CBL與PBL教學模式在小兒腫瘤外科學教學中的應用探索

CBL與PBL教學模式在小兒腫瘤外科學教學中的應用探索內(nèi)容摘要：小兒腫瘤外科教學課時少、內(nèi)容繁多、教學難度大，教學經(jīng)過中存在著學生自立學習意識差、綜合利用知識的能力不足等問題。為了克制傳統(tǒng)教學的缺點，探尋求索將CBL與PBL雙軌教學形式引入小兒腫瘤外科教學理論，進一步提升小兒腫瘤外科的教學質(zhì)量及解決臨床實際問題的能力，促進小兒腫瘤外科創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)。本文關鍵詞語：小兒腫瘤外科；CBL；PBL；醫(yī)學生；探尋求索中圖分類號：R61G642.小兒腫瘤外科學是一門新興學科，與成人腫瘤外科學相比有較大的差別，其專業(yè)性、理論性、理論性和應用性很強。隨著兒童腫瘤發(fā)病率逐年升高及社會對兒童腫瘤愈加看重，小兒腫瘤外科學已成為兒科臨床醫(yī)學生需要把握的主要課程之一。小兒腫瘤外科作為腫瘤學的分支，除了具有一般小兒外科學的共性之外，還有其本身特點，如跨越多學科系統(tǒng)、與腫瘤生物學關系親密、牽涉較多新的診斷技術和治療方法，傳統(tǒng)的臨床教學方法已明顯不適應現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學要求。腫瘤外科在小兒外科學中當前仍屬于小科，在教學時間的布置上，其課時往往偏少，而教學內(nèi)容繁多，教學難度很大。怎樣在有限的時間內(nèi)開展適應現(xiàn)代小兒腫瘤外科發(fā)展的教學理論，怎樣對傳統(tǒng)教學進行改革，已成為小兒腫瘤外科老師必需考慮的問題。1小兒腫瘤外科學臨床教學的現(xiàn)在狀況及考慮小兒腫瘤外科屬于小兒外科學的分支學科，單純腫瘤外科教學內(nèi)容布置少，不少學校僅講授較多見的兒童腹膜后三大腫瘤〔神經(jīng)母細胞瘤、腎母細胞瘤、畸胎瘤〕及血管瘤/淋巴管瘤，而其他系統(tǒng)的腫瘤如：腦部腫瘤、骨腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤等內(nèi)容較少牽涉。從教學目的來看，小兒腫瘤外科的臨床教學應以培養(yǎng)學生的臨床思維能力為核心，強調(diào)全面精確地收集病史以及具體體格檢查，結合輔助檢查，歸納出診斷結論，繼而制訂出個體化綜合治療方案。在教學經(jīng)過中要求學生把握帶有小兒腫瘤外科學專業(yè)特點的診療知識，如對治療經(jīng)過中所出現(xiàn)的病情變化、腫瘤的遠處轉移、放療及化療的毒副作用、多系統(tǒng)與多器官之間的互相影響、手術指證及術后并發(fā)癥等方面，重視引導學生運用所學的病理學、生理學以及病理生理學基礎知識結合病例實際情況進行分析討論，提升學生自動學習、分析和解決問題的能力以及獨立考慮能力和邏輯思維能力[1]。從我科近2年的實習生抽樣調(diào)查資料來看，醫(yī)學生實習時對腫瘤手術的無瘤原則、腫瘤的綜合治療原則仍把握不夠。但腫瘤外科往往教學學時短，其教學內(nèi)容繁多，講授難度大。在實際教學中也發(fā)現(xiàn)很多學生以為腫瘤內(nèi)容知識點多、深不可測，進而影響了學習腫瘤學課程的興趣。傳統(tǒng)的講授法〔1ecturebasedlearning，LBL〕當前仍為大多數(shù)醫(yī)學院校采用的重要教學方法，其雖可系統(tǒng)地完成教學內(nèi)容，但容易忽視學生在學習中的自動性，并與臨床脫節(jié)難以完成這一目的[2]。CBL〔casebasedlearning，CBL〕教學和PBL〔problembasedlearning，PBL〕教學均強調(diào)發(fā)揮學生的主觀能動性，而且寓理論于實例和問題之中，PBL的優(yōu)點是能夠促進學生開放式探究、獨立學習和畢生學習、團隊合作及批判性思維能力的發(fā)展。