住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)課件

住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)寧波市第一醫(yī)院

住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)1病歷的重要性為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料。為政府部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供有效決策依據(jù)。處理醫(yī)療事故、爭(zhēng)議的主要法律證據(jù)之一。衡量醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員業(yè)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)之一。病歷的重要性為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料。2病歷書(shū)寫要求文字工整、字跡清楚、表達(dá)正確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。內(nèi)容要客觀、真實(shí)、重點(diǎn)突出、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)充分、體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性。各種知情同意書(shū)、告知書(shū)均應(yīng)有患方親筆簽名，要做到醫(yī)患互認(rèn)。病歷書(shū)寫要求文字工整、字跡清楚、表達(dá)正確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確3住院病歷的評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)一、病歷首頁(yè)：總分2分要求：各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范扣分：有一處不齊要求扣分0.5分（身份證、單位地址、家庭住址、電話及郵編）藥敏不填扣1分。出院診斷如寫惡性腫瘤已手術(shù)應(yīng)有TNM分期住院病歷的評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)一、病歷首頁(yè)：總分2分4二、入院記錄總分33分

必須在入院后24小時(shí)之內(nèi)完成共分八項(xiàng)：一般項(xiàng)目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（12分）既往史（3分）個(gè)人史（2分）家族史（1分）體格檢查（9分）診斷（3分）二、入院記錄總分33分

必須在入院后24小時(shí)之5（一）一般項(xiàng)目1分

要求：項(xiàng)目齊全、填寫正確扣分：姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)缺一項(xiàng)或錯(cuò)寫扣1分其他項(xiàng)目缺寫、錯(cuò)寫扣0.5分（一）一般項(xiàng)目1分

要求：6（二）主訴總分2分要求：指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的記錄不超過(guò)20個(gè)字扣分：如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分無(wú)近況描述扣0.5分時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分（二）主訴總分2分7（三）現(xiàn)病史總分12分要求起病時(shí)間與誘因（1分）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述、伴隨病情癥狀與體征的描述（5分）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）疾病發(fā)展情況、入院前診治經(jīng)過(guò)（3分）一般情況（飲食、睡眠、二便等）（0.5分）與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病（1.5分）（三）現(xiàn)病史總分12分8扣分：時(shí)間不準(zhǔn)、無(wú)誘因各扣1分部位、時(shí)間、性質(zhì)及程度及伴隨癥狀不明確各扣1分疾病發(fā)展未描述扣1.5分入院前曾就診，如診斷無(wú)記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分，確實(shí)未診治不扣分同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡(jiǎn)單扣0.5～1分提示：要求邏輯簡(jiǎn)練、原來(lái)疾病現(xiàn)繼續(xù)治療的描述不夠（高血壓、糖尿病等）扣分：9（四）既往史總分3分要求：既往一般健康情況：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史（1.5分）手術(shù)、外傷史、重要傳染病史、輸血史（1.5分）藥物過(guò)敏史必問(wèn)扣分：重要臟器疾病史不具體扣0.5-1.0分，每缺一項(xiàng)扣0.5分藥物過(guò)敏史缺扣2分，與首頁(yè)不一致扣1分手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分（四）既往史總分3分要求：10（五）個(gè)人史2分要求：個(gè)人史1分婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1分個(gè)人史中主要描述有關(guān)生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史扣分：婚育史不全扣0.5分月經(jīng)史應(yīng)記錄方法：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）（五）個(gè)人史2分要求：經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）11（六）家族史1分少二系三代成員扣0.5分家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分父母必問(wèn)，如未描述扣0.5分（“老死”、“自然死亡”均不能填寫，“死因不詳”酌情扣0.5分）（六）家族史1分少二系三代成員扣0.5分12（七）體格檢查9分要求：項(xiàng)目填寫完整、正確（2分）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分（3分）?？茩z查情況全面正確（4分）扣分：頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)扣2分體表、腹部腫塊缺圖示扣0.5分疑為腫瘤或診斷需鑒別診斷應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確扣1分專科檢查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3分（七）體格檢查9分要求：13提示：消化道腫瘤一定要記錄左鎖骨上淋巴結(jié)肺癌要記錄右鎖骨上及頸部淋巴結(jié)疑為惡性腫瘤（尤其是消化道腫瘤）一定要肛門指檢提示：14（八）診斷3分要求輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）初步診斷合理、主次分明（1分）有醫(yī)師簽名并注明日期（1分）有關(guān)輔助檢查根據(jù)病種不同而定，應(yīng)注明時(shí)間、單位（醫(yī)院）、結(jié)果扣分：以癥狀、體征待查代替診斷扣2分有兩個(gè)以上診斷主次不分或缺如扣0.5-1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫入院記錄及修正簽名的超扣10分（八）診斷3分要求15提示：如阻塞性黃疸、腹痛待查等應(yīng)有擬診斷必須要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，不允許冒簽提示：16三、病程記錄總分50分首次病程錄（5分）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（6分）日常病程記錄（16分）診療知情同意書(shū)（19分）出院記錄或死亡記錄（4分）三、病程記錄總分50分首次病程錄（5分）17（一）首次病程錄總分5分總共分為：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃要求：在病人入院后8小時(shí)之內(nèi)完成（1分）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)（1分）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（1分）診斷、診療計(jì)劃具體明確（2分）

