寒，屬虛——溫經(jīng)、補(bǔ)血、攝血，用芎歸膠艾湯，既可安胎止血，又可治腹痛，為婦科中之要方。妊娠小便難：血虛有熱，氣郁化燥者，用當(dāng)歸貝母苦參丸養(yǎng)血潤燥，清熱散結(jié)；由于氣化受阻，有水氣而小便不利者，治以葵子茯苓散利水通陽。安胎養(yǎng)胎原則：有病才致胎兒不安，