企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)課件

企業(yè)補充醫(yī)療保險政策培訓(xùn)

第一部分鐵法能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則第二章補充醫(yī)療保險基金支付的人員及醫(yī)療費范圍第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第五章附則第二部分企業(yè)補充醫(yī)療保險報銷辦法

一、住院報銷：1、定點醫(yī)院住院2、轉(zhuǎn)上級醫(yī)院住院二、門診特定項目報銷：1、大病2、慢病3、特病三、普通門診報銷四、急診治療及相關(guān)規(guī)定五、大額補充醫(yī)療保險報銷鐵法能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法第一部分鐵法能源公司職工

補充醫(yī)療保險暫行辦法

為建立多層次醫(yī)療保險體系，解決職工參加基本醫(yī)療保險后個人醫(yī)療費負擔較重的問題，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》等文件規(guī)定，特制定《鐵法能源公司職工補充醫(yī)療保險暫行辦法》，并經(jīng)鐵法能源公司2011年4月25日職工代表會議討論通過，于2011年5月19日文件下發(fā)。

第一章總則第一條建立職工補充醫(yī)療保險，是對職工基本醫(yī)療保險的有效補充。第二條職工補充醫(yī)療保險基金，用以補助參保職工個人醫(yī)療費負擔較重問題，補助方案由職工代表大會決定。第三條職工補充醫(yī)療保險在職工基本醫(yī)療保險、大額醫(yī)療保險基礎(chǔ)上運行，與職工基本醫(yī)療保險政策銜接。第四條職工補充醫(yī)療保險基金實行總量控制，其保障水平隨企業(yè)經(jīng)濟效益情況調(diào)整。第五條職工補充醫(yī)療保險基金實行?？顚Ｓ茫魏螁挝缓蛡€人不得擠占挪用。第二章補充醫(yī)療保險基金支付的

人員及醫(yī)療費范圍第六條

享受補充醫(yī)療保險待遇的人員為參加鐵嶺市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的鐵法能源公司在職職工、退休職工。第七條

補充醫(yī)療保險支付的醫(yī)療費范圍為參保職工符合《遼寧省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄》、《遼寧省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱“三個目錄”）的。本部職工在能源公司總醫(yī)院及分院、域外工作的在協(xié)議定點醫(yī)院，異地居住的在批準的定點醫(yī)院，以及經(jīng)能源公司經(jīng)辦機構(gòu)批準同意轉(zhuǎn)院的。住院及門診醫(yī)療費個人承擔部分、大額醫(yī)療費支付限額以上部分。

第三章補充醫(yī)療保險基金的籌集與管理第八條補充醫(yī)療保險基金的籌集一.補充醫(yī)療保險基金按鐵法能源公司當月工資總額的5%提取，從成本費用中列支。二.補充醫(yī)療保險基金包括：應(yīng)提取的補充醫(yī)療保險基金本金及利息。第九條補充醫(yī)療保險基金的管理一.補充醫(yī)療保險基金由鐵法能源公司醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責管理。二.建立企業(yè)內(nèi)部補充醫(yī)療保險基金預(yù)決算、財務(wù)會計和審計制度。三.鐵法能源公司財務(wù)部、審計部負責對補充醫(yī)療保險基金收支和管理情況的監(jiān)督、審計工作。第四章補充醫(yī)療保險基金的使用第十條補充醫(yī)療保險基金用于報銷職工個人承擔的住院、門診發(fā)生的醫(yī)療費。

具體報銷標準及辦法：一、職工發(fā)生的住院及門診大病、慢性病、特殊疾病醫(yī)療費個人承擔部分的報銷：1、符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的，個人承擔的醫(yī)療費報銷比例為70%。2、符合“三個目錄”要求，基本醫(yī)療保險不予支付的醫(yī)療費，個人承擔醫(yī)療費報銷比例為40%。符合醫(yī)保要求報銷70%符合目錄要求報銷40%第四章補充醫(yī)療保險基金的使用二、普通門診醫(yī)療費個人承擔部分的報銷職工當年發(fā)生的符合“三個目錄”要求的醫(yī)療費（不含藥費），個人承擔部分累計500元以下的不報銷，500元以上部分報銷50%，每年報銷一次。

