新病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

新病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)新病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)新病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月新病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)科別：年月日住院號：負(fù)責(zé)醫(yī)生：項目要求問題扣分首頁（15）1.主治醫(yī)師首頁簽名應(yīng)在患者入院24小時以內(nèi)完成。2.準(zhǔn)確填寫首頁各項，不能空項。3.出院診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序。1.首頁項目填寫不全1分/項2.各級醫(yī)師無簽字扣2分3.填寫不規(guī)范分/處4.遺漏重要診斷3分/項5.與診斷對應(yīng)的入院情況評估不當(dāng)1分/項6.診斷順序不當(dāng)1分/項入院記錄（20）1、入院記錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成。2、項目填寫齊全。3、主訴與第一診斷相符。4、現(xiàn)病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療經(jīng)過。要求重點突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史填寫齊全。6、體格檢查項目齊全：要求全面系統(tǒng)地進(jìn)行記錄，有專科或重點檢查記錄。1.住院病志未完成按情節(jié)扣10分-20分2.實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生書寫，缺住院醫(yī)師或上級醫(yī)師簽名扣5分3.一般項目缺項、內(nèi)容錯誤或不完整分/處，無患者或授權(quán)人確認(rèn)簽名扣1分4.主訴錯誤扣10分，主訴缺少邏輯性扣2分，不規(guī)范扣2分，時間與現(xiàn)病史不吻合扣2分5.現(xiàn)病史遺漏重要病情或與主訴不吻合扣2分，癥狀描述不恰當(dāng)扣2分，缺少六要素每項扣2分，書寫不規(guī)范1分/處6.三史遺漏一項扣2分，沒有時間扣1分7.查體遺漏一般陽性體癥扣1分/項，生命體征1分/處；遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣2分/項；遺漏有鑒別意義的陰性體征扣1分/項；缺輔助檢查扣1分/項，輔檢結(jié)果記錄不規(guī)范扣分/項；無專科檢查或記錄過簡扣2分。8.無確定診斷、遺漏修訂診斷和補(bǔ)充診斷或確定診斷無相應(yīng)上級醫(yī)師查房記錄扣2分/項病程記錄（40）住院醫(yī)師查房記錄（20）：1、首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成。2、新患者入院后3天連續(xù)記錄；危重患者每天至少記錄一次，病情變化隨時記錄，時間具體到分；病重患者2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者3天一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者5天一次。3、病程記錄及時完成，能反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，記錄更改醫(yī)囑原因，異常檢查結(jié)果的處理措施。1.無患者姓名、住院號1分/處；記錄日期和時間漏記或錯記2分/處；記錄格式不正確1分/處2.首次病程記錄未完成扣15分，缺病例特點、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃每項扣4分，內(nèi)容簡單扣2分/項。3.新入院病人，術(shù)后病人，一般護(hù)理病人連續(xù)三天記錄，少一天扣4分（上級醫(yī)師查房記錄不能替代日常病程記錄），病程記錄簡單扣2分4.重要醫(yī)囑修改未記錄修改理由扣2分5.異常輔助檢查結(jié)果有記錄、處理意見，否則扣2分。6.重危病人主治醫(yī)師（術(shù)后）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)天完成，病重者次日完成，一般病人不超過48小時完成，常規(guī)查房每周一次，未完成每項扣4分，有記錄無簽字視做未完成，內(nèi)容簡單扣2分7.缺少搶救記錄扣5分，搶救記錄內(nèi)容簡單扣2分8.應(yīng)會診無會診扣5分，申請記錄簡單扣2分，會診后無即時執(zhí)行記錄扣4分。上級醫(yī)師查房記錄（10）：1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危者當(dāng)天完成。2、病危患者每天、病重患者3天內(nèi)、病情未定患者7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。3、對診斷不清、治療不順利的疑難患者必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。4、要記錄診治過程中向家屬交待病情及診治情況及他們的意愿。1.上級醫(yī)師首次查房不及時扣4分2.查房無查房醫(yī)師簽字扣2分3.缺上級醫(yī)師常規(guī)查房意見扣2分4.