（一）首次病程錄總分5分18扣分：如書(shū)寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致者扣2分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，此項(xiàng)不給分扣5分單純性外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者可免寫鑒別診斷診療計(jì)劃不全或不具體扣1分提示：必須執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫表明具體時(shí)間到時(shí)、分診療計(jì)劃要具體，“擇期手術(shù)”,“抗炎”均不規(guī)范扣分：19（二）上級(jí)醫(yī)生查房總分6分要求：主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難、搶救病人及時(shí)查房（2分）主治醫(yī)生首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（1分）每周必須有一次副高以上醫(yī)師或科主任查房（1分）查房診療意見(jiàn)明確具體，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生查房應(yīng)有分析（尤其是首次），診斷未明的應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）（二）上級(jí)醫(yī)生查房總分6分要求：20扣分：對(duì)危重、疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分上級(jí)醫(yī)生查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣0.5分，直至扣完1.5分副高以上查房無(wú)診治分析扣1分，不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處扣5分疑難病患者缺上級(jí)醫(yī)師查房，科室討論記錄的，超扣10分危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示，匯報(bào)記錄，超扣10分扣分：21提示：上級(jí)醫(yī)生查房需分析、指示應(yīng)及時(shí)簽名，不能冒簽疑難病人須有上級(jí)醫(yī)生查房或科室討論，必須有記錄有簽名提示：22（三）日常病程記錄16分要求：記錄病人自覺(jué)癥狀、體征等，病情變化及分析（3分）上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄與分析（2分）記錄及時(shí)（2分）包括：1.重危、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，具體到分鐘2.新入院3天，病重患者（一級(jí)護(hù)理）每天記，病情穩(wěn)定者至少3天記一次。3.病情穩(wěn)定的慢性病患者4-5天記一次（三）日常病程記錄16分要求：23術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）疑難、危重病人討論記錄詳細(xì)（2分）（診斷不明、治療效果不好）術(shù)前小結(jié)完整，手術(shù)難度大的病人應(yīng)有術(shù)前討論記錄（1分）（破壞性手術(shù)、高齡患者、第一次開(kāi)展的手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)等）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)生必須查房一次（1分）其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（2分）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（2分）住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)課件24扣分：病程記錄內(nèi)容應(yīng)具體、客觀、正確能反映病情改變，并有分析。太簡(jiǎn)單酌情者扣1-2分新發(fā)的陽(yáng)性體征必須有處理記錄，缺一扣2分，可累計(jì)扣分缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)疑難、危重病例討論記錄及時(shí)規(guī)范，不符合扣1-2分，手術(shù)難度大、多科的、新進(jìn)展手術(shù)未討論記錄超扣5分扣分：25病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因，有記錄無(wú)分析者扣0.5分他科會(huì)診無(wú)記錄扣0.5分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分未及時(shí)完成急會(huì)診一次扣5分

