04進(jìn)修班抗栓藥物作用靶點(diǎn)課件

血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院血液科潘家綺血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用1血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)定義2血栓形成機(jī)制

定義

循環(huán)血液在血管或心臟形成凝血塊的病理過程稱為血栓形成凝血塊稱為血栓或栓子血栓形成機(jī)制3血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義4血栓形成的部位心臟、血管系統(tǒng)的任何部位都可形成血栓：

動(dòng)脈靜脈微循環(huán)血栓形成的部位心臟、血管系統(tǒng)的任何部位5血栓形成部位

血栓形成部位

6血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義7血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于：局部血管狹窄血管阻塞的程度遠(yuǎn)端血管的栓塞血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于：8靜脈血栓

靜脈血栓好發(fā)部位：四肢常無臨床癥狀

急性癥狀：下肢腫痛肺栓塞流產(chǎn)死胎

遲發(fā)性癥狀：栓子損傷靜脈瓣引起靜脈瓣功能不全肺多發(fā)性小栓子不溶解引起慢性肺動(dòng)脈高壓靜脈血栓靜脈血栓好發(fā)部位：四肢9髂股靜脈血栓形成

急性期癥狀髂股靜脈血栓形成

急性期癥狀10深靜脈血栓形成

遲發(fā)性癥狀深靜脈血栓形成

遲發(fā)性癥狀11深靜脈血栓形成

及碎片脫落深靜脈血栓形成

及碎片脫落12動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成

好發(fā)部位有基礎(chǔ)疾病的血管或心臟血流受阻、組織缺血引起臨床癥狀

或小片栓子或附壁栓子脫落致遠(yuǎn)端體循環(huán)栓塞心臟內(nèi)栓子：常由于內(nèi)膜受損、炎癥或心室擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)障礙或人工心瓣可以無癥狀或栓塞遠(yuǎn)端體循環(huán)出現(xiàn)重大并發(fā)癥動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成好發(fā)部位13冠脈血栓形成冠脈血栓形成14微循環(huán)血栓形成體循環(huán)或微循環(huán)彌散性血栓引起DIC血小板微栓子引發(fā)缺血性壞疽或繼發(fā)出血性疾病微循環(huán)血栓形成體循環(huán)或微循環(huán)15血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義16靜脈血栓危險(xiǎn)因素靜脈血栓危險(xiǎn)因素17動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素18血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義19血栓組成成份

血栓由血細(xì)胞和纖維蛋白原組成一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例受血流動(dòng)力學(xué)因素影響因此動(dòng)脈血栓與靜脈血栓的組成

有所不同血栓組成成份血栓由血細(xì)胞和纖維蛋白原組成20血栓組成成分與血流動(dòng)力學(xué)高流速下及斑塊破裂處形成的動(dòng)脈血栓主要由血小板聚合物微量纖維蛋白包繞而組成血流郁滯區(qū)的靜脈血栓由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞所組成血小板含量相對(duì)較少血栓組成成分與血流動(dòng)力學(xué)高流速下及斑塊21血小板血流動(dòng)脈TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)下血栓形成機(jī)制血流血小板靜脈凝固系血小板血流動(dòng)TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)下血流22血栓組成成份隨著血栓的老化、組成結(jié)構(gòu)改變血小板水腫、溶解，被纖維蛋白逐漸替代內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞釋放纖溶酶、蛋白水解酶使纖維蛋白裂解成碎片非阻塞性栓子滲入到血管壁使粥樣斑塊迅速增長局部部分地阻塞及血流加速附壁栓子脫落可引起栓塞嚴(yán)重狹窄可引起心肌細(xì)胞損傷、心律失常在強(qiáng)烈致栓刺激下可產(chǎn)生完全性閉塞或管脈循環(huán)阻塞血栓組成成份隨著血栓的老化、組成結(jié)構(gòu)改變23機(jī)體正常抗栓機(jī)能

