出血與血栓課件

出血與血栓性疾病

Hemorrhagicandthromboticdisorders

實驗診斷

LaboratoryDiagnosis出血與血栓性疾病

Hemorrhagicandthro1

主要內(nèi)容生理止血機制出血性疾病的實驗檢查血栓性疾病的實驗檢查自學(xué)內(nèi)容血液流變學(xué)檢查

主要內(nèi)容生理止血機制2生理止血生理止血3機體血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管生理止血平衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管生理止血4機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管出血生理止血失衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管出血生理止血5機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管血栓生理止血失衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管血栓生理止血6生理止血機制參與因素血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝和纖溶系統(tǒng)生理止血機制參與因素7（一）血管功能血管收縮血流減緩合成和分泌促凝血物質(zhì)（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物質(zhì)（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）（一）血管功能血管收縮8(二)血小板功能粘附功能(膠原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功能（誘導(dǎo)劑、GPIIa/IIIa、Ca＋＋）釋放反應(yīng)（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血塊收縮(二)血小板功能粘附功能(膠原、vWF、GPIb/IX/V9血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血小板栓子的形成血栓栓子血管壁損傷血小板栓子的形成10（三）凝血系統(tǒng)XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)（三）凝血系統(tǒng)XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVI11

國際命名的凝血因子

編號中文名英文名因子Ⅰ纖維蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ組織凝血酶原tissuethromboplastin

因子Ⅳ鈣離子Ca++因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅵ前轉(zhuǎn)變素proconvertin因子Ⅶ抗血友病因子antihemophilicfactor因子VIII血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶PTC因子Ⅹstuart-protetfactor因子Ⅺ血漿凝血酶前質(zhì)PTA因子Ⅻ接觸因子contactfacpor因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子fibrin-stabilizing國際命名的凝血因子12抗凝血酶III（ATIII）滅活I(lǐng)IaIXaXaXIaXIIa肝素(四)抗凝血功能抗凝血酶III（ATIII）滅活I(lǐng)IaIXaXa13蛋白C/S系統(tǒng)（PC/PS）PCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIaPCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIa14纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PA抗纖溶酶滅活凝血酶FDPPAI(五)纖維蛋白溶解D-Dimer纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PA15初期止血血管收縮血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血栓形成血栓溶解抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)初期血管血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源16檢查項目血管BTvWFTM血小板PLT血小板功能實驗（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板自身抗體凝血系統(tǒng)檢查PTAPTTTTFIB因子活性檢查抗凝功能檢查APCRAT-IIIPCPS纖維蛋白溶解檢查PLGPAPFMFDPD-Dimer檢查項目血管抗凝功能檢查17血液標(biāo)本采集患者：用藥？采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血抗凝：？運送：室溫（20±5℃）保存，最好立即送檢，時間應(yīng)不超過2小時。血液標(biāo)本采集18標(biāo)本采集注意事項患者的準(zhǔn)備：1.病人應(yīng)處于空腹和平靜狀態(tài)。2.藥物對結(jié)果的影響：某些活血化瘀的藥物如阿司匹林，華法令，肝素等?？鼓?09mmol/L枸櫞酸鈉抗凝（藍(lán)帽真空采血管），血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻。標(biāo)本采集注意事項患者的準(zhǔn)備：19標(biāo)本采集注意事項采集時注意事項1.止血帶捆扎時間＜2分鐘。2.靜脈采血，一針見血。3.避免從輸液端取血。4.采血后要馬上輕輕搖勻。5.立即送檢。標(biāo)本采集注意事項采集時注意事項20標(biāo)本采集注意事項標(biāo)本拒收原則：1.標(biāo)本過多或過少。2.標(biāo)本出現(xiàn)凝血、溶血、乳糜、氣泡等。標(biāo)本采集注意事項標(biāo)本拒收原則：21出血性疾病的實驗診斷Laboratorydiagnosisofhemorrhagicdisorders出血性疾病的實驗診斷Laboratorydiagnosis22一、概念以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病統(tǒng)稱為出血性疾?。╤emorrhagicdisorders）一、概念以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為主要臨床23二、出血性疾病的分類血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾病遺傳性血管性疾?。哼z傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥獲得性血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常（血管性紫癜）血小板數(shù)量與功能異常引起的出血性疾病血小板數(shù)量異常

