臨床醫(yī)生的法律責(zé)任課件

臨床醫(yī)生的法律責(zé)任主講人：2016.1.27一、死亡判定：

1.腦死亡的確定。2.假死：電擊傷、溺死、鎮(zhèn)靜藥中毒；假死的鑒別。3.判斷錯誤的后果。4.安樂死。腦死亡（braindeath）:全腦功能的不可逆行的完全喪失?！澳X死亡”概念的由來：1959年，P.Mollaret和M.Goulon（法國）1968年，哈佛醫(yī)學(xué)院（美國）1970年，通過腦死亡立法（芬蘭）由世界衛(wèi)生組織建立的國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織委員會規(guī)定死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1.昏迷。對環(huán)境失去一切反應(yīng)；2.完全沒有反射和肌張力；3.停止自主呼吸；4.動脈壓陡降；5.腦電圖平直。中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)***中新社武漢2002.10.26電中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)今天在此間舉行的全國器官移植學(xué)術(shù)會議上被專家首次披露。2002年，國家衛(wèi)生部推出成人《中國腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)》（草案）：腦死亡是包括腦干在內(nèi)的全腦機能喪失的不可逆轉(zhuǎn)的狀態(tài)。一、先決條件：昏迷原因明確；排除各種原因的可逆性昏迷。二、臨床診斷：深昏迷；腦干反射全部消失；無自主呼吸（靠呼吸機維持，呼吸暫停試驗陽性），以上三項必須全部具備。三、確認(rèn)試驗：腦電圖平直，經(jīng)顱腦多普勒超聲呈腦死亡圖型。體感誘發(fā)電位P14以上波形消失。此三項中必須有一項陽性。腦死亡觀察時間是，首次確診后，觀察12小時無變化，方可確認(rèn)為腦死亡。在診斷腦死亡之前必須首先排除一些復(fù)雜情況。一、藥物中毒和代謝性疾病鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥如巴比妥、苯二氮卓類可以導(dǎo)致腦功能的臨床死亡和腦電靜息，但它是可逆的，此時需行毒物檢測。神經(jīng)肌肉阻滯劑、重癥肌無力等可致呼吸衰竭，新斯的明試驗、肌電圖可使診斷更明確。一些嚴(yán)重疾病如肝性腦病、高滲性昏迷、晚期尿毒癥可出現(xiàn)深昏迷，血生化檢查、腦電圖有助于診斷。二、低溫直腸溫度低于32℃時可抑制腦干反射，當(dāng)?shù)陀?7℃時腦干反射消失，所以低溫時診斷腦死亡不可靠。三、持續(xù)植物狀態(tài)首先由Jennett和Plum提出。它通常由心臟驟停所致大腦缺血缺氧性新皮層壞死而引發(fā)，故又稱為"新皮層死"。這一類患者神志清醒，但無意識，有自發(fā)眼動，存在睡眠覺醒周期及腦干、脊髓反射，無理解能力，無言語，無目的性活動，對疼痛無反應(yīng)，ＥＥＧ表現(xiàn)為多形的δ或θ波。本病可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。四、昏迷是由于腦干或大腦半球網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受到破壞導(dǎo)致的持久性意識障礙，患者無睡眠覺醒周期，無目的性動作，對疼痛無反應(yīng)，呼吸功能降低，ＥＥＧ表現(xiàn)為多形的δ或θ波。此類患者通?？梢曰謴?fù)，也可發(fā)展成ＰＶＳ或腦死亡。五、閉鎖綜合征是由自主運動系統(tǒng)的嚴(yán)重癱瘓導(dǎo)致的活動不能、而意識和認(rèn)知功能仍存的一種狀態(tài)?；颊咚闹c瘓，球麻痹，睡眠覺醒周期存在，對疼痛刺激有反應(yīng)，呼吸功能正常，此類患者可以通過眼球活動與外界建立一些有限的交流。ＥＥＧ正?；蜉p度異常。本病診斷主要根據(jù)臨床檢查。頭部影像可見腦橋腹側(cè)單個梗塞灶，本病恢復(fù)的可能性很小。六、無動性緘默癥由腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害引起，患者不能言語，不能活動，大小便失禁，肌肉松馳，無錐體束征?；颊咦晕乙庾R可以存在，對疼痛有反應(yīng)，呼吸功能正常，存在睡眠覺醒周期，ＥＥＧ表現(xiàn)為非特異性減慢。本病恢復(fù)的可能性極小。假死的證明手段生命極其微弱的狀態(tài)?？梢娪冢弘姄?、中毒、腦損傷、窒息熱射病、寒冷昏睡、昏迷等鑒別手段：聽診器-----微弱呼吸音、心音ECG、X-RAY------心臟和心電活動。