普通會(huì)診一次扣0.5分階段小結(jié)30天一次缺扣0.5分缺48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師（外院專家主刀例外）查房扣1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字一處扣2分，重要部位扣5-10分，可累計(jì)超扣病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因，有記錄無(wú)分析者26提示：病程記錄及時(shí)，有具體內(nèi)容疑難病人討論要一式二份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份在病歷備查病理報(bào)告及重要檢查應(yīng)及時(shí)記錄惡性腫瘤病人術(shù)后是否需要化療，放療均應(yīng)有記錄（包括化療方案）記錄要規(guī)范不能寫“繼觀”、“Ca”等。新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)須有處理記錄搶救記錄要醒目（有標(biāo)題）一定要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名提示：27（四）診療知情同意書(shū)19分浙江省病歷書(shū)寫規(guī)范自2003年3月公布后把診療知情同意書(shū)納入了病歷書(shū)寫中一個(gè)重要部分，強(qiáng)調(diào)“告知”兩字把原來(lái)的手術(shù)同意書(shū)擴(kuò)大到入院告知、有創(chuàng)診療、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、術(shù)后告知、內(nèi)置物告知等（四）診療知情同意書(shū)19分浙江省病歷書(shū)寫規(guī)范自20028要求：非手術(shù)病人72小時(shí)內(nèi)知情同意書(shū)記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范特殊檢查（胸、腹、骨等穿刺檢查）及特殊治療（輸血、化療等）記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）由于診斷未明，手術(shù)方案未定，基礎(chǔ)疾病未控制等原因使手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須有知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72小時(shí)內(nèi)談話手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征，術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）麻醉知情同意書(shū)及麻醉記錄完備、規(guī)范手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)方式、范圍及步驟經(jīng)過(guò)，切下標(biāo)本處理）術(shù)中改變術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄要求：29術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見(jiàn)、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后病情告知、患方、主刀或一助簽名）術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書(shū)寫凡有內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)注明選擇類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有的合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)，以粘貼為證除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書(shū)知情談話包括>200元材料使用，貴重、自費(fèi)藥品的使用等術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見(jiàn)、病人回病房時(shí)的一般情況30扣分：各談話記錄中每缺一項(xiàng)扣1分，主要內(nèi)容缺扣2分病危（重）通知單未發(fā)超扣10分各種有創(chuàng)、輸血、術(shù)前談話、放化療、大劑量或療程》>5天的激素治療、72小時(shí)談話等知情同意書(shū)，缺一次扣10分，其他知情同意書(shū)（包括授權(quán)書(shū)）缺一次扣5分診斷、治療方案有重大修改、病情有明變化，與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用時(shí)如無(wú)知情同意記錄扣5分手術(shù)知情書(shū)的項(xiàng)目每缺一項(xiàng)扣2分，疑難手術(shù)審批須由主刀簽字，無(wú)扣2分手術(shù)記錄的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分，無(wú)主刀簽名扣2分，冒簽扣10分，麻醉方法不明確扣1分術(shù)后病程記錄缺生命體征扣2分內(nèi)置物術(shù)前談話無(wú)選擇類型扣1分，手術(shù)記錄中無(wú)內(nèi)置物廠家類型、數(shù)量扣1分，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的未粘貼扣5分各項(xiàng)扣分可累計(jì)超扣扣分：31提示：各種告知書(shū)或知情同意書(shū)的遺忘、缺如告知書(shū)或知情同意書(shū)“先斬后奏”各種告知情書(shū)或知情同意書(shū)不完整或缺項(xiàng)內(nèi)置植入物填寫缺項(xiàng)、未粘貼并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施記述要完整，不能遺留病危通知單要粘貼在病程記錄的背面多種特殊診療同意書(shū)（包括有創(chuàng)診療輸血、放化療、長(zhǎng)療程激素治療等不能缺少）診療方案有重大修改、病情發(fā)生明顯變化應(yīng)及時(shí)告知并簽名。