抗心律失常藥物治療建議課件

抗心律失常藥物治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志委員會(huì)抗心律失常藥物治療專題組抗心律失常藥物治療建議專題組成員

（按姓氏筆畫排序）方昕任自文朱俊孫瑞龍吳寧陸再英李莉胡大一郭林妮高潤(rùn)霖褚駿仁戚文航龔蘭生黃宛黃德嘉蔣文平專題組成員

（按姓氏筆畫排序）方昕任自文朱抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年抗心律失常藥物分類VanghanWilliams分類西西里島分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯INa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯Ikr延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾、（司美利特、阿莫蘭特）阻滯Ikr、Ito延長(zhǎng)+++替地沙米、（氨巴利特）阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長(zhǎng)+++伊布利特阻滯Ikr、Iks延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide阻滯Ik，交感末梢延長(zhǎng)+++溴芐胺排空去甲腎上腺素Ⅳ

阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

抗心律失常藥物分類類別作用通道抗心律失常藥物作用機(jī)制抗心律失常藥物作用機(jī)制Ⅰ類藥物阻滯快納通道降低0相上升速率減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴的折返Ⅰ類藥物阻滯快納通道Ⅰ類藥物分類Ⅰb結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1SⅠc≥12SⅠa介于兩者之間

Ⅰ類藥物分類Ⅰb結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1SⅠ類藥物與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大特別敏感Ⅰc類易誘發(fā)致命性心律失常Ⅰ類藥物與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大Ⅱ類藥物阻滯β-腎上腺素能受體降低交感神經(jīng)效應(yīng)減輕由β-受體介導(dǎo)的心律失常Ⅱ類藥物阻滯β-腎上腺素能受體Ⅱ類藥物降低Ⅰca-L、起搏電流（Ⅰf）縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間降低復(fù)極離散度、提高致顫閾Ⅱ類藥物降低Ⅰca-L、起搏電流Ⅲ類藥物基本為鉀通道阻滯劑延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)有效不應(yīng)期Ⅲ類藥物Ⅲ類藥物選擇Ⅰkr阻滯劑d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的主要復(fù)極電流在心率減慢時(shí)作用最大逆使用依賴易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速Ⅲ類藥物選擇Ⅰkr阻滯劑Ⅲ類藥物選擇性Iks阻滯劑胺碘酮azimilide使用依賴誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小胺碘酮是多通道阻滯劑Ⅲ類藥物選擇性Iks阻滯劑Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑阻滯心肌細(xì)胞Ica-LoIca-L減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)對(duì)早后除極晚后除極Ica-L參與的心律失常Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑Ⅳ類藥物常用藥維拉帕米地爾硫卓延長(zhǎng)房室結(jié)ERP負(fù)性肌力較強(qiáng)Ⅳ類藥物常用藥抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物用法Ⅰ類藥物

奎尼丁最早應(yīng)用Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時(shí)死亡率↑

Ⅰ類藥物奎尼?、耦愃幬?/p>

普魯卡因胺室上性、室性心律失常治療WPW的Af+快速心率寬QRS心動(dòng)過(guò)速Ⅰ類藥物普魯卡因胺Ⅰ類藥物

利多卡因僅用于室性心律失常負(fù)荷量1mg/kg/3-5miniV維持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)毒性反應(yīng)Ⅰ類藥物利多卡因Ⅰ類藥物美西律起始劑量100-150mg1次/8h有效濃度與毒性血濃度接近毒性反應(yīng)：NS消化道反應(yīng)Ⅰ類藥物美西律Ⅰ類藥物莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常劑量150mg、1次/8h副作用Ⅰ類藥物莫雷西嗪（moricizine）Ⅰ類藥物

普羅帕酮室上性、室性心律失常口服：初始劑量150mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大劑量200mg1次/6h靜注1-2mg/kg10mg/min單次<140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力Ⅰ類藥物普羅帕酮Ⅱ類藥物

艾司洛爾（esmolol）Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min靜滴4′5min無(wú)效重復(fù)負(fù)荷量每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴<48hⅡ類藥物艾司洛爾（esmolol）其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率減少房早、室早減少VT復(fù)發(fā)美托洛爾25mg2次/d普萘洛爾10mg3次/d阿替洛爾12.5-25mg3次/d其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率Ⅲ類藥物