而CBL的特點是需要老師和學生共同分擔責任，并通過事先預備引導學生探尋求索問題、發(fā)現(xiàn)問題和解決問題。從教學方法看，CBL假如因條件所限，能夠在課上完成；PBL必需由學生在課外搜集有關的資料。臨床教學的目的就是要培養(yǎng)學生成為具有周密的臨床思維，將來能解決實際問題的臨床醫(yī)生。因而，在理論臨床教學中，將CBL與PBL教學法結合起來不失為最佳的教學手段[3]。2CBL聯(lián)合PBL的綜合教學形式在小兒腫瘤外科臨床教學中的應用面對腫瘤外科教學存在的眾多問題，如：學時少、教學內(nèi)容多而冗雜，學生興趣不大，教學效果差等現(xiàn)在狀況，我們嘗試將CBL與PBL教學法引入腫瘤外科的教學理論中聯(lián)合應用，靈敏把握，相互穿插，努力發(fā)揮兩種教學方法的優(yōu)勢，初步收到良好的效果。PBL教學時，老師可認真總結學生沒有能較好解決的問題，在課堂教學時重點講解，或者以CBL教學的形式進行講授；在課堂教學時，老師沒有能牽涉的問題，學生可在PBL教學時提出并集中討論，詳細教學步驟如下。2.1案例選擇與問題設計案例選擇是CBL教學成敗的關鍵。在確定適宜的病例前，必需根據(jù)小兒腫瘤外科學臨床教學大綱明確相關的教學重點和難點，以及學生需要把握的基本知識和基本理論。完成以上教學預備后，再從病例庫中優(yōu)選病例。最終以典型病歷為疾病的主線，把腫瘤的基礎理論與臨床基本技能集中在某個病例中，使之成為一個理想的、綜合性的典型病例。所選擇的病例應具有真實性、典型性。結合腫瘤外科的教學特點以及長期的教學經(jīng)歷體驗，重點參照下面標準：①選擇不同系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，為使病例更具典型性，符合腫瘤外科的教學需要，能夠適當將臨床相關病例進行歸納總結；②必需緊扣課程講授的重點內(nèi)容的理論重點；③為使疾病的癥狀、體征具有啟發(fā)性，盡可能多搜集相關疾病的實驗室、影像等輔助檢查的資料、圖片，以至視頻資料，要求典型、簡單明晰；④學生運用所學的腫瘤外科相關知識，經(jīng)過考慮，初步能正確推斷出結論；⑤診療經(jīng)過較為詳實；⑥疾病的治療策略及治療方案、藥物的選擇、手術方法是資料的重點內(nèi)容。在PBL教學中，創(chuàng)設一個適宜的問題是決定整個教學經(jīng)過能否成功的至關主要的因素。PBL中的問題包含兩個條理：第一層是指根據(jù)教學內(nèi)容所創(chuàng)設的一個大的問題情境或課題，這個條理的問題牽涉較多的知識和技能，但一般在教學材料中可找到相應的解釋或部分答案:；第二層是對第一層問題的細化和質(zhì)疑，即在第一條理基礎上提出的更為詳細或更為開放的問題，這些問題牽涉相對較少的知識和技能，但一般需要通過查閱學術期刊或搜索專業(yè)網(wǎng)站，能力綜合出恰當?shù)拇鸢?，而且內(nèi)容并不固定或唯一。譬如：有1例1歲3月神經(jīng)母細胞瘤患兒，發(fā)現(xiàn)腹部膨隆5個月就診，就診時左側腹部可捫及一宏大腫塊，質(zhì)硬，活動度差。入院后經(jīng)檢查腹膜后淋逢迎、腰椎及骨髓移，尿VMA明顯增高。這是一典型的神經(jīng)母細胞瘤病例〔1V期〕，手術活檢明確為未分化神經(jīng)母細胞瘤，uFH型，Mycn基因陽性擴增。有完好的臨床資料：胸部腹部CT，骨掃描，骨髓細胞學檢查。首先給予化療，4個療程后左側腹膜后腫瘤縮小；同時骨髓轉陰。行二期手術切除，切除后繼續(xù)予以化療及部分放療。針對這樣的典型病例，我們能夠設計圍繞神經(jīng)母細胞瘤的診斷、治療、外科手術的機會及綜合治療等的很多問題，為PBL教學預備了詳實的臨床資料。如：神經(jīng)母細胞瘤的預后與那些因素有關？當前使用的危險度分級系統(tǒng)是怎么樣的？不同危險度的神經(jīng)母細胞瘤怎樣選擇綜合治療？腫瘤標記物是什么？