護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號：2022年4月護(hù)理文書書寫質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：護(hù)理文書書寫質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)得分書寫總體要求20分外觀整治、無破損21處不符合要求扣1分字跡清楚可辯、無涂改31處不符合要求扣1分使用醫(yī)學(xué)術(shù)語31處不符合要求扣1分按《護(hù)理文書書寫內(nèi)容擴(kuò)要求》用藍(lán)色筆書寫31處不符合要求扣1分楣欄及尾欄填寫完整31處不符合要求扣1分記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確，完整31處不符合要求扣1分書寫錯(cuò)誤按規(guī)范要求修改方法修改，每頁不超過三處31處不符合要求扣1分體溫單30分入院日期、住院日期、手術(shù)（分娩）日數(shù)按要求填寫、書寫正確61處不符合要求扣1分按要求填寫40℃以上及61處不符合要求扣1分高熱采取降溫措施后有體溫變化的標(biāo)志61處不符合要求扣1分按要求記錄血壓、大便、小便、出入量、體重等項(xiàng)目，無錯(cuò)漏61處不符合要求扣1分藥物過敏欄內(nèi)填寫符合要求61處不符合要求扣1分醫(yī)囑單20分及時(shí)執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，有執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士簽名、簽時(shí)間、準(zhǔn)確到分鐘51處不符合要求扣1分醫(yī)囑有皮試者，填寫過敏試驗(yàn)的結(jié)果正確，無漏填寫51處不符合要求扣1分輸液卡有執(zhí)行者簽名，字跡清楚51處不符合要求扣1分輸血單交叉核對、簽名完整，輸血時(shí)間與醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單相符51處不符合要求扣1分護(hù)理記錄單30分項(xiàng)目填寫完整、正確3一處未填寫或填寫錯(cuò)誤扣1分做到按護(hù)理級別要求記錄5少一次扣2分記錄時(shí)間準(zhǔn)確3未記錄時(shí)間扣1分記錄及時(shí)，內(nèi)容具體、準(zhǔn)確、真實(shí)，重點(diǎn)突出15評估不準(zhǔn)確每次扣2-5分，病情變化未及時(shí)記錄扣5分，主要護(hù)理措施未記錄每項(xiàng)扣2分，主要病情未記錄每次扣10分，轉(zhuǎn)單記錄未寫原因每次扣1分，記錄單遺失不得分用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句簡練，書寫格式符合要求2未用醫(yī)學(xué)術(shù)語每次扣1分，語句不