安樂死①患不治之癥的病人在危重瀕臨死亡的狀態(tài)時，②由于精神和軀體的極度痛苦，③在病人和親友的要求下，經(jīng)過醫(yī)生認(rèn)可，④用人為的方法使病人在無痛苦狀態(tài)下度過死亡階段而終結(jié)生命全過程。中國安樂死第一案1986年，陜西第三印染廠職工王明成為其身患絕癥的母親實施安樂死，被以故意殺人罪提起公訴。咨詢：我因為醫(yī)療糾紛準(zhǔn)備起訴醫(yī)院，我要收集哪些證據(jù)呢？

解答：《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第四條第八款規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)糾紛，由醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任?！币簿褪钦f，在醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，實行的是舉證倒置原則。但你負(fù)有證明存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果的證明責(zé)任。為完成舉證責(zé)任，你要以病歷、醫(yī)療費發(fā)票、費用清單、檢查報告等證據(jù)證實存在醫(yī)患關(guān)系和損害后果，而醫(yī)院要以醫(yī)療事故鑒定來完成自身的舉證責(zé)任。如果你主張醫(yī)院在諸如護(hù)理等方面存在過錯，這就需要你舉證，有條件的舉證倒置。為了收集以上證據(jù)，你可以向醫(yī)院提出復(fù)印或復(fù)制病歷資料的申請，這是法律賦予你的權(quán)利。根據(jù)法律規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：及時封存病歷。（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近親屬或其代理人；（三）保險機構(gòu)。你可以要求復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。強制診療義務(wù)的概念

我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條規(guī)定，“對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置”。來者不拒？！根據(jù)我國《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定，醫(yī)師只對危急病癥具有強制診療的義務(wù)。所謂“危急之病癥”是指患者處于緊急狀況，如不及時醫(yī)治即有生命危險之虞或留下永久性嚴(yán)重后遺癥的危險。實踐中，在臨床醫(yī)療上，各大醫(yī)院急診室往往訂有“急診就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)”，此種標(biāo)準(zhǔn)較為具體，可以作為判斷急危狀態(tài)的參考。三、醫(yī)學(xué)證據(jù)的保全