手術(shù)要主刀醫(yī)生簽名，不能冒簽術(shù)后病程記錄須有生命體征記述提示：32（五）出院記錄或死亡記錄（4分）要求：出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范、于出院24小時(shí)內(nèi)完成出院時(shí)病人全身情況及局部情況療效分析出院帶藥注意事項(xiàng)（共4分）死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體所到分）（2分）死亡討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在死亡后一周內(nèi)完成（2分）（五）出院記錄或死亡記錄（4分）要求：33扣分：出院記錄填寫不規(guī)范扣2分，缺或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名超扣10分出院醫(yī)囑（帶藥不具體）扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確扣0.5分，注意事項(xiàng)不具體扣1分，缺自動(dòng)出院原因扣2分死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間扣2分，死亡討論不規(guī)范扣1分，無(wú)死亡討論扣2分。缺自動(dòng)出院診斷不明的病例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分提示：出院醫(yī)囑應(yīng)具體復(fù)診時(shí)間應(yīng)具體（如一月、一周等）死亡討論參加人員應(yīng)有職稱、職務(wù)死亡病例應(yīng)標(biāo)有心電圖直線圖示扣分：34四、治療合理性（6分）要求：診治過(guò)程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范（3分）診療檢查合理，調(diào)整及時(shí)（3分）扣分：嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，違反劑量規(guī)定發(fā)現(xiàn)一處超扣15分，可累計(jì)超扣抗生素應(yīng)用做到有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分抗生素應(yīng)用、更改、停用必須有理由及記錄，不符扣2分手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分，無(wú)劑量用法扣1分，使用、更改抗生素?zé)o記錄一次扣2分癌癥病人是否化療、放療無(wú)記錄或不具體扣2分四、治療合理性（6分）要求：35提示：抗生素應(yīng)用、更改、停用的理由必須有記錄癌癥病人化療、放療必須有記錄醫(yī)囑要有具體藥物劑型、用法（不能寫×盒、自理）必須遵循醫(yī)療原則、規(guī)范提示：36五、診斷正確性總分4分要求：入院、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確全面（2分）入院與出院診斷符合（0.5分）術(shù)前與術(shù)后診斷符合（0.5分）修正診斷、補(bǔ)充診斷（0.5分）出院診斷意見(jiàn)的檢查報(bào)告符合規(guī)范（0.5分）五、診斷正確性總分4分要求：37扣分：診斷按ICD-10標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫，不使用不通用的中文與英文簡(jiǎn)稱，違者扣1分主要診斷依據(jù)不充分，超扣5分診斷不全面（包括缺應(yīng)有的校正診斷和補(bǔ)充診斷）缺一項(xiàng)扣2分，可累計(jì)超扣發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄報(bào)告一處超扣15分，可累計(jì)超扣病歷內(nèi)容缺失或誤歸入一頁(yè)扣10分，可累計(jì)超扣提示：入院診斷依據(jù)要充分扣分：38六、書(shū)寫基本要求總分5分要求：字跡清楚、頁(yè)面整潔、排序正確、頁(yè)碼標(biāo)示準(zhǔn)確（2分）錯(cuò)處用雙劃線改正，保持原有字跡并簽名及時(shí)間（1分）醫(yī)囑書(shū)寫清楚、藥名、劑型、用法正確，有醫(yī)生簽名（2分）扣分：不得粘貼、撕毀、涂改、發(fā)現(xiàn)一處扣2分，重要部分扣10分，可累計(jì)超扣字跡潦草不清酌情扣1-2分，頁(yè)碼未標(biāo)扣0.5分六、書(shū)寫基本要求總分5分要求：39發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣15分，可累計(jì)超扣病歷內(nèi)容缺失或誤歸入，一頁(yè)扣10分，可累計(jì)超扣提示：字跡清楚，不能粘貼、撕毀、涂改尤其式重要部位的涂改，主要部位（如“上”、“下”、“左”、“右”）不能涂改記錄要真實(shí)、客觀整份病歷內(nèi)容完整，不能缺頁(yè)或誤歸入醫(yī)囑書(shū)寫清楚、藥名、劑型、用法正確、醫(yī)生簽名要規(guī)范發(fā)現(xiàn)不真實(shí)記錄、報(bào)告，一處扣15分，可累計(jì)超扣40

