傳染病病人的護(hù)理第三節(jié) 病毒感染三、病毒性肝炎viral hepatitis【精選】課件

傳染病病人的護(hù)理

第三節(jié)病毒感染

三、病毒性肝炎

viralhepatitis傳染病病人的護(hù)理

第三節(jié)病毒感染

三、病毒性肝炎

vira1學(xué)習(xí)目標(biāo)

病毒性肝炎的常見護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題、措施及依據(jù)。1.病毒性肝炎概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查2.病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)、各型肝炎的處理要點(diǎn)3.病毒性肝炎的健康指導(dǎo)病毒性肝炎的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制掌握理解了解學(xué)習(xí)目標(biāo)病毒性肝炎的常見護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題、2一、典型病例患者，男性，15歲，中學(xué)生，因發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐5周，尿黃、眼黃1日入院。

既往無肝炎史，無用藥史，無輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無下水史。最近班級有同學(xué)患“肝炎”，詳細(xì)情況不明。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及。

化驗(yàn)：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL(STB)50μmol/L(3.4～17.1μmol/L)。HBsAg陰性。

一、典型病例患者，男性，15歲，中學(xué)生，31.診斷什么病？診斷根據(jù)是什么？

2.如何治療

答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大?？蛇M(jìn)一步查抗-HAVIgM以確診。2.治療：①消化道隔離；②臥床休息；③可靜滴葡萄糖液500ml+VitC，亦可加入甘草甜素、茵梔黃注射液，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。1.診斷什么?。吭\斷根據(jù)是什么？

2.如何治療

4典型病例二

男性，41歲。乏力、納差1周就診。3年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，近1年來血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。曾住院治療3次，服用多種保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無手術(shù)及輸血史。

體檢：一般情況可。無明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見3個小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無腹水及浮腫。

典型病例二

男性，41歲。乏力、納差1周就診。3年前5化驗(yàn)：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。

B超：肝回聲較粗，血管走行不清，PVD(門靜脈內(nèi)徑)

1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長2.1cm。

化驗(yàn)：SALT320IU/L，SAST1656

診斷為何病？

答案：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高1年多，HBsAg、HBVDNA陽性，診斷為慢性乙型肝炎。又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，B超變化也較明顯，但尚未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度。

診斷為何??？

答案：7[概述]多種肝炎病毒引起急慢性肝臟炎目前有5種肝炎病毒:甲(A)、乙（B）、丙（C）、丁型（D）、戊型（E）其它：HGV，TTVtransfusiontransmittedvirus

[概述]多種肝炎病毒引起急慢性肝臟炎8高流行性；復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣；嚴(yán)重病例病死率高；目前暫無特異性治療；乙、丙型許多病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；僅甲、乙型可用疫苗預(yù)防。高流行性；9[病原學(xué)及其主要特點(diǎn)]（一）甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分類RNA病毒，27nm⒉自愈性疾病4~8周⒊重型肝炎發(fā)生率<1%4.血清型和抗體系統(tǒng)HAV.抗-HAV.IgM：抗體持續(xù)短，3M，確診依據(jù)IgG：有保護(hù)性，持續(xù)終生5.甲型肝炎病毒（HAV）肝內(nèi)復(fù)制，糞便排出。糞便HAV意義陽性：現(xiàn)癥感染，傳染性陰性：不能排除不常規(guī)應(yīng)用[病原學(xué)及其主要特點(diǎn)]（一）甲型肝炎病毒（HAV）10

乙肝病毒(示意圖)乙肝病毒(示意圖)11

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒,42nm2.85%肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝有關(guān)3.不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率：90%成人期感染后：10%4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)HBV顆粒，又稱Dane顆粒。⑴胞膜：HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)合成，釋放到血液中本身無傳染性，但有抗原性。⑵核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒,42124.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物（1）HBVDNA：出現(xiàn)在血液中，稱游離型。是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。（2）乙肝兩對半：HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（HBV）4.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物（二）乙型肝炎病毒（HBV）13（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義1）HBsAg與抗-HBs：

HBsAg：HBV存在的間接指標(biāo)。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液檢出HBsAg持續(xù)時間:急性自限性感染1～6周；慢性病人或無癥狀攜帶者

抗-HBs:是一種保護(hù)性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生抗-HBs（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義142）HBeAg與抗-HBe：

HBeAg：有活動性復(fù)制和強(qiáng)傳染性。抗－HBe：在自限性肝炎時，在HBeAg轉(zhuǎn)陰 后，抗－HBe出現(xiàn)，表示HBV復(fù) 制減少。3）HBcAg與抗－HBc：

HBcAg為HBV復(fù)制的標(biāo)記。抗-HBc:IgM型：急性和慢性肝炎急性發(fā)作期IgG型：低滴度為過去感染的標(biāo)志；高滴 度提示活動性復(fù)制。2）HBeAg與抗-HBe：154）HBVDNA與DNAP：HBV感染最直接、最特異、最靈敏的指標(biāo)。陽性提示：HBV存在正在復(fù)制傳染性強(qiáng)4）HBVDNA與DNAP：16（三）丙型肝炎病毒（HCV）⒈歸類RNA病毒⒉變異性多變異病毒持續(xù)感染、抗病毒治療效果影響試劑診斷率、疫苗制備3.急性期多無明顯癥狀4.易轉(zhuǎn)為慢性5.丙型肝炎標(biāo)記物

（1）血清免疫學(xué)標(biāo)記：抗－HCV：感染性的標(biāo)記

不是保護(hù)性抗體（2）分子生物學(xué)標(biāo)記：HCVRNA，治愈后消失（三）丙型肝炎病毒（HCV）⒈歸類RNA病毒17（四）丁型肝炎病毒⒈病毒性質(zhì)

缺陷病毒⒉結(jié)構(gòu)在血液中由HBsAg包被，內(nèi)含單股環(huán)狀閉合RNA組成。⒊抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)志物