臨床醫(yī)生在工作中應(yīng)全面、詳細(xì)地書寫病歷，是重要的原始書證。經(jīng)治醫(yī)生可能被傳喚作為證人出庭作證。要點：1.往往是第一手材料，較真實，唯一（手術(shù)切除臟器，含毒胃液的保存）1.病歷書寫中常見的問題（1）病歷書寫中關(guān)鍵部分缺記錄，雖對患者進(jìn)行了某項診療措施，但無相應(yīng)的記錄，如術(shù)后記錄；（2）未在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫，如出院記錄要求在患者出院后24h內(nèi)完成，但個別病歷在患者出院數(shù)日后才完成；（3）未按規(guī)定將病人的各種檢查報告單歸入病歷，如有檢查醫(yī)囑，病程記錄里有相應(yīng)的結(jié)果記錄，但在病歷中未找到相應(yīng)的檢查結(jié)果報告單；（4）涂改病歷現(xiàn)象比較普遍，影響了病歷的真實性；（5）醫(yī)師護(hù)士間的填寫內(nèi)容不一致；（6）缺簽名或替代別人簽名現(xiàn)象突出；（7）病歷記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，出現(xiàn)錯字、別字、漏字、筆誤、語句不通及字跡潦草以致無法辨認(rèn)等，關(guān)鍵字的書寫錯誤導(dǎo)致書寫內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯誤；（8）病歷首頁中規(guī)范填寫的項目未寫全。2.病歷缺陷可能導(dǎo)致的法律后果病歷作為證據(jù)必須真實可信。我國法律明確規(guī)定，進(jìn)行訴訟時必須以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩。證據(jù)必須經(jīng)過查證屬實，才能作為定案的根據(jù)。如果一個重要的病史沒有被及時記錄；一個重要的體征沒有寫在病歷里；或者書寫病歷的時間有誤，這些都會成為今后醫(yī)療糾紛時被投訴的依據(jù)，而且醫(yī)務(wù)人員也將處于舉證不能的不利地位。所以存在問題的病歷在成為證據(jù)時，其真實性將受到懷疑，那么這份病歷將不能成為醫(yī)療事故爭議處理中的法庭證據(jù)。法院認(rèn)為這種病歷因其不真實而不能成為證據(jù)，因而直接影響醫(yī)院的形象，讓法院和患方均可懷疑醫(yī)院所說的真實性，甚至?xí)J(rèn)為院方有意掩蓋事實真相，這樣，過錯推定，最后同樣作出于院方于醫(yī)生不利的判決［1］。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員必須從法律角度清楚認(rèn)識病歷里記錄的內(nèi)容是整個醫(yī)療過程中唯一真實而全面的活動事實，所以病歷書寫必須客觀真實，嚴(yán)禁涂改；必須完整全面，同時要加強證據(jù)意識，完善病歷書寫。提高病歷書寫質(zhì)量，杜絕缺陷病歷出現(xiàn)。鑒定為病歷涂改判賠償案件一審階段，李家人申請對原始病歷真?zhèn)涡赃M(jìn)行文證鑒定。2007年12月5日，大東區(qū)法院委托沈陽市德恒物證司法鑒定所鑒定，意見為：李大爺?shù)牟v第一頁患者姓名“李某”處有擦刮涂改，治療情況和死亡小結(jié)有5處時間和數(shù)字涂改，病歷序號有10處涂改，病歷檔案袋封口處沒有發(fā)現(xiàn)拆啟和二次封口現(xiàn)象。2008年5月26日，經(jīng)沈陽市德恒物證司法鑒定所補充鑒定：李大爺73頁病歷中，出現(xiàn)三種住院號，住院號不一致。大東區(qū)法院認(rèn)為，經(jīng)文檢科學(xué)技術(shù)鑒定，醫(yī)院提供的李大爺?shù)牟v中有多處字跡及頁碼涂改，且該病歷存在三種不同的住院號，醫(yī)院亦未能舉證證明其病歷出現(xiàn)不同的住院號之間的病歷內(nèi)容的連續(xù)性及真實性，且對涂改的內(nèi)容無法作出合理的解釋，致使本案無法進(jìn)行醫(yī)療事故等級鑒定，故醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果，并應(yīng)對李家人的損失承擔(dān)完全賠償責(zé)任。北醫(yī)三院事件，申訴書中：2016-01-0708:41患者未訴不適，感胎動號，尿量不少。知情同意書存在問題(2)知情同意書沒有患者或其家屬簽字知情同意書使用專業(yè)術(shù)語或者英文縮寫知情同意書口氣生硬，完全系命令口氣知情同意書缺漏重要的項目或者內(nèi)容知情同意書字跡潦草，難以辨認(rèn)臨床醫(yī)務(wù)人員要養(yǎng)成遇特殊情況隨時記錄的習(xí)慣（4）患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員許可私自外出的不得同意患者請假外出發(fā)現(xiàn)患者外出，醫(yī)師、護(hù)士要在病歷中記錄。外出時間長的，要通知患者及其家屬，告知其危害，及時回病房，并做記錄。醫(yī)療機構(gòu)如何接待、應(yīng)對律師對待患者的律師，視同患者又有別于患者患者不懂法，可以不講理，但是律師懂法，必須以法相待《律師法》規(guī)定，律師調(diào)查的前提是要求得到被調(diào)查單位和個人的同意，這是被調(diào)查單位和個人的權(quán)利。復(fù)印病歷，必須有患者及其權(quán)利承受者的授權(quán)。最好讓本單位懂法的同志或者單位的法律顧問接待。謹(jǐn)防對方錄音、錄像四、疾病診斷

