兒科血液腫瘤專業(yè) 特發(fā)性血小板減少性紫癜診療課件

特發(fā)性血小板減少性紫癜

血小板疾病概述血小板量的異常血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量增多血小板質(zhì)的異常血小板功能缺陷

血小板疾病概述血小板功能缺陷:先天性:黏附功能巨大血小板綜合癥聚集功能血小板無力癥釋放功能貯存池病血小板3因子活性異常

血小板疾病概述血小板功能缺陷:獲得性:尿毒癥骨髓增生性疾病肝病藥物ITP

血小板疾病概述血小板量的異常血小板增多癥:原發(fā)性:特發(fā)性血小板增多癥骨髓增殖性疾病繼發(fā)性:感染及炎癥手術(shù)、外傷、脾切除貧血：IDA、AIHA、大出血惡性腫瘤、藥物、生理因素血小板疾病概述血小板量的異常血小板減少癥:先天性:獲得性：ITP、CAA、PNH、MDS、藥物性、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓轉(zhuǎn)移Ca、白血病、SLE、脾亢等血小板疾病概述血小板減少的原因1、假性血小板減少2、生成不足3、破壞過多4、分布異常特發(fā)性血小板減少性紫癜

Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITPNomenclaturedifficulties?ITP: IdiopathicThrombocytopenicPurpura ImmuneThrombocytopenicPurpuraATP: AutoimmuneThrombocytopenicPurpura -(adenosinetriphosphate-oops)AITP: AutoImmuneThrombocytopenicPurpuraIATPIdiopathicAutoImmuneThrombocytopenicPurpuraITP----概述臨床最常見的血小板減少性疾病特點(diǎn)是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆?，幼稚化。臨床上可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同人群發(fā)病率１／萬，女：男＝２～３：１慢性ITP（病因）多數(shù)病因不清感染可誘發(fā)或加重癥狀HLA-DRW2陽性者易發(fā)慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）1、血小板相關(guān)抗體（PAIgG）Harrington等1951年證實(shí)：27例ITP患者的血漿輸給正常志愿者，16例PC減少。PC小于50×109/L時(shí)，90%的患者PAIgG升高70%患者為IgG，亦可為IgA、IgM、PAC3、PAC4慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）2、抗血小板抗體相應(yīng)的靶抗原抗GPⅡb20.7%抗GPⅢa12.8%抗GPⅡb/Ⅲa32.2%抗GPⅠb5.4%慢性ITP（發(fā)病機(jī)制）3、血小板抗體產(chǎn)生的部位：脾臟、骨髓、淋巴組織4、血小板破壞的場(chǎng)所：條件：抗原、抗體、巨噬細(xì)胞、時(shí)間脾臟、骨髓、肝臟5、雌激素的作用6、巨核細(xì)胞的改變AITP:CytokinesChronicIL2IL4IL6IL10IFN-IL15IL1M-CSFGM-CSFMIFTNF-sIL2RTGF-AITP:Cytokines表2ITP和對(duì)照組PBMC分泌的細(xì)胞因子水平（pg/ml）組別IL-2TNF-αIFN-γIL-4IL-10對(duì)照組10.09±4.982822.45±1839.81323.85±241.438.21±2.728.30±5.086ITP組5.26±0.88**1255.96±784.31*38.30±34.17**6.36±0.97*5.95±1.83注：與對(duì)照組比較，*0.01<P<0.05,**P<0.01溫艷婷2003Althoughtheimmuopathogenesisofchronicautoimmunethrombocytopenicpupuraisautoantibodymediated,itisaprimarilyaTcell-initiateddisorder.TheImmuneResponse:CD8TcellCD4TcellBcellAPCIgGAntigenPresenationHelpHelpCytokinesPlt.TCellCharacteristics:CD4+Tcells>CD8+Tcells.TrendtowardTh1activation.primarilyreactwithGPIIbIIIa.Adherentcell(APC)dependent.CD4Tcellcytokineeffects:Th1Th2Th0CMIDTHC’-fix.AbIgEC’-nonfixAbIL2,IL4,IL12,IL13,IFNγIL2,IFNγIL4,IL13IL12IL4AITP:T細(xì)胞亞群表2正常組與ITP組Th1,Th2亞群的測(cè)定結(jié)果組別例數(shù)Th1細(xì)胞Th2細(xì)胞正常成人611.60±1.610.23±0.25ITP患者106.18±3.79**0.47±0.37毛涼2003AITP:T細(xì)胞亞群表4正常組與ITP組淋巴細(xì)胞亞群組別例數(shù)CD4+CD28-CD4+CD28+CD8+CD28-CD8+CD28+正常成人58.72±2.5554.07±10.4517.97±8.3219.23±6.16ITP患者104.84±3.33*50.64±12.0515.65±7.4529.94±12.22*

毛涼2003AcuteAITP:Goodexampleofmolecularmimicry. Crossreactivityofanti-viral antibodieswithnormalplatelet epitopes. Wrightetal,1996MolecularMimicry:VZVPlateletITP（臨床表現(xiàn)）一、急性型

多為10歲以下兒童，兩性無差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史。感染與紫癜間的潛伏期多在1~3周內(nèi)。主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。ITP（臨床表現(xiàn)）二、慢性型

