癲癇持續(xù)狀態(tài)及急診處理課件

癲癇持續(xù)狀態(tài)及急診處理

癲癇持續(xù)狀態(tài)（Statusepilepticus,SE）是神經(jīng)科嚴(yán)重急危癥，死亡率甚高，需及時(shí)處理。世界衛(wèi)生組織接受的SE定義為：“癲癇發(fā)作持續(xù)足夠長的時(shí)間(至少30~60分鐘)或在短時(shí)間內(nèi)頻繁發(fā)作,引起一種固定而持久的狀態(tài)”。臨床上常用的SE定義為：一次癲癇發(fā)作至少持續(xù)30分鐘以上，或兩次發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。

SE的發(fā)病率約為癲癇患者的2.6～6%，在美國SE每年約有15萬病人，其中70%左右為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)。小兒特別多，其中1歲以內(nèi)占21～37%，5歲以內(nèi)占64～85%。

南京腦科醫(yī)院收治的428例SE中，兒童和青年共314例占73.4%，10歲以下兒童105例占24.7%。

由于SE對腦部的損害和軀體并發(fā)癥的影響，SE的病死率為5%-12%。約1～2%患者直接死于SE，生存的患者中48%出現(xiàn)精神發(fā)育遲滯，37%有神經(jīng)功能缺損，其中9%神經(jīng)功能缺損直接來源于SE。

在癲癇發(fā)作史中可有某些誘發(fā)因素，在我院428例SE中，能查出誘發(fā)因素者307例，主要為抗癲癇藥停服，減量或突然換藥共168例（54.7%），其次為發(fā)熱、感染76例（24.8%），精神心理因素21例（6.8%），過度疲勞16例（5.2%），其余為妊娠、飲酒、異菸肼中毒等。

在我院428例SE中，原發(fā)性癲癇162例（37.85%），癥狀例266例（62.15%），在癥狀性癲癇中，以顱內(nèi)感染（各種腦炎、腦膜炎及其后遺癥）為最多見共121例（45.5%），顱腦外傷（包括產(chǎn)傷）43例（46.2%），中樞神經(jīng)系統(tǒng)萎縮變性疾病41例（15.4%），腦血管病38例（14.3%），顱內(nèi)占位性病變10例（3.8%），中毒及代謝性疾病7例（2.6%），結(jié)節(jié)性硬化2例（0.75%）、多發(fā)性硬化2例（0.75%），心腦綜合征2例（0.75%）。

嬰幼兒癲癇，有時(shí)由高熱驚厥引起，6個(gè)月以下嬰兒，SE主要是由腦器質(zhì)性病變和代謝紊亂引起。

在國外一組217例SE，其中135例（62.3%）為急性癥狀性SE，其病因包括代謝紊亂44例，急性中風(fēng)30例，缺氧20例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染15例，戒酒14例，發(fā)熱7例，顱腦外傷5例。2．病理、生理生化改變

2.1病理改變：全身性強(qiáng)直—陣攣發(fā)作SE超過60分鐘，則實(shí)驗(yàn)動物的海馬、扁桃體、小腦、丘腦、中腦及大腦皮質(zhì)均見持久性的細(xì)胞損害。從SE病人的尸解發(fā)現(xiàn)海馬有CA1和CA3區(qū)錐體細(xì)胞最易受損害，其病理特點(diǎn)為神經(jīng)元壞死。與邊緣系統(tǒng)有聯(lián)系的腦組織如杏仁核、梨狀區(qū)皮質(zhì)、丘腦中線背核、小腦Purkinje細(xì)胞群及皮質(zhì)節(jié)細(xì)胞層均有受累。SE的腦部損害主要見于大發(fā)作SE，其它類型的SE缺乏病理資料或未發(fā)現(xiàn)病理改變。但從動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)非驚厥性發(fā)作、部分性發(fā)作及邊緣系統(tǒng)發(fā)作SE均可引起腦部病理損害。

2.2生理化改變：（1）反復(fù)的EP發(fā)作使細(xì)胞外離子分布改變，胞外K+增加，Ca2+減少，使神經(jīng)元的興奮性發(fā)生改變，有助于神經(jīng)元的反復(fù)自動去極化。突觸外環(huán)境改變有助于SE的擴(kuò)布和維持。（2）SE致興奮性遞質(zhì)改變，其中乙酰膽堿、谷氨酸、門冬氨酸是興奮性遞質(zhì)中改變較明顯。（3）GABA在SE中減少，GABA除可控制致癇灶同步外，黑質(zhì)區(qū)GABA干擾全身驚厥和非驚厥發(fā)作擴(kuò)散的募集作用。

