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浙江省門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)浙江省門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)浙江省門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月浙江省門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：浙江省門診病歷檢查評分標(biāo)準(zhǔn)科室：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：病案號：得分：項目檢查內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及理由患者基礎(chǔ)信息（10分）病歷（首頁）應(yīng)有患者姓名、就診號/病案號、性別、出生年月、身份證號、聯(lián)系電話、工作單位/地址、就診時間、科別、食物/藥物過敏史等信息；每次就診應(yīng)有就診科室及時間。2分/項，缺食物/藥物過敏史扣5分；無就診時間及科室扣2分主訴（5分）記錄病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間；明確診斷的復(fù)診、隨訪可以診斷代替癥狀體征。5分現(xiàn)病史（20分）應(yīng)記錄本次起病的主要癥狀、體征10分應(yīng)記錄患者發(fā)病來主要的診治經(jīng)過及結(jié)果10分既往史（10分）初診時應(yīng)記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史、家族史、長期用藥史等10分，育齡期婦女無月經(jīng)史扣5分查體與輔助檢查（15分）應(yīng)記錄重要的輔助檢查結(jié)果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷15分診斷（10分）規(guī)范書寫疾病診斷10分診療措施（20分）檢查治療項目明確、規(guī)范10分藥品使用規(guī)范，超說明書用藥應(yīng)說明5分有復(fù)診建議5分病歷書寫基本要求（5分）字跡清晰可辨，病歷修改有醫(yī)師簽名及修改時間字跡無法辨認(rèn)扣2分，醫(yī)師未簽名扣3分，無修改時間扣2分其他（5分）急診病歷就診時間未具體到分鐘2分急診病人無T、P、R、BP生命體征記錄3分注：1.本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定；2.門診病歷質(zhì)控檢查建議重點抽查首診病歷、門診疑難病歷。3.患者基礎(chǔ)信息、既往疾病史在門診病歷或門診電子病歷系

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