血管壁的抗栓作用抗凝與促凝系統(tǒng)平衡

天然的血漿蛋白酶抑制物抑制活化凝血因子正常（未受擾亂的）血流對(duì)活化凝血因子的稀釋分離血小板聚合物纖維蛋白溶解系對(duì)纖維蛋白栓子的溶解作用機(jī)體正常抗栓機(jī)能24C內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白C凝血酶活化蛋白C蛋白S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThevascularendothelium’sroleinmaintainingdfluidityintheabsenceofsignificantinsultissubservedeveralmoleculesthatareeitheronthesurfaceofendoalcallsorreleasedbythem.Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).AlongwithADPase,PGL2andEDRF(NO)alsoinhibitplateletactivationandaggregation(B).Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeplasminogenactivator(t-PA)activatedsfibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TMC內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板ADP腺25凝血瀑布反應(yīng)與天然抗凝物凝血瀑布反應(yīng)與天然抗凝物26凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子PAI-1a2-抗纖溶酶富組織胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子ATIII蛋白C蛋白SHCII纖溶酶活化纖維蛋白溶解凝血活化血小板纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子纖27凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性外源性凝血酶纖溶酶原28血栓形成機(jī)制血栓形成的因素

正常的內(nèi)皮細(xì)胞的功能受擾亂內(nèi)皮剝脫、暴露出內(nèi)皮下組織血小板被活化循環(huán)內(nèi)激動(dòng)劑或內(nèi)皮下組織（膠原或vWF）相互反應(yīng)凝血活化纖溶抑制血液淤滯血栓形成機(jī)制血栓形成的因素29擴(kuò)展啟動(dòng)PGI2NO膠原CD39沉積膠原膠原膠原ThrombinADPTXA2ADPThrombinVWFVWFVWFVWF靜止?fàn)顟B(tài)擴(kuò)展啟動(dòng)PGI2NO膠原CD39沉積膠原膠原膠原Thromb30血栓形成機(jī)制血小板活化的模式凝血酶、腎上腺素、膠原、血小板活化因子（PAF）、TXA2等激動(dòng)劑各自與其膜受體結(jié)合血栓形成機(jī)制血小板活化的模式31血栓形成機(jī)制膜受體在脂質(zhì)雙層中與鳥嘌呤結(jié)合蛋白（GP）相偶聯(lián)使脂質(zhì)雙層中的酶相繼活化產(chǎn)生第二信使磷脂酶C（PLC）自三磷酸鳥苷（GTP）途徑中活化釋出三磷酸肌醇（IP3）和二磷酸甘油脂（DAG）血小板致密小管釋放出鈣離子致密體釋出ADP，5HT胞漿內(nèi)鈣離子水平增加使磷脂酶A2（PLA2）自細(xì)胞膜及致密管上活化血栓形成機(jī)制膜受體在脂質(zhì)雙層中32血栓形成機(jī)制

花生四稀酸（AA）從膜磷脂中游離AA通過環(huán)氧化酶生成血栓素A2（TXA2）通過脂質(zhì)氧化酶生成12HETE活化血小板釋放出的ADP、TXA2使血漿中鄰近的血小板活化通過招募血小板使血小板團(tuán)塊擴(kuò)大血栓形成機(jī)制花生四稀酸（AA）從膜磷脂中游離33膠原引發(fā)的血小板活化膠原GP1b/IX21

IIb3

cAMP*Rho*PlCPlCCa++Ca++PKCPLA2TxA2SLP7GBrassinMichelson(ed.)Platelets,AcademicPress,2002形態(tài)改變聚集分泌TxA2ADPGI膠原引發(fā)的血小板活化膠原GP1b/IX2134異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附黏附的血小板依次促進(jìn)白細(xì)胞的黏附白細(xì)胞也可通過P選擇素直接與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附黏附的血小板釋放PDGF（促絲狀分裂因子）促進(jìn)血栓的增長、低密度脂蛋白氧化和泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與血小板的沉積

