中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)12問診

問診董曉英首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院概念是醫(yī)生通過詢問病人或陪診者，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療經(jīng)過，現(xiàn)在癥狀和其他與疾病有關(guān)的情況以診察疾病的方法。“問而知之謂之工”十問歌一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。作用

★了解病情；

★缺乏客觀體征的疾病，只有通過問診才能獲得診斷資料；

★了解病人的思想動態(tài)，及時進(jìn)行解說。原則與方法傾聽并善于抓住病人的主訴。主訴是病人自覺痛苦的主要癥狀。有目的地詢問。圍繞主訴進(jìn)行問診，與辨證結(jié)合起來。講話要通俗易懂。既要突出重點，又要全面了解。抓住主要矛盾；不遺漏病情。不能給患者以任何暗示或誘導(dǎo)。暗示或誘導(dǎo)性的語言會獲得錯誤的診斷資料問診的注意事項

1、環(huán)境要安靜適宜；2、態(tài)度要和藹嚴(yán)肅；3、不用醫(yī)學(xué)術(shù)語；4、避免資料片面失真；5、重視主訴的詢問。一、一般問診書寫病歷，對患者的診治負(fù)責(zé)；作為診斷疾病的參考。1.問一般情況主訴——病人就診時陳述的最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間。

主訴是疾病的主要矛盾。通過對主訴的分析，可以深入了解、分析、認(rèn)識疾病。注意事項：

1）要把主訴抓準(zhǔn)。

2）詢問主訴所述癥狀的部位、性質(zhì)、程度、時間等。

3）主訴不等于疾病的病名。

4）在具體描述主訴時，盡量避免使用診斷術(shù)語。2.問主訴

現(xiàn)病史——病人圍繞主訴從起病到此次就診時，疾病發(fā)生、發(fā)展及診治的全過程。詢問現(xiàn)病史，可以為辨證治療提供參考依據(jù)。

3.現(xiàn)病史發(fā)病時間的新久、發(fā)病原因或誘因，最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當(dāng)時曾作何處理等。

某一階段出現(xiàn)哪些癥狀，癥狀的性質(zhì)、程度有何變化，何時好轉(zhuǎn)或加重，何時出現(xiàn)新的病情，病情有無變化規(guī)律等。作過哪些檢查，結(jié)果怎樣；作過何種診斷，診斷的依據(jù)是什么；經(jīng)過哪些治療，療效及反應(yīng)如何等。是問診的主要內(nèi)容。問現(xiàn)在癥狀

詢問病人就診時所感受到的痛苦和不適，以及與病情相關(guān)的全身情況。

現(xiàn)在癥是疾病現(xiàn)階段病理變化的客觀反映，是醫(yī)生診病、辨證的主要依據(jù)。

主訴：發(fā)熱、惡寒、咳嗽二天，右胸掣痛半天。現(xiàn)病史：1989年3月17日，因外出衣著不慎而始感頭痛，連及巔頂，鼻塞聲重，時流清涕，微有咳嗽，惡寒發(fā)熱，無汗。自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午三時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頻作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘尿黃，遂到某院急診。體溫39度，診為上感，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”一支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)“暗紅色”，來我院急診。急查體溫38度，WBC28900/MM3,N97%,L3%,胸片提示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我科。過去的健康和患病情況，可能與現(xiàn)患疾病有一定的關(guān)系，也是辨證分析時的部分依據(jù)。4.問既往史5.問個人生活史病人的性格特征、當(dāng)前精神情志狀況、與疾病的關(guān)系等

病人的飲食嗜好、生活起居情況

成年男女應(yīng)詢問婚育情況病人的出生地、居住地、經(jīng)歷地等

家族史——病人家族中直系親屬的患病情況。病人的父母、兄弟姐妹、愛人、子女等及其接觸密切的人的健康和患病情況。

作用：

某些遺傳性疾病，常與血緣關(guān)系密切；有些傳染性疾病，與生活接觸有關(guān)。6.問家族史1.問寒熱

寒熱——就是惡寒發(fā)熱，是臨床較為常見的癥狀。

臨床意義：問清惡寒發(fā)熱的具體情況，有助于辨別各種不同的證候。內(nèi)容惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來【主病】外感表證?！径x】病人自覺寒冷，同時伴體溫升高。惡