2.4SE對腦血流量改變：初期CBF為適應(yīng)發(fā)作時(shí)代謝增加需要而增加。SE開始腦血管自身調(diào)節(jié)功能障礙。CBF增加是通過全身動脈壓升高使腦灌注壓提高而實(shí)現(xiàn)的。后期CBF減少，系由于重度乳酸中毒使外周血管對兒茶酚胺反應(yīng)降低，兒茶酚胺耗竭及外周血管兒茶胺脫敏從而致全身動脈壓下降繼而CBF減少。

2.5SE時(shí)腦代謝改變：SE時(shí)腦內(nèi)糖和氧代謝大大增加為細(xì)胞膜離子泵提供ATP，以維持膜電位的極化狀態(tài)，保證神經(jīng)元反復(fù)去極化。此時(shí)由于腦部能量代謝以無氧酵解為主，故提供ATP少，而反復(fù)去極化耗竭了大量ATP，當(dāng)ATP中等量減少時(shí)會導(dǎo)致神經(jīng)元壞死。4．臨床表現(xiàn)

任何一種癲癇均可產(chǎn)生該類型的SE，我院收治428例SE中，主要以全身強(qiáng)直一陣攣性SE最多見共356例（83.2%），部分軀體運(yùn)動性SE68例（15.8%），復(fù)雜部分性SE4例（0.93%）。此處僅主要介紹全身強(qiáng)直一陣攣性SE的臨床表現(xiàn)。

表現(xiàn)為全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)，間歇期意識也不恢復(fù)，由于連續(xù)反復(fù)發(fā)作，癥狀漸加重，發(fā)作時(shí)間延長，間隔縮短，昏迷加深。出現(xiàn)嚴(yán)重植物神經(jīng)癥狀，如高熱、心動過速或心律紊亂、呼吸加快或呼吸不規(guī)則；繼高血壓后出現(xiàn)低血壓，終至休克循環(huán)衰竭；腺體分泌增加，唾液增多，氣管支氣管分泌物阻塞，以致上呼吸道梗阻，發(fā)生紫紺。此外，常有瞳孔散大，對光反射消失，出現(xiàn)病理反射。全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作SE預(yù)后嚴(yán)重。國外報(bào)告在兒童與成人大發(fā)作SE死亡率為5～12%，國內(nèi)報(bào)告的三組全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作SE310例，死亡66例（21.3%），我院428例死亡18例（4.2%）。

在國內(nèi)三組全身強(qiáng)直一陣攣性發(fā)作死亡的66例的死因：肺部感染25例，腦水腫17例，呼吸循環(huán)衰竭14例，心源性休克5例，尿毒癥4例，原發(fā)疾病1例。

我院18例死亡，直接死于SE引起腦缺氧、腦水腫而致中樞性衰竭9例，死于嚴(yán)重原變疾病4例，肺部感染3例，心衰1例，多臟器衰竭1例。5．急診處理

SE若不及時(shí)控制，輕則造成腦不可逆損害，重則危及患者生命。強(qiáng)直一陣攣性SE平均持續(xù)時(shí)間在10小時(shí)常留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，平均持續(xù)時(shí)間達(dá)13小時(shí)的病人可致死。因此，對SE需作為急癥處理，采取強(qiáng)有力的治療措施，使驚厥停止和控制并發(fā)癥。治療愈早、愈易控制，在發(fā)作后1～2小時(shí)內(nèi)及時(shí)控制發(fā)作，則預(yù)后較好。5.1治療原則

（1）選用強(qiáng)有力，見效快，作用時(shí)間長，能保持有效的血濃度，對呼吸循環(huán)的抑制作用最小，不影響病人的覺醒，足量的抗驚厥藥及時(shí)控制發(fā)作。（2）維持生命功能，預(yù)防和控制并發(fā)癥如對腦水腫、代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高熱等處理。

（3）由于多數(shù)控制SE藥物均有呼吸抑制作用，故在用藥前需保持氣道通暢，必要時(shí)行氣管插管，低流量供氧；并迅速建立兩條靜脈通道；監(jiān)測血藥濃度，血糖、肝腎功能、電解質(zhì)和血?dú)夥治?；做好心電和腦電監(jiān)護(hù)。

（4）在緊急處理SE的同時(shí)，應(yīng)注意積極尋找引起SE的原因，特別是癥狀性癲癇患者，及時(shí)找出病因，針對病因治療，是控制和防止SE的根本措施，否則由于無法控制SE或原發(fā)疾病的惡化，以致于造成病人迅速死亡的結(jié)局。（5）在SE中止后，應(yīng)給予有效的抗驚厥藥的維持劑量，進(jìn)行長期抗癲癇治療。5.2控制SE的常用藥物