P選擇素

P選擇素泡沫細(xì)胞白細(xì)胞黏附與侵潤脂質(zhì)沉積和代謝異常：氧化作用異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附動(dòng)脈35動(dòng)脈粥樣板塊捕獲血小板的模式（1）

受損的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素促進(jìn)血小板粘附反應(yīng)粘附的血小板通過P選擇素促進(jìn)其與白細(xì)胞的粘附白細(xì)胞也可通過P選擇素與內(nèi)皮粘附粘附的血小板分泌促有絲分裂因子（PDGF）動(dòng)脈粥樣板塊捕獲血小板的模式（1）36動(dòng)脈粥樣斑塊捕獲血小板的模式（2）

PDGF促進(jìn)斑塊增長促進(jìn)脂質(zhì)氧化、平滑肌細(xì)胞移行單核細(xì)胞趨化修飾的低密度脂蛋白（OX-LDL）促進(jìn)單核細(xì)胞趨化及泡沫細(xì)胞形成細(xì)胞間相互反應(yīng)釋放出多種炎性介質(zhì)包括多種金屬蛋白酶促進(jìn)斑塊變薄破裂或內(nèi)皮剝脫最終凝血活化致血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊捕獲血小板的模式（2）37抗栓藥物作用靶點(diǎn)

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓藥物作用靶點(diǎn)定義38抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓治療急性期長期二級(jí)防治抗栓藥物包括

抗血小板藥抗凝藥溶栓藥三種治療方式機(jī)制不同有互補(bǔ)作用抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓治療39臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥1.環(huán)氧酶（COX）抑制劑阿斯匹林消炎痛保泰松2.影響cAMP代謝制劑腺苷酸環(huán)化酶（AC）激動(dòng)劑前列腺素E1PGI2

磷酸二酯酶（PDE）抑制劑雙嘧達(dá)莫（潘生丁）西洛他唑（cilostazol）潘通（pentomer）臨床常用抗栓藥物分類抗血小板40臨床常用抗栓藥物分類抗血小板藥3.膜受體抑制劑

-纖維蛋白原受體（GPIIb-IIIa）抑制劑單抗7E3（abciximab）環(huán)肽（integrelin）埃替巴肽

-ADP受體拮抗劑噻氯吡啶（ticlopidin）氯吡格雷（clopidogel）臨床常用抗栓藥物分類抗血小41臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥

-凝血酶受體拮抗劑肝素（uFH）低分子肝素（LMWH）水蛭素類

-5HT受體抑制劑沙格雷酯（安步樂克）4.其他

-鈣拮抗劑硝酸劑N3-脂肪酸海魚油劑臨床常用抗栓藥物分類抗血42阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁Epoprostenol貝前列腺素鈉PGI2增加Epoprostenol貝前列腺素鈉ThromboxaneA2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受體HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受體纖維蛋白原阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI243臨床常用抗栓藥物

抗凝藥

抗凝血因子IIa普通肝素（uFH）水蛭素類

抗凝血因子Xa普通肝素（uFH）

低分子肝素（LMWH）新抗凝藥香豆素類口服抗凝藥華法林（warfarin）臨床常用抗栓藥物抗凝藥44凝血活酶

Va脂質(zhì)

Fondaparinux Xa

XimelagatranLepirudin

Argatroban

凝血酶原凝血酶

Bivalirudin

纖維蛋白原纖維蛋白

圖1、新抗凝藥靶向：抑制凝血系中單個(gè)酶某一部位(-)(-)凝血活酶45新抗凝藥的適應(yīng)證

（FDA批準(zhǔn)）

新抗凝藥適應(yīng)證

Fondaparinux（Arixtra）預(yù)防靜脈血栓栓塞髖骨折全髖置換膝置換術(shù)

Lepirudi（Refludan）肝素誘發(fā)性血小板減少（HIT）

ArgatrobanHIT

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成術(shù)（PTCA）中的HITBivalirudin（Angiomax）PTCA新抗凝藥的適應(yīng)證

