CBL與PBL教學(xué)模式在小兒腫瘤外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索

CBL與PBL教學(xué)模式在小兒腫瘤外科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用探索內(nèi)容摘要：小兒腫瘤外科教學(xué)課時(shí)少、內(nèi)容繁多、教學(xué)難度大，教學(xué)經(jīng)過中存在著學(xué)生自立學(xué)習(xí)意識(shí)差、綜合利用知識(shí)的能力不足等問題。為了克制傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，探尋求索將CBL與PBL雙軌教學(xué)形式引入小兒腫瘤外科教學(xué)理論，進(jìn)一步提升小兒腫瘤外科的教學(xué)質(zhì)量及解決臨床實(shí)際問題的能力，促進(jìn)小兒腫瘤外科創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：小兒腫瘤外科；CBL；PBL；醫(yī)學(xué)生；探尋求索中圖分類號(hào)：R61G642.小兒腫瘤外科學(xué)是一門新興學(xué)科，與成人腫瘤外科學(xué)相比有較大的差別，其專業(yè)性、理論性、理論性和應(yīng)用性很強(qiáng)。隨著兒童腫瘤發(fā)病率逐年升高及社會(huì)對(duì)兒童腫瘤愈加看重，小兒腫瘤外科學(xué)已成為兒科臨床醫(yī)學(xué)生需要把握的主要課程之一。小兒腫瘤外科作為腫瘤學(xué)的分支，除了具有一般小兒外科學(xué)的共性之外，還有其本身特點(diǎn)，如跨越多學(xué)科系統(tǒng)、與腫瘤生物學(xué)關(guān)系親密、牽涉較多新的診斷技術(shù)和治療方法，傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法已明顯不適應(yīng)現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學(xué)要求。腫瘤外科在小兒外科學(xué)中當(dāng)前仍屬于小科，在教學(xué)時(shí)間的布置上，其課時(shí)往往偏少，而教學(xué)內(nèi)容繁多，教學(xué)難度很大。怎樣在有限的時(shí)間內(nèi)開展適應(yīng)現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學(xué)理論，怎樣對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)進(jìn)行改革，已成為小兒腫瘤外科老師必需考慮的問題。1小兒腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)的現(xiàn)在狀況及考慮小兒腫瘤外科屬于小兒外科學(xué)的分支學(xué)科，單純腫瘤外科教學(xué)內(nèi)容布置少，不少學(xué)校僅講授較多見的兒童腹膜后三大腫瘤〔神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤、畸胎瘤〕及血管瘤/淋巴管瘤，而其他系統(tǒng)的腫瘤如：腦部腫瘤、骨腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等內(nèi)容較少牽涉。從教學(xué)目的來看，小兒腫瘤外科的臨床教學(xué)應(yīng)以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力為核心，強(qiáng)調(diào)全面精確地收集病史以及具體體格檢查，結(jié)合輔助檢查，歸納出診斷結(jié)論，繼而制訂出個(gè)體化綜合治療方案。在教學(xué)經(jīng)過中要求學(xué)生把握帶有小兒腫瘤外科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)的診療知識(shí)，如對(duì)治療經(jīng)過中所出現(xiàn)的病情變化、腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、放療及化療的毒副作用、多系統(tǒng)與多器官之間的互相影響、手術(shù)指證及術(shù)后并發(fā)癥等方面，重視引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)以及病理生理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)結(jié)合病例實(shí)際情況進(jìn)行分析討論，提升學(xué)生自動(dòng)學(xué)習(xí)、分析和解決問題的能力以及獨(dú)立考慮能力和邏輯思維能力[1]。