（1）安定（地西泮）是治療各型SE的首選藥物。優(yōu)點(diǎn)是作用快，1～3分鐘內(nèi)即可生效，有時(shí)注射后數(shù)分鐘就能止痙，成人平均使用10～20mg，靜脈注射，速度每分鐘不超過2mg。兒童按0.2～0.5mg/kg計(jì)算，最大劑量嬰兒不超過2～5mg，兒童不超過5～10mg。因安定能很快并廣泛地分布于各器官和組織，30～60分鐘后其血清濃度可降低50%以上，因此停藥后10～20分鐘可復(fù)發(fā)，為維持療效可采用：①安定10mg，每隔10～15分鐘重復(fù)靜注，可1～3次。②安定60～100mg加入5%葡萄糖液，以每小時(shí)40ml速度緩慢靜滴，使血濃度維持在0.7～2.81μmol/L（0.2～0.8μg/ml）。③苯巴比妥鈉0.1～0.2g，即刻肌注。④苯妥英鈉靜注。應(yīng)用安定應(yīng)注意：①本藥肌注吸收不恒定，故不宜肌注。②有呼吸抑制作用，特別與苯巴比妥鈉或水合氯醛聯(lián)用時(shí)。③快速靜注有降壓作用。④能促進(jìn)呼吸道分泌物增多。因此應(yīng)用安定時(shí)一定應(yīng)密切觀察呼吸、心率、血壓、注意翻身和吸痰等。

（2）苯妥英鈉本藥脂溶性很強(qiáng)，為慢、長效抗驚厥藥。靜脈注射后15分鐘后左右血漿達(dá)高峰濃度，半衷期平均為24小時(shí)，故推薦安定和苯妥英鈉結(jié)合的治療方案。由于苯妥英鈉70%～95%與蛋白結(jié)合，約只有10%游離苯妥英鈉具有抗驚厥作用，所以開始使用大劑量（8～10mg/kg），有人主張開始給突擊量（14～20mg/kg），使之較快達(dá)到有效血濃度。用生理鹽水或注射水稀釋成5%溶液，作緩慢靜脈滴注，每分鐘不超過1ml（50mg）。由于苯妥英鈉的毒副反應(yīng)與靜滴速度有關(guān)，靜滴太快可使血壓下降，呼吸減慢，心率變慢，甚至心跳停止，激動不安等，故靜滴時(shí)應(yīng)觀察血壓和心率，最好作心電圖監(jiān)護(hù)。苯妥英鈉優(yōu)點(diǎn)是對強(qiáng)直陣一攣性SE較好，且不影響意識。（3）巴比妥類①苯巴比妥即刻作用差，肌注20～30分鐘起作用，其最高血濃度出現(xiàn)于1～12小時(shí)不等，因此常在安定控制后作為長效抗驚厥藥物使用。用其鈉鹽5～10mg/kg/次，肌注。每隔4～6小時(shí)一次，24小時(shí)總量應(yīng)少于35mg/kg，或0.2～0.4g用生理鹽水稀釋后，以每分鐘30mg的速度靜注，一般靜注后30分鐘后腦內(nèi)達(dá)藥物最高濃度，且維持時(shí)間較長，大劑量苯巴比妥可治療小兒頑固的SE，即每次5～20mg/kg，靜注，30～60分鐘一次，日最大劑量為30～120mg/kg（平均60mg/kg），其血濃度為70～344mg/L（平均114mg/L）。SE控制后，以每日10mg/kg維持?jǐn)?shù)日后逐漸停藥。本藥對腦缺氧、腦水腫有保護(hù)作用，但肝腎功能不全者慎用，大劑量多次注射也可干擾病人的覺醒。②異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）為快效巴比妥類藥物，成人劑量0.25～0.5g或5mg/kg（兒童1～4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次