（FDA批準(zhǔn)）4604進(jìn)修班抗栓藥物作用靶點(diǎn)課件4704進(jìn)修班抗栓藥物作用靶點(diǎn)課件48抗栓藥作用靶點(diǎn)抗栓藥作用靶點(diǎn)49臨床常用抗栓藥物分類

溶栓藥

溶纖維蛋白

TPA

溶纖維蛋白和纖維蛋白原

UKSK臨床常用抗栓藥物分類50抗栓藥的互補(bǔ)作用抗栓藥的互補(bǔ)作用5104進(jìn)修班抗栓藥物作用靶點(diǎn)課件52目的預(yù)防更多的血栓形成緩解癥狀減少心肌和血管應(yīng)激修復(fù)血管壁預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防阻塞改善冠脈血流策略抗栓和抗血小板藥物血管擴(kuò)張受體阻滯劑和ACEI抗栓和抗血小板藥物糾正危險(xiǎn)因素經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(CABG)ACS:治療急性期長期目的策略ACS:治療急性期長期53UA/NQMI應(yīng)立即治療使血栓病變穩(wěn)定繼之減少冠脈狹窄程度抗凝和抗血小板藥在癥狀出現(xiàn)一小時(shí)內(nèi)立即應(yīng)用低危病人門診治療氯吡格雷+ASA優(yōu)于華法令中高危者入院治療10年來的臨床資料UA/NQMI應(yīng)立即治療使血栓病變穩(wěn)定10年來的臨床資料54UFH100U/kgiv,1000U/hrAPTT60--80”,或ACT250--300”LMWHdalteparin(FRISCII)120u/kgscq12hx5days,7500uscq12henoxaparin(ESSENCE)1mg/kgscq12hfraxiparin(FRAXIS)0.4-0.6mlscq12h肝素的推薦劑量UFH肝素的推薦劑量55抗栓治療要點(diǎn)

治療個(gè)體化病因臨床表現(xiàn)全身狀況影象學(xué)所見

血液學(xué)監(jiān)測口服華法令I(lǐng)NR

肝素APTTLMWHAFXa

水蛭素類APTT抗栓治療要點(diǎn)治療個(gè)體化56謝謝大家2004年12月北京進(jìn)修班講課謝謝大家2004年12月57血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)北京協(xié)和醫(yī)院血液科潘家綺血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用58血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制

及抗栓藥物作用靶點(diǎn)定義59血栓形成機(jī)制

定義

循環(huán)血液在血管或心臟形成凝血塊的病理過程稱為血栓形成凝血塊稱為血栓或栓子血栓形成機(jī)制60血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義61血栓形成的部位心臟、血管系統(tǒng)的任何部位都可形成血栓：

動(dòng)脈靜脈微循環(huán)血栓形成的部位心臟、血管系統(tǒng)的任何部位62血栓形成部位

血栓形成部位

63血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義64血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于：局部血管狹窄血管阻塞的程度遠(yuǎn)端血管的栓塞血栓形成臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)取決于：65靜脈血栓

靜脈血栓好發(fā)部位：四肢常無臨床癥狀

急性癥狀：下肢腫痛肺栓塞流產(chǎn)死胎

遲發(fā)性癥狀：栓子損傷靜脈瓣引起靜脈瓣功能不全肺多發(fā)性小栓子不溶解引起慢性肺動(dòng)脈高壓靜脈血栓靜脈血栓好發(fā)部位：四肢66髂股靜脈血栓形成

