醫(yī)療保險按病種付費及支付方式改革趨勢

醫(yī)療保險按病種付費探索

及支付方式改革趨勢

中國醫(yī)療保險研究會2010年10月中央醫(yī)改文件提出:強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式，建立激勵與獎懲并重的有效約束機(jī)制主要內(nèi)容支付制度的基本理論我國醫(yī)療保險支付制度的現(xiàn)狀按病種付費及其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求醫(yī)療保險支付制度的發(fā)展趨勢一、支付制度的基本理論支付制度的概念：是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)購買方（醫(yī)療保險和病人）與醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生）確定合理的服務(wù)內(nèi)涵邊界及其價格的一些列管理辦法和標(biāo)準(zhǔn)的總稱支付制度的目的：消除醫(yī)療供需雙方的不對稱性，使醫(yī)療服務(wù)的價格公平合理建立支付制度的前提：相對完善的醫(yī)療保障制度支付制度的基本要素：醫(yī)療服務(wù)單元的劃分辦法（服務(wù)項目、病種、診斷相關(guān)分組、人頭、天數(shù)）醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定費用支付方向服務(wù)提供方結(jié)算費用的辦法爭議處理辦法1、服務(wù)單元的界定服務(wù)單元的界定是建立支付制度的前提服務(wù)單元界定的目的是將醫(yī)療服務(wù)合理劃分為邊界相對清楚的單元，使之能夠成為一個獨立的產(chǎn)品，以確定價格對醫(yī)療服務(wù)提供者來講，是盡量找到一個能夠相對清楚反映成本的相對獨立的服務(wù)單元，以利于成本核算最原始、簡單、易操作的方法是細(xì)分為單一的項目，如一種藥品、一項檢查等。醫(yī)療服務(wù)的不確定性和醫(yī)藥產(chǎn)品的多樣性，使醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)品成千上萬，價格體系龐雜。醫(yī)療服務(wù)的需方（保險和病人）難以對醫(yī)療服務(wù)的提供進(jìn)行監(jiān)督和控制，支付制度復(fù)雜化。1、服務(wù)單元的界定為此，人們不斷以不同的角度對成本進(jìn)行歸總，尋找相對宏觀的成本中心，以寬泛地界定服務(wù)單元，并減少對臨床醫(yī)療行為的干預(yù)以服務(wù)時間，假定每個醫(yī)生對每個病人服務(wù)一天的價值是等值的——按住院床日付費以服務(wù)人數(shù)，假定每個社區(qū)醫(yī)生對每個社區(qū)人員服務(wù)的就值是等值的——按人頭付費以病種，假定一個醫(yī)生對病種相同的每個病人的服務(wù)價值是等值的——按病種付費以規(guī)范流程，假定基于診斷確定的標(biāo)準(zhǔn)流程，按標(biāo)準(zhǔn)流程所發(fā)生的成本基本一致的診斷貴為一組，這一組疾病的服務(wù)價值是等值的——按診斷分組付費2、醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法醫(yī)療服務(wù)單元的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制辦法，是對每一醫(yī)療服務(wù)單元所包含的基本服務(wù)構(gòu)件及其質(zhì)量的界定，即一個產(chǎn)品的內(nèi)涵與質(zhì)量按不同方法劃分的醫(yī)療服務(wù)單元，其服務(wù)內(nèi)涵和質(zhì)量要求不同，界定服務(wù)內(nèi)涵的方法和質(zhì)量控制的方法也不一樣按項目實物和一個技術(shù)操作過程產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按床日一個病人從入院到出院的過程系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按病種一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)DRGs一種病種治療按診療常規(guī)所必需的技術(shù)服務(wù)和醫(yī)藥服務(wù)系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)按人頭協(xié)商確定的服務(wù)項目系統(tǒng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)3、醫(yī)療服務(wù)單元價格的確定以市場供需為基礎(chǔ)的協(xié)商（談判）定價需方利益