浙江省住院病歷評(píng)分說(shuō)明

1.

同病一年內(nèi)再次入院的，既往史、個(gè)人史、家族史可省略，其它同住院志。

2.

入院不足24h出院的，可寫24h內(nèi)入出院記錄（代入院記錄、出院記錄），但首次病程錄仍需書(shū)寫。入院不足24h死亡的，可寫24h內(nèi)入院死亡記錄（代入院記錄、死亡記錄），但首次病程錄、搶救記錄、死亡討論記錄仍需書(shū)寫；參照標(biāo)準(zhǔn)的要求酌情評(píng)分。

3.

代簽與冒簽：代簽是A查房，B在A查房的記錄上簽字（簽B名）；冒簽是指作假，A查房，B在A查房的記錄上簽A名；（注：上級(jí)醫(yī)師本人應(yīng)當(dāng)審核自己的查房記錄的規(guī)定沒(méi)有變?。?。

浙江省住院病歷評(píng)分說(shuō)明

1.

414、術(shù)前談話只要是能勝任的工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師就可；勝任工作的實(shí)習(xí)醫(yī)師可書(shū)寫術(shù)前談話但必須有書(shū)寫者和談話的執(zhí)業(yè)醫(yī)師雙簽名，缺執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的，扣10分，無(wú)書(shū)寫者簽名的，扣5分。術(shù)前談話中應(yīng)當(dāng)包括可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥，應(yīng)當(dāng)包括的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分。重大、疑難、多科合作、新開(kāi)展手術(shù)術(shù)前談話必須主刀親自談并有本人簽字；手術(shù)記錄主刀必須本人審核親筆簽字。5、各種知情同意書(shū)，無(wú)患者或其被授權(quán)人的簽字，無(wú)旁證記錄表明患者或其被授權(quán)人拒簽的，無(wú)記錄表明因患方原因未簽的，等同于未完成，扣10分。多次有創(chuàng)等操作的，原則上做一次談一次（有記錄有簽字特別說(shuō)明患者同意做多次的除外）。4、術(shù)前談話只要是能勝任的工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師就可；勝任工作的實(shí)習(xí)426、由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須行知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。5天含入院后第5天；手術(shù)準(zhǔn)備完成的標(biāo)志：完成術(shù)前談話。7、超扣處的要求理由明確、充分，如理由不夠充分的但確又沒(méi)有按醫(yī)療規(guī)章做好的，可酌情扣2～5分以減少爭(zhēng)議。法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范明確規(guī)定要求的沒(méi)做到的堅(jiān)決扣分不能姑息。6、由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后43謝謝！謝謝！44住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)寧波市第一醫(yī)院

住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)45病歷的重要性為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料。為政府部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供有效決策依據(jù)。處理醫(yī)療事故、爭(zhēng)議的主要法律證據(jù)之一。衡量醫(yī)院管理、醫(yī)務(wù)人員業(yè)績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)之一。病歷的重要性為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供信息資料。46病歷書(shū)寫要求文字工整、字跡清楚、表達(dá)正確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。內(nèi)容要客觀、真實(shí)、重點(diǎn)突出、記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)充分、體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性。各種知情同意書(shū)、告知書(shū)均應(yīng)有患方親筆簽名，要做到醫(yī)患互認(rèn)。病歷書(shū)寫要求文字工整、字跡清楚、表達(dá)正確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確47住院病歷的評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)一、病歷首頁(yè)：總分2分要求：各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范扣分：有一處不齊要求扣分0.5分（身份證、單位地址、家庭住址、電話及郵編）藥敏不填扣1分。出院診斷如寫惡性腫瘤已手術(shù)應(yīng)有TNM分期住院病歷的評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)一、病歷首頁(yè)：總分2分48二、入院記錄總分33分

必須在入院后24小時(shí)之內(nèi)完成共分八項(xiàng)：一般項(xiàng)目（1分）主訴（2分）現(xiàn)病史（12分）既往史（3分）個(gè)人史（2分）家族史（1分）體格檢查（9分）診斷（3分）二、入院記錄總分33分

必須在入院后24小時(shí)之49（一）一般項(xiàng)目1分

要求：項(xiàng)目齊全、填寫正確扣分：姓名、年齡、性別、地址四項(xiàng)缺一項(xiàng)或錯(cuò)寫扣1分其他項(xiàng)目缺寫、錯(cuò)寫扣0.5分（一）一般項(xiàng)目1分