胺碘酮室上性、室性心律失常用于器質(zhì)性心臟病心功不全靜注負(fù)荷量150mg/10min10-15min后可重復(fù)靜注維持量1-1.5mg/min/6h

24h<1.2gⅢ類藥物胺碘酮Ⅲ類藥物

索他洛爾口服劑量80-160mg2次/d副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VTQTc≥0.55S停藥竇緩、心衰不宜用Ⅲ類藥物索他洛爾Ⅳ類藥物

維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ類藥物維拉帕米Ⅳ類藥物

地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量副作用：低血壓Ⅳ類藥物地爾硫卓其它類藥物ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2Siv2′內(nèi)無(wú)反應(yīng)15mg/2Siv副作用：竇停、AVB其它類藥物ATP其它類藥物洋地黃類用于終止SVT或控制快速Af心室率西地蘭0.4-0.8mgiv24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d對(duì)交感N↑時(shí)心室率不滿意其它類藥物洋地黃類心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室上性快速心律失常竇速首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑房早無(wú)器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af予以治療

室上性快速心律失常竇速房速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮房速治療基礎(chǔ)病，去除病因室上速急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv室上速急性發(fā)作處理室上速

防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪室上速加速交界區(qū)自主心律首選β阻滯劑洋地黃過(guò)量：停藥、補(bǔ)鉀利多卡因、β阻滯劑加速交界區(qū)自主心律首選β阻滯劑房顫控制心室率地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持Af>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無(wú)器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥房顫控制心室率房顫Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律偶發(fā)Af不需維持用藥頻繁的陣發(fā)Af發(fā)作時(shí)治療WPW+Af電復(fù)律或iv胺碘酮房顫Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律AFⅠ型AF：心房率240-340次/min

Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑

電生理可誘發(fā)、終止Ⅱ型AF：介于Af和AF之間AFⅠ型AF：AFⅠ型AF：射頻消融首選成功率83%-96%藥物治療原則與Af相同AFⅠ型AF：射頻消融首選房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能↓房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防華法令降低腦猝中危險(xiǎn)率68%阿司匹林降低20%均明顯優(yōu)于安慰劑組大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲持續(xù)性非瓣膜病Af無(wú)高危因素—阿司匹林

≥1個(gè)高危因素—華法令65-75歲無(wú)高危因素—華法令或阿司匹林有高危因素—華法令>75歲一律華法令，不能耐受者用阿司匹林90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲持抗凝藥物檢測(cè)華法令國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍2-3阿司匹林325mg/d有效其它未證實(shí)安全性和效果抗凝藥物檢測(cè)華法令A(yù)f電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備Af持續(xù)>48h復(fù)律前用華法令3周復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備Af持續(xù)>48h室性心律失常室性期前收縮有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速室性心律失常室性期前收縮室性期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層頻發(fā)室早：多形、成對(duì)、成串室早預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，短期Ib、Ic類藥治療目的：緩解癥狀不是室早數(shù)目明顯減少室性期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對(duì)、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早伴有器質(zhì)性心臟病的室早心梗后室早CAST臨床實(shí)驗(yàn)不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥非梗死的器質(zhì)性心臟病室早普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全復(fù)雜性室早胺碘酮使總死亡率明顯↓索他洛爾長(zhǎng)期療效有待證實(shí)伴有器質(zhì)性心臟病的室早心梗后室早伴有器質(zhì)性心臟病的室早治療目標(biāo)不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少高?；颊摺詮?qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目急性治療急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后VT頻繁發(fā)作QT間期延長(zhǎng)其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂伴有器質(zhì)性心臟病的室早治療目標(biāo)有器質(zhì)性心臟病的室速1、非持續(xù)性室速評(píng)價(jià)預(yù)后、尋找誘因心內(nèi)電生理檢查EP不能誘發(fā)病因治療+β阻滯劑癥狀明顯按持續(xù)室速治療EP能誘發(fā)按持續(xù)室速處理室速+左心功能不全→ICD有器質(zhì)性心臟病的室速1、非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室速2、持續(xù)性室速易引起心臟猝死治療誘發(fā)因素+室速常見(jiàn)誘因心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒有器質(zhì)性心臟病室速2、持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室速室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)（1）終止室速同步電復(fù)律非同步電復(fù)律藥物—靜脈給藥有器質(zhì)性心臟病室速室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病室速治療利多卡因半衰期短、數(shù)分鐘作用消失量大時(shí)消化道、NS不良反應(yīng)加重心功不全胺碘酮：安全、有效普魯卡因、普羅帕酮用于心功正常者有器質(zhì)性心臟病室速治療利多卡因有器質(zhì)性心臟病室速治療多形室速心功正常者首選β阻滯劑：美托洛爾5-10mgiv次選利多卡因、胺碘酮再選電復(fù)律單形室速心功正常者右室臨時(shí)起搏—超速抑制有器質(zhì)性心臟病室速治療多形室速心功正常者有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥物等可造成一過(guò)性因素CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物無(wú)條件安置ICD首選胺碘酮，次選β阻滯劑有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防心功正常者索他洛爾：有可能扭轉(zhuǎn)室速減慢心率和負(fù)性肌力普羅帕酮：心功不全有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防心功正常者無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速有特征性心電圖圖形右室流出道特發(fā)室速左室特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)改變電復(fù)律藥物治療射頻消融無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速有特征性心電圖圖形特發(fā)性室速的藥物治療（1）發(fā)作時(shí)的治療右室流出道特發(fā)室速維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺、利多卡因左室特發(fā)室速首選維持拉帕米特發(fā)性室速的藥物治療（1）發(fā)作時(shí)的治療特發(fā)性室速的藥物治療（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療右室流出道室速β阻滯劑有效率25%-50%維拉帕米、地爾硫卓20%-30%β阻滯劑+鈣拮抗劑-療效↑Ic類或Ia類有效率25%-59%胺碘酮、索他洛爾有效率50%左室流出道室速維拉帕米160-320mg/d