寒

發(fā)

熱【意義1】判斷病邪的性質(zhì)惡寒重，發(fā)熱輕——主風(fēng)寒表證發(fā)熱重，惡寒輕——主風(fēng)熱表證【意義2】了解正氣的盛衰。邪輕正衰

——惡寒發(fā)熱均較輕邪正俱盛

——惡寒發(fā)熱均較重邪盛正衰

——惡寒重發(fā)熱輕【定義】病人只覺怕冷，而無發(fā)熱。但寒不熱【主病】見于里寒證。惡寒——病人自覺怕冷，多加衣被或近火取暖，仍感寒冷不緩解。多為實寒證【分類】畏寒——病人身寒怕冷，加衣覆被或近火取暖而寒冷可得以緩解。多為虛寒證。

但熱不寒【定義】

病人只覺發(fā)熱，而無怕冷之感。

微熱

——發(fā)熱不高，一般不超過38度，或僅自覺發(fā)熱。常見于某些內(nèi)傷病和溫?zé)岵〉暮笃?；亦可見于陰虛、氣虛或肝郁等證。

濕溫潮熱——病人午后熱甚，并身熱不揚者。多見于中焦?jié)駸嶙C。陰虛潮熱——病人午后及夜間低熱。屬虛熱證。潮熱[定義]發(fā)熱如潮汐之有時，定時發(fā)熱或定時熱甚。壯熱——高熱持續(xù)不退，不惡寒反惡熱。

屬里實熱證?！痉诸悺俊疽饬x】主要見于里熱證。

陽明潮熱——病人壯熱，下午3-5時熱勢更高。多見于陽明腑實證。[分類]寒熱往來【定義】惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，是正邪相爭,互為進(jìn)退的病理表現(xiàn)。

【分類】發(fā)無定時[定義]病人時冷時熱，發(fā)無定時。

[意義]可見于少陽病。發(fā)有定時[定義]寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二三日發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥。[意義]常見于瘧疾。問寒熱小結(jié)惡寒發(fā)熱但寒不熱但熱不寒寒熱往來發(fā)熱重，惡寒輕：表熱證

惡寒：里實寒證

畏寒：虛寒證

壯熱：里實熱證

潮熱微熱：陰虛、氣虛、肝郁

寒熱往來，發(fā)無定時：少陽病

寒熱往來，發(fā)有定時：瘧疾寒熱惡寒重，發(fā)熱輕：表寒證陽明潮熱：陽明腑實證

濕溫潮熱：中焦?jié)駸嶙C

陰虛潮熱：虛熱證

汗——由陽氣蒸化津液從玄府達(dá)于體表而成。2.問汗病理性汗出

若當(dāng)汗出而無汗，不當(dāng)汗出而汗多，或僅見身體的某一局部汗出，屬病理現(xiàn)象。作用：判斷病邪的性質(zhì)、陰陽的虛衰.生理性汗出

正常人在體力活動、進(jìn)食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下的汗出，屬生理現(xiàn)象。作用：調(diào)和營衛(wèi)，滋潤皮膚。問汗病理性汗出自汗——日間無故出汗。

多為氣虛、陽虛，肌表不固所致。盜汗——入睡汗出，醒則汗止。

多為陰虛內(nèi)熱所致。

[定義]病情危重之時汗出異常。亡陰之汗——在高熱、煩渴、脈數(shù)疾的情況下，汗出如油，汗出溫而粘。

由于陽熱內(nèi)盛，迫汗外泄所致。亡陽之汗——在四肢厥逆、脈微欲絕的情況下，汗出淋漓，汗液清稀而涼。

由于陽氣外亡，津隨陽泄所致。戰(zhàn)汗——病勢沉重之時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，幾經(jīng)掙扎，繼而汗出。