從我科近2年的實(shí)習(xí)生抽樣調(diào)查資料來看，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)對(duì)腫瘤手術(shù)的無瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍把握不夠。但腫瘤外科往往教學(xué)學(xué)時(shí)短，其教學(xué)內(nèi)容繁多，講授難度大。在實(shí)際教學(xué)中也發(fā)現(xiàn)很多學(xué)生以為腫瘤內(nèi)容知識(shí)點(diǎn)多、深不可測(cè)，進(jìn)而影響了學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)課程的興趣。傳統(tǒng)的講授法〔1ecturebasedlearning，LBL〕當(dāng)前仍為大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校采用的重要教學(xué)方法，其雖可系統(tǒng)地完成教學(xué)內(nèi)容，但容易忽視學(xué)生在學(xué)習(xí)中的自動(dòng)性，并與臨床脫節(jié)難以完成這一目的[2]。CBL〔casebasedlearning，CBL〕教學(xué)和PBL〔problembasedlearning，PBL〕教學(xué)均強(qiáng)調(diào)發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，而且寓理論于實(shí)例和問題之中，PBL的優(yōu)點(diǎn)是能夠促進(jìn)學(xué)生開放式探究、獨(dú)立學(xué)習(xí)和畢生學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作及批判性思維能力的發(fā)展。而CBL的特點(diǎn)是需要老師和學(xué)生共同分擔(dān)責(zé)任，并通過事先預(yù)備引導(dǎo)學(xué)生探尋求索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。從教學(xué)方法看，CBL假如因條件所限，能夠在課上完成；PBL必需由學(xué)生在課外搜集有關(guān)的資料。臨床教學(xué)的目的就是要培養(yǎng)學(xué)生成為具有周密的臨床思維，將來能解決實(shí)際問題的臨床醫(yī)生。因而，在理論臨床教學(xué)中，將CBL與PBL教學(xué)法結(jié)合起來不失為最佳的教學(xué)手段[3]。2CBL聯(lián)合PBL的綜合教學(xué)形式在小兒腫瘤外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用面對(duì)腫瘤外科教學(xué)存在的眾多問題，如：學(xué)時(shí)少、教學(xué)內(nèi)容多而冗雜，學(xué)生興趣不大，教學(xué)效果差等現(xiàn)在狀況，我們嘗試將CBL與PBL教學(xué)法引入腫瘤外科的教學(xué)理論中聯(lián)合應(yīng)用，靈敏把握，相互穿插，努力發(fā)揮兩種教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)，初步收到良好的效果。PBL教學(xué)時(shí)，老師可認(rèn)真總結(jié)學(xué)生沒有能較好解決的問題，在課堂教學(xué)時(shí)重點(diǎn)講解，或者以CBL教學(xué)的形式進(jìn)行講授；在課堂教學(xué)時(shí)，老師沒有能牽涉的問題，學(xué)生可在PBL教學(xué)時(shí)提出并集中討論，詳細(xì)教學(xué)步驟如下。2.1案例選擇與問題設(shè)計(jì)案例選擇是CBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵。在確定適宜的病例前，必需根據(jù)小兒腫瘤外科學(xué)臨床教學(xué)大綱明確相關(guān)的教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)，以及學(xué)生需要把握的基本知識(shí)和基本理論。完成以上教學(xué)預(yù)備后，再?gòu)牟±龓?kù)中優(yōu)選病例。最終以典型病歷為疾病的主線，把腫瘤的基礎(chǔ)理論與臨床基本技能集中在某個(gè)病例中，使之成為一個(gè)理想的、綜合性的典型病例。所選擇的病例應(yīng)具有真實(shí)性、典型性。結(jié)合腫瘤外科的教學(xué)特點(diǎn)以及長(zhǎng)期的教學(xué)經(jīng)歷體驗(yàn)，重點(diǎn)參照下面標(biāo)準(zhǔn)：①選擇不同系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學(xué)需要，能夠適當(dāng)將臨床相關(guān)病例進(jìn)行歸納總結(jié)；②必需緊扣課程講授的重點(diǎn)內(nèi)容的理論重點(diǎn)；③為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，盡可能多搜集相關(guān)疾病的實(shí)驗(yàn)室、影像等輔助檢查的資料、圖片，以至視頻資料，要求典型、簡(jiǎn)單明晰；④學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的腫瘤外科相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過考慮，初步能正確推斷出結(jié)論；⑤診療經(jīng)過較為詳實(shí)；⑥疾病的治療策略及治療方案、藥物的選擇、手術(shù)方法是資料的重點(diǎn)內(nèi)容。