是不是所有的神經(jīng)母細胞瘤患者都需要選擇手術治療或者放化療？等等。2.2教學經(jīng)過的施行2.2.1教學預備因腫瘤外科的教授學時較少，課堂教學顯得非常緊張，如進行PBL與CBL教學理論，學生在課前必需花大量的時間預習，預備相關的資料。在進行教學活動前3d，首先告知學生下一次課程的教學內(nèi)容，要求學生對相應教學資料內(nèi)容進行預習。老師預備好相應的老師指南，具體說明本次教學計劃和經(jīng)過。2.2.2教學步驟2.2.2.1提出病例和問題授課開始時，老師首先用多媒體展現(xiàn)病例相關內(nèi)容，包含病史、查體、實驗室檢查結果、影像學檢查圖片等資料，并提出要學生把握的主要問題。與傳統(tǒng)教學形式不同，在該階段，老師不以講授為主，而重要擔當發(fā)問者，因而，重點在于病例的選擇和問題的設計。2.2.2.2引導學生自學學生根據(jù)問題，采取查閱資料的方式分析問題。老師擔當學習向導的角色，提出非指點性、但具有啟發(fā)性的問題來促進小組討論，激發(fā)學生考慮，協(xié)助學生聯(lián)絡所學相關的知識，引導、調(diào)控學生學習，并指點學生使用檢索工具，查閱教學資料、專著或專業(yè)期刊等。老師不詳細講解或提供答案:。2.2.2.3組織學生討論和發(fā)問學生經(jīng)過一段時間的查閱資料后，集中到一起，相互溝通和補充，并將自己獲取的知識與其他同學進行討論，互相協(xié)作傾聽，在討論經(jīng)過中，提出并解決問題。在這個經(jīng)過，老師可適當?shù)膮⑴c討論，以控制討論的方向、廣度、深度等，對于學生討論經(jīng)過中出現(xiàn)的專業(yè)問題要適當解惑。此階段需要留意的是，學生的討論并不局限于課堂之上的討論。否則討論只能流于形式，或等同于一般CBL教學，起不到對病例和問題的深切進入討論。因而，老師應鼓勵學生，啟發(fā)學生，提供有用的閱讀資料和資源，留意構建有啟發(fā)式的問題，引導學生從中再提出有關的、細化的問題以及解決問題的方法。2.2.2.4總結與評價某一課時或某個階段的討論結束后，由老師作最后的陳述，并對每位學生的情況作出全面評價。老師陳述時要幫助學生把握重點、彌補遺漏，并對學生的各項學習能力作出點評。老師不再使用舊的教學評價標準，不再使用唯一的、標準化的答案:來衡量學習者的學習效果，而應從多方面評估學生的綜合能力。能夠包含腫瘤理論知識和臨床技能的考核、綜合能力的評估等。綜合評估應包含小組討論的表現(xiàn)、病例報告、臨床見習期的學習記錄等，進一步全面、實事求是地評估學生學習知識和把握臨床腫瘤外科技能和分析解決臨床問題的能力。而評價的重要目的在于幫助學生總結出本身的優(yōu)缺點，促進其能力的提升。3綜合教學形式應用時應留意的問題3.1綜合教學對老師本身素質(zhì)的要求較高老師要不斷提升本身素質(zhì)和教學技能，不僅要對本專業(yè)、本課程內(nèi)容純熟把握，還應不斷更新和拓寬知識面，提升帶教能力。在教學經(jīng)過中老師不僅僅是參與者、主持者，更是整個經(jīng)過的組織者。3.2討論是綜合教學的關鍵環(huán)節(jié)老師須熟悉病例資料，并預測學生對案例的可能反應。學生同樣需要在課前熟悉案例的相關內(nèi)容，然后再參與討論。只要經(jīng)過這樣的預備經(jīng)過，能力保證討論經(jīng)過順利、深切進入、有價值。4探尋求索能反映解決實際問題能力的綜合評估體系一項教學改革的進行，其內(nèi)容應是綜合性、全面的，在對傳統(tǒng)的教學方法進行改革的同時，作為教學內(nèi)容之一的考核方式也應隨之進行相應的改革。CBL與PBL教學法重視學生的分析問題與解決問題的能力培養(yǎng)。因而，對學生進行學習成就評價不能單以試卷為準，而應從多方面評估學生的綜合能力。能夠包含腫瘤外科有關知識內(nèi)容的考核；外科臨床技能的考核；綜合能力的連續(xù)性評估。綜合評估應包含CBL與P