只有一個抗原抗體系統(tǒng)HDAg和/或HDVRNA有確診意義抗-HDIgM（持續(xù)時間短）和IgG（慢性）⒋與乙型肝炎重疊或合并感染（四）丁型肝炎病毒⒈病毒性質(zhì)18（五）戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)RNA病毒，27～34nm.2.暴發(fā)型水源流行3.發(fā)病人群成人較多4.孕婦感染死亡率高，20%5.戊型肝炎標(biāo)記物臨床應(yīng)用不理想抗-HEVIgM、IgG（近期感染指標(biāo)）HEVRNA，存在時間短，臨床少用（五）戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)RNA病毒，27～34nm.19[流行病學(xué)]（一）傳染源肝炎病毒感染者都是傳染源。急性、亞臨床感染：各型均可慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要傳染源。[流行病學(xué)]（一）傳染源20[流行病學(xué)]（二）傳播途徑1.糞口傳播：甲肝、戊肝2.血液（體液）傳播：乙、丙、丁肝；3.母嬰傳播:乙、丙、?。ㄈ┮赘姓呶锤腥菊咂毡橐赘?感染后對同型有免疫力1.甲肝以兒童為主；2.乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有。[流行病學(xué)]（二）傳播途徑21（四）流行特征：1.流行方式（1）散發(fā)性發(fā)病：日常生活接觸傳播（2）暴發(fā)流行：水和食物的污染2.季節(jié)分布甲型：秋、冬季明顯；戊型：雨季或洪水后明顯；乙、丙和丁型：季節(jié)分布不明顯。[流行病學(xué)]（四）流行特征：1.流行方式[流行病學(xué)]22（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明顯。乙型：高流行區(qū)：HBsAg攜帶率為8％～20％，見于非洲、東南亞和中國等。丙型：世界各地?zé)o明顯差別丁型：我國西南地區(qū)感染率較高戊型：亞洲和非洲。[流行病學(xué)]（四）流行特征：3.地理分布[流行病學(xué)]23我國乙肝病毒感染率我國乙肝病毒感染率24乙型肝炎病毒的母嬰傳播

乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過程中通過男方或女方傳給他（她）的子女。

目前我國乙肝患者80%-85%來自于垂直傳播。乙型肝炎病毒的母嬰傳播25垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)前)垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)前)26垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)后)垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)后)27[發(fā)病機(jī)制]尚不完全明了病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應(yīng)：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎：HAV—經(jīng)口進(jìn)入腸道—病毒血癥—免疫反應(yīng)—肝細(xì)胞損傷。[發(fā)病機(jī)制]尚不完全明了28[發(fā)病機(jī)制]（二）乙型肝炎：乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，從而對已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害！[發(fā)病機(jī)制]（二）乙型肝炎：29急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之急性乙肝急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后30慢性乙肝的發(fā)病原因乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作慢性乙肝

慢性乙肝的發(fā)病原因乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能31慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級二級三級阻斷乙肝三步曲慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級二32[發(fā)病機(jī)制]主要病理改變肝細(xì)胞的變性,壞死,再生炎性細(xì)胞浸出膽汁淤積匯管區(qū)改變及纖維化為彌漫性,但嚴(yán)重程度可不同；不同時期不同組合；不同的病原可有相同病理改變[發(fā)病機(jī)制]主要病理改變33[臨床表現(xiàn)]潛伏期：長短不一癥狀體征多樣，以肝損害為主病毒血癥2.肝臟腫大、叩痛

3.消化道癥狀4.黃疸5.皮膚表現(xiàn)6.肝外表現(xiàn)7.其他表現(xiàn)[臨床表現(xiàn)]潛伏期：長短不一34[臨床表現(xiàn)]甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒攜帶狀態(tài)：乙、丙、丁型其他各型：各類型肝炎病毒可引起[臨床表現(xiàn)]甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎35臨床類型：1.急性肝炎黃疸型；無黃疸型2.慢性肝炎3.重型肝炎急性；亞急性；慢性4.淤膽型肝炎5.肝炎肝硬化臨床類型：1.急性肝炎36臨床表現(xiàn)：（一）急性肝炎黃疸型：黃疸前期(5～7天)

疲乏，消化道癥狀，可有發(fā)熱。黃疸期(2～6周)黃疸出現(xiàn)后，黃疸前期癥狀減輕。恢復(fù)期(1～3月)癥狀逐漸消失。無黃疸型：消化道癥狀為主臨床表現(xiàn)：（一）急性肝炎黃疸型：37鞏膜皮膚黃染鞏膜皮膚黃染38臨床表現(xiàn):

(二)慢性肝炎1.病程超過半年2.癥狀常無明顯癥狀急性發(fā)作時：急性肝炎樣癥狀3.慢性肝病體征★肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；★浮腫、腹水；★急性發(fā)作時肝臟腫大，重型肝炎及肝硬化者肝臟縮?。弧锲⑴K腫大；★腹壁靜脈曲張；等。臨床表現(xiàn):(二)慢性肝炎39腹水和腹壁靜脈曲張腹水和腹壁靜脈曲張40臨床表現(xiàn):（三）重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現(xiàn)1.黃疸急劇加深，深度黃疸。2.肝縮小。3.肝臭味。4.腹脹鼓腸和腹水。5.肝性腦病6.出血傾向PTA<40%、瘀斑、消化道等出血。7.腎衰竭（肝-腎綜合征）尿少、無尿，Cr升高，尿毒癥癥狀。臨床表現(xiàn):（三）重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現(xiàn)41臨床表現(xiàn)：（三）重型肝炎1.急性重型急性肝炎起病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭綜合征，較早出現(xiàn)肝性腦病。2.亞急性重型急性肝炎起病后10天以上，出現(xiàn)肝竭綜合征。3.慢性重型最常見，在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生亞急性肝壞死，出現(xiàn)肝衰竭綜合征。臨床表現(xiàn)：（三）重型肝炎42臨床表現(xiàn)：（四）淤膽型肝炎病程持續(xù)時間長：2～4月黃疸有三分離特點(diǎn)消化道癥狀輕，ALT不高，PT不長黃疸有“梗阻性”特點(diǎn)黃疸加深伴皮膚瘙癢，大便顏色淺，ALP、γ-GT、膽固醇↑↑,尿膽紅素↑,尿膽原↓臨床表現(xiàn)：（四）淤膽型肝炎43實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液生化檢測⒈酶類ALT、AST、γ-GT(GGT)、ALP⒉膽紅素TB、DB、IB⒊蛋白質(zhì)TP、ALB、GLB⒋凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度（PTA）實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液生化檢測44實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）各類肝炎病毒血清標(biāo)志甲型肝炎：抗-HAVIgM、IgG乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs；HBeAg、抗-Hbe；HBcAg、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）丙型：HCV-RNA抗-HCVIgM、IgG丁型：HDAg抗-HDVIgM、IgG戊型：HEV-RNA抗-HEVIgM、IgG實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）各類肝炎病毒血清標(biāo)志45實(shí)驗(yàn)室檢查：（三）血常規(guī)有助于并發(fā)癥診斷有無脾亢、貧血、溶血、感染等。（四）尿常規(guī)和尿黃疸常規(guī)尿膽原及尿膽紅素可鑒別黃疸性質(zhì)和妊娠急性脂肪肝。實(shí)驗(yàn)室檢查：（三）血常規(guī)46（五）病理檢查（肝穿刺活檢）