在PBL教學(xué)中，創(chuàng)設(shè)一個(gè)適宜的問題是決定整個(gè)教學(xué)經(jīng)過能否成功的至關(guān)主要的因素。PBL中的問題包含兩個(gè)條理：第一層是指根據(jù)教學(xué)內(nèi)容所創(chuàng)設(shè)的一個(gè)大的問題情境或課題，這個(gè)條理的問題牽涉較多的知識(shí)和技能，但一般在教學(xué)材料中可找到相應(yīng)的解釋或部分答案:；第二層是對(duì)第一層問題的細(xì)化和質(zhì)疑，即在第一條理基礎(chǔ)上提出的更為詳細(xì)或更為開放的問題，這些問題牽涉相對(duì)較少的知識(shí)和技能，但一般需要通過查閱學(xué)術(shù)期刊或搜索專業(yè)網(wǎng)站，能力綜合出恰當(dāng)?shù)拇鸢?，而且內(nèi)容并不固定或唯一。譬如：有1例1歲3月神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，發(fā)現(xiàn)腹部膨隆5個(gè)月就診，就診時(shí)左側(cè)腹部可捫及一宏大腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。入院后經(jīng)檢查腹膜后淋逢迎、腰椎及骨髓移，尿VMA明顯增高。這是一典型的神經(jīng)母細(xì)胞瘤病例〔1V期〕，手術(shù)活檢明確為未分化神經(jīng)母細(xì)胞瘤，uFH型，Mycn基因陽(yáng)性擴(kuò)增。有完好的臨床資料：胸部腹部CT，骨掃描，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。首先給予化療，4個(gè)療程后左側(cè)腹膜后腫瘤縮小；同時(shí)骨髓轉(zhuǎn)陰。行二期手術(shù)切除，切除后繼續(xù)予以化療及部分放療。針對(duì)這樣的典型病例，我們能夠設(shè)計(jì)圍繞神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷、治療、外科手術(shù)的機(jī)會(huì)及綜合治療等的很多問題，為PBL教學(xué)預(yù)備了詳實(shí)的臨床資料。如：神經(jīng)母細(xì)胞瘤的預(yù)后與那些因素有關(guān)？當(dāng)前使用的危險(xiǎn)度分級(jí)系統(tǒng)是怎么樣的？不同危險(xiǎn)度的神經(jīng)母細(xì)胞瘤怎樣選擇綜合治療？腫瘤標(biāo)記物是什么？是不是所有的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患者都需要選擇手術(shù)治療或者放化療？等等。2.2教學(xué)經(jīng)過的施行2.2.1教學(xué)預(yù)備因腫瘤外科的教授學(xué)時(shí)較少，課堂教學(xué)顯得非常緊張，如進(jìn)行PBL與CBL教學(xué)理論，學(xué)生在課前必需花大量的時(shí)間預(yù)習(xí)，預(yù)備相關(guān)的資料。在進(jìn)行教學(xué)活動(dòng)前3d，首先告知學(xué)生下一次課程的教學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)生對(duì)相應(yīng)教學(xué)資料內(nèi)容進(jìn)行預(yù)習(xí)。老師預(yù)備好相應(yīng)的老師指南，具體說明本次教學(xué)計(jì)劃和經(jīng)過。2.2.2教學(xué)步驟2.2.2.1提出病例和問題授課開始時(shí)，老師首先用多媒體展現(xiàn)病例相關(guān)內(nèi)容，包含病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查圖片等資料，并提出要學(xué)生把握的主要問題。與傳統(tǒng)教學(xué)形式不同，在該階段，老師不以講授為主，而重要擔(dān)當(dāng)發(fā)問者，因而，重點(diǎn)在于病例的選擇和問題的設(shè)計(jì)。2.2.2.2引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)學(xué)生根據(jù)問題，采取查閱資料的方式分析問題。老師擔(dān)當(dāng)學(xué)習(xí)向?qū)У慕巧?