醫(yī)療保險費用償付與控制

醫(yī)療保險費用償付與控制

1醫(yī)療保險費用償付的原則與作用定義：醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為主要付費方，對被保險人因病獲得醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照保險合同或法規(guī)條款規(guī)定的保險范圍給予部分或全部經(jīng)濟補償。是一種經(jīng)濟補償制度是一種法律關(guān)系2醫(yī)療保險費用償付的原則以收定支，量入為出權(quán)利與義務(wù)對等符合保險合同規(guī)范有限償付3醫(yī)療保險費用償付的作用實際醫(yī)療保險的目的維持醫(yī)療保險基金的收支平衡調(diào)節(jié)供需雙方的行為決定醫(yī)療保險的政策走向合理控制醫(yī)療保險費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用4醫(yī)療保險費用償付體制集中統(tǒng)一償付模式聯(lián)邦政府作為單一償付人省政府作為單一償付人地方政府作為單一償付人比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式分散獨立的償付模式5醫(yī)療保險費用償付分類方法按支付水平分類：全額，部分按支付對象分類：直接，間接按支付內(nèi)容分類對醫(yī)生的支付對門診醫(yī)療服務(wù)的支付對住院醫(yī)療服務(wù)的支付對其他服務(wù)的支付6醫(yī)療保險費用償付分類方法（續(xù)）按支付時間分類預(yù)付制總額預(yù)算制按服務(wù)項目付費按疾病診斷分類定額預(yù)付制（DRGS）按人頭付費后付制按支付主體分類：分離式，一體化7醫(yī)療服務(wù)需方償付方法起付線按比例自付封頂線混合支付8醫(yī)療費用償付方式對醫(yī)療需求行為的調(diào)節(jié)作用職工醫(yī)療費用自付比例研究9醫(yī)療保險費用供方償付方式按服務(wù)項目付費按人頭付費按服務(wù)人次付費按病種費用償付總額預(yù)算按工資標(biāo)準(zhǔn)償付按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)償付按資源利用組Ⅲ償付10國外外醫(yī)醫(yī)療療保保險險費費用用供供方方償償付付方方式式的的發(fā)發(fā)展展趨趨勢勢支付付模模式式由由分分散散獨獨立立向向集集中中統(tǒng)統(tǒng)一一發(fā)發(fā)展展支付付體體制制由由分分離離式式向向結(jié)結(jié)合合式式發(fā)發(fā)展展支付付標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)由由全全額額支支付付向向部部分分支支付付發(fā)發(fā)展展支付付方方式式由由后后付付制制向向預(yù)預(yù)付付制制發(fā)發(fā)展展11我國國醫(yī)醫(yī)療療保保險險費費用用供供方方償償付付方方式式改改革革的的必必要要性性單一一的的按按服服務(wù)務(wù)項項目目付付費費醫(yī)院院補補償償機機制制的的不不健健全全資源源配配置置不不足足與與浪浪費費并并存存保險險對對象象和和非非保保險險對對象象并并存存行政政干干預(yù)預(yù)能能力力強強12我國國費費用用償償付付方方式式的的探探討討逐步步推推行行總總額額預(yù)預(yù)付付制制試行行混混合合償償付付方方法法設(shè)置置總總量量控控制制指指標(biāo)標(biāo)以項項目目付付費費為為基基礎(chǔ)礎(chǔ)病種種付付費費和和床床日日付付費費相相結(jié)結(jié)合合13南昌昌大大學(xué)學(xué)學(xué)學(xué)生生城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險指指南南（（2010-2011年度度政政策策））14參保登記。（個人繳大病補充保險費15元）每年的9月份學(xué)校相關(guān)部門辦理大學(xué)生參保登記和繳費。信息采集。（各院系以班級為單位統(tǒng)一組織填寫《參保登記表》，歸集后以電子版的形式由學(xué)院統(tǒng)一報學(xué)校。）市醫(yī)保局制醫(yī)?？ā＃☉{身份證復(fù)印件一寸近期免冠紅底彩色照片辦理制卡）待遇享受。