三、建國前老工人發(fā)生符合“三個目錄”要求，個人承擔的住院及門診大病、慢性病、特病以及普通門診（不含藥費）醫(yī)療費均報銷95%。補充報銷銷=（總總費用-統(tǒng)籌支支付-藥藥費-500））×50%第四章補補充醫(yī)療療保險基基金的使使用第十一條條補充醫(yī)療療保險基基金不予予支付的的醫(yī)療費費一、基本本醫(yī)療保保險“三三個目錄錄”以外外及基本本醫(yī)療保險政政策規(guī)定定不予支支付的醫(yī)醫(yī)療費。。二、職工工因生育育及計劃劃生育發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費第四章補補充醫(yī)療療保險基基金的使使用第十二條條補充醫(yī)療療保險基基金的審審批支付付流程及及要求一、住院及門門診大病病、慢性性病、特特殊疾病病個人承擔擔部分的醫(yī)醫(yī)療費按月報銷銷。1.每月月按實際際發(fā)生的的醫(yī)療費費用，利利用基本本醫(yī)療保保險計算算機系統(tǒng)統(tǒng)調(diào)取相相關(guān)信息息，審核核整理后后確定報報銷范圍圍。2.對初初審的資資料進行行復(fù)審、、確認，，并計算算報銷金金額。3.根據(jù)據(jù)復(fù)審資資料，制制作《鐵鐵法能源源公司企企業(yè)補充充醫(yī)療保保險基金金報銷審審批表》》。4.根根據(jù)據(jù)《《鐵鐵法法能能源源公公司司企企業(yè)業(yè)補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金報報銷銷審審批批表表》》制制作作憑憑證證，，職職工工所所在在單單位位負負責責發(fā)發(fā)放放。。第四四章章補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險基基金金的的使使用用二、、普通通門門診診個人人承承擔擔部部分分的的醫(yī)醫(yī)療療費費按年年報報銷銷。1、、職職工工所所在在單單位位負負責責收收取取職職工工就就醫(yī)醫(yī)未未劃劃卡卡的的相相關(guān)關(guān)報報銷銷資資料料，，每每年年在在規(guī)規(guī)定定時時間間上上交交鐵鐵法法能能源源公公司司醫(yī)醫(yī)療療保保險險經(jīng)經(jīng)辦辦機機構(gòu)構(gòu)。。2、對初審的的資料進行復(fù)復(fù)審、確認，，并計算報銷銷金額3、根據(jù)復(fù)審審資料，制作作《鐵法能源源公司企業(yè)補補充醫(yī)療保險險基金報銷審審批表》。4、根據(jù)《鐵鐵法能源公司司企業(yè)補充醫(yī)醫(yī)療保險基金金報銷審批表表》制作憑證證，職工所在在單位負責發(fā)發(fā)放。第四章補補充醫(yī)療保保險基金的使使用第十三條補充醫(yī)療保險險的日常管理理一、鐵法能源源公司醫(yī)療保保險經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)建立職工補補充醫(yī)療保險險信息庫，單單獨管理職工工補充醫(yī)療保保險業(yè)務(wù)，并并負責對各類類票據(jù)整理歸歸檔保存。二、鐵法能源源公司財務(wù)部部、審計部要要加強對補充充醫(yī)療保險基基金支付管理理的監(jiān)督，定定期組織專項項檢查、審計計。三、職工在統(tǒng)統(tǒng)籌地區(qū)憑醫(yī)醫(yī)?？ǖ蕉c點醫(yī)院就醫(yī)；；無法提供醫(yī)醫(yī)?？ǖ膽{本本人身份證或或所在單位人人力資源科證證明。否則，，其醫(yī)療費不不予以報銷。。第五章附附則第十四條本辦法解釋權(quán)權(quán)屬鐵法能源源公司補充醫(yī)醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)小組。辦法法中遇與上級級文件規(guī)定有有抵觸時，從從其規(guī)定。第十五條職工補充醫(yī)療療保險暫行辦辦法的修改由由鐵法能源公公司職工代表表大會決定。。第十六條本辦法從2011年1月月1日起執(zhí)行行。第二部分企業(yè)補充醫(yī)療療保險報銷辦辦法醫(yī)費總額=統(tǒng)統(tǒng)籌支付+賬賬戶支付+現(xiàn)現(xiàn)金支付+大大額支付醫(yī)療費總額統(tǒng)籌支付=（（醫(yī)費總額——先期個人承承擔）×85%（90%）先期個人承擔擔=xxx統(tǒng)籌=（119085.96-300-7504.55-16356.47）××90%統(tǒng)籌大大額支支付企業(yè)補補充醫(yī)醫(yī)療保保險報報銷的的算法法符合目目錄要要求個人承承擔費費用補補充保保險報報銷40%=(乙乙類檢檢查自自付+乙類類藥費費自付付)××40%符合醫(yī)醫(yī)保要要求個人自自付費費用補補充保保險報報銷70%=(起起付線線+年年齡比比個人人支付付額)×70%補充保保險報報銷合合計=符合合目錄錄40%+符符合合醫(yī)保保70%符合醫(yī)醫(yī)保要要求報報銷70%符合目目錄要要求報報銷40%企業(yè)補充醫(yī)醫(yī)療保險醫(yī)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)數(shù)數(shù)據(jù)審核結(jié)結(jié)算表核實人員是是否為你單單位職工是否為本人人當月發(fā)生生的醫(yī)藥費費1、職工在在定點醫(yī)院院住院2、職工轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院院住院（1）轉(zhuǎn)省省內(nèi)（2））轉(zhuǎn)省外（（3）特殊殊轉(zhuǎn)診按月報銷無需職工到到經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)送交材料料。