，提出非指點(diǎn)性、但具有啟發(fā)性的問題來促進(jìn)小組討論，激發(fā)學(xué)生考慮，協(xié)助學(xué)生聯(lián)絡(luò)所學(xué)相關(guān)的知識(shí)，引導(dǎo)、調(diào)控學(xué)生學(xué)習(xí)，并指點(diǎn)學(xué)生使用檢索工具，查閱教學(xué)資料、專著或?qū)I(yè)期刊等。老師不詳細(xì)講解或提供答案:。2.2.2.3組織學(xué)生討論和發(fā)問學(xué)生經(jīng)過一段時(shí)間的查閱資料后，集中到一起，相互溝通和補(bǔ)充，并將自己獲取的知識(shí)與其他同學(xué)進(jìn)行討論，互相協(xié)作傾聽，在討論經(jīng)過中，提出并解決問題。在這個(gè)經(jīng)過，老師可適當(dāng)?shù)膮⑴c討論，以控制討論的方向、廣度、深度等，對(duì)于學(xué)生討論經(jīng)過中出現(xiàn)的專業(yè)問題要適當(dāng)解惑。此階段需要留意的是，學(xué)生的討論并不局限于課堂之上的討論。否則討論只能流于形式，或等同于一般CBL教學(xué)，起不到對(duì)病例和問題的深切進(jìn)入討論。因而，老師應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生，啟發(fā)學(xué)生，提供有用的閱讀資料和資源，留意構(gòu)建有啟發(fā)式的問題，引導(dǎo)學(xué)生從中再提出有關(guān)的、細(xì)化的問題以及解決問題的方法。2.2.2.4總結(jié)與評(píng)價(jià)某一課時(shí)或某個(gè)階段的討論結(jié)束后，由老師作最后的陳述，并對(duì)每位學(xué)生的情況作出全面評(píng)價(jià)。老師陳述時(shí)要幫助學(xué)生把握重點(diǎn)、彌補(bǔ)遺漏，并對(duì)學(xué)生的各項(xiàng)學(xué)習(xí)能力作出點(diǎn)評(píng)。老師不再使用舊的教學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不再使用唯一的、標(biāo)準(zhǔn)化的答案:來衡量學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)效果，而應(yīng)從多方面評(píng)估學(xué)生的綜合能力。能夠包含腫瘤理論知識(shí)和臨床技能的考核、綜合能力的評(píng)估等。綜合評(píng)估應(yīng)包含小組討論的表現(xiàn)、病例報(bào)告、臨床見習(xí)期的學(xué)習(xí)記錄等，進(jìn)一步全面、實(shí)事求是地評(píng)估學(xué)生學(xué)習(xí)知識(shí)和把握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力。而評(píng)價(jià)的重要目的在于幫助學(xué)生總結(jié)出本身的優(yōu)缺點(diǎn)，促進(jìn)其能力的提升。3綜合教學(xué)形式應(yīng)用時(shí)應(yīng)留意的問題3.1綜合教學(xué)對(duì)老師本身素質(zhì)的要求較高老師要不斷提升本身素質(zhì)和教學(xué)技能，不僅要對(duì)本專業(yè)、本課程內(nèi)容純熟把握，還應(yīng)不斷更新和拓寬知識(shí)面，提升帶教能力。在教學(xué)經(jīng)過中老師不僅僅是參與者、主持者，更是整個(gè)經(jīng)過的組織者。3.2討論是綜合教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)老師須熟悉病例資料，并預(yù)測(cè)學(xué)生對(duì)案例的可能反應(yīng)。學(xué)生同樣需要在課前熟悉案例的相關(guān)內(nèi)容，然后再參與討論。只要經(jīng)過這樣的預(yù)備經(jīng)過，能力保證討論經(jīng)過順利、深切進(jìn)入、有價(jià)值。4探尋求索能反映解決實(shí)際問題能力的綜合評(píng)估體系一項(xiàng)教學(xué)改革的進(jìn)行，其內(nèi)容應(yīng)是綜合性、全面的，在對(duì)傳統(tǒng)的教學(xué)方法進(jìn)行改革的同時(shí)，作為教學(xué)內(nèi)容之一的考核方式也應(yīng)隨之進(jìn)行相應(yīng)的改革。CBL與PBL教學(xué)法重視學(xué)生的分析問題與解決問題的能力培養(yǎng)。因而，對(duì)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)成就評(píng)價(jià)不能單以試卷為準(zhǔn)，而應(yīng)從多方面評(píng)估學(xué)生的綜合能力。能夠包含腫瘤外科有關(guān)知識(shí)內(nèi)容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的連續(xù)性評(píng)估。綜合評(píng)估應(yīng)包含CBL與P