方法：1秒鐘肝穿刺：簡單、安全意義：常規(guī)病理：確定損害程度、分級分期、觀察有無纖維化及程度，不能確定病因

免疫組化：可確定病因?qū)嶒?yàn)室檢查：（五）病理檢查（肝穿刺活檢）實(shí)驗(yàn)室檢查：47

(六)影像學(xué)檢查

1.B型超聲波2.CT3.MRI實(shí)驗(yàn)室檢查：

(六)影像學(xué)檢查

1.B型超聲48[診斷]診斷依據(jù):1.流行病學(xué)資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實(shí)驗(yàn)室生化與病原學(xué)檢測[診斷]診斷依據(jù):49[治療]目前尚無特效的藥物治療以對癥、支持療法為主但在不同的肝炎階段，治療措施有不同的側(cè)重[治療]目前尚無特效的藥物治療50[治療]（一）急性肝炎護(hù)肝休息及清淡食物進(jìn)食少可輸液清熱、利濕、退黃中草藥急性丙型肝炎主張早期抗病毒治療[治療]（一）急性肝炎51[治療]（二）慢性肝炎適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)對癥治療抗肝纖維化治療抗病毒：轉(zhuǎn)氨酶升高及病毒性活動性指標(biāo)陽性者[治療]（二）慢性肝炎52[治療]

（三）抗病毒治療干擾素乙肝3～5MUimqod6～12個月丙肝3MUimqod12個月拉米夫定(Lamivudine,賀普丁)抑制HBVDNA復(fù)制100mgqd，療程1年或更長[治療]（三）抗病毒治療53[治療]（三）重型肝炎治療1.支持療法休息飲食內(nèi)環(huán)境平衡補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿等2.并發(fā)癥防治肝性腦病防治出血防治腎功能不全防治感染的防治3.促進(jìn)肝細(xì)胞再生HGF、GI療法。4.中藥治療5.肝移植終未期肝病[治療]（三）重型肝炎治療54[治療]肝性腦病防治（1）氨中毒的治療：1）減少氨的產(chǎn)生和吸收:飲食;抑制腸道細(xì)菌;乳果糖;食醋灌腸2）祛氨藥物的應(yīng)用乙酰谷酰胺門冬氨酸鉀鎂阿波莫斯（2）復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴：不作預(yù)防性使用（3）糾正氨基酸失調(diào)：高濃度支鏈AA/低濃度芳香AA（4）防治腦水腫[治療]肝性腦病防治55[治療]出血的防治原因：多方面（1）積極補(bǔ)充凝血物質(zhì)（2）減少胃酸分泌（3）局部處理（4）針對門脈高壓的處理（5）肝衰竭并發(fā)DIC的診斷及治療[治療]出血的防治56[治療]腎功能不全防治（1）關(guān)鍵是要針對其病因如出血、低血鉀、感染、黃疸等治療。（2）避免用對腎臟有損害的藥物（3）病情監(jiān)測：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人應(yīng)嚴(yán)格記錄24h尿量；監(jiān)測尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清鉀、鈉（4）嚴(yán)格限制液體量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合劑[治療]腎功能不全防治57[治療]感染的防治（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；增強(qiáng)免疫力。（2）抗菌藥物：廣譜，無肝腎損害兼顧抗厭氧菌感染重視真菌感染的防治[治療]感染的防治58[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷/問題及處理措施1.活動無耐力與肝功能受損,食欲減退、進(jìn)食減少，能量代謝障礙有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】病人進(jìn)行日?；顒訒r感到疲乏；精神萎靡或無精打采。（1）休息與活動肝炎活動期應(yīng)臥床休息，待黃疸消退、肝功能恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)活動，以不感疲勞為度肝功能正常3個月后可恢復(fù)日?；顒蛹肮ぷ?，但仍應(yīng)避免過度勞累和重體力勞動。[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷/問題及處理措施1.活動無耐力與肝59（2）提供良好的休息環(huán)境（3）生活護(hù)理：病情嚴(yán)重者需協(xié)助病人做好進(jìn)餐、沐浴、入廁等生活護(hù)理。（4）遵醫(yī)囑給予肝泰樂、B族維生素、維生素C等護(hù)肝藥物（2）提供良好的休息環(huán)境60

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消化和吸收功能障礙有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】體重下降；血清白蛋白水平低。（1）向病人及家屬解釋說明合理飲食的意義，鼓勵病人少食多餐（2）胃腸道癥狀的觀察觀察消化道癥狀：胃納情況，惡心、嘔吐、返酸等癥狀，惡心、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給病人在飯前使用止吐藥。

如胃腸道癥狀加重，伴黃疸的加深，或中毒性腸麻痹所致的腹脹，提示肝衰竭[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷及處理措施

2.營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與食欲下降、嘔吐、腹瀉、消61（3）飲食原則1）急性肝炎：清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)食物；進(jìn)食量太少，可遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖和維生素；食欲好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加飲食，少食多餐；2）慢性肝炎：能量攝入：臥床或休息者：84～105kJ/（kg.d）中度活動者（上班）：126～147kJ/（kg.d）；蛋白質(zhì)：以優(yōu)質(zhì)蛋白為主1.5～2.0g/（kg.d）；碳水化合物300～400g/d；脂肪以耐受為限，多選用植物油，約50～60g/d；多食水果、蔬菜等含維生素豐富的食物。（3）飲食原則623）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理。4）各型肝炎病人的飲食禁忌：

不宜長期攝入高糖高熱量飲食，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝；腹脹者可減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）的攝入；各型肝炎病人均應(yīng)戒煙和禁飲酒及含酒精飲料。3）肝炎后肝硬化、重型肝炎：按肝硬化、肝性腦病的飲食原則處理63（4）評估病人營養(yǎng)情況：每周測量體重，最好維持體重在病前水平或略有增加；評估每天進(jìn)食量；監(jiān)測有關(guān)指標(biāo)，如血清白蛋白水平、紅細(xì)胞數(shù)量、血紅蛋白水平等。（4）評估病人營養(yǎng)情況：64[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷及處理措施3.有感染的危險與免疫功能低下有關(guān)。（1）觀察感染的征象：