特發(fā)性室速的藥物治療（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療某些特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)T延長(zhǎng)綜合征先天性—基因異常后天獲得—低鉀、低鎂、藥物某些特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速先天長(zhǎng)QT治療避免使用長(zhǎng)QT藥物β阻滯-能耐受的最大劑量心臟起搏I(xiàn)CD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除先天長(zhǎng)QT治療避免使用長(zhǎng)QT藥物扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療1、尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因2、藥物首選硫酸鎂，首劑2-5giv維持2-20mg/min靜注次選利多卡因、美西律、苯妥英鈉3、心臟起搏4、異丙腎扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療1、尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因Brugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高或僅有V1-3ST段抬高有室顫發(fā)作史ICDBrugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高極短聯(lián)律間期的室速維拉帕米ICD極短聯(lián)律間期的室速維拉帕米加速性室性自主心律頻率一般為60-110次/分良性異位心律治療基礎(chǔ)病不處理心律失常本身阿托品加速性室性自主心律頻率一般為60-110次/分寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理QRS的心動(dòng)過(guò)速室速室上速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-鑒別診斷有無(wú)房室分離寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理QRS的心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常的處理特殊臨床情況下快速心律失常的處理心肌梗死心律失常的處理缺血性心電不穩(wěn)定泵衰竭或過(guò)度交感興奮缺血或自主神經(jīng)反射心肌梗死心律失常的處理缺血性心電不穩(wěn)定急性心梗伴室上性快速心律失常房早—無(wú)特殊治療室上速維拉帕米、地爾硫卓、美托洛爾電復(fù)律、心房調(diào)搏房撲房顫：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)-電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-減慢心室率，用洋地黃、胺碘酮不用Ic類藥物急性心梗伴室上性快速心律失常房早—無(wú)特殊治療急性心梗伴室性快速心律失常治療警告性心律失常-末證明預(yù)測(cè)價(jià)值14項(xiàng)9063例利多卡因研究減低室顫發(fā)生不減少總死亡率不主張常規(guī)應(yīng)用預(yù)防性治療急性心梗伴室性快速心律失常治療警告性心律失常-末證明預(yù)測(cè)價(jià)值急性心梗伴室性快速心律失常治療建議（1）室顫、多形室速-非同步電復(fù)律（2）持續(xù)性單形室速伴心絞痛、肺水腫、低血壓—同步電復(fù)律（3）持續(xù)性單形室速利多卡因、胺碘酮、普魯卡因胺、索他洛爾急性心梗伴室性快速心律失常治療建議（1）室顫、多形室速-非同急性心梗伴室性快速心律失常治療建議（4）頻發(fā)室早、成對(duì)—利多卡因（5）加速性室性自主心律—觀察（6）介入治療急性心梗伴室性快速心律失常治療建議（4）頻發(fā)室早、成對(duì)—利多心梗后室性心律失常治療不宜把心律失常的抑制作為最終目標(biāo)整體治療基礎(chǔ)上適當(dāng)用抗心律失常藥Ⅲ類藥中胺碘酮降低死亡率，促心律失常作用維持量Ⅱ類藥物降低死亡率其有利作用并不主要與心律失常有關(guān)心梗后室性心律失常治療不宜把心律失常的抑制作為最終目標(biāo)心衰中心律失常的處理抗心律失常治療的基礎(chǔ)抗心衰、原發(fā)病、誘因、電解質(zhì)紊亂心臟性猝死占心衰總死亡率30%-70%，主要與快速室性心律失常有關(guān)Ⅰ類抗心律失常藥不宜用首選胺碘酮心衰中心律失常的處理抗心律失常治療的基礎(chǔ)伴有心衰的房顫治療（1）盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮（2）房顫在心衰中>20%房顫在心衰中腦猝中16%/年抗凝治療