由邪正斗爭激烈而成，為疾病的轉(zhuǎn)折點。絕汗3.問疼痛原因因?qū)嵵峦匆蛱撝峦礆庋蛔?/p>

陰精虧損臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)不榮則痛感受外邪氣滯血瘀

痰濁凝滯食滯蟲積阻滯臟腑經(jīng)絡(luò)閉塞氣機，使氣血運行不暢不通則痛疼痛分類（按性質(zhì)）性質(zhì)特點臨床意義常見部位脹痛疼痛且有脹感氣滯頭部、胸脅、脘腹部刺痛疼痛如針刺狀瘀血刺痛處走竄痛痛處游走不定，或走竄攻痛氣滯、風(fēng)痹病脅肋部、四肢關(guān)節(jié)冷痛疼痛有冷感而喜暖寒凝、陽虛脘腹部灼痛疼痛有灼熱感，且喜冷惡熱火邪竄絡(luò)、陰虛火旺局部性質(zhì)特點臨床意義常見部位絞痛疼痛劇烈如刀絞瘀血、結(jié)石、蛔蟲心前區(qū)、脘腹、小腹、腰背部隱痛疼痛不甚劇烈，但綿綿不休，持續(xù)時間較長精血虧損、陽氣不足頭部、胸部、脘腹部重痛疼痛并有沉重之感濕邪頭部、四肢、腰部、及全身掣痛痛處有抽掣感，或痛引他處血虛、寒凝疼痛分類（按性質(zhì)）【病案】

祝茹穹治張修甫，腰痛重墜，如負(fù)千金，唯行房時不見重。服補腎等丸總不效。祝曰：腰者，腎之府。腎氣虛，斯病腰。然何以行房時不見重，必瘀血致也。故行房時腎搖而血行，行即不瘀，遂不見其重也。以黃柏、知母、烏藥、青皮、桃仁、紅花、蘇木、穿山甲、木通各一錢，甘草五分，姜、棗煎，二劑而愈。

——選自《古今醫(yī)案按》4.問飲食1）口渴與飲水口渴——口中干渴的感覺。

飲水——實際飲水量的多少。

臨床意義：了解津液的盛衰和輸布障礙，及病性的寒熱虛實?？诳逝c飲水口不渴飲寒證濕證津液未傷口渴多飲熱證燥證津液已傷瘀血阻滯

濕熱內(nèi)郁口渴不多飲津液不能上承

痰飲內(nèi)停

2）食欲與食量

食欲——對進(jìn)食的要求和進(jìn)食的欣快感覺。

食量——進(jìn)食的實際數(shù)量。

臨床意義了解脾胃功能的強弱。判斷疾病的輕重和預(yù)后。病癥臨床表現(xiàn)臨床意義食欲減退新病食欲減退正氣抗邪久病食欲減退，伴面色萎黃、舌淡脾胃氣虛食少納呆，身重、脘悶、腹脹濕邪困脾惡食并噯氣酸腐食滯胃脘厭食油膩，一身盡黃肝膽濕熱消谷善饑兼牙齦腫痛，大便秘結(jié)胃火熾盛兼多飲多尿，形體消瘦消渴饑不欲食兼脘痞，干嘔呃逆胃陰虛偏嗜食物嗜食生米、泥土等異物小兒蟲積食欲食量的異常表現(xiàn)5.問二便

臨床意義:問大便可了解脾胃、大腸、腎的病變。

成糞便排出水谷胃腐熟脾運化濁者經(jīng)大腸傳化腎陽溫煦1）問大便

健康人一般每日大便1次，排便通暢，成形不燥，多呈黃色，內(nèi)無膿血、粘液及未消化的食物。便次異常便秘——便次減少，質(zhì)地干燥，排解艱難。泄瀉——便次增多，便質(zhì)稀薄，或便稀如水。脾失健運，小腸不能分清別濁，大腸傳導(dǎo)失常內(nèi)傷飲食感受外邪陽氣不足

情志失調(diào)熱結(jié)腸道，津液虧少陽虛寒凝，腸道氣機滯塞陰血不足，腸失濡潤氣虛，傳送無力實秘或虛秘新病泄瀉多實證，久病泄瀉多虛證。便質(zhì)異常完谷不化——大便中含有較多未消化的食物。

病久體弱者見之，為脾胃虛寒或腎虛命門火衰。

新起者，多為食滯胃腸。溏結(jié)不調(diào)：

大便時干時稀，多屬肝郁脾虛；

大便先干后稀，多屬脾胃虛弱

。膿血便:

大便中夾有膿血粘液，多見于痢疾。排便感異常肛門灼熱——排便時肛門有灼熱感。

多為大腸濕熱，或大腸郁熱。

里急后重——腹痛窘迫，欲便，肛門重墜，便出不爽.