有無肝膽系，肺感染、原發(fā)性腹膜炎等表現(xiàn)；觀察體溫、血象；及時發(fā)現(xiàn)真菌感染的癥狀體征。（2）預(yù)防感染發(fā)生：保持病室環(huán)境清潔：空氣流通，減少探視,病房消毒；防止口腔與肺部感染：做好口腔護(hù)理，定時翻身拍背；防止腸道感染：飲食衛(wèi)生及餐具的清潔消毒；防止醫(yī)源性感染：無菌操作；避免菌群失調(diào)：合理使用抗生素。（3）及時控制感染：做好醫(yī)院感染的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)感染時及時作相應(yīng)處理。[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷及處理措施3.有感染的危險與免疫65[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥出血干擾素治療的不良反應(yīng)（1）用藥前宣教：治療的目的、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（2）給藥護(hù)理：流感樣癥狀：常在治療開始1-2周出現(xiàn)，隨后自然消失或減輕。休息，多飲水，在注射干擾素后1小時服用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理，或?qū)⒆⑸鋾r間安排在晚上。胃腸道反應(yīng)：觀察，對癥，重者停藥；脫發(fā)：停藥后可恢復(fù)；肝功能損害：觀察，酌情繼續(xù)治療或停藥；神經(jīng)精神癥狀：觀察，重者減量或停藥；周圍血象改變：升WBC、PLT藥物。（3）定期復(fù)查：在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥出血66[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥肝性腦病【主要表現(xiàn)】性格、行為改變；定向力、計算力下降；嗜睡、煩躁、昏迷等（1）絕對臥床，專人守護(hù)。（2）病情觀察：監(jiān)測生命體征及有無性格、行為的改變、撲翼樣震顫等肝昏迷前兆癥狀。（3）飲食：低蛋白，如不能進(jìn)食者可鼻飼流質(zhì)。（4）消除誘因：配合醫(yī)師盡快控制胃腸道出血，控制感染，停用利尿藥，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。（5）遵醫(yī)囑予以食醋保留灌腸，口服乳果糖等。（6）口腔、皮膚護(hù)理，每天2次。[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥肝性腦病67[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥肝腎綜合征【主要表現(xiàn)】少尿或無尿，血尿素氮增高。（1）消除誘因，如出血，感染，電解質(zhì)失衡，遵醫(yī)囑停止使用腎毒性藥物。（2）嚴(yán)密觀察尿量，記錄24小時出入水量。（3）嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入，停止攝入含鉀高的食物及藥物。（4）遵醫(yī)囑使用利尿劑，必要時使用血管活性藥物。（5）及時采血監(jiān)測電解質(zhì)及血尿素氮的變化。（6）做好血液透析或血漿交換的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。[護(hù)理]

4.潛在并發(fā)癥肝腎綜合征68[護(hù)理]

5.其他常用護(hù)理診斷知識缺乏焦慮有皮膚完整性受損的危險體溫過高[護(hù)理]

5.其他常用護(hù)理診斷知識缺乏69[健康指導(dǎo)]

1.普及病毒性肝炎的預(yù)防知識（1）管理傳染源：急性肝炎病人均應(yīng)實(shí)施早期隔離治療（2）切斷傳播途徑:甲肝和戊肝應(yīng)重點(diǎn)預(yù)防消化道傳播，加強(qiáng)糞便管理，保護(hù)水源，加強(qiáng)飲用水,食品衛(wèi)生和食具消毒。乙、丙、丁肝預(yù)防重點(diǎn):防止通過血液和體液傳播（3）保護(hù)易感者:甲型肝炎減毒活疫苗及乙肝疫苗高滴度抗-HBV-IgG[健康指導(dǎo)]1.普及病毒性肝炎的預(yù)防知識702.康復(fù)指導(dǎo)慢性病人和無癥狀攜帶者應(yīng)做到：（1）正確對待疾病，保持樂觀情緒（2）生活規(guī)律，勞逸結(jié)合（3）加強(qiáng)營養(yǎng)，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入，戒煙酒（4）不濫用藥物，以免加重肝損害（5）實(shí)施適當(dāng)?shù)募彝ジ綦x（6）定期復(fù)查：慢性肝炎病人出院后遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝功能、病毒的血清學(xué)指標(biāo)、肝臟B超和與肝纖維化有關(guān)的指標(biāo)，以指導(dǎo)調(diào)整治療方案。2.康復(fù)指導(dǎo)711.管理傳染源：隔離病人、觀察接觸者、獻(xiàn)血員管理。2.切斷傳播途徑：科學(xué)普及、托幼機(jī)構(gòu)和服務(wù)行業(yè)管理、防止醫(yī)源性傳播。3.保護(hù)易感人群：主、被動免疫、垂直傳播阻斷。[預(yù)防]1.管理傳染源：隔離病人、觀察接觸者、獻(xiàn)血員管理72未接種過疫苗對未接種過乙肝疫苗或未完成全程免疫的接觸者，應(yīng)接種乙肝疫苗。如條件允許，接觸后應(yīng)盡早注射單劑乙肝高效價免疫球蛋白，第1針乙肝疫苗可與乙肝免疫球蛋白同時或接觸后7天內(nèi)在不同部位肌注，以后兩針可在接觸后1個月和6個月接種。如果接觸者已種過疫苗，但未經(jīng)全程免疫，應(yīng)在注射乙肝免疫球蛋白后按免疫程序補(bǔ)上全程免疫。[預(yù)防]未接種過疫苗對未接種過乙肝疫苗或未完成全程73接種疫苗對種過疫苗，并已知乙肝表面抗體應(yīng)答狀況的接觸者，應(yīng)根據(jù)其乙肝表面抗體水平而定?！岩腋伪砻婵贵w水平足夠可不必處理；

⊙水平不夠應(yīng)加強(qiáng)1針疫苗；

⊙如初次免疫無應(yīng)答者應(yīng)盡早注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗各1針。[預(yù)防]接種疫苗對種過疫苗，并已知乙肝表面抗體應(yīng)答74接觸乙肝患者血液后如何接種疫苗

對經(jīng)皮膚或黏膜(針刺、咬傷、裂傷)接觸乙肝患者血液的意外事故，首先要搞清血液的乙肝表面抗原和乙肝病毒其他標(biāo)記狀況，同時了解接觸者的乙肝疫苗接種及免疫應(yīng)答情況.[預(yù)防]接觸乙肝患者血液后如何接種疫苗

對經(jīng)皮75垂直傳播阻斷1.在孕7-9個月時,每月注射200單位乙肝免疫球蛋白;此法有爭議。2.新生兒出生24小時內(nèi)注射200單位乙肝免疫球蛋白。1周.1月.6月時,各注射30微克乙肝疫苗[預(yù)防]垂直傳播阻斷1.在孕7-9個月時,每月注射200單761.對乙肝病毒感染具有保護(hù)作用的是A.抗HBEB.抗HBsC.DNA聚合酶D.抗核抗體E.抗HBc2.近年來輸血后肝炎主要由哪種病毒引起A.甲型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.丙型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丁型肝炎病毒

能力拓展訓(xùn)練1.對乙肝病毒感染具有保護(hù)作用的是能力拓展訓(xùn)練773.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是A.血小板減少B.毛細(xì)血管脆性增加C.凝血因子合成減少D.肝素樣物質(zhì)增多E.骨髓造血功能受抑制4.血清酶檢測對病毒性肝炎的診斷哪項(xiàng)最為敏感和有意義A.ASTB.ALTC.AKPD.γˉ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶E.乳酸脫氫酶能力拓展訓(xùn)練3.重型病毒性肝炎出血的最主要原因是能力拓展訓(xùn)練785急性重型肝炎最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是A.黃疸加深B.腎功能障礙C.出血傾向明顯D.腹水出現(xiàn)E.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（肝性腦?。?下列哪項(xiàng)是乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)A.HBsAgB.抗HBEC.抗HBsD.HBeAgE.抗HBcIgG