團(tuán)體與供方利益團(tuán)體的之間的團(tuán)購價格遵循平等協(xié)商、供需雙方共贏原則合理的價格必須是醫(yī)療保險基金和病人能夠承受，醫(yī)藥行業(yè)和醫(yī)療服務(wù)行業(yè)整體能夠盈利且促進(jìn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間能良性競爭4、、費費用用支支付付方方向向服服務(wù)務(wù)提提供供方方結(jié)結(jié)算算費費用用的的辦辦法法是指指醫(yī)醫(yī)療療保保險險和和病病人人向向醫(yī)醫(yī)療療機(jī)機(jī)構(gòu)構(gòu)撥撥付付資資金金的的具具體體辦辦法法包括括：：預(yù)付付或或后后付付一人人一一結(jié)結(jié)或或一一期期一一結(jié)結(jié)分期期結(jié)結(jié)帳帳或或一一次次算算清清結(jié)算算周周期期或或長長或或短短5、、爭爭議議處處理理辦辦法法違約約約約定定違規(guī)規(guī)處處理理爭議議仲仲裁裁支付付制制度度的的基基本本原原則則符合合醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)基基本本規(guī)規(guī)律律符合合市市場場基基本本規(guī)規(guī)律律平等等協(xié)協(xié)商商、、公公開開透透明明規(guī)范范與與靈靈活活支付付制制度度的的幾幾種種形形式式按項項目目付付費費按床床日日付付費費按病病種種付付費費按診診斷斷相相關(guān)關(guān)分分組組付付費費按人頭付費按預(yù)算總額付付費與支付制度相相關(guān)的制度醫(yī)療保障制度度的模式：直直接提供還是是購買服務(wù)醫(yī)師管理制度度：是否有競競爭性醫(yī)生分配制度度：是否體現(xiàn)現(xiàn)醫(yī)生價值醫(yī)院財務(wù)制度度：是否準(zhǔn)確確反映收入和和成本二、我國醫(yī)療療保險支付制制度的現(xiàn)狀我國醫(yī)療服務(wù)務(wù)及醫(yī)藥產(chǎn)品品仍然沿用計計劃經(jīng)濟(jì)時代代形成的按項項目由政府部部門定價的制制度醫(yī)療保險的支支付制度仍然然是依據(jù)政府府按項目定價價的按項目付付費的制度，，即參保人員員在就醫(yī)時醫(yī)醫(yī)院按獲得的的服務(wù)項目及及其價格計費費，之后由醫(yī)醫(yī)療保險基金金和病人分別別按醫(yī)療保險險的規(guī)定向醫(yī)醫(yī)院結(jié)算費用用目前，部分地地方實行的總總量控制、單單病種付費等等探索，都是是建立在政府府按項目定價價的基礎(chǔ)上，，只是在結(jié)算算渠道、時間間以及基金對對醫(yī)院結(jié)算的的方式上有所所區(qū)別。按項目付費支付方式：報銷制：病人人先付10000元，醫(yī)院出具具收據(jù)和明細(xì)細(xì)，到醫(yī)保局局核退醫(yī)療保保險承擔(dān)的費費用（9800元），病人實實際付200元直接結(jié)算制：：病人出院時時付個人應(yīng)當(dāng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分分（200元），醫(yī)院向向醫(yī)保局申報報剩余的部分分（9800），如果醫(yī)保保局發(fā)現(xiàn)醫(yī)院院違規(guī)，可能能扣除一些費費用（100元），醫(yī)院實實際收入9900元總額控制：以以保局下達(dá)每每個醫(yī)院一年年從醫(yī)?；鸾鹬Ц顿M用的的總量，參保保人員發(fā)生的的醫(yī)療費用由由醫(yī)療保險支支付部分累計計超過這個總總量的部分，，或者以保局局不再支付給給醫(yī)院，或者者按一定比例例支付給醫(yī)院院項目用量價格報銷比例生化15090%CT124580%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：10000元部分地方的單單病種付費——單純性闌尾尾炎支付方式：方法一：社保保局規(guī)定每個個病人醫(yī)療費費用不超過5000元。病人出院院時結(jié)算個人人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部部分(（N元），如果M小于等于5000元，醫(yī)保局支支付醫(yī)院M-N部分，醫(yī)院收收入為M元。如果M大于5000元，醫(yī)保局只只支付5000-N，或者對超過過5000元以上份費用用再按一定比比例支付，醫(yī)醫(yī)院收入為N+(5000-N)+（M-5000）*C%。方法二：以保保局規(guī)定每個個人病人醫(yī)保?；鹬恢Ц陡?000元，低于5000元的按實際支支付。