多為濕熱內(nèi)阻?；瑸a失禁——大便不能控制滑出不禁，或便出而不自知。

多為脾腎虛衰。

肛門氣墜——肛門有下墜感，甚則脫肛。

多為脾虛中氣下陷?！踞t(yī)案】

李時珍治療一貴婦人，年近花甲，大便旬日一解，甚于生產(chǎn)。服養(yǎng)血潤燥藥則膩膈不快；服硝黃之類則罔效。診之，體肥膏粱而多憂郁，日吐酸涎碗許乃寬。又多火病。此三焦之氣壅滯，有升不降，津液化為痰飲，不能下滋腸府。乃用牽牛末，以皂莢膏丸與服，即便通利。蓋牽牛走七分，通三焦，氣順則痰逐飲消，上下通快也。

——《古今醫(yī)案按》【醫(yī)案】冬十二月，以夫人病。時風(fēng)雪嚴(yán)寒，······，見夫人臥床呻吟，腹作痛而泄瀉不禁。前一日有用左金丸（黃連吳茱萸）加味者，而痛益甚。家人焦急，欲用補劑未決。山人診其脈，六脈俱沉，左關(guān)微弦，右關(guān)尺細(xì)濡無力。就證而論，為太陰痞土失司，肝木乘之為患，而下無命火，又不克熏蒸水谷，堤潰而痛且瀉，非大溫補劑不可。遂以參、術(shù)、姜、附等味進(jìn)、明日而瀉減痛未止，前方重用參，復(fù)加肉桂進(jìn)之。五日愈。

——《名醫(yī)醫(yī)案選讀》2）問小便飲水溫度出汗年齡影響因素

健康成人一般日間排尿3-5次，夜間0-1次，每晝夜總尿量約1000-1800ml。

臨床意義:問小便可察知津液的盈虧，了解肺、脾、腎、膀胱等臟腑的氣化功能是否正常?；癁槟蛞号懦鏊浩⑦\化肺宣降腎與膀胱氣化尿次異常小便頻數(shù)——小便次數(shù)增多。

小便頻數(shù)，短赤而急迫者，為下焦?jié)駸帷?/p>

小便量多色清，夜間尤甚，為下焦虛寒。小便癃閉——小便不暢，點滴而出，為癃；點滴不出，為閉。

主病有虛實之別。

濕熱下注、瘀血、結(jié)石者，屬實證。

腎陽不足者，屬虛證。尿量異常尿量過多:多為腎陽不足，屬虛寒證。

亦可見于燥熱陰虛之消渴證。尿量過少:

熱盛傷津或汗下傷津?；蚍纹⒛I功能失常

。排尿感異常尿道澀痛——小便排出不暢而痛，或伴急迫、灼熱感等。

多見于濕熱下注之淋證。余瀝不盡——指小便后點滴不盡。小便失禁——指小便不能隨意控制而自遺。遺尿——指睡中小便自行排出。腎氣不固，膀胱失約所致。大便便次異常：便秘、泄瀉便質(zhì)異常：完谷不化、溏結(jié)不調(diào)、膿血便排便感異常：肛門灼熱、里急后重、滑瀉失禁、肛門氣墜小便尿次異常：小便頻數(shù)、小便癃閉尿量異常：尿量過多、尿量過少排尿感異常：尿道澀痛、余淋不盡、小便失禁、遺尿二便問二便小結(jié)6.問睡眠睡眠與人體衛(wèi)氣循行和陰陽盛衰密切相關(guān)。

陽(肌表