能力拓展訓(xùn)練5急性重型肝炎最有診斷意義的臨床表現(xiàn)是能力拓展訓(xùn)練797.指出下列哪種是戊型肝炎病毒主要傳播途A.注射、輸血B.蚊蟲叮咬傳播C.唾液傳播D.垂直傳播E.糞、口傳播8.被乙型肝炎病人血液污染針頭刺破皮膚后主要宜采取A.局部碘酒、酒精消毒B.注射干擾素C.注射干擾素誘生劑D.注射胎盤球蛋白E.注射高效價免疫血清

能力拓展訓(xùn)練7.指出下列哪種是戊型肝炎病毒主要傳播途能力拓展訓(xùn)練809.最常經(jīng)母嬰途徑傳播的病毒性肝炎是：

A．甲型肝炎

B．乙型肝炎

C．丙型肝炎

D．丁型肝炎

E戊型肝炎10.人被乙型肝炎病毒感染后多表現(xiàn)為：

A．慢性重型肝炎

B．急性無黃疸型肝炎

C.急性黃疸型肝炎

D．隱性感染

E．慢性肝炎能力拓展訓(xùn)練9.最常經(jīng)母嬰途徑傳播的病毒性肝炎是：能力拓展訓(xùn)練8111.在肝炎患者中，最能反映病情嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查的項(xiàng)目是：

A．谷丙轉(zhuǎn)氨酶

B．谷草轉(zhuǎn)氨酶

C．凝血酶原活動度

D．血清膽堿酯酶

E．γ谷酰轉(zhuǎn)肽酶12.下列實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，哪項(xiàng)對重型肝炎的診斷意義最?。?/p>

．，

A．膽紅索>17umol／L

B．凝血酶原活動度<40％

C．血清白蛋白<32g／L

D．丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶>500u／L

E．膽堿酯酶<2500u／L能力拓展訓(xùn)練11.在肝炎患者中，最能反映病情嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)檢查的8213.關(guān)于肝性腦病，下面哪一項(xiàng)是正確的?

A．可發(fā)生于慢性肝炎重度和肝硬化

B．肝性腦病程度越深，病死率越高

C．極少并發(fā)腦水腫

D．應(yīng)積極利尿放腹水治療，以減輕內(nèi)毒血癥

E．與支鏈氨基酸／芳香氨基酸比例失調(diào)，支鏈氨基酸增高有關(guān)能力拓展訓(xùn)練13.關(guān)于肝性腦病，下面哪一項(xiàng)是正確的?能力拓展訓(xùn)練8314.下面哪一項(xiàng)是正確的?

A．急性肝炎不需抗病毒治療

B．甲、乙、丙型可通過疫苗接種進(jìn)行預(yù)防

C．不同肝炎病毒引起病理改變不同

D．血清肝纖維化的指標(biāo)具有高特異性

E．凝血酶原活動度是診斷重型肝炎最重要的指標(biāo)能力拓展訓(xùn)練14.下面哪一項(xiàng)是正確的?能力拓展訓(xùn)練8415.下面哪一項(xiàng)是不正確的?

A．乙型肝炎?？梢姷郊彝ゾ奂F(xiàn)象

B．丙型肝炎慢性化高

C．甲型肝炎多見于兒童

D．乙型肝炎，丙型肝炎可重疊丁型肝炎感染

E．晚期妊娠婦女戊型肝炎病死率高16.關(guān)于乙型肝炎，下面哪一項(xiàng)是錯誤的?

A．母嬰傳播是我國乙肝傳播最重要的途徑

B．肝外損害主要由免疫復(fù)合物引起

C．肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫狀況

D．秋冬季節(jié)多見

E．初次感染HBV的年齡越小，慢性化越高能力拓展訓(xùn)練15.下面哪一項(xiàng)是不正確的?能力拓展訓(xùn)練8517重型肝炎最重要的診斷依據(jù)是：

A．頻繁嘔吐

B，黃疸進(jìn)行性加深

C．出現(xiàn)中毒性腹脹、腹水

D．凝血酶原活動度小于40％

E．發(fā)熱18.急性肝炎，下面哪一項(xiàng)不是常見的表現(xiàn)：

A．流感樣癥狀

B．尿黃及黃疸

c．持續(xù)發(fā)熱

D．惡心、嘔吐

E．肝大

能力拓展訓(xùn)練17重型肝炎最重要的診斷依據(jù)是：能力拓展訓(xùn)練8619.下面哪一項(xiàng)不是診斷慢性肝炎的依據(jù)：

A．病程超過半年

B．面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣

C．脾大

D.乏力、納差、惡心

E.A／G比值異常

20.下面哪一項(xiàng)不是肝病引起出血的機(jī)制：

A．凝血因子合成減少

B．肝硬化脾功能亢進(jìn)使血小板減少

C．DIc導(dǎo)致凝血因子和血小板消耗

D.門脈高壓導(dǎo)致食道靜脈曲張破裂出血

E．血小板功能下降

能力拓展訓(xùn)練19.下面哪一項(xiàng)不是診斷慢性肝炎的依據(jù)：能力拓展訓(xùn)練87再見再見88tvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqstuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmoprstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoqrsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnpqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmopqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklnoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIJLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHIKLNOQRTUWXY#!%&()+0134679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGHJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFGIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+1+1245689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+023434678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0134679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()-0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*()+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*(-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&*)-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNONOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnpqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmopqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklnoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIJLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHIKLNOQRTUWXY#!%&()+0134679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGHJKJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-0124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEGHIKLNOQRTUVXY#!%&()+0134679acdeghjkmnpqrtuwxzACDFGHJKMNPQSTUWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmopqstvwyzBCEFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoprsuvxyABDEFHIKLNOQRSUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%*()+023568679acdeghjkmnpqstuwxzACDFGHJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcdfgijlmoprstvwyzBCEFGIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+124578abcefhiklnoqrsuvxyABDEFHIKLNOQRTUVXY#!%&()-0134679abdeghjkmnpqrtuwxzACDEGHJKMNPQSTUWXZ#$%*()+0235689acdfgijlmopqstvwyzBCDFGIJLMOPRSTVWYZ!$&*(-+1245789bcefhiklnoprsuvxyABCEFHIKLNOQRSUVXY#!%&*)-0134678abdeghjkmnoqrtuwxzABDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235679acdfgijlmnpqstvwyzACDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245689bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKMNOQRQRSUVXY#!%&*)-0134679abdeghjkmnoqrtuwxzACDEGHJKMNPQRTUWXZ#$%&()+0235689acdfgijlmnpqstvwyzBCDFGIJLMOPQSTVWYZ!$%*(-+1245789bcefhiklmoprsuvxyABCEFHIKLNOPRSUVXY#!$&*)-0134678abdeghjklnoqrtuwxzABDEGHJKMNOQRTUWXZ#!%&()+0235679acdfgijkmnpqstvwyzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+1245689bcefhijlmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXYZ!$&*)-0134578abdeghiklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXY#!%&()+0234679acdfghjkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+1235689bcefgijlmoprsuvwyzBCEFHIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-0124578ab9bcefhiklmoprsuvxyzBCEFHIKLMOPRSUVXY#!$&*)-0134578abdeghjklnoqrtuwxyABDEGHJKLNOQRTUWXZ#!%&()+0234679acdfgijkmnpqstvwxzACDFGIJKMNPQSTVWYZ#$%*(-+1235689bcefhijlmoprsuvwyzBCEFHIJLMOPRSUVXYZ!$&*)-0124578abdeghiklnoqrtuvxyABDEGHIKLNOQRTUWXY#!%&()+0134679acdfghjkmnpqstuwxzACDFGHJKMNPQSTVWXZ#$%*(-+0235689bcefgijlmoprstvwyzBCEFGIJLMOPRSUVWYZ!$&*)-+124578abdefhiklnoqrsuvxyABDEFHIKLNOtvwxzACDFGIJLMNPQSTVWYZ#$%*(-+89傳染病病人的護(hù)理

