甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病課件

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）性心臟病

甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）性心臟病發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷處理預(yù)后

甲亢性心臟病是在甲亢時(shí)，過(guò)量的甲狀腺激素對(duì)心臟的直接或間接作用導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛、甚至心肌梗死、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥和心肌病等一系列心血管癥狀和體征的一種內(nèi)分泌代謝紊亂性心臟病，是甲亢病人死亡的重要原因。其發(fā)病率約占甲亢的5-10%，隨著年齡的增長(zhǎng)其發(fā)病率增高，特別是40歲以上者中發(fā)病率高，女性發(fā)病人數(shù)是男性的2倍，但男性的發(fā)病率高于女性。多見(jiàn)于甲亢未得到臨床治療、病情較重、病程較

一、發(fā)病機(jī)制（一）甲狀腺激素對(duì)心臟的作用

1、甲狀腺激素對(duì)心臟的間接作用

①甲亢時(shí)甲狀腺激素分泌過(guò)多，造成代謝亢進(jìn)，機(jī)體耗氧量增加，產(chǎn)熱過(guò)多，血液動(dòng)力學(xué)隨之發(fā)生明顯改變以適應(yīng)高代謝狀態(tài)?？墒蛊つw毛細(xì)血管擴(kuò)張，全身循環(huán)血容量可增加10%以上。②血流速度加快，靜脈回流量增加，因而心臟負(fù)荷量大大增加。心臟長(zhǎng)期持續(xù)性負(fù)荷過(guò)重，功能和形態(tài)均發(fā)生異常改變，出現(xiàn)代償性心臟肥大→心衰。以右心衰竭常見(jiàn)，原因是回心血量增多，肺動(dòng)脈及右心室壓力增加，加之右心室儲(chǔ)備能力較左心室差。2、甲狀腺激素對(duì)心臟的直接作用

①心肌細(xì)胞膜內(nèi)側(cè)面有甲狀腺素受體，甲狀腺素可直接作用于心肌，加速心肌代謝和耗氧過(guò)程；增加心肌細(xì)胞鈣的儲(chǔ)存，使心肌纖維中磷酸根離子、肌酸、鈣離子濃度增加，鉀離子濃度降低，各種心肌纖維不應(yīng)期縮短，興奮閾降低。這是甲亢發(fā)生房顫和其他心律失常的一個(gè)原因。②心肌代謝過(guò)程改變：甲狀腺激素可激活心肌細(xì)胞上ATP酶，使CAMP增加，激起類兒茶酚胺的作用，增加心臟β受體對(duì)兒茶酚胺的敏感性；對(duì)缺氧的敏感性升高，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣、短暫性栓塞及微循環(huán)障礙等，是造成心絞痛的主要因素。④甲狀腺激素作用于心肌→病理改變，如心肌內(nèi)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞與嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪浸潤(rùn)、纖維變性、甚至局灶性缺血壞死，稱之為甲亢性心肌病。這些病理改變是致甲亢性心臟病，尤其是心律失?；騻鲗?dǎo)異常的原因之一。二、臨床表現(xiàn)（一）甲亢的臨床表現(xiàn)多數(shù)甲亢性心臟病者有甲亢的癥、征，但不典型者或淡漠型者無(wú)典型的甲亢癥、征，而以心血管異常為突出的臨床表現(xiàn)。對(duì)這類患者必須仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體，才可獲得有關(guān)的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室異常。2、常見(jiàn)體征

①收縮壓上升，舒張壓略下降→脈壓增大（最大可近100mmHg）可有頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音和毛細(xì)血管搏動(dòng)征。

②心尖搏動(dòng)強(qiáng)而彌散，可有收縮期震顫。

③心音亢進(jìn)，心前區(qū)收縮期雜音，多在Ⅲ級(jí)以上，偶在心尖部聞及低調(diào)短促的舒張期雜音，類似二尖瓣狹窄。④心率加快。清醒和睡眼狀態(tài)下均快，持續(xù)在90~120次/min，活動(dòng)后更甚。對(duì)毛地黃制劑反應(yīng)差或無(wú)反應(yīng)。