血小板減少性紫癜（Thrombocytopenicpurpura）血小板增多血小板功能缺陷血小板無力癥巨血小板綜合征血小板釋放反應(yīng)缺陷:貯存池缺陷、花生四烯酸代謝異常（待續(xù)）二、出血性疾病的分類血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾病24（續(xù)上）凝血因子異常所致的出血性疾病遺傳性凝血因子異常

血友病血管性血友?。╲WD）其它凝血因子缺陷獲得性凝血因子異常肝實質(zhì)損害VitaminK缺乏病理性抗凝物增多所致出血性疾病纖溶亢進(jìn)所致出血性疾病復(fù)合因素引起的出血性疾?。焊斡不ɡm(xù)上）25三、出血性疾病的實驗檢查病史、臨床表現(xiàn)、家族史初期止血障礙：皮膚及粘膜出血、瘀點凝血因子缺陷：遲發(fā)性反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫選擇實驗檢查項目篩查試驗確診試驗三、出血性疾病的實驗檢查病史、臨床表現(xiàn)、家族史26（一）出血性疾病的篩查試驗

出血時間（Bleedingtime，BT）血小板計數(shù)（Plateletcount,PLT）凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶時間（Activatedpartialthromoplatintime，APTT）凝血酶時間（Thrombintime，TT）

（一）出血性疾病的篩查試驗出血時間（Bleedingt27出血時間測定BT是指皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然止血的時間參考范圍

BT測定器法：4.8~9.0min，＞9min為延長出血時間測定BT是指皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然止血的28臨床意義BT延長：表明血管、血小板初期止血存在缺陷BT正常：不能完全排除初期止血缺陷BT縮短：血栓前狀態(tài)影響因素實驗前一周停用抗血小板藥物由于有創(chuàng)，臨床開展受到限制，因此一般不作為常規(guī)篩查實驗臨床意義29凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）反映外源凝血途徑因子質(zhì)或量的篩查實驗參考范圍PT：11~13s，比對照延長3秒以上有意義PTR（PT被檢者/PT正常）：0.82~1.15PA（凝血酶原活動度）：70%~130%INR

PTRISI(ISI為國際敏感度指數(shù))(正常為1.0±0.1)凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）反映30臨床意義遺傳性凝血因子異常：FI、FII、FV、FVII、FX肝臟疾病VitK缺乏癥口服抗凝藥監(jiān)測纖溶亢進(jìn)臨床意義31

活化部分凝血活酶時間（APTT）反映內(nèi)源性凝血因子的質(zhì)或量異常參考范圍：31~43s，比對照延長10秒以上有意義臨床意義遺傳性凝血因子異常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友?。╲WD）普通肝素治療監(jiān)測異?？鼓镌龆嗬w溶亢進(jìn)活化部分凝血活酶時間（APTT）32凝血酶時間（TT）TT與纖維蛋白原、異?？鼓镉嘘P(guān)參考范圍：16~18s，比對照延長3秒以上有意義臨床意義異?；虻屠w維蛋白原血癥纖溶亢進(jìn)溶栓治療肝素樣抗凝物增多