伴有心衰的房顫治療（1）盡可能使房顫轉(zhuǎn)復(fù)心衰室性心律失常的治療1、無(wú)癥狀室速—不用藥2、室顫、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的室速—電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速，首選胺碘酮，次選利多卡因，無(wú)效者—電復(fù)律3、室速藥物治療胺碘酮、β阻滯劑4、ICD心衰室性心律失常的治療1、無(wú)癥狀室速—不用藥心源性猝死的抗心律失常治療處理快速室性心律失常-電復(fù)律心動(dòng)過(guò)緩-臨時(shí)起搏心肺復(fù)蘇+抗心律失常藥首選胺碘酮300mg靜滴處理誘因ICD、永久起搏器心源性猝死的抗心律失常治療處理快速室性心

衷心感謝衷心感謝1、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始。勇于開始，才能找到成功的路。12月-2212月-22Sunday,December11,20222、成功源于不懈的努力，人生最大的敵人是自己怯懦。16:40:3716:40:3716:4012/11/20224:40:37PM3、每天只看目標(biāo)，別老想障礙。12月-2216:40:3716:40Dec-2211-Dec-224、寧愿辛苦一陣子，不要辛苦一輩子。16:40:3716:40:3716:40Sunday,December11,20225、積極向上的心態(tài)，是成功者的最基本要素。12月-2212月-2216:40:3716:40:37December11,20226、生活總會(huì)給你另一個(gè)機(jī)會(huì)，這個(gè)機(jī)會(huì)叫明天。11十二月20224:40:37下午16:40:3712月-227、人生就像騎單車，想保持平衡就得往前走。十二月224:40下午12月-2216:40December11,20228、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/12/1116:40:3716:40:3711December20229、我們必須在失敗中尋找勝利，在絕望中尋求希望。4:40:37下午4:40下午16:40:3712月-2210、一個(gè)人的夢(mèng)想也許不值錢，但一個(gè)人的努力很值錢。12/11/20224:40:37PM16:40:3711-12月-2211、在真實(shí)的生命里，每樁偉業(yè)都由信心開始，并由信心跨出第一步。12/11/20224:40PM12/11/20224:40PM12月-2212月-22謝謝大家1、每一個(gè)成功者都有一個(gè)開始。勇于開始，才能找到成功的路。182抗心律失常藥物治療建議中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志委員會(huì)抗心律失常藥物治療專題組抗心律失常藥物治療建議專題組成員

