口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準

口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準資料僅供參考文件編號：2022年4月口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：口腔科醫(yī)療質量評價體系與考核標準一、科室管理評價指標評價要點1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士均已注冊。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。6、護士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責。重點是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負責制，三級醫(yī)師查房制度，分級護理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術分級制度，術前討論制度，處方管理制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉科、轉院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術準入制度，交接班制度，醫(yī)患溝通制度，醫(yī)療責任追究制度等。2、本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士條例》，以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。1、醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。1、制定有本科室突發(fā)事件應急預案和醫(yī)療救助預案。2、有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。1、科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。2、科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標。3、每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教育進行考評。6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。1、科主任/學科帶頭人具備承擔區(qū)級以上（含區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。2、科主任/學科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學術組織任委員以上職務。二、門診醫(yī)療質量與持續(xù)改進1、依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。1、科室嚴格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關規(guī)定，服從門診部統(tǒng)一安排。2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/?？崎T診，不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許進修生、培訓生、實習生單獨上門診。3、嚴格執(zhí)行首診負責制，門診會診制。4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預案及完整搶救物品配備）。6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。7、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要求。3、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診和報告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫情報告及時準確并有登記。2、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。3、在實施標準預防的基礎上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點以及疾病不同的傳播途徑采取相應的消毒隔離措施。4、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。4、口腔專科門診管理規(guī)范。1、口腔門診標識清楚，專業(yè)布局合理。2、嚴格執(zhí)行口腔科疾病診治技術規(guī)范和操作規(guī)程。3、嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預案及完整搶救藥品、藥品準備。5、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關要求。三、病區(qū)醫(yī)療質量與持續(xù)改進1、由具備執(zhí)業(yè)資質的醫(yī)師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規(guī)范的服務。1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。2、普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內(nèi)執(zhí)行。3、危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。2、由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。1、普通病人應在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結果及診治方案，72小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師評估結果及診治方案，并逐步實施。2、危重病人應成立相應搶救小組，并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調整治療方案。3、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。4、急診手術必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。3、應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當日手術后病人應實行床旁交班。2）查房制度：入院2小時內(nèi)應有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4）術前討論制度：擇期手術應進行術前討論；對于疑難、復雜等可邀請相關科室參與，應在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進行。5）手術分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師手術分級制度管理。6）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內(nèi)完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉科、轉院制度：需轉科患者，應有轉入轉出記錄；轉入科室應按新入院患者標準進行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務科同意執(zhí)行。8）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。9）死亡病例討論制度：對死亡病例，應進行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。1、嚴格執(zhí)行病歷的時效性。應及時完成病歷書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進行階段小結。四、護理質量與持續(xù)改進1、加強病房管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。2、護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護室護理人員職責分明，分床到位。3、護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。4、物品放置規(guī)范，標識、標牌醒目。5、病房設施、設備性能良好，確保使用過程中的安全。2、護理工作制度、護士的崗位職責和工作標準、各類疾病的護理常規(guī)和技術操作規(guī)程，患者轉入、轉出監(jiān)護病房有記錄。1、護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)范按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立護理常規(guī)及時，護理常規(guī)有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。2、護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。3、護士落實護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。4、護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。5、各級護理人員崗位職責明確，按工作質量標準落實到位。3、護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達100%。1、科室有護理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄。2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。4、臨床護理工作以病人為中心，為病人提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務。根據(jù)病人的病情級別有效落實分級護理制度，確保病員的安全，提高護理工作質量。1、臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心。2、臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。3、入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實到位。6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。7、護理人員了解患者病情，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采取各種標本。8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護理服務，護理級別實施與醫(yī)囑護理級別相符，按照分級護理的標準和要求對病人實施護理服務。9、提供適宜的康復和健康指導，檢查術前健康指導和術后康復訓練的情況。10、各種特殊檢查護理措施到位。11、每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。5、加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。1、各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。2、搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4、保證護理人員對急救儀器能正確操作。6、加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。1、病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應等。2、制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。3、護士嚴格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。5、藥品分柜放置，標識明確；藥敏標識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標示。6、保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標識。7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄。1、護理計劃及時落實到位，措施有針對性。2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。3、醫(yī)囑處理及時，查對認真，記錄規(guī)范。4、護理記錄客觀、真實、及時、完整，重點突出，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。8、貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。1、護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。2、護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，嚴格按照規(guī)程進行護理活動。3、護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。4、各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標識，無過期。7、用后物品處理規(guī)范。8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。五、患者服務與持續(xù)改進1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。1、應盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3、患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。2、維護患者的合法權益。1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術）方案、風險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權利。2、科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務，特殊檢查，治療和用藥應簽書面“知情同意”。3、保護患者的隱私權，尊重民族習慣、宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理。1、科室應建立投訴渠道，并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。4、患者及其家屬教育與溝通。1、醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利。2、科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。5、就診環(huán)境管理。1、科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。2、保護患者的隱私。6、患者評估。1、科室負責對患者進行病情評估管理。2、患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。3、住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。六、患者安全目標與持續(xù)改進1、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。1、在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2、實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。3、建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。2、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤。1、擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成。2、建立手術部位識別標志制度。3、嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術安全檢查與手術風險評估制度與工作流程。3、提高用藥安全。1、病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。4、建立實驗室“危急值”報告制度。1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2、科室對“危急值”報告應有登記。3、科室對“危急值”報告結果不確定時，應立即重復檢查。5、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。1、病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。3、建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。4、認真實施有效的預防壓瘡護理。6、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。1、醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進1、根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。2、合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。1、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。2、嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。4、嚴格執(zhí)行“圍手術期抗生素使用標準”。術前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術中手術時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術后按照手術切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術預防用抗菌藥物表》執(zhí)行。5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌(MDRO)的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。1、醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作、消毒隔離技術、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。2、可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。3、常用無菌敷料缸應每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。4、各種治療、護理及換藥操作應按清潔、感染傷口依次進行。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。5、特殊感染病人需進行隔離。6、嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。7、加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。8、嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。6、教育與培訓。八、手術治療管理與持續(xù)改進1、實行手術分級管理，確保手術質量。1、實行手術四級管理制度2、建立科室手