）用注射用水稀釋成5%溶液，緩慢靜注，每分鐘不超過1ml（﹤50mg）直至發(fā)作停止，未注完藥物可肌注，以維持較長時(shí)間。注射過快有引起呼吸抑制的作用。本藥作用快，對控制頑固性癲癇狀態(tài)有一定效果。③硫噴妥鈉對頑固性SE可用全身麻醉來控制，用低劑量硫噴妥鈉靜注療效較好。開始用100～250mg靜注，間隔2～5分鐘再注射50mg，直至癲癇發(fā)作停止，注射速度按動脈壓來調(diào)整。然后再以2500mg加500ml生理鹽水靜滴，速度為0.5～1ml/分，維持不發(fā)作達(dá)12小時(shí)，隨后12小時(shí)逐漸減量到停止。此類藥物最大缺點(diǎn)為注射速度過快有引起呼吸抑制或停止危險(xiǎn)，因此注射過程中呼吸，如有呼吸抑制應(yīng)減慢或停止注射。（4）副醛抗驚厥作用較強(qiáng)、較安全，缺點(diǎn)為有刺激性和奇臭。成人5ml，兒童0.1～2ml/kg深部肌注，必要時(shí)可用5ml緩慢靜注，以每分鐘不超過1ml為宜。5分鐘內(nèi)可達(dá)有效血濃度。也可用橄欖油或花生油稀釋數(shù)倍后灌腸，可按0.3～0.4ml/kg/次，最大劑量8ml。（5）水合氯醛可作為抗SE輔助藥，成人每次用10%水合氯醛10～20ml，兒童每次50ml/kg，加等量生理鹽水保留灌腸。（6）利多卡因利多卡因無呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺氣腫或安定靜注無效的SE病人。利多卡因100mg稀釋于10%葡萄糖液20ml在2分鐘內(nèi)靜注，如控制后又復(fù)發(fā)可重復(fù)同樣劑量，然后根據(jù)病情給予利多卡因（每小時(shí)3.5mg/kg）靜滴。本藥對心臟竇房結(jié)房室傳導(dǎo)及心室收縮能力有抑制作用，故有心臟傳導(dǎo)阻滯或心動過緩者慎用或禁用。（7）氯硝安定為較好的廣譜抗SE的藥物，一般用量1～4mg，緩慢靜注。大多病例均可在數(shù)分鐘內(nèi)獲得良好效果。用藥后10～20分鐘達(dá)最高血濃度為18.4～40.5μg/L（有效濃度為18μg/L）。本藥在應(yīng)用后可有肌無力，嗜唾，對呼吸心臟抑制作用比安定強(qiáng)。（8）氯羥去甲安定（勞拉西泮）成人4～5mg/次，兒童0.05～0.1mg/kg，以每分鐘2mg靜注，如15分鐘后無效，可用同劑量反復(fù)2次，再無效時(shí)可換其他藥物。此藥抗驚厥用用比安定強(qiáng)5倍，很少發(fā)生呼吸抑制和低血壓，常有輕微短暫的副作用如鎮(zhèn)靜、精神錯(cuò)亂、震顫、幻覺、運(yùn)動失調(diào)、嘔吐等。（9）咪達(dá)唑侖為苯二氮卓類藥，劑量0.1～0.3mg/kg/次，緩慢靜注,然后0.05～0.4mg/kg/hr維持，起作用時(shí)間短,可維持靜脈滴注。（10）氯甲噻唑?qū)﹄y控制的SE對較好的療效。本藥半衰期為46分鐘，最好連續(xù)靜滴，成人劑量以0.8%溶液每小時(shí)滴入0.5～0.7g，在數(shù)小時(shí)內(nèi)可控制發(fā)作，常需維持?jǐn)?shù)日才能避免復(fù)發(fā)。胃管給經(jīng)也有效，成人0.5g/次，可3小時(shí)1次。本藥劑量太大可發(fā)生呼吸抑制、低血壓、心律紊亂等。（11）丙戊酸類有報(bào)道丙戊酸鈉可控制難治性SE，開始用丙戊酸鈉（德巴金）15mg/kg直接靜推，30分鐘以后以1mg/kg/hr的劑量維持5至6小時(shí)即可達(dá)到控制SE。為了更好地控制SE，常將上述藥物分為四線，第一線藥物為安定、苯妥英鈉，第二線為苯巴比鈉或丙戊酸鈉（德巴金），第三線為副醛或利多卡因，第四線為異戊巴比妥鈉或其他全身麻醉劑，應(yīng)按順序適當(dāng)選用。

根據(jù)條件也可在第一、第二線藥物無效時(shí)直接選用異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉，一旦抽搐停止后可給苯巴比妥0.1肌注，可4～6小時(shí)重復(fù)一次，以維持控制發(fā)作12～24小時(shí)，隨后逐漸延長給藥時(shí)間而停用，并根據(jù)意識狀態(tài)鼻飼或口服抗驚厥藥物。

SE的治療方案時(shí)間（分）

方案0

觀察發(fā)作情況及詢問病史，作出診斷。盡快做腦電圖，但不應(yīng)因等腦電圖延誤治療。

5建立靜脈通道，用生理鹽水（葡萄糖可使苯妥英沉淀）。查血常規(guī)及生化，測藥物血濃度。如疑有低血