（按姓氏筆畫排序）方昕任自文朱俊孫瑞龍吳寧陸再英李莉胡大一郭林妮高潤(rùn)霖褚駿仁戚文航龔蘭生黃宛黃德嘉蔣文平專題組成員

（按姓氏筆畫排序）方昕任自文朱抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法抗心律失常藥物分類、作用機(jī)制和用法藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年60年代利多卡因80年代普魯帕酮氟卡尼90年代CAST結(jié)果公布藥物一直是防治快速心律失常的主要手段奎尼丁應(yīng)用已近百年抗心律失常藥物分類VanghanWilliams分類西西里島分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類類別作用通道APD或常用代表藥物和受體QT間期Ia阻滯INa++延長(zhǎng)+奎尼丁、丙吡胺、普魯卡因胺Ib阻滯INa縮短+利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼Ic阻滯INa+++不變氟卡尼、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滯β1不變阿替洛爾、美托洛爾、艾司洛爾阻滯β1、β2不變納多洛爾、普萘洛爾、索他洛爾Ⅲ阻滯Ikr延長(zhǎng)+++多非利特、索他洛爾、（司美利特、阿莫蘭特）阻滯Ikr、Ito延長(zhǎng)+++替地沙米、（氨巴利特）阻滯Ikr激活I(lǐng)Na-S延長(zhǎng)+++伊布利特阻滯Ikr、Iks延長(zhǎng)+++胺碘酮、azimilide阻滯Ik，交感末梢延長(zhǎng)+++溴芐胺排空去甲腎上腺素Ⅳ

阻滯Ica-L

不變維拉帕米、地爾硫卓其他開放IK

縮短++腺苷阻滯M2

縮短++托品阻滯Na/K泵縮短++地高辛

抗心律失常藥物分類類別作用通道抗心律失常藥物作用機(jī)制抗心律失常藥物作用機(jī)制Ⅰ類藥物阻滯快納通道降低0相上升速率減慢心肌傳導(dǎo)，終止納通道依賴的折返Ⅰ類藥物阻滯快納通道Ⅰ類藥物分類Ⅰb結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1SⅠc≥12SⅠa介于兩者之間

Ⅰ類藥物分類Ⅰb結(jié)合/解離時(shí)間常數(shù)<1SⅠ類藥物與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大特別敏感Ⅰc類易誘發(fā)致命性心律失常Ⅰ類藥物與開放和失治狀態(tài)的通道親和力大Ⅱ類藥物阻滯β-腎上腺素能受體降低交感神經(jīng)效應(yīng)減輕由β-受體介導(dǎo)的心律失常Ⅱ類藥物阻滯β-腎上腺素能受體Ⅱ類藥物降低Ⅰca-L、起搏電流（Ⅰf）縮短病態(tài)心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間降低復(fù)極離散度、提高致顫閾Ⅱ類藥物降低Ⅰca-L、起搏電流Ⅲ類藥物基本為鉀通道阻滯劑延長(zhǎng)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)復(fù)極時(shí)間延長(zhǎng)有效不應(yīng)期Ⅲ類藥物Ⅲ類藥物選擇Ⅰkr阻滯劑d-sotaloldofetilidesematilidealmokaland心動(dòng)過(guò)緩時(shí)的主要復(fù)極電流在心率減慢時(shí)作用最大逆使用依賴易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)室速Ⅲ類藥物選擇Ⅰkr阻滯劑Ⅲ類藥物選擇性Iks阻滯劑胺碘酮azimilide使用依賴誘發(fā)扭轉(zhuǎn)性室速的機(jī)率小胺碘酮是多通道阻滯劑Ⅲ類藥物選擇性Iks阻滯劑Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑阻滯心肌細(xì)胞Ica-LoIca-L減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)對(duì)早后除極晚后除極Ica-L參與的心律失常Ⅳ類藥物鈣通道阻滯劑Ⅳ類藥物常用藥維拉帕米地爾硫卓延長(zhǎng)房室結(jié)ERP負(fù)性肌力較強(qiáng)Ⅳ類藥物常用藥抗心律失常藥物用法抗心律失常藥物用法Ⅰ類藥物

奎尼丁最早應(yīng)用Af、AF復(fù)律、竇律維持、室性心律失常不良反應(yīng)：奎尼丁暈厥、維持竇律時(shí)死亡率↑

Ⅰ類藥物奎尼?、耦愃幬?/p>

普魯卡因胺室上性、室性心律失常治療WPW的Af+快速心率寬QRS心動(dòng)過(guò)速Ⅰ類藥物普魯卡因胺Ⅰ類藥物

利多卡因僅用于室性心律失常負(fù)荷量1mg/kg/3-5miniV維持量1-2mg/min1h最大量<200-300mg應(yīng)用24-48h后半衰期延長(zhǎng)毒性反應(yīng)Ⅰ類藥物利多卡因Ⅰ類藥物美西律起始劑量100-150mg1次/8h有效濃度與毒性血濃度接近毒性反應(yīng)：NS消化道反應(yīng)Ⅰ類藥物美西律Ⅰ類藥物莫雷西嗪（moricizine）房性、室性心律失常劑量150mg、1次/8h副作用Ⅰ類藥物莫雷西嗪（moricizine）Ⅰ類藥物