第三節(jié)病毒感染

三、病毒性肝炎

viralhepatitis傳染病病人的護(hù)理

第三節(jié)病毒感染

三、病毒性肝炎

vira90學(xué)習(xí)目標(biāo)

病毒性肝炎的常見護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題、措施及依據(jù)。1.病毒性肝炎概念、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其它檢查2.病毒性肝炎的診斷要點(diǎn)、各型肝炎的處理要點(diǎn)3.病毒性肝炎的健康指導(dǎo)病毒性肝炎的病原學(xué)、發(fā)病機(jī)制掌握理解了解學(xué)習(xí)目標(biāo)病毒性肝炎的常見護(hù)理診斷、醫(yī)護(hù)合作性問題、91一、典型病例患者，男性，15歲，中學(xué)生，因發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐5周，尿黃、眼黃1日入院。

既往無肝炎史，無用藥史，無輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無下水史。最近班級有同學(xué)患“肝炎”，詳細(xì)情況不明。

體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及。

化驗(yàn)：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL(STB)50μmol/L(3.4～17.1μmol/L)。HBsAg陰性。

一、典型病例患者，男性，15歲，中學(xué)生，921.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？

2.如何治療

答案：1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大?？蛇M(jìn)一步查抗-HAVIgM以確診。2.治療：①消化道隔離；②臥床休息；③可靜滴葡萄糖液500ml+VitC，亦可加入甘草甜素、茵梔黃注射液，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。1.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？

2.如何治療

93典型病例二

男性，41歲。乏力、納差1周就診。3年前體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，近1年來血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高。曾住院治療3次，服用多種保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無手術(shù)及輸血史。

體檢：一般情況可。無明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見3個小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無腹水及浮腫。

典型病例二

男性，41歲。乏力、納差1周就診。3年前94化驗(yàn)：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。

B超：肝回聲較粗，血管走行不清，PVD(門靜脈內(nèi)徑)

1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長2.1cm。

化驗(yàn)：SALT320IU/L，SAST16595

診斷為何??？

答案：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高1年多，HBsAg、HBVDNA陽性，診斷為慢性乙型肝炎。又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，B超變化也較明顯，但尚未達(dá)到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度。

診斷為何?。?/p>

答案：96[概述]多種肝炎病毒引起急慢性肝臟炎目前有5種肝炎病毒:甲(A)、乙（B）、丙（C）、丁型（D）、戊型（E）其它：HGV，TTVtransfusiontransmittedvirus

[概述]多種肝炎病毒引起急慢性肝臟炎97高流行性；復(fù)雜的臨床表現(xiàn)及疾病譜廣；嚴(yán)重病例病死率高；目前暫無特異性治療；乙、丙型許多病例可轉(zhuǎn)為慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌；僅甲、乙型可用疫苗預(yù)防。高流行性；98[病原學(xué)及其主要特點(diǎn)]（一）甲型肝炎病毒（HAV）⒈病毒分類RNA病毒，27nm⒉自愈性疾病4~8周⒊重型肝炎發(fā)生率<1%4.血清型和抗體系統(tǒng)HAV.抗-HAV.IgM：抗體持續(xù)短，3M，確診依據(jù)IgG：有保護(hù)性，持續(xù)終生5.甲型肝炎病毒（HAV）肝內(nèi)復(fù)制，糞便排出。糞便HAV意義陽性：現(xiàn)癥感染，傳染性陰性：不能排除不常規(guī)應(yīng)用[病原學(xué)及其主要特點(diǎn)]（一）甲型肝炎病毒（HAV）99

乙肝病毒(示意圖)乙肝病毒(示意圖)100

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒,42nm2.85%肝炎相關(guān)的慢性肝病與乙肝有關(guān)3.不同年齡感染后轉(zhuǎn)歸不同宮內(nèi)或兒童轉(zhuǎn)慢性率：90%成人期感染后：10%4.形態(tài)和結(jié)構(gòu)HBV顆粒，又稱Dane顆粒。⑴胞膜：HBsAg肝細(xì)胞內(nèi)合成，釋放到血液中本身無傳染性，但有抗原性。⑵核心：HBVDNA、DNA聚合酶、核心抗原、E抗原

（二）乙型肝炎病毒（HBV）1.病毒分類DNA病毒,421014.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物（1）HBVDNA：出現(xiàn)在血液中，稱游離型。是HBV感染最直接、特異和靈敏的指標(biāo)。（2）乙肝兩對半：HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc（二）乙型肝炎病毒（HBV）4.常用的抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)記物（二）乙型肝炎病毒（HBV）102（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義1）HBsAg與抗-HBs：

HBsAg：HBV存在的間接指標(biāo)。并不意味有肝炎；可在血清、唾液、乳汁、精液檢出HBsAg持續(xù)時間:急性自限性感染1～6周；慢性病人或無癥狀攜帶者

抗-HBs:是一種保護(hù)性抗體；感染后或接種乙肝疫苗可產(chǎn)生抗-HBs（二）乙型肝炎病毒（HBV）乙型肝炎病毒標(biāo)記物的臨床意義1032）HBeAg與抗-HBe：

HBeAg：有活動性復(fù)制和強(qiáng)傳染性?？梗璈Be：在自限性肝炎時，在HBeAg轉(zhuǎn)陰 后，抗－HBe出現(xiàn)，表示HBV復(fù) 制減少。3）HBcAg與抗－HBc：

HBcAg為HBV復(fù)制的標(biāo)記?？?HBc:IgM型：急性和慢性肝炎急性發(fā)作期IgG型：低滴度為過去感染的標(biāo)志；高滴 度提示活動性復(fù)制。2）HBeAg與抗-HBe：1044）HBVDNA與DNAP：HBV感染最直接、最特異、最靈敏的指標(biāo)。陽性提示：HBV存在正在復(fù)制傳染性強(qiáng)4）HBVDNA與DNAP：105（三）丙型肝炎病毒（HCV）⒈歸類RNA病毒⒉變異性多變異病毒持續(xù)感染、抗病毒治療效果影響試劑診斷率、疫苗制備3.急性期多無明顯癥狀4.易轉(zhuǎn)為慢性5.丙型肝炎標(biāo)記物