急性期癥狀髂股靜脈血栓形成

急性期癥狀67深靜脈血栓形成

遲發(fā)性癥狀深靜脈血栓形成

遲發(fā)性癥狀68深靜脈血栓形成

及碎片脫落深靜脈血栓形成

及碎片脫落69動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成

好發(fā)部位有基礎(chǔ)疾病的血管或心臟血流受阻、組織缺血引起臨床癥狀

或小片栓子或附壁栓子脫落致遠(yuǎn)端體循環(huán)栓塞心臟內(nèi)栓子：常由于內(nèi)膜受損、炎癥或心室擴(kuò)張、運(yùn)動(dòng)障礙或人工心瓣可以無癥狀或栓塞遠(yuǎn)端體循環(huán)出現(xiàn)重大并發(fā)癥動(dòng)脈血栓形成動(dòng)脈血栓形成好發(fā)部位70冠脈血栓形成冠脈血栓形成71微循環(huán)血栓形成體循環(huán)或微循環(huán)彌散性血栓引起DIC血小板微栓子引發(fā)缺血性壞疽或繼發(fā)出血性疾病微循環(huán)血栓形成體循環(huán)或微循環(huán)72血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義73靜脈血栓危險(xiǎn)因素靜脈血栓危險(xiǎn)因素74動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素75血栓形成機(jī)制

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)血栓形成機(jī)制定義76血栓組成成份

血栓由血細(xì)胞和纖維蛋白原組成一種或幾種細(xì)胞組成比例或細(xì)胞與纖維蛋白的比例受血流動(dòng)力學(xué)因素影響因此動(dòng)脈血栓與靜脈血栓的組成

有所不同血栓組成成份血栓由血細(xì)胞和纖維蛋白原組成77血栓組成成分與血流動(dòng)力學(xué)高流速下及斑塊破裂處形成的動(dòng)脈血栓主要由血小板聚合物微量纖維蛋白包繞而組成血流郁滯區(qū)的靜脈血栓由散在或夾雜的纖維蛋白和大量紅細(xì)胞所組成血小板含量相對(duì)較少血栓組成成分與血流動(dòng)力學(xué)高流速下及斑塊78血小板血流動(dòng)脈TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)下血栓形成機(jī)制血流血小板靜脈凝固系血小板血流動(dòng)TMPGI2動(dòng)脈(高流速)、靜脈(低流速)下血流79血栓組成成份隨著血栓的老化、組成結(jié)構(gòu)改變血小板水腫、溶解，被纖維蛋白逐漸替代內(nèi)皮細(xì)胞、白細(xì)胞釋放纖溶酶、蛋白水解酶使纖維蛋白裂解成碎片非阻塞性栓子滲入到血管壁使粥樣斑塊迅速增長局部部分地阻塞及血流加速附壁栓子脫落可引起栓塞嚴(yán)重狹窄可引起心肌細(xì)胞損傷、心律失常在強(qiáng)烈致栓刺激下可產(chǎn)生完全性閉塞或管脈循環(huán)阻塞血栓組成成份隨著血栓的老化、組成結(jié)構(gòu)改變80機(jī)體正?？顾C(jī)能

血管壁的抗栓作用抗凝與促凝系統(tǒng)平衡

天然的血漿蛋白酶抑制物抑制活化凝血因子正常（未受擾亂的）血流對(duì)活化凝血因子的稀釋分離血小板聚合物纖維蛋白溶解系對(duì)纖維蛋白栓子的溶解作用機(jī)體正?？顾C(jī)能81C內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板聚集ADP腺苷酸蛋白C凝血酶活化蛋白C蛋白S組織纖溶酶原活化物纖溶酶原纖溶酶肝素抗凝血酶IIIThevascularendothelium’sroleinmaintainingdfluidityintheabsenceofsignificantinsultissubservedeveralmoleculesthatareeitheronthesurfaceofendoalcallsorreleasedbythem.Includedareprostacyclinandendothelium-dependentrelaxingfactor(EFRF),ORNITRICOXIDE(NO),witchinhibitplateletadhesin(A).AlongwithADPase,PGL2andEDRF(NO)alsoinhibitplateletactivationandaggregation(B).Thrombomodulinandheparin-likemoleculesinhibitcoagulation(C),andtissue-typeplasminogenactivator(t-PA)activatedsfibrinolysis(D).血漿抑制血小板活化和聚集降解因子Va和VIIIa抑制凝血酶活性纖維蛋白降解TMC內(nèi)皮細(xì)胞ABADP酶D前列環(huán)素 一氧化氮抑制血小板ADP腺82凝血瀑布反應(yīng)與天然抗凝物凝血瀑布反應(yīng)與天然抗凝物83凝血活化(凝血酶生成)血小板凝血因子纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子PAI-1a2-抗纖溶酶富組織胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子ATIII蛋白C蛋白SHCII纖溶酶活化纖維蛋白溶解凝血活化血小板纖溶抑制因子/調(diào)節(jié)因子凝血抑制因子/調(diào)節(jié)因子纖84凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性FIXaFVIII外源性FVII組織因子凝血酶纖溶酶原纖溶酶原激活物(PA)纖溶酶原激活抑制物(PAI)纖溶酶a2-抗纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物X Xa組織因子抑制作用(TPFI)(-)凝血酶原V纖維蛋白原纖維蛋白(-)(-)凝血與纖溶途徑凝血纖溶內(nèi)源性外源性凝血酶纖溶酶原85血栓形成機(jī)制血栓形成的因素