病人出出院時結(jié)算給給人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)擔(dān)的部分N元，M-N小于等于5000元時，社保局局支付M-N，醫(yī)院收入為為M；M-N大于5000元時，社保局局支付5000元，醫(yī)院收入入為5000+N元項目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元部分地方的單單病種付費——單純性闌尾尾炎支付方式：方法三：社保保局規(guī)定平均均病人醫(yī)療費費用不超過5000元。每個病人人出院時結(jié)算算個人應(yīng)負(fù)擔(dān)擔(dān)的部分(（N元），醫(yī)保局局支付醫(yī)院M-N部分，如果M的平均值小于于等于5000元，醫(yī)保局支支付全部病人人的M-N部分，如果全全部病人的平平均M大于5000元，以保局支支付總量為5000*病人數(shù)-合計N。方法四：醫(yī)保保局規(guī)定醫(yī)保?；鹈坎∪巳似骄Ц?000元。病人出院院時結(jié)算給人人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的的部分N元，社保局局支付M-N，如果所有M-N的平均值小于于等于5000元時醫(yī)院收入入為M；如果所有病病人的M-N平均值大于5000元時，社保局局支付5000元，醫(yī)院收入入為5000*病人數(shù)+合計N元項目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………合計：M元我國醫(yī)療保險險支付制度的的問題主要是按項目目付費，地方方付費方式的的探索，只是是醫(yī)療保險基基金與醫(yī)院在在按項目結(jié)算算費用時的方方式上的改良良，按病種付付費不是嚴(yán)格格意義上的按按病種付費其他的付費方方式，如門診診按人頭付費費、住院按DRGs付費，只是在在研究中，按按沒有引入目前，由政府府相關(guān)部門按按項目定價的的辦法嚴(yán)重阻阻礙了醫(yī)療保保險支付制度度改革的實施施三、按病種付付費及其對醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要要求1、按病種付費費的概念是指醫(yī)療保險險基金和參保保病人共同以以一個疾病的的診斷為單元元確定的固定定價格向醫(yī)療療機(jī)構(gòu)支付費費用、醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)以此固定定價格收取費費用的方式。。在采取按病種種付費時，醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再再以現(xiàn)行的醫(yī)醫(yī)藥收費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)計帳和按項項目計算醫(yī)療療費用，參保保人員不再以以現(xiàn)行的醫(yī)療療費用分擔(dān)辦辦法分擔(dān)費用用。2、確定病種的的基本原則須是臨床常見見且入院標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)清楚的病種種須是臨床路徑徑清楚，主要要以手術(shù)治療療或費用較高高處置行為的的病種須是各地按病病種付費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)差異不是很很大的病種在病種名稱中中盡量能夠明明確主要處置置行為，如急急性闌尾炎（（闌尾切除術(shù)術(shù)）等3、明確病種種費用的測算算和調(diào)整方式式病種費用（價價格）由醫(yī)療療保險經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)談判確定定當(dāng)前的病種費費用（價格））原則上按照照本統(tǒng)籌地區(qū)區(qū)該病種前三三年按項目付付費時發(fā)生的的醫(yī)療費用的的平均值測算算，今后可以以根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平平的提高而逐逐步調(diào)整對于個別出現(xiàn)現(xiàn)特殊情況的的病例，可由由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提提出并經(jīng)雙方方討論后適當(dāng)當(dāng)增加付費額額度原則上在同一一統(tǒng)籌地區(qū)不不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)級別實行統(tǒng)統(tǒng)一付費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)3、明確醫(yī)療療機(jī)構(gòu)向病人人提供的基本本服務(wù)內(nèi)容重點明確病病種付費時時不包含服服務(wù)內(nèi)容以以及另行付付費的項目目。