⑤心臟擴(kuò)大：以左室擴(kuò)大為主，心衰時(shí)心臟擴(kuò)大呈球形。

⑥房顫：發(fā)生率占甲亢心的50~90%，發(fā)病率與甲亢病程呈正相關(guān)，尤其是40歲以上者，男性多見(jiàn)。特點(diǎn)：a、多為陣發(fā)性房顫，也可持久性房顫，病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年而無(wú)心衰。b、多為快速房顫，心室率＞120次/min，不一定伴心衰或肺淤血。

c、對(duì)洋地黃制劑療效差，不易使心率減慢。

d、奎尼丁可使房顫轉(zhuǎn)復(fù)，但極易復(fù)發(fā)，常在數(shù)小時(shí)或1天左右復(fù)發(fā)，且易發(fā)生中毒。

e、甲亢治愈，房顫多可消失，但病程長(zhǎng)者房顫不易消失，老年人房顫不易消失者，常伴其他心臟病。

有些陣發(fā)性房顫者可能是甲亢唯一表現(xiàn)，常見(jiàn)于無(wú)明顯甲亢癥狀體征者，對(duì)此類病人應(yīng)行甲功和吸碘率測(cè)定，以明確診斷。必要時(shí)可使用抗甲狀腺藥治療，若房顫在1-2個(gè)月消失，則有利于甲亢的診斷，并證明初步治療有效。

⑦其他心律失常：期前收縮、房撲、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)阻滯等。⑧心衰：?jiǎn)渭兗卓汉苌僖鹦乃?，?dāng)伴有心律失常尤其是陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、房撲、房顫時(shí)，則心衰的發(fā)生率顯著增加，約占甲亢病人的3.5~28.6%。合并冠心病、風(fēng)心病也多發(fā)生心衰。心衰的發(fā)生與病程長(zhǎng)短，病情嚴(yán)重程度有關(guān)。＞50歲多見(jiàn)，＜40歲少見(jiàn)，常為右心衰。心衰原因：a、甲亢時(shí)肺動(dòng)脈及右心室的收縮壓和平均壓均顯著升高，同時(shí)靜脈回流量增多，右心負(fù)荷明顯增多。⑨心絞痛、心肌梗死：多見(jiàn)于>40歲，重癥甲亢者是心肌耗氧急劇增加和氧運(yùn)輸不相適應(yīng)所致。靜息狀態(tài)耗氧量也升高，故可發(fā)生安靜型心絞痛。甲亢控制、心絞痛可消失。只有小部分病人遺留心絞痛發(fā)作。

甲亢者不易發(fā)生心梗，其原因：a、甲亢者膽固醇，β-脂蛋白和卵磷脂水平均降低，卵磷脂/膽固醇指數(shù)升高。

b、甲亢時(shí)血流速度加快，血凝固性降低，抗凝系統(tǒng)活性升高，伴發(fā)心梗者多見(jiàn)于老年人，尤其是甲亢與動(dòng)脈硬化并存者。

三、輔助檢查（一）X線：心臟擴(kuò)大肺動(dòng)脈段突出。（二）131I檢查：吸碘高峰前移、升高。（三）甲功：符合甲亢表現(xiàn)。（四）心電圖：左室肥大、ST下降、T波降低、雙向、倒置，心律失常圖形。

四、診斷（一）甲亢診斷明確（二）心臟有下面1項(xiàng)或1項(xiàng)以上異常

1、心律失常如陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速；頻發(fā)或聯(lián)律性房性、室性期前收縮；房室傳導(dǎo)阻滯；竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。

2、心臟擴(kuò)大（一側(cè)或雙側(cè)）

3、心衰（右心或全心）2、原因不明的右心衰竭。

3、無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速。

4、脈壓差增大者。

5、患有器質(zhì)性心臟病發(fā)生心力衰竭，常規(guī)治療療效欠佳者。

五、處理（一）控制甲亢：抗甲狀腺藥。放射性碘治療。（二）處理心臟病

1、抗心律失常及糾正心衰甲亢性心臟病的心律失常多是可逆的，隨甲亢的控制可自行恢復(fù)而不復(fù)發(fā)。如無(wú)心衰，只有心動(dòng)過(guò)速，可用β受體阻滯劑。同時(shí)休息、給氧、鎮(zhèn)靜、利尿等

與一般心衰處理相同。房顫：