某些刑事或民事案件的當(dāng)事人，為了達(dá)到某種目的可能詐病、詐傷、造作病、造作傷。有的偽裝精神病。故應(yīng)引起臨床醫(yī)生足夠的重視。五、臨床治療

臨床的診斷與治療的證明材料往往是保險公司理陪的最重要的依據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)注意，帶病投保、自傷詐保。并重視《基本醫(yī)療保險藥品目錄》否則將引起十分棘手的糾紛。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)

患者要求轉(zhuǎn)往其指定醫(yī)院，在保證無生命危險、不影響其器官預(yù)后功能前提下，可以同意其轉(zhuǎn)院要求，去向應(yīng)書面記錄。如患者病情危重，需要立即回院救治，應(yīng)告知其可能存在的潛在風(fēng)險及不利后果，患者或家屬堅持要求轉(zhuǎn)院，應(yīng)取得其要求轉(zhuǎn)院的書面簽字記錄或錄音。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)拒絕回院患者輕傷或輕病拒絕隨車回院，出診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知其本人可能存在潛在風(fēng)險及不利后果并取得本人簽字或錄音（錄音本人應(yīng)親口回答已經(jīng)知道風(fēng)險及不利的后果，堅持不隨車回院）；未成年人（無陪伴或陪伴為未成年人）、無陪伴昏迷患者、精神障礙患者，均應(yīng)接回醫(yī)院，通知派出所聯(lián)系其家人或者工作單位。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)急救途中特殊情況錄音記錄以下情況立即呼叫120指揮中心（1）途中救護(hù)車輛出現(xiàn)交通事故或者車輛故障。（2）途中有其他急救患者攔車。（3）呼叫現(xiàn)場無患者、患者電話無法聯(lián)系、地址不明確。院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)特殊患者處治注意（一）對于自殺、他殺、重大交通事故、工傷、斗毆、槍傷及其他涉及法律問題的患者，病歷書寫應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范、字跡清楚，檢查全面仔細(xì)，病歷要妥善保管,切勿遺失或被涂毀；開具驗傷單及診斷證明要實事求是，對診療工作以外的其它問題不能隨便發(fā)表自己的看法，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

院前急救應(yīng)留存和記錄的法律證據(jù)對于中毒、服毒患者，應(yīng)保留患者嘔吐物、排泄物以備送毒物鑒定。對于“三無”患者、無名氏患者、無治療經(jīng)費的急危重患者、智障、精神病患者、吸毒、棄嬰，采取及時有效的搶救措施保障患者生命，嚴(yán)格病歷、圖像、錄音記錄。院前醫(yī)療急救管理辦法中急診工作流程相關(guān)法律問題傷病員轉(zhuǎn)送按照“就近、就急，就醫(yī)院能力，尊重傷病員或親屬的意愿”的原則；對患有傳染病、精神病、中毒等專科病患者，轉(zhuǎn)送相關(guān)的專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)。突發(fā)災(zāi)害性事故時，服從現(xiàn)場指揮部門統(tǒng)一指揮調(diào)度。傷病員送達(dá)醫(yī)療機構(gòu)后，急救醫(yī)師應(yīng)及時與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員辦理傷病員書面交接手續(xù)。急救醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按病歷書寫有關(guān)規(guī)定記錄醫(yī)療文書，每一位患者都應(yīng)有急救病歷，記錄急救診療的全過程和患者去向，病歷保存按衛(wèi)生部對病歷管理的相關(guān)要求執(zhí)行。六、現(xiàn)場保護(hù)

線索、痕跡、蛛絲馬跡醫(yī)療工作是一件社會性非常強的工作，其診治的對象中既有受害人，也有犯罪嫌疑人，如果醫(yī)生沒有法律服務(wù)意識，就可能導(dǎo)致某些重大案件的證據(jù)滅失，最終案件難以偵破或者無法追究真正罪犯的刑事責(zé)任。在現(xiàn)實生活中，有些醫(yī)生疏于法律注意義務(wù)，遇到身上有可疑強單傷的病人沒有