正常的內(nèi)皮細(xì)胞的功能受擾亂內(nèi)皮剝脫、暴露出內(nèi)皮下組織血小板被活化循環(huán)內(nèi)激動(dòng)劑或內(nèi)皮下組織（膠原或vWF）相互反應(yīng)凝血活化纖溶抑制血液淤滯血栓形成機(jī)制血栓形成的因素86擴(kuò)展啟動(dòng)PGI2NO膠原CD39沉積膠原膠原膠原ThrombinADPTXA2ADPThrombinVWFVWFVWFVWF靜止?fàn)顟B(tài)擴(kuò)展啟動(dòng)PGI2NO膠原CD39沉積膠原膠原膠原Thromb87血栓形成機(jī)制血小板活化的模式凝血酶、腎上腺素、膠原、血小板活化因子（PAF）、TXA2等激動(dòng)劑各自與其膜受體結(jié)合血栓形成機(jī)制血小板活化的模式88血栓形成機(jī)制膜受體在脂質(zhì)雙層中與鳥嘌呤結(jié)合蛋白（GP）相偶聯(lián)使脂質(zhì)雙層中的酶相繼活化產(chǎn)生第二信使磷脂酶C（PLC）自三磷酸鳥苷（GTP）途徑中活化釋出三磷酸肌醇（IP3）和二磷酸甘油脂（DAG）血小板致密小管釋放出鈣離子致密體釋出ADP，5HT胞漿內(nèi)鈣離子水平增加使磷脂酶A2（PLA2）自細(xì)胞膜及致密管上活化血栓形成機(jī)制膜受體在脂質(zhì)雙層中89血栓形成機(jī)制

花生四稀酸（AA）從膜磷脂中游離AA通過環(huán)氧化酶生成血栓素A2（TXA2）通過脂質(zhì)氧化酶生成12HETE活化血小板釋放出的ADP、TXA2使血漿中鄰近的血小板活化通過招募血小板使血小板團(tuán)塊擴(kuò)大血栓形成機(jī)制花生四稀酸（AA）從膜磷脂中游離90膠原引發(fā)的血小板活化膠原GP1b/IX21

IIb3

cAMP*Rho*PlCPlCCa++Ca++PKCPLA2TxA2SLP7GBrassinMichelson(ed.)Platelets,AcademicPress,2002形態(tài)改變聚集分泌TxA2ADPGI膠原引發(fā)的血小板活化膠原GP1b/IX2191異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附黏附的血小板依次促進(jìn)白細(xì)胞的黏附白細(xì)胞也可通過P選擇素直接與內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生黏附黏附的血小板釋放PDGF（促絲狀分裂因子）促進(jìn)血栓的增長、低密度脂蛋白氧化和泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成與血小板的沉積