（1）血清免疫學(xué)標(biāo)記：抗－HCV：感染性的標(biāo)記

不是保護(hù)性抗體（2）分子生物學(xué)標(biāo)記：HCVRNA，治愈后消失（三）丙型肝炎病毒（HCV）⒈歸類RNA病毒106（四）丁型肝炎病毒⒈病毒性質(zhì)

缺陷病毒⒉結(jié)構(gòu)在血液中由HBsAg包被，內(nèi)含單股環(huán)狀閉合RNA組成。⒊抗原抗體系統(tǒng)及標(biāo)志物

只有一個抗原抗體系統(tǒng)HDAg和/或HDVRNA有確診意義抗-HDIgM（持續(xù)時間短）和IgG（慢性）⒋與乙型肝炎重疊或合并感染（四）丁型肝炎病毒⒈病毒性質(zhì)107（五）戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)RNA病毒，27～34nm.2.暴發(fā)型水源流行3.發(fā)病人群成人較多4.孕婦感染死亡率高，20%5.戊型肝炎標(biāo)記物臨床應(yīng)用不理想抗-HEVIgM、IgG（近期感染指標(biāo)）HEVRNA，存在時間短，臨床少用（五）戊型肝炎病毒1.結(jié)構(gòu)RNA病毒，27～34nm.108[流行病學(xué)]（一）傳染源肝炎病毒感染者都是傳染源。急性、亞臨床感染：各型均可慢性患者及感染者：乙、丙、丁肝的重要傳染源。[流行病學(xué)]（一）傳染源109[流行病學(xué)]（二）傳播途徑1.糞口傳播：甲肝、戊肝2.血液（體液）傳播：乙、丙、丁肝；3.母嬰傳播:乙、丙、?。ㄈ┮赘姓呶锤腥菊咂毡橐赘?感染后對同型有免疫力1.甲肝以兒童為主；2.乙、丙、丁、戊肝各年齡組均有。[流行病學(xué)]（二）傳播途徑110（四）流行特征：1.流行方式（1）散發(fā)性發(fā)?。喝粘Ｉ罱佑|傳播（2）暴發(fā)流行：水和食物的污染2.季節(jié)分布甲型：秋、冬季明顯；戊型：雨季或洪水后明顯；乙、丙和丁型：季節(jié)分布不明顯。[流行病學(xué)]（四）流行特征：1.流行方式[流行病學(xué)]111（四）流行特征：3.地理分布甲型：地理分布不明顯。乙型：高流行區(qū)：HBsAg攜帶率為8％～20％，見于非洲、東南亞和中國等。丙型：世界各地?zé)o明顯差別丁型：我國西南地區(qū)感染率較高戊型：亞洲和非洲。[流行病學(xué)]（四）流行特征：3.地理分布[流行病學(xué)]112我國乙肝病毒感染率我國乙肝病毒感染率113乙型肝炎病毒的母嬰傳播

乙型肝炎垂直傳播是指乙肝病毒在生殖生育過程中通過男方或女方傳給他（她）的子女。

目前我國乙肝患者80%-85%來自于垂直傳播。乙型肝炎病毒的母嬰傳播114垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)前)垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)前)115垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)后)垂直傳播發(fā)生的過程(產(chǎn)后)116[發(fā)病機(jī)制]尚不完全明了病毒直接損害：丙型、丁型誘發(fā)免疫反應(yīng)：甲型、乙型、丙型、戊型（一）甲型肝炎：HAV—經(jīng)口進(jìn)入腸道—病毒血癥—免疫反應(yīng)—肝細(xì)胞損傷。[發(fā)病機(jī)制]尚不完全明了117[發(fā)病機(jī)制]（二）乙型肝炎：乙肝病毒感染人體后，病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體免疫系統(tǒng)來辨認(rèn)，從而對已感染發(fā)生攻擊和清除反應(yīng)。HBV通過激發(fā)宿主的免疫系統(tǒng)攻擊感染肝細(xì)胞而間接引起肝損害！[發(fā)病機(jī)制]（二）乙型肝炎：118急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之急性乙肝急性乙肝的發(fā)病原因如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后119慢性乙肝的發(fā)病原因乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下或者耐受狀態(tài)，機(jī)體對已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作慢性乙肝

慢性乙肝的發(fā)病原因乙肝病毒入侵后，機(jī)體的免疫功能120慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級二級三級阻斷乙肝三步曲慢性乙肝(CHB)的病程進(jìn)展HBV攜帶肝硬化CHB肝癌一級二121[發(fā)病機(jī)制]主要病理改變肝細(xì)胞的變性,壞死,再生炎性細(xì)胞浸出膽汁淤積匯管區(qū)改變及纖維化為彌漫性,但嚴(yán)重程度可不同；不同時期不同組合；不同的病原可有相同病理改變[發(fā)病機(jī)制]主要病理改變122[臨床表現(xiàn)]潛伏期：長短不一癥狀體征多樣，以肝損害為主病毒血癥2.肝臟腫大、叩痛

3.消化道癥狀4.黃疸5.皮膚表現(xiàn)6.肝外表現(xiàn)7.其他表現(xiàn)[臨床表現(xiàn)]潛伏期：長短不一123[臨床表現(xiàn)]甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎慢性肝炎及慢性病毒攜帶狀態(tài)：乙、丙、丁型其他各型：各類型肝炎病毒可引起[臨床表現(xiàn)]甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎124臨床類型：1.急性肝炎黃疸型；無黃疸型2.慢性肝炎3.重型肝炎急性；亞急性；慢性4.淤膽型肝炎5.肝炎肝硬化臨床類型：1.急性肝炎125臨床表現(xiàn)：（一）急性肝炎黃疸型：黃疸前期(5～7天)

疲乏，消化道癥狀，可有發(fā)熱。黃疸期(2～6周)黃疸出現(xiàn)后，黃疸前期癥狀減輕?；謴?fù)期(1～3月)癥狀逐漸消失。無黃疸型：消化道癥狀為主臨床表現(xiàn)：（一）急性肝炎黃疸型：126鞏膜皮膚黃染鞏膜皮膚黃染127臨床表現(xiàn):