要求：50（二）主訴總分2分要求：指患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間的記錄不超過(guò)20個(gè)字扣分：如用體征代主訴，而在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的扣1分無(wú)近況描述扣0.5分時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分（二）主訴總分2分51（三）現(xiàn)病史總分12分要求起病時(shí)間與誘因（1分）主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述、伴隨病情癥狀與體征的描述（5分）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（1分）疾病發(fā)展情況、入院前診治經(jīng)過(guò)（3分）一般情況（飲食、睡眠、二便等）（0.5分）與本病雖無(wú)緊密關(guān)系，但需同時(shí)治療的疾病（1.5分）（三）現(xiàn)病史總分12分52扣分：時(shí)間不準(zhǔn)、無(wú)誘因各扣1分部位、時(shí)間、性質(zhì)及程度及伴隨癥狀不明確各扣1分疾病發(fā)展未描述扣1.5分入院前曾就診，如診斷無(wú)記錄扣0.5分，治療未具體記錄扣1分，確實(shí)未診治不扣分同治病應(yīng)有主要病情與治療，太簡(jiǎn)單扣0.5～1分提示：要求邏輯簡(jiǎn)練、原來(lái)疾病現(xiàn)繼續(xù)治療的描述不夠（高血壓、糖尿病等）扣分：53（四）既往史總分3分要求：既往一般健康情況：心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要疾病史（1.5分）手術(shù)、外傷史、重要傳染病史、輸血史（1.5分）藥物過(guò)敏史必問(wèn)扣分：重要臟器疾病史不具體扣0.5-1.0分，每缺一項(xiàng)扣0.5分藥物過(guò)敏史缺扣2分，與首頁(yè)不一致扣1分手術(shù)史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分（四）既往史總分3分要求：54（五）個(gè)人史2分要求：個(gè)人史1分婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史1分個(gè)人史中主要描述有關(guān)生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史扣分：婚育史不全扣0.5分月經(jīng)史應(yīng)記錄方法：初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）（五）個(gè)人史2分要求：經(jīng)期（天）月經(jīng)周期（天）55（六）家族史1分少二系三代成員扣0.5分家族中有死亡者，死因未描述扣0.5分父母必問(wèn)，如未描述扣0.5分（“老死”、“自然死亡”均不能填寫，“死因不詳”酌情扣0.5分）（六）家族史1分少二系三代成員扣0.5分56（七）體格檢查9分要求：項(xiàng)目填寫完整、正確（2分）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分（3分）專科檢查情況全面正確（4分）扣分：頭、頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查如缺項(xiàng)扣2分體表、腹部腫塊缺圖示扣0.5分疑為腫瘤或診斷需鑒別診斷應(yīng)查區(qū)域淋巴結(jié)，缺或不明確扣1分?？茩z查不全面酌情扣1-2分，應(yīng)有的鑒別診斷體征不全或未記扣1.5-3分（七）體格檢查9分要求：57提示：消化道腫瘤一定要記錄左鎖骨上淋巴結(jié)肺癌要記錄右鎖骨上及頸部淋巴結(jié)疑為惡性腫瘤（尤其是消化道腫瘤）一定要肛門指檢提示：58（八）診斷3分要求輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)、內(nèi)鏡等）結(jié)果（1分）初步診斷合理、主次分明（1分）有醫(yī)師簽名并注明日期（1分）有關(guān)輔助檢查根據(jù)病種不同而定，應(yīng)注明時(shí)間、單位（醫(yī)院）、結(jié)果扣分：以癥狀、體征待查代替診斷扣2分有兩個(gè)以上診斷主次不分或缺如扣0.5-1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫入院記錄及修正簽名的超扣10分（八）診斷3分要求59提示：如阻塞性黃疸、腹痛待查等應(yīng)有擬診斷必須要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，不允許冒簽提示：60三、病程記錄總分50分首次病程錄（5分）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（6分）日常病程記錄（16分）診療知情同意書(shū)（19分）出院記錄或死亡記錄（4分）三、病程記錄總分50分首次病程錄（5分）61（一）首次病程錄總分5分總共分為：病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃要求：在病人入院后8小時(shí)之內(nèi)完成（1分）入院病史、體檢及輔助檢查歸納重點(diǎn)突出、邏輯性強(qiáng)（1分）診斷依據(jù)、鑒別診斷合理（1分）診斷、診療計(jì)劃具體明確（2分）