疑難危重病例無副高以上醫(yī)師查房扣4分手術(shù)科室相關(guān)記錄（10）：1.術(shù)前要有手術(shù)者、麻醉師查看患者記錄；術(shù)前1天必須有病程記錄；甲類、探查性手術(shù)有術(shù)前討論；手術(shù)知情同意書要求患者或授權(quán)人簽字；手術(shù)同意書要有主治醫(yī)師簽字。2.手術(shù)記錄要求術(shù)者及時完成，術(shù)后當(dāng)天有病程記錄。3.術(shù)后病程記錄連續(xù)記錄3天，此3天內(nèi)要有術(shù)者或主治醫(yī)師查房記錄。1.擇期手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)論扣6分，應(yīng)該術(shù)前討論的未作扣5分，內(nèi)容簡單扣1分/處2.急診手術(shù)應(yīng)寫術(shù)前小結(jié)，來不及寫術(shù)前小結(jié)的可在術(shù)后記錄中記載術(shù)前診斷，手術(shù)適應(yīng)癥，無小結(jié)扣2分，小結(jié)簡單扣1分3.手術(shù)、麻醉、有創(chuàng)檢查、介入檢查和治療、輸血等要履行知情告知手續(xù)并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應(yīng)有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規(guī)范扣1分/次4.術(shù)前檢查不完整扣2分/次，缺術(shù)前和術(shù)后麻醉師訪視記錄扣4分，無手術(shù)安全核查和風(fēng)險評估扣5分，內(nèi)容不全扣分/項，缺麻醉記錄單扣4分5.術(shù)中改變術(shù)式未及時告知家屬或代理人，無簽字5分/次6.手術(shù)記錄由術(shù)者術(shù)后24小時內(nèi)完成，未扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，非術(shù)者記錄且無簽名扣2分，術(shù)后3天記錄不連續(xù)4分/天出院（死亡）記錄（10）1.缺少疑難病例討論和死亡討論扣5分2.出院記錄未記錄患者入院時及住院過程中重要內(nèi)容各扣2分3出院醫(yī)囑沒有給患者具體指導(dǎo)意見扣2分.4.死亡記錄未記錄死亡時間5.無醫(yī)師簽字扣1分/處理化檢查（5）住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結(jié)果。有相應(yīng)物理檢查。所有理化檢查報告單應(yīng)有標(biāo)記。1.外院檢查未注明檢查醫(yī)院和時間1分/項2.輔助檢查要有指征，目的明確，結(jié)果要有標(biāo)記、記錄、有分析，沒有指征扣2分，無分析處理意見每處扣2分，無標(biāo)記扣2分3.對異常檢查結(jié)果不定期復(fù)查（病人討論無簽字）扣2分4.醫(yī)囑開出的輔檢無結(jié)果回報，又未注明原因扣1分5.化驗單粘貼不及時、不規(guī)范扣1分文字書寫及醫(yī)囑（10）1.字跡清晰，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2.簽名能辨認(rèn)。3.醫(yī)囑規(guī)范準(zhǔn)確。4.檢查報告粘貼整齊。1.授權(quán)書、雙簽、住院病歷簽字、應(yīng)用昂貴藥物、自行離院，放棄搶救等要履行知情告知手續(xù)并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應(yīng)有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規(guī)范扣1分/次2.文字不清致重要處理意見無法理解3分/處3.醫(yī)囑不規(guī)范扣1分/處，沒有及時重整醫(yī)囑扣1分。藥物使用不規(guī)范依據(jù)情況扣2分/處4.模仿他人或代替他人簽字扣5分5.刮、涂、改5分/處；內(nèi)容錯誤2分/處標(biāo)準(zhǔn)說明：標(biāo)準(zhǔn)即可用于對病案質(zhì)量的欠缺評價，也可用于對病案質(zhì)量的分?jǐn)?shù)評價。每一書寫項目內(nèi)大小欠缺扣分采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標(biāo)準(zhǔn)分值。病程記錄部分，標(biāo)準(zhǔn)分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的大小欠缺扣分累計最高可達(dá)40分。手術(shù)科室相關(guān)記錄部分屬于病程記錄大項目的一項。復(fù)雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展以及有教學(xué)意識的加3-5分。滿分100分，≧90分為甲級病案；分為乙級病案；﹤75分為丙級病案。存在以下重大欠缺者實行單項否決制（病案質(zhì)量屬乙級或丙級病歷）缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄、死亡討論；缺手術(shù)記錄；患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄。以上缺一項既定為丙級病歷。危重患者缺科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄；缺護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄單；缺手術(shù)、有創(chuàng)檢查治療知情同意書或缺患者（或近親屬）簽字者；首頁空白（