普羅帕酮室上性、室性心律失?？诜撼跏紕┝?50mg1次/8h3-4天后200mg1次/8h最大劑量200mg1次/6h靜注1-2mg/kg10mg/min單次<140mg副作用：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙、負(fù)性肌力Ⅰ類藥物普羅帕酮Ⅱ類藥物

艾司洛爾（esmolol）Af、AF緊急控制心室率負(fù)荷量0.5mg/kg/1miniv0.05mg/mg/min靜滴4′5min無(wú)效重復(fù)負(fù)荷量每重復(fù)一次，維持量增加0.05mg一般<0.2mg/kg/min連續(xù)靜滴<48hⅡ類藥物艾司洛爾（esmolol）其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率減少房早、室早減少VT復(fù)發(fā)美托洛爾25mg2次/d普萘洛爾10mg3次/d阿替洛爾12.5-25mg3次/d其他β受體阻滯劑控制AF、Af心室率Ⅲ類藥物

胺碘酮室上性、室性心律失常用于器質(zhì)性心臟病心功不全靜注負(fù)荷量150mg/10min10-15min后可重復(fù)靜注維持量1-1.5mg/min/6h

24h<1.2gⅢ類藥物胺碘酮Ⅲ類藥物

索他洛爾口服劑量80-160mg2次/d副作用與劑量有關(guān)：扭轉(zhuǎn)VTQTc≥0.55S停藥竇緩、心衰不宜用Ⅲ類藥物索他洛爾Ⅳ類藥物

維拉帕米控制Af、AF心室率，減慢竇律口服：80-120mg1次/8h→160mg1次/8h靜注：終止室上速5-10mg/5-10min→5mg/5minⅣ類藥物維拉帕米Ⅳ類藥物

地爾硫卓用于控制Af、AF的心室律減慢竇速靜注負(fù)荷量15-25mg（0.25mg/kg）首劑心室率控制不滿意15min后再給負(fù)荷量副作用：低血壓Ⅳ類藥物地爾硫卓其它類藥物ATP用于終止室上速，可用器質(zhì)性心臟病10mg/2Siv2′內(nèi)無(wú)反應(yīng)15mg/2Siv副作用：竇停、AVB其它類藥物ATP其它類藥物洋地黃類用于終止SVT或控制快速Af心室率西地蘭0.4-0.8mgiv24h<1.2mg地高辛0.125-0.25mg/d對(duì)交感N↑時(shí)心室率不滿意其它類藥物洋地黃類心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室性心律失常寬QRS心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常心律失常的藥物治療室上性快速心律失常室上性快速心律失常竇速首選β受體阻滯劑次選鈣離子拮抗劑房早無(wú)器質(zhì)性心臟病不需治療癥狀明顯β阻滯劑誘發(fā)SVT、Af予以治療

室上性快速心律失常竇速房速治療基礎(chǔ)病，去除病因治療目的：終止AT或控制心室率靜注西地蘭、β阻滯劑、胺碘酮普羅帕酮、維拉帕米、地爾硫卓電復(fù)律口服首選：β阻滯劑、異搏定、地爾硫卓心衰首選：胺碘酮房速治療基礎(chǔ)病，去除病因室上速急性發(fā)作處理刺激迷走N、食道調(diào)搏、電復(fù)律普羅帕酮iv器質(zhì)性心臟病慎用ATPiv西地蘭iv地爾硫卓、胺碘酮iv室上速急性發(fā)作處理室上速