占ITP的80％，多為20~50歲。起病隱襲?；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多?？捎邢兰懊谀虻莱鲅Ｍ鈧笠部沙霈F(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見，但在急性發(fā)作時(shí)仍可發(fā)生。ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）一、血象

急性型血小板明顯減少，多在20×109／L以下。出血嚴(yán)重時(shí)可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。

慢性者，血小板多在30~80×109／L，可<10×109／L，常見巨大畸型的血小板。ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）二、骨髓象

急性型

巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵酁橛字尚?，細(xì)胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）三、免疫學(xué)檢查

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C3陽性率分別為94％、35％、39％。存在假陽性、假陰性。其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時(shí)PAIgM多見。巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）四、其他

出血時(shí)間延長，束臂試驗(yàn)陽性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，51Cr或111In標(biāo)記血小板測(cè)定，其壽命縮短。ITP（實(shí)驗(yàn)室檢查）五、網(wǎng)織血小板測(cè)定網(wǎng)織血小板是新近脫落于巨核細(xì)胞、屬年輕的血小板。內(nèi)含較多的顆粒及殘存的mRNA，一般密度和體積稍大。骨髓造血機(jī)能正常人血小板減少，骨髓將代償增生，閾值為80×109/L，表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板增多。而骨髓造血受抑引起的血小板減少表現(xiàn)為外周血中網(wǎng)織血小板減少或不代償。不同疾病網(wǎng)織血小板檢測(cè)結(jié)果比較組別網(wǎng)織血小板標(biāo)準(zhǔn)差PLT計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較對(duì)照組2.310.738186ITP組15.16.29652P<0.001白血病4.312.51131P<0.01肝病組2.750.68657P>0.20再障組1.671.27846P>0.20再障患者正常對(duì)照ITP患者典型病例網(wǎng)織血小板檢測(cè)結(jié)果ITP（診斷標(biāo)準(zhǔn)）國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（臨床排除診斷）（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2）脾臟不增大或僅輕度增大；（3）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常或增多，有成熟障礙；（4）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：①強(qiáng)地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5）排除繼發(fā)性血小板減少癥。ITP（診斷與鑒別）急性型慢性型主要發(fā)病年齡2~6歲小兒成人20~40歲性別差異無男:女:1:3發(fā)病前感染史1~3周前常有不常有起病急緩慢口腔、舌粘膜血泡嚴(yán)重時(shí)有一般無血小板計(jì)數(shù)常＜20×109／L30~80×109／L嗜酸粒細(xì)胞增多常見少見骨髓中巨核細(xì)胞正?；蛟龆嘤字尚驼；蛎黠@增多產(chǎn)血小板巨核細(xì)胞減少或缺如病程2~6周，最長6個(gè)月數(shù)月至數(shù)年自發(fā)緩解80％少見、常反復(fù)發(fā)作AutoimmuneThrombocytopenia:Acute:Childhooddisorder.Abruptonset.Usuallyfollowsinfectiousillness.Spontaneousremission.Chronic:>6monthduration.Organspecificautoimmunedisease.Autoantibodiesenhanceplateletdestruction.PresenceofGPIIIa-reactiveTcells.Th0/Th1bias.Cytokineabnormalities.ITP（診斷與鑒別）注意鑒別的疾病：1、脾亢2、其他自身免疫病3、藥物性4、血液?。–AA、AL、MDS、PNH、TTP、、、、、、）5、病毒感染、肝病等ITP（Treatment）1、緊急治療（1）血小板懸液輸注（2）大劑量丙種球蛋白輸注（3）大劑量甲基強(qiáng)的松龍（4）血漿置換（5）以上措施無效可緊急切脾。ITP（Treatment）2、長期治療Whenistreatmentindicated?TheASHguidelinesrecommendtreatmentforallpatientswithplateletcountslessthan20x109/landconsiderationofwithholdingtreatment(unlesssignificantlybleeding)ifplateletsaremorethan50x109/l.Withplateletcountsbetween20x109/land50x109/l,whethertotreatornotdependsupontheclinicalscenarioandbleedingstatusandrisk.ITP（Treatment）InitialtreatmentwithcorticosteroidsSincetheinitialdescriptionbyDamasheketalin1958[50],corticosteroidshaveremainedthetreatmentofchoicefornewlydiagnosedITP.Thecorrectdosageisnotknown.Traditionally,1mg/kg/dayofprednisonehasbeenused,butstudiescomparingdosesrangingfrom0.25mg/kg/dayto1.5mg/kg/dayhaveshownnoclearadvantagetohigherdoses。ITP（Treatment）InthelargestadultITPstudytodate,afavorableresponsetoinitialsteroidtherapywasobservedin65%of934patients[164].Responseratesinotheradultseriesweresimilarandrangedfrom74%to78%Anotherstudyhasshownthatpatientswhofailstandarddoseprednisonetherapymaystillrespondtohighdosedexamethasone.ITP（Treatment）SplenectomySplenectomyastherapyforITPwasinitiallyproposedin1916．Indicationsforsplenectomygenerallyincludefailuretorespondtocorticosteroidsafter4-6weeksorinabilitytoweancorticosteroidsoffwhilemaintaininganacceptableplateletcount.Steroidsshouldnotbemaintainedforprolongedperiodsoftimeduetotheirwellknownsideeffects．ITP（Treatment）theoverallresponseratefromsplenectomyamong140consecutiveadultpatientswas88%(