（一）首次病程錄總分5分62扣分：如書(shū)寫內(nèi)容與入院記錄有嚴(yán)重不一致者扣2分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，此項(xiàng)不給分扣5分單純性外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果、生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者可免寫鑒別診斷診療計(jì)劃不全或不具體扣1分提示：必須執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫表明具體時(shí)間到時(shí)、分診療計(jì)劃要具體，“擇期手術(shù)”,“抗炎”均不規(guī)范扣分：63（二）上級(jí)醫(yī)生查房總分6分要求：主管醫(yī)生對(duì)新病人、危重、疑難、搶救病人及時(shí)查房（2分）主治醫(yī)生首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成（1分）每周必須有一次副高以上醫(yī)師或科主任查房（1分）查房診療意見(jiàn)明確具體，副主任醫(yī)師以上醫(yī)生查房應(yīng)有分析（尤其是首次），診斷未明的應(yīng)有鑒別分析、處理方案（2分）（二）上級(jí)醫(yī)生查房總分6分要求：64扣分：對(duì)危重、疑難及搶救病人的查房記錄須注明時(shí)、分，違者扣1分上級(jí)醫(yī)生查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣0.5分，直至扣完1.5分副高以上查房無(wú)診治分析扣1分，不明確或太簡(jiǎn)單扣0.5分上級(jí)醫(yī)師簽名如為他人冒簽，發(fā)現(xiàn)一處扣5分疑難病患者缺上級(jí)醫(yī)師查房，科室討論記錄的，超扣10分危重患者缺上級(jí)醫(yī)生查房記錄或請(qǐng)示，匯報(bào)記錄，超扣10分扣分：65提示：上級(jí)醫(yī)生查房需分析、指示應(yīng)及時(shí)簽名，不能冒簽疑難病人須有上級(jí)醫(yī)生查房或科室討論，必須有記錄有簽名提示：66（三）日常病程記錄16分要求：記錄病人自覺(jué)癥狀、體征等，病情變化及分析（3分）上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（1分）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄與分析（2分）記錄及時(shí)（2分）包括：1.重危、搶救病人根據(jù)病情隨時(shí)記錄，具體到分鐘2.新入院3天，病重患者（一級(jí)護(hù)理）每天記，病情穩(wěn)定者至少3天記一次。3.病情穩(wěn)定的慢性病患者4-5天記一次（三）日常病程記錄16分要求：67術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）疑難、危重病人討論記錄詳細(xì)（2分）（診斷不明、治療效果不好）術(shù)前小結(jié)完整，手術(shù)難度大的病人應(yīng)有術(shù)前討論記錄（1分）（破壞性手術(shù)、高齡患者、第一次開(kāi)展的手術(shù)、二進(jìn)宮手術(shù)等）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)生必須查房一次（1分）其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（2分）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（2分）住院病歷質(zhì)量評(píng)估與標(biāo)準(zhǔn)課件68扣分：病程記錄內(nèi)容應(yīng)具體、客觀、正確能反映病情改變，并有分析。太簡(jiǎn)單酌情者扣1-2分新發(fā)的陽(yáng)性體征必須有處理記錄，缺一扣2分，可累計(jì)扣分缺搶救記錄一次或不及時(shí)，超扣10分并可累計(jì)疑難、危重病例討論記錄及時(shí)規(guī)范，不符合扣1-2分，手術(shù)難度大、多科的、新進(jìn)展手術(shù)未討論記錄超扣5分扣分：69病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因，有記錄無(wú)分析者扣0.5分他科會(huì)診無(wú)記錄扣0.5分，會(huì)診單不規(guī)范扣1分未及時(shí)完成急會(huì)診一次扣5分