防止發(fā)作首選射頻消融口服普羅帕酮、莫雷西嗪室上速加速交界區(qū)自主心律首選β阻滯劑洋地黃過(guò)量：停藥、補(bǔ)鉀利多卡因、β阻滯劑加速交界區(qū)自主心律首選β阻滯劑房顫控制心室率地高辛、β阻滯劑、地爾硫卓、維拉帕米心律轉(zhuǎn)復(fù)、竇律維持Af>24h復(fù)律治療電轉(zhuǎn)復(fù)藥物轉(zhuǎn)復(fù)Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類藥器質(zhì)性心臟病首選胺碘酮無(wú)器質(zhì)性心臟病首選Ⅰ類藥房顫控制心室率房顫Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律偶發(fā)Af不需維持用藥頻繁的陣發(fā)Af發(fā)作時(shí)治療WPW+Af電復(fù)律或iv胺碘酮房顫Af轉(zhuǎn)復(fù)后用藥維持竇律AFⅠ型AF：心房率240-340次/min

Ⅱ、Ⅲ、avF↓、V1↑

電生理可誘發(fā)、終止Ⅱ型AF：介于Af和AF之間AFⅠ型AF：AFⅠ型AF：射頻消融首選成功率83%-96%藥物治療原則與Af相同AFⅠ型AF：射頻消融首選房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議非瓣膜病Af發(fā)生率增加非瓣膜病Af發(fā)生血栓的八個(gè)高危因素高血壓、糖尿病、充血性心衰、血栓史、高齡、冠心病、左房擴(kuò)大、左室功能↓房顫血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防換瓣后抗凝無(wú)爭(zhēng)議大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防華法令降低腦猝中危險(xiǎn)率68%阿司匹林降低20%均明顯優(yōu)于安慰劑組大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)6000余例非瓣膜病Af腦猝中預(yù)防90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲持續(xù)性非瓣膜病Af無(wú)高危因素—阿司匹林