P選擇素

P選擇素泡沫細(xì)胞白細(xì)胞黏附與侵潤脂質(zhì)沉積和代謝異常：氧化作用異常的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素，促進(jìn)其與血小板的黏附動(dòng)脈92動(dòng)脈粥樣板塊捕獲血小板的模式（1）

受損的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)vWF和P選擇素促進(jìn)血小板粘附反應(yīng)粘附的血小板通過P選擇素促進(jìn)其與白細(xì)胞的粘附白細(xì)胞也可通過P選擇素與內(nèi)皮粘附粘附的血小板分泌促有絲分裂因子（PDGF）動(dòng)脈粥樣板塊捕獲血小板的模式（1）93動(dòng)脈粥樣斑塊捕獲血小板的模式（2）

PDGF促進(jìn)斑塊增長促進(jìn)脂質(zhì)氧化、平滑肌細(xì)胞移行單核細(xì)胞趨化修飾的低密度脂蛋白（OX-LDL）促進(jìn)單核細(xì)胞趨化及泡沫細(xì)胞形成細(xì)胞間相互反應(yīng)釋放出多種炎性介質(zhì)包括多種金屬蛋白酶促進(jìn)斑塊變薄破裂或內(nèi)皮剝脫最終凝血活化致血栓形成動(dòng)脈粥樣斑塊捕獲血小板的模式（2）94抗栓藥物作用靶點(diǎn)

定義好發(fā)部位和臨床表現(xiàn)危險(xiǎn)因素血栓組成成份血栓形成機(jī)制抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓藥物作用靶點(diǎn)定義95抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓治療急性期長期二級(jí)防治抗栓藥物包括

抗血小板藥抗凝藥溶栓藥三種治療方式機(jī)制不同有互補(bǔ)作用抗栓藥物作用靶點(diǎn)抗栓治療96臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥1.環(huán)氧酶（COX）抑制劑阿斯匹林消炎痛保泰松2.影響cAMP代謝制劑腺苷酸環(huán)化酶（AC）激動(dòng)劑前列腺素E1PGI2

磷酸二酯酶（PDE）抑制劑雙嘧達(dá)莫（潘生?。┪髀逅颍╟ilostazol）潘通（pentomer）臨床常用抗栓藥物分類抗血小板97臨床常用抗栓藥物分類抗血小板藥3.膜受體抑制劑

-纖維蛋白原受體（GPIIb-IIIa）抑制劑單抗7E3（abciximab）環(huán)肽（integrelin）埃替巴肽

-ADP受體拮抗劑噻氯吡啶（ticlopidin）氯吡格雷（clopidogel）臨床常用抗栓藥物分類抗血小98臨床常用抗栓藥物分類

抗血小板藥

-凝血酶受體拮抗劑肝素（uFH）低分子肝素（LMWH）水蛭素類

-5HT受體抑制劑沙格雷酯（安步樂克）4.其他

-鈣拮抗劑硝酸劑N3-脂肪酸海魚油劑臨床常用抗栓藥物分類抗血99阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁Epoprostenol貝前列腺素鈉PGI2增加Epoprostenol貝前列腺素鈉ThromboxaneA2環(huán)氧酶AMP磷酸二酯酶增加cAMPcAMP血小板凝血酶IIa受體HirudinHirugenHirulogArgatroban凝血酶AbciximabIntegrelinTirofibanLamifibanADPRecetorADPTiclopidineClopidogrelGPIIb-IIIa受體纖維蛋白原阿斯匹林阿斯匹林潘生丁潘生丁EpoprostenolPGI2100臨床常用抗栓藥物

抗凝藥

抗凝血因子IIa普通肝素（uFH）水蛭素類

抗凝血因子Xa普通肝素（uFH）

低分子肝素（LMWH）新抗凝藥香豆素類口服抗凝藥華法林（warfarin）臨床常用抗栓藥物抗凝藥101凝血活酶

Va脂質(zhì)

Fondaparinux Xa

XimelagatranLepirudin

Argatroban

凝血酶原凝血酶

Bivalirudin