普通會(huì)診一次扣0.5分階段小結(jié)30天一次缺扣0.5分缺48小時(shí)內(nèi)主刀醫(yī)師（外院專家主刀例外）查房扣1分非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字一處扣2分，重要部位扣5-10分，可累計(jì)超扣病理報(bào)告無(wú)記錄扣1分，無(wú)報(bào)告應(yīng)說(shuō)明原因，有記錄無(wú)分析者70提示：病程記錄及時(shí)，有具體內(nèi)容疑難病人討論要一式二份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份在病歷備查病理報(bào)告及重要檢查應(yīng)及時(shí)記錄惡性腫瘤病人術(shù)后是否需要化療，放療均應(yīng)有記錄（包括化療方案）記錄要規(guī)范不能寫“繼觀”、“Ca”等。新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)須有處理記錄搶救記錄要醒目（有標(biāo)題）一定要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名提示：71（四）診療知情同意書(shū)19分浙江省病歷書(shū)寫規(guī)范自2003年3月公布后把診療知情同意書(shū)納入了病歷書(shū)寫中一個(gè)重要部分，強(qiáng)調(diào)“告知”兩字把原來(lái)的手術(shù)同意書(shū)擴(kuò)大到入院告知、有創(chuàng)診療、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、術(shù)后告知、內(nèi)置物告知等（四）診療知情同意書(shū)19分浙江省病歷書(shū)寫規(guī)范自20072要求：非手術(shù)病人72小時(shí)內(nèi)知情同意書(shū)記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范特殊檢查（胸、腹、骨等穿刺檢查）及特殊治療（輸血、化療等）記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）由于診斷未明，手術(shù)方案未定，基礎(chǔ)疾病未控制等原因使手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過(guò)5天，須有知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有72小時(shí)內(nèi)談話手術(shù)知情同意書(shū)內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征，術(shù)中術(shù)后危險(xiǎn)性及防范措施詳細(xì)）麻醉知情同意書(shū)及麻醉記錄完備、規(guī)范手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見(jiàn)、手術(shù)方式、范圍及步驟經(jīng)過(guò)，切下標(biāo)本處理）術(shù)中改變術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄要求：73術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見(jiàn)、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后病情告知、患方、主刀或一助簽名）術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書(shū)寫凡有內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)注明選擇類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有的合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)，以粘貼為證除兒童、精神病人、昏迷者以外應(yīng)寫授權(quán)書(shū)知情談話包括>200元材料使用，貴重、自費(fèi)藥品的使用等術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見(jiàn)、病人回病房時(shí)的一般情況74扣分：各談話記錄中每缺一項(xiàng)扣1分，主要內(nèi)容缺扣2分病危（重）通知單未發(fā)超扣10分各種有創(chuàng)、輸血、術(shù)前談話、放化療、大劑量或療程》>5天的激素治療、72小時(shí)談話等知情同意書(shū)，缺一次扣10分，其他知情同意書(shū)（包括授權(quán)書(shū)）缺一次扣5分診斷、治療方案有重大修改、病情有明變化，與診療相關(guān)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥或出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物毒副作用時(shí)如無(wú)知情同意記錄扣5分手術(shù)知情書(shū)的項(xiàng)目每缺一項(xiàng)扣2分，疑難手術(shù)審批須由主刀簽字，無(wú)扣2分手術(shù)記錄的內(nèi)容缺一項(xiàng)扣2分，無(wú)主刀簽名扣2分，冒簽扣10分，麻醉方法不明確扣1分術(shù)后病程記錄缺生命體征扣2分內(nèi)置物術(shù)前談話無(wú)選擇類型扣1分，手術(shù)記錄中無(wú)內(nèi)置物廠家類型、數(shù)量扣1分，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)的未粘貼扣5分各項(xiàng)扣分可累計(jì)超扣扣分：75提示：各種告知書(shū)或知情同意書(shū)的遺忘、缺如告知書(shū)或知情同意書(shū)“先斬后奏”各種告知情書(shū)或知情同意書(shū)不完整或缺項(xiàng)內(nèi)置植入物填寫缺項(xiàng)、未粘貼并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)及防范措施記述要完整，不能遺留病危通知單要粘貼在病程記錄的背面多種特殊診療同意書(shū)（包括有創(chuàng)診療輸血、放化療、長(zhǎng)療程激素治療等不能缺少）診療方案有重大修改、病情發(fā)生明顯變化應(yīng)及時(shí)告知并簽名。手術(shù)要主刀醫(yī)生簽名，不能冒簽術(shù)后病程記錄須有生命體征記述提示：76（五）出院記錄或死亡記錄（4分）要求：出院記錄內(nèi)容符合規(guī)范、于出院24小時(shí)內(nèi)完成出院時(shí)病人全身情況及局部情況療效分析出院帶藥注意事項(xiàng)（共4分）死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體所到分）（2分）死亡討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在死亡后一周內(nèi)完成（2分）（五）出院記錄或死亡記錄（4分）要求：77扣分：出院記錄填寫不規(guī)范扣2分，缺或無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名超扣10分出院醫(yī)囑（帶藥不具體）扣1分，須復(fù)診的時(shí)間不明確扣0.5分，注意事項(xiàng)不具體扣1分，缺自動(dòng)出院原因扣2分死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間扣2分，死亡討論不規(guī)范扣1分，無(wú)死亡討論扣2分。缺自動(dòng)出院診斷不明的病例討論記錄扣2分，不規(guī)范扣1分提示：出院醫(yī)囑應(yīng)具體復(fù)診時(shí)間應(yīng)具體（如一月、一周等）死亡討論參加人員應(yīng)有職稱、職務(wù)死亡病例應(yīng)標(biāo)有心電圖直線圖示扣分：78四、治療合理性（6分）要求：診治過(guò)程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范（3分）診療檢查合理，調(diào)整及時(shí)（3分）扣分：嚴(yán)重違反醫(yī)療原則和規(guī)范，違反劑量規(guī)定發(fā)現(xiàn)一處超扣15分，可累計(jì)超扣抗生素應(yīng)用做到有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分抗生素應(yīng)用、更改、停用必須有理由及記錄，不符扣2分手術(shù)應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分，無(wú)劑量用法扣1分，使用、更改抗生素?zé)o記錄一次扣2分癌癥病人是否化療、放療無(wú)記錄或不具體扣2分四、治療合理性（6分）要求：79提示：抗生素應(yīng)用、更改、停用的理由必須有記錄癌癥病人化療、放療必須有記錄醫(yī)囑要有具體藥物劑型、用法（不能寫×盒、自理）必須遵循醫(yī)療原則、規(guī)范提示：80五、診斷正確性總分4分要求：入院、出院診斷依據(jù)充分、診斷明確全面（2分