≥1個(gè)高危因素—華法令65-75歲無(wú)高危因素—華法令或阿司匹林有高危因素—華法令>75歲一律華法令，不能耐受者用阿司匹林90年代末歐美心臟病學(xué)會(huì)建議65歲持抗凝藥物檢測(cè)華法令國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）范圍2-3阿司匹林325mg/d有效其它未證實(shí)安全性和效果抗凝藥物檢測(cè)華法令A(yù)f電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備Af持續(xù)>48h復(fù)律前用華法令3周復(fù)律后繼續(xù)用華法令4周Af電復(fù)律的抗凝準(zhǔn)備Af持續(xù)>48h室性心律失常室性期前收縮有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速某些特殊類型的室速室性心律失常室性期前收縮室性期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層頻發(fā)室早：多形、成對(duì)、成串室早預(yù)后良好，不作常規(guī)治療鎮(zhèn)靜劑：小劑量β阻滯劑，短期Ib、Ic類藥治療目的：緩解癥狀不是室早數(shù)目明顯減少室性期前收縮進(jìn)行危險(xiǎn)分層室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早多形、成對(duì)、成串+EF↓→預(yù)后差根據(jù)病史、心功、室早復(fù)雜程度分層首先治療原發(fā)病，控制促發(fā)因素β阻滯劑首選室性期前收縮伴有器質(zhì)性心臟病的室早伴有器質(zhì)性心臟病的室早心梗后室早CAST臨床實(shí)驗(yàn)不應(yīng)使用Ⅰ類抗心律失常藥非梗死的器質(zhì)性心臟病室早普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪心功不全復(fù)雜性室早胺碘酮使總死亡率明顯↓索他洛爾長(zhǎng)期療效有待證實(shí)伴有器質(zhì)性心臟病的室早心梗后室早伴有器質(zhì)性心臟病的室早治療目標(biāo)不強(qiáng)調(diào)室早總數(shù)的減少高?；颊摺詮?qiáng)調(diào)減少室早數(shù)目急性治療急性心梗、急性心肌缺血再灌注心律失常嚴(yán)重心衰、心臟復(fù)蘇后VT頻繁發(fā)作QT間期延長(zhǎng)其他急性情況：低氧血癥、電解質(zhì)紊亂伴有器質(zhì)性心臟病的室早治療目標(biāo)有器質(zhì)性心臟病的室速1、非持續(xù)性室速評(píng)價(jià)預(yù)后、尋找誘因心內(nèi)電生理檢查EP不能誘發(fā)病因治療+β阻滯劑癥狀明顯按持續(xù)室速治療EP能誘發(fā)按持續(xù)室速處理室速+左心功能不全→ICD有器質(zhì)性心臟病的室速1、非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室速2、持續(xù)性室速易引起心臟猝死治療誘發(fā)因素+室速常見(jiàn)誘因心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒有器質(zhì)性心臟病室速2、持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病室速室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)（1）終止室速同步電復(fù)律非同步電復(fù)律藥物—靜脈給藥有器質(zhì)性心臟病室速室速治療：終止發(fā)作、預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病室速治療利多卡因半衰期短、數(shù)分鐘作用消失量大時(shí)消化道、NS不良反應(yīng)加重心功不全胺碘酮：安全、有效普魯卡因、普羅帕酮用于心功正常者有器質(zhì)性心臟病室速治療利多卡因有器質(zhì)性心臟病室速治療多形室速心功正常者首選β阻滯劑：美托洛爾5-10mgiv次選利多卡因、胺碘酮再選電復(fù)律單形室速心功正常者右室臨時(shí)起搏—超速抑制有器質(zhì)性心臟病室速治療多形室速心功正常者有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)ICD適應(yīng)證排除急性心梗、電解質(zhì)紊亂藥物等可造成一過(guò)性因素CASH和AVID試驗(yàn)結(jié)果ICD明顯降低總死亡率和心律失常猝死，療效明顯優(yōu)于胺碘酮等藥物無(wú)條件安置ICD首選胺碘酮，次選β阻滯劑有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防（2）預(yù)防復(fù)發(fā)有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防心功正常者索他洛爾：有可能扭轉(zhuǎn)室速減慢心率和負(fù)性肌力普羅帕酮：心功不全有器質(zhì)性心臟病室速預(yù)防心功正常者無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速有特征性心電圖圖形右室流出道特發(fā)室速左室特發(fā)性室速發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)改變電復(fù)律藥物治療射頻消融無(wú)器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)的室速有特征性心電圖圖形特發(fā)性室速的藥物治療（1）發(fā)作時(shí)的治療右室流出道特發(fā)室速維拉帕米、普羅帕酮、B受體阻滯劑、腺、利多卡因左室特發(fā)室速首選維持拉帕米特發(fā)性室速的藥物治療（1）發(fā)作時(shí)的治療特發(fā)性室速的藥物治療（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療右室流出道室速β阻滯劑有效率25%-50%維拉帕米、地爾硫卓20%-30%β阻滯劑+鈣拮抗劑-療效↑Ic類或Ia類有效率25%-59%胺碘酮、索他洛爾有效率50%左室流出道室速維拉帕米160-320mg/d

特發(fā)性室速的藥物治療（2）預(yù)防復(fù)發(fā)的治療某些特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速Q(mào)T延長(zhǎng)綜合征先天性—基因異常后天獲得—低鉀、低鎂、藥物某些特殊類型的室速扭轉(zhuǎn)型室速先天長(zhǎng)QT治療避免使用長(zhǎng)QT藥物β阻滯-能耐受的最大劑量心臟起搏I(xiàn)CD左側(cè)第4、5交感N結(jié)切除先天長(zhǎng)QT治療避免使用長(zhǎng)QT藥物扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療1、尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因2、藥物首選硫酸鎂，首劑2-5giv維持2-20mg/min靜注次選利多卡因、美西律、苯妥英鈉3、心臟起搏4、異丙腎扭轉(zhuǎn)性室速發(fā)作期治療1、尋找并處理QT延長(zhǎng)的原因Brugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高或僅有V1-3ST段抬高有室顫發(fā)作史ICDBrugada綜合征心電圖：RBBB+V1-3ST抬高極短聯(lián)律間期的室速維拉帕米ICD極短聯(lián)律間期的室速維拉帕米加速性室性自主心律頻率一般為60-110次/分良性異位心律治療基礎(chǔ)病不處理心律失常本身阿托品加速性室性自主心律頻率一般為60-110次/分寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理QRS的心動(dòng)過(guò)速室速室上速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)電復(fù)律血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定-鑒別診斷有無(wú)房室分離寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理QRS的心動(dòng)過(guò)速特殊臨床情況下快速心律失常的處理特殊臨床情況下快速心律失常的處理心肌梗死心律失常的處理缺