如超過過醫(yī)療保險險規(guī)定的床床位費標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、自費生生活服務(wù)項項目以及經(jīng)經(jīng)商議的另另行付費的的項目（主主要是價格格昂貴的醫(yī)醫(yī)用材料））原則上，除除以上內(nèi)容容外，其他他服務(wù)項目目均應(yīng)包括括在病種費費用之內(nèi)，，不得另行行收費，無無論是否在在目前“三三個目錄””規(guī)定范圍圍內(nèi)。制定按病種種付費時醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必必須提供的的基本服務(wù)務(wù)項目內(nèi)容容以及臨床床路徑，并并允許各地地調(diào)整。4、明確按按病種付費費時參保人人員的分擔(dān)擔(dān)機(jī)制按病種付費費的病人，，不適用現(xiàn)現(xiàn)行起付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、分擔(dān)擔(dān)比例和最最高支付限限額的規(guī)定定參保人員以以病種費用用的一定比比例承擔(dān)費費用，具體體比例由各各地確定，，原則上病病種價格高高個人分擔(dān)擔(dān)比例降低低參保病人負(fù)負(fù)擔(dān)在該病病種下醫(yī)療療保險規(guī)定定的自費項項目：如超超住院房費費標(biāo)準(zhǔn)的費費用，另行行收費的特特殊材料費費用個人分分擔(dān)部分建立病人舉舉報制度，，對醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)在病種種費用之外外違規(guī)額外外收費的，，醫(yī)療保險險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)要代病人人追回5、經(jīng)辦機(jī)機(jī)構(gòu)和病人人與醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)算費費用的辦法法和程序參保人員在在出院時，，只支付按按病種價格格分擔(dān)的費費用、自費費生活服務(wù)務(wù)費用、超超醫(yī)療保險險規(guī)定的生生活服務(wù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)部分的的費用，以以及另行支支付費用項項目的分擔(dān)擔(dān)費用。應(yīng)有醫(yī)療保保險基金支支付的病種種費用，由由醫(yī)療保險險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)直接結(jié)結(jié)算。原則則上采取由由醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)提出費用用申請，按按月結(jié)算應(yīng)應(yīng)付費用的的絕大部分分，留小部部分費用在在年度考核核后視情況況支付應(yīng)允許地方方根據(jù)情況況，按月向向醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)預(yù)付6、明確按按病種付費費時的醫(yī)療療質(zhì)量控制制辦法重點控制參參保人員因因同種疾病病的二次住住院率、術(shù)術(shù)后感染率率、死亡率率、責(zé)任事事故率建立病人舉舉報制度7、按病種種付費對醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的的要求調(diào)整醫(yī)院收收費計費系系統(tǒng)項目數(shù)量價格報銷比例冠狀動脈支架植入術(shù)病種費用11000090%支架費用31500080%特等并房費714000%一次性生活用品**3900%…………項目用量價格報銷比例生化15090%手術(shù)1500100%頭孢2415090%吸氧330100%護(hù)理5100100%床位5100100%…………建立新的單個個病人收入成成本核算系統(tǒng)統(tǒng)，重點是要要對每個病種種確定綜合管管理成本、醫(yī)醫(yī)生勞務(wù)成本本，明確每項項醫(yī)藥無好品品德果汁成本本，建立以成成本支出為主主的核算體系系收入支出冠狀動脈支架植入術(shù)病種費用110000綜合管理成本7天700支架費用315000醫(yī)生勞務(wù)成本3000特等病房費71400支架購置312000一次性生活用品**390一次性生活用品**購置380……**藥品51200影響檢查成本43000…………合計40000合計35000按病種建立月月度、季度、、年度全院核核算系統(tǒng)、科科室核算系統(tǒng)統(tǒng)通過內(nèi)部購買買方式，建立立科室之間的的結(jié)算制度改革收入分