一、住院報報銷劃卡入院院醫(yī)保住院院結(jié)算流流程未劃卡入入院醫(yī)保結(jié)算算現(xiàn)金結(jié)算算統(tǒng)籌支付付賬戶支付付現(xiàn)金支付付大額支付付住院收據(jù)據(jù)費用清單單病歷復(fù)印印證件復(fù)印印起付線年齡比自自付乙類自理理補充保險險月醫(yī)保網(wǎng)網(wǎng)數(shù)據(jù)審審核結(jié)結(jié)算報銷款劃劃入單位位發(fā)放給職職工70%40%住院起付付線及年年齡比限制藥品品334種種限制病種種范圍外外的藥品品為丙類自費費本地10%省內(nèi)12%省外14%特殊20%轉(zhuǎn)診住院院報銷實實例鐵煤參保保在職職工XXX、男男、46歲、患患聲帶角角化首次轉(zhuǎn)沈陽醫(yī)大一院院住院。醫(yī)醫(yī)費總額額：8582.78元元，乙類類自理金金額：295.42元元（包括括藥品、、材料、、診療等等），丙丙類自費費金額:528.2元元（藥品品、服務(wù)務(wù)設(shè)施超超標費、、診療等等）統(tǒng)籌支付付=(8582.78-528.2-295.42-800)×80%=5567.33元年齡比自自付=(8582.78-528.2-295.42-800)××20%=1391.84元補充報銷銷=（1391.84+800）×70%+295.42×40%=1534.29+118.17=1652.46元（（占醫(yī)費費總額20%））本次治療療報銷后后個人承承擔=8582.78-5567.33-1652.46=1362.99元（占占16%）起付線封頂線年齡比統(tǒng)籌支付補充支付最終自費門診大病800/年-------85/9070%20%10%門診慢病83250/33385/9063%24%13%門診特病冠脈支架83100085/9075%16%9%抗結(jié)核藥050085/9085%5%10%體外碎石0按大檢85/9064%20%16%白內(nèi)障術(shù)0按住院85/9085%5%10%二、門診診特定項項目報銷銷（按月報報銷）門診大病病xxx補充=（（800+135.67）××70%+180.72×40%=727.26門診大病病補充報銷銷=125.08×70%+147.15×40%=146.42xxx門診大病病注射用化化療藥門診慢病病門診慢病病補充=（（83+29.09））×70%+34.5×40%=92.27xxx慢?。焊吒哐獕悍歉哐獕簤阂?guī)定范范圍丙類冠心病用用藥糖尿病慢慢病門診特病病轉(zhuǎn)醫(yī)大碎碎石統(tǒng)籌=（（880-176）××80%（占總總額64%）補充報銷銷=140.8×70%+176××40%=168.96元（（占20%）三、普通通門診就就醫(yī)及待待遇職工當年年在定點點醫(yī)院發(fā)發(fā)生的符符合“三三個目錄錄”要求求的醫(yī)療療費（不含藥費費），基本本醫(yī)療保保險統(tǒng)籌籌基金報報銷后個個人承擔擔部分，，年內(nèi)累累計500元元以下的不不報銷，，500元以以上部分分報銷50%，每年報銷銷一次。在定點醫(yī)醫(yī)院劃卡卡的經(jīng)辦辦機構(gòu)從從醫(yī)療保保險計算算機系統(tǒng)統(tǒng)調(diào)取，，異地居住住、轉(zhuǎn)院院、外地地急診、、本地未劃卡的的于次年年1月將將收據(jù)、、醫(yī)療費費用清單單、病歷歷交職工工所在單單位，單單位報送送經(jīng)辦機機構(gòu)審核核報銷。。補充報銷銷（費用總額額-丙類自自費-藥費費-統(tǒng)籌支支付-500）X50%1.均為劃劃卡結(jié)算，，直接聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)審核結(jié)算算，不需要要報送資料料。2.部分現(xiàn)現(xiàn)金結(jié)算，，現(xiàn)金收據(jù)據(jù)等材料留留好，次年年年初交單單位報送3.全部現(xiàn)現(xiàn)金結(jié)算，，現(xiàn)金收據(jù)據(jù)等材料留留好，次年年年初交單單位報送普通門診例：某職工工當年內(nèi)普普通門診醫(yī)醫(yī)療費統(tǒng)籌基金報報銷后個人承擔870元，，其中；藥藥費120元，丙類類50元。。企業(yè)補充醫(yī)醫(yī)療保險報報銷金額=(870-50-120-500)×50%=100元普通門診四、、參參保保職職工工急急診診治治療療及及相相關(guān)關(guān)規(guī)規(guī)定定在急急診診科科（（室室））搶搶救救死死亡亡或或門門診診治治療療24小小時時內(nèi)內(nèi)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入入住住院院的的醫(yī)醫(yī)療療費費用用，，按按住住院院標標準準享享受受相相關(guān)關(guān)待待遇遇。。（零零星星報報銷