(二)慢性肝炎1.病程超過半年2.癥狀常無明顯癥狀急性發(fā)作時：急性肝炎樣癥狀3.慢性肝病體征★肝病面容、肝掌、蜘蛛痣；★浮腫、腹水；★急性發(fā)作時肝臟腫大，重型肝炎及肝硬化者肝臟縮小；★脾臟腫大；★腹壁靜脈曲張；等。臨床表現(xiàn):(二)慢性肝炎128腹水和腹壁靜脈曲張腹水和腹壁靜脈曲張129臨床表現(xiàn):（三）重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現(xiàn)1.黃疸急劇加深，深度黃疸。2.肝縮小。3.肝臭味。4.腹脹鼓腸和腹水。5.肝性腦病6.出血傾向PTA<40%、瘀斑、消化道等出血。7.腎衰竭（肝-腎綜合征）尿少、無尿，Cr升高，尿毒癥癥狀。臨床表現(xiàn):（三）重型肝炎：肝衰竭綜合征的表現(xiàn)130臨床表現(xiàn)：（三）重型肝炎1.急性重型急性肝炎起病后10天內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭綜合征，較早出現(xiàn)肝性腦病。2.亞急性重型急性肝炎起病后10天以上，出現(xiàn)肝竭綜合征。3.慢性重型最常見，在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生亞急性肝壞死，出現(xiàn)肝衰竭綜合征。臨床表現(xiàn)：（三）重型肝炎131臨床表現(xiàn)：（四）淤膽型肝炎病程持續(xù)時間長：2～4月黃疸有三分離特點(diǎn)消化道癥狀輕，ALT不高，PT不長黃疸有“梗阻性”特點(diǎn)黃疸加深伴皮膚瘙癢，大便顏色淺，ALP、γ-GT、膽固醇↑↑,尿膽紅素↑,尿膽原↓臨床表現(xiàn)：（四）淤膽型肝炎132實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液生化檢測⒈酶類ALT、AST、γ-GT(GGT)、ALP⒉膽紅素TB、DB、IB⒊蛋白質(zhì)TP、ALB、GLB⒋凝血酶原時間（PT）凝血酶原活動度（PTA）實(shí)驗(yàn)室檢查：（一）血液生化檢測133實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）各類肝炎病毒血清標(biāo)志甲型肝炎：抗-HAVIgM、IgG乙型肝炎：HBsAg、抗-HBs；HBeAg、抗-Hbe；HBcAg、抗-HBc；HBV-DNA（定性、定量）丙型：HCV-RNA抗-HCVIgM、IgG丁型：HDAg抗-HDVIgM、IgG戊型：HEV-RNA抗-HEVIgM、IgG實(shí)驗(yàn)室檢查：（二）各類肝炎病毒血清標(biāo)志134實(shí)驗(yàn)室檢查：（三）血常規(guī)有助于并發(fā)癥診斷有無脾亢、貧血、溶血、感染等。（四）尿常規(guī)和尿黃疸常規(guī)尿膽原及尿膽紅素可鑒別黃疸性質(zhì)和妊娠急性脂肪肝。實(shí)驗(yàn)室檢查：（三）血常規(guī)135（五）病理檢查（肝穿刺活檢）

方法：1秒鐘肝穿刺：簡單、安全意義：常規(guī)病理：確定損害程度、分級分期、觀察有無纖維化及程度，不能確定病因

免疫組化：可確定病因?qū)嶒?yàn)室檢查：（五）病理檢查（肝穿刺活檢）實(shí)驗(yàn)室檢查：136

(六)影像學(xué)檢查

1.B型超聲波2.CT3.MRI實(shí)驗(yàn)室檢查：

(六)影像學(xué)檢查

1.B型超聲137[診斷]診斷依據(jù):1.流行病學(xué)資料2.臨床表現(xiàn)、體征3.實(shí)驗(yàn)室生化與病原學(xué)檢測[診斷]診斷依據(jù):138[治療]目前尚無特效的藥物治療以對癥、支持療法為主但在不同的肝炎階段，治療措施有不同的側(cè)重[治療]目前尚無特效的藥物治療139[治療]（一）急性肝炎護(hù)肝休息及清淡食物進(jìn)食少可輸液清熱、利濕、退黃中草藥急性丙型肝炎主張早期抗病毒治療[治療]（一）急性肝炎140[治療]（二）慢性肝炎適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)對癥治療抗肝纖維化治療抗病毒：轉(zhuǎn)氨酶升高及病毒性活動性指標(biāo)陽性者[治療]（二）慢性肝炎141[治療]

（三）抗病毒治療干擾素乙肝3～5MUimqod6～12個月丙肝3MUimqod12個月拉米夫定(Lamivudine,賀普丁)抑制HBVDNA復(fù)制100mgqd，療程1年或更長[治療]（三）抗病毒治療142[治療]（三）重型肝炎治療1.支持療法休息飲食內(nèi)環(huán)境平衡補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿等2.并發(fā)癥防治肝性腦病防治出血防治腎功能不全防治感染的防治3.促進(jìn)肝細(xì)胞再生HGF、GI療法。4.中藥治療5.肝移植終未期肝病[治療]（三）重型肝炎治療143[治療]肝性腦病防治（1）氨中毒的治療：1）減少氨的產(chǎn)生和吸收:飲食;抑制腸道細(xì)菌;乳果糖;食醋灌腸2）祛氨藥物的應(yīng)用乙酰谷酰胺門冬氨酸鉀鎂阿波莫斯（2）復(fù)正常神經(jīng)遞質(zhì)：左旋多巴：不作預(yù)防性使用（3）糾正氨基酸失調(diào)：高濃度支鏈AA/低濃度芳香AA（4）防治腦水腫[治療]肝性腦病防治144[治療]出血的防治原因：多方面（1）積極補(bǔ)充凝血物質(zhì)（2）減少胃酸分泌（3）局部處理（4）針對門脈高壓的處理（5）肝衰竭并發(fā)DIC的診斷及治療[治療]出血的防治145[治療]腎功能不全防治（1）關(guān)鍵是要針對其病因如出血、低血鉀、感染、黃疸等治療。（2）避免用對腎臟有損害的藥物（3）病情監(jiān)測：肝硬化伴腹水者和重型肝炎病人應(yīng)嚴(yán)格記錄24h尿量；監(jiān)測尿比重，血尿素氮、血肌酐及血清鉀、鈉（4）嚴(yán)格限制液體量：前一天尿量加500ml。（5）利尿合劑[治療]腎功能不全防治146[治療]感染的防治（1）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理；增強(qiáng)免疫力。（2）抗菌藥物：廣譜，無肝腎損害兼顧抗厭氧菌感染重視真菌感染的防治[治療]感染的防治147[護(hù)理]

常用護(hù)理診斷/問題及處理措施1.活動無耐力與肝功能受損,食欲減退、進(jìn)食減少，能量代謝障礙有關(guān)?！局饕憩F(xiàn)】病人進(jìn)行日常活動時感到疲乏；精神萎靡或無精打采。（1）休息與活動肝炎活動期應(yīng)臥床休息，待黃疸消退、肝功能恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)活動，以不感疲勞為度肝功能正常3個月后可恢復(fù)日?；顒蛹?/p>