（一個待遇享受年度為當(dāng)年的9月1日到次年的8月31日）參保保流流程程概概況況15財政政補補助助及及繳繳費費標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)高校校大大學(xué)學(xué)生生參參保保繳繳費費及及財財政政補補助助明明細(xì)細(xì)表表（（2010-2011年度度標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)））單位位：：元元/人年年參保對象基本醫(yī)療保險大病補充醫(yī)療保險籌資總額中央補助地方補助個人負(fù)擔(dān)個人負(fù)擔(dān)高校學(xué)生150609001516待遇遇享享受受（（1）參加加城城鎮(zhèn)鎮(zhèn)居居民民基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險的的大大學(xué)學(xué)生生，，從從參參保保登登記記確確認(rèn)認(rèn)的的當(dāng)當(dāng)月月起起開開始始享享受受基基本本醫(yī)醫(yī)療療保保險險待待遇遇。。一一個個待待遇遇享享受受年年度度為為每每年年的的9月1日至至次次年年的的8月31日。。門診診待待遇遇特殊殊病病種種門門診診待待遇遇住院院統(tǒng)統(tǒng)籌籌待待遇遇大病病補補充充醫(yī)醫(yī)療療保保險險風(fēng)險險補補償償17待遇遇享享受受（（2）按照照學(xué)學(xué)籍籍管管理理規(guī)規(guī)定定辦辦理理了了因因病病或或其其它它原原因因休休學(xué)學(xué)手手續(xù)續(xù)的的學(xué)學(xué)生生，，休休學(xué)學(xué)期期間間可可繼繼續(xù)續(xù)享享受受醫(yī)醫(yī)療療保保險險待待遇遇。。18門診診待待遇遇（1）普通通門門診診醫(yī)療療補補助助待待遇遇，，由由各各高高校校實實行行門診診包包干干。門診診包包干干的的單單次次門門診診費費用用補補助助比比例例不不低低于于80%。門診診包包干干待待遇遇年年度度內(nèi)內(nèi)最最高高補補助助額額度度為為130元。門診包干干的就醫(yī)醫(yī)管理工工作由各各高校醫(yī)醫(yī)院（醫(yī)醫(yī)務(wù)所））等相關(guān)關(guān)管理機機構(gòu)承擔(dān)擔(dān)，具體體負(fù)責(zé)參參保大學(xué)學(xué)生的普普通門診診就醫(yī)及及費用核核報工作作。19門診管理理（1）參保大學(xué)學(xué)生普通通門診就就醫(yī)應(yīng)憑憑《南昌市勞勞動和社社會保障障卡》到校醫(yī)院院（醫(yī)務(wù)務(wù)所）掛掛號就診診，所發(fā)發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用用補助部部分實行行刷卡記記賬，其其余部分分由現(xiàn)金金支付。。門診處方方用藥一一般每次次不超過過3天劑量，，慢性疾疾病不超超過7天劑量，，同類藥藥品不超超過兩種種。普通通門診用用藥目錄錄參照《國家基本本藥物目目錄》執(zhí)行。普通門診診病種主主要為感感冒、發(fā)發(fā)燒、腹腹瀉等常常見病。。20門診管理（2）普通門診不不予補助的的費用：1、參保學(xué)生生擅自在不不符合本辦辦法規(guī)定的的診所、醫(yī)醫(yī)院就診的的，或在校校外醫(yī)院就就診無病歷歷或正式發(fā)發(fā)票的，或或自行到醫(yī)醫(yī)藥公司、、藥店等非非醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)購藥的費費用；2、屬于南昌昌市基本醫(yī)醫(yī)療保險不不予支付費費用的診療療項目及服服務(wù)設(shè)施范范圍的，如如：掛號費費、工本費費、出診費費、會診費費、救護車車、營養(yǎng)費費、中藥代代煎費等特特需服務(wù)費費用；各種種整容、矯矯形手術(shù)治治療、藥品品、器具及及健美的器器具等費用用；各種預(yù)預(yù)防保健診診療項目、、各種醫(yī)療療咨詢、健健康預(yù)測診診療項目等等。3、因違法犯犯罪、斗毆毆、酗酒、、交通事故故、醫(yī)療事事故，赴境境外港、澳澳、臺及國國外期間等等發(fā)生的醫(yī)醫(yī)療費用。。21門診資金管管理門診包干資資金由市醫(yī)醫(yī)療保險經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)按按各高校當(dāng)當(dāng)年實際參參保大學(xué)生生人數(shù)，從從籌集資金金總額中按按15%的的標(biāo)準(zhǔn)劃撥撥。