凝血酶時間（TT）TT與纖維蛋白原、異?？鼓镉嘘P(guān)33血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少持續(xù)，量多病人性別多為男性女性多見陽性家族史常見相對少見血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的34PT、APTT、TT三項試驗聯(lián)合應(yīng)用PT、APTT、TT均正常:FXIII缺陷、亞臨床型PT延長，APTT、TT正常：FVII缺陷APTT延長，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延長，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延長：FI、異常抗凝物PT、APTT、TT三項試驗聯(lián)合應(yīng)用PT、APTT、TT均正35手術(shù)病人出血傾向的篩查對無出血家族史、病史和與出血有關(guān)慢性病的病人，一般大手術(shù)前只需做PLT，PT、APTT三項檢查即可。對心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、器官移植手術(shù)的病人，為保證手術(shù)的萬無一失，應(yīng)做PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT六項檢查。對有出血陽性指征患者，除篩查試驗外，還應(yīng)根據(jù)其檢查結(jié)果進(jìn)行確診試驗。對無既往出血史、無出血表現(xiàn)的病人，篩查試驗無異常并不能完全肯定術(shù)中或術(shù)后不會出血過多，因為這三項試驗的篩查范圍并不完全，而且一些輕型或亞臨床病人也可以表現(xiàn)正常。因此，手術(shù)中或術(shù)后仍應(yīng)注意出血問題。手術(shù)病人出血傾向的篩查對無出血家族史、病史和與出血有關(guān)慢性病36（二）出血性疾病的確診試驗血管因素血管性血友病因子(VWF)、TM血小板因素血小板功能試驗：粘附、聚集、釋放或花生四烯酸代謝產(chǎn)物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗體凝血因子分析血漿纖維蛋白原定量病理性抗凝物測定纖溶活性測定（二）出血性疾病的確診試驗血管因素37vonWillebrandfactor（vWF）測定vWF結(jié)構(gòu)與功能內(nèi)皮細(xì)胞合成的多聚體分子量500kd~20000kd與膠原、FVIII、GPIb、GPIIb/IIIa、ristocetin結(jié)合vonWillebrandfactor（vWF）測定vW38vonWillebrandfactor（vWF）測定檢測內(nèi)容vWF：Ag測定FVIII：C測定vWF功能測定vWF多聚體測定vWF基因診斷vonWillebrandfactor（vWF）測定檢測39臨床意義vWD時，活性或含量減低。血栓性疾病時，vWF：Ag升高臨床意義40血小板功能試驗血小板粘附實驗：體外粘附率血小板聚集實驗：觀察不同激活劑使血小板發(fā)生聚集或凝集的程度，評價血小板的聚集功能。血漿TXB2測定：花生四烯酸代謝產(chǎn)物血漿β-TG和PF4測定：觀察血小板的釋放反應(yīng)血小板功能試驗血小板粘附實驗：體外粘附率41參考范圍血小板粘附率：男性29%~40%，女性34%~45%血小板聚集率：最大血小板聚集率：ADP（3μmol／L）：50%~79%，最大血小板凝集率：Ristocetin（1.5g／L）：58%~76%血漿TXB2：28.2~124.4ng/L血漿β-TG和PF4參考范圍42出血與血栓課件43臨床意義血小板功能缺陷血小板無力癥巨血小板綜合征血小板儲存池病血小板花生四烯酸代謝缺陷獲得性缺陷血小板功能亢進(jìn)和血栓性疾病臨床意義44血小板自身抗體檢測血小板自身抗體分類血小板相關(guān)抗體：又稱血小板相關(guān)免疫球蛋白（plateletassociatedIg，PAIg，，如PAIgG、PAIgM特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫?。↖TP、SLE）同種抗體：多為反復(fù)輸血時產(chǎn)生免疫復(fù)合物相關(guān)抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生血小板自身抗體檢測血小板自身抗體分類45參考范圍

血小板相關(guān)抗體：ELISA法：PAIgG0~78.8ng／107platelet，PAIgM0~7ng／107platelet，PAIgA0~2ng／107platelet；FCM法：PAIgG＜10%。GPⅡb-Ⅲa自身抗體：陰性藥物相關(guān)自身抗體：陰性同種抗血小板抗體：陰性

臨床意義ITP患者PAIg增高，靈敏度高，常作為ITP的篩查指標(biāo)參考范圍46凝血因子分析可分為凝血活性（Coagulationactivity）和含量測定?；钚远嗍褂梅σ蜃友獫{糾正試驗，結(jié)果以相當(dāng)于參比血漿因子活性的百分率表示凝血因子含量常采用免疫學(xué)方法測定參考范圍FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FⅩ:C、FⅪ:C70%~120%FⅧ:C、FⅫ:C70%~150%。凝血因子分析可分為凝血活性（Coagulationacti47臨床意義血友病（hemophilia）FⅧ:C和FⅨ:C測定是診斷hemophilia的重要指標(biāo)根據(jù)因子活性可分為重型（＜1%）、中型