2009年度為為每人每年年13.5元，2010年度度為每人每每年22.5元。從2010年起，建建立普通門門診醫(yī)療包包干資金市市級統(tǒng)籌調(diào)調(diào)劑機制。。22特殊病種門門診待遇參保大學(xué)生生居民在定定點醫(yī)療機機構(gòu)發(fā)生的的符合規(guī)定定的特殊病病種門診醫(yī)醫(yī)療費用，，報銷比例例按城鎮(zhèn)居居民基本醫(yī)醫(yī)療保險住住院三級醫(yī)醫(yī)院報銷比比例執(zhí)行。。23特殊病種為為1、惡性腫瘤瘤限7000元；2、糖尿病限限3000元；3、腦溢血、、腦梗塞、、腦血栓形形成限3000元；4、老年性慢慢性支氣管管哮喘限2500元；5、慢性病毒毒性肝炎限限3000元；6、肺結(jié)核病病限2000元；7、精神病限限1000元；8、血友病限限7000元；9、艾滋病限限7000元；10、高血壓病病限3000元。11、再生障礙性性貧血限3000元；12、系統(tǒng)性紅斑斑狼瘡限2500元；13、帕金森氏綜綜合癥限2000元；14、慢性腎功能能衰竭;15、腎病綜合癥癥、腎移植后后抗排斥治療療。血透、腹腹透、尿毒癥癥和移植術(shù)后后抗排斥藥物物治療等病種種限額同樣按按城鎮(zhèn)居民住住院統(tǒng)籌年度度報銷最高限限額執(zhí)行。24學(xué)生門診就醫(yī)醫(yī)、報銷流程程轉(zhuǎn)診、未轉(zhuǎn)診診的學(xué)生攜帶帶門診就醫(yī)發(fā)發(fā)票、藥品清清單、病歷等等全部材料到到校醫(yī)院辦理理報銷校醫(yī)院就診治治療需轉(zhuǎn)診疾病由由校醫(yī)院醫(yī)生生簽寫門診轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院醫(yī)治治★每位學(xué)生門門診包干待遇遇年度內(nèi)最高高補助額度為為130元；★特殊病種門門診由南昌市市社保處負(fù)責(zé)責(zé)報銷25住院統(tǒng)籌待遇遇（1）起付標(biāo)準(zhǔn)：一級100元,二級200元,三級300元。（2）住院報銷比例例：一級80%；二級70%；三級60%。（3）住院統(tǒng)籌基金金年度內(nèi)累計最高支付付限額3.5萬元。（4）住院床位費報報銷標(biāo)準(zhǔn)：一級12元/日；二級16元/日；三級20元/日。26大病補充醫(yī)療療保險支付范圍：參保居民發(fā)發(fā)生的超過住院統(tǒng)籌籌報銷最高限額額以上、符合合政策范圍內(nèi)內(nèi)的住院費用部分。年度最高報銷銷限額為8萬元，報銷比比例：90%。27攜帶住院費用原始發(fā)票、費用總清單（需加蓋醫(yī)院結(jié)算印章）、出院小結(jié)、疾病診斷書等全部材料到公費醫(yī)療管理辦公室辦理校醫(yī)院住院治療需轉(zhuǎn)診疾病由校醫(yī)院醫(yī)生簽寫住院轉(zhuǎn)診定點醫(yī)院醫(yī)治商業(yè)保險報銷（已購買商業(yè)保險學(xué)生）南昌市社保局報銷（校公費醫(yī)療管理辦公室代辦）★門診、住院院對應(yīng)的藥品品目錄為《國家基本藥物物目錄》，超出目錄范范圍的藥品及及診療項目費費用需由個人人承擔(dān)。學(xué)生住院、報報銷流程28轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院因急診或病情需需要確需轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)院（限南昌市內(nèi)），應(yīng)當(dāng)由校醫(yī)院醫(yī)生提出轉(zhuǎn)診診、轉(zhuǎn)院意見見。因病情或其它它客觀原因未能及時辦理理相關(guān)手續(xù)的的，應(yīng)由學(xué)生所所在院系學(xué)生工作部門門提供證明。申請補辦及及報銷的期限限，從出院之之日起，最長長不超過60天。29異地就醫(yī)在符合高校管管理規(guī)定的學(xué)學(xué)生實習(xí)、寒暑假假、因病休學(xué)學(xué)以及法定節(jié)節(jié)假日等不在校期間間，需在異地地住院的，可可就近在當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，所發(fā)生生的醫(yī)療費用用先由個人現(xiàn)金金支付，醫(yī)療終結(jié)后后由學(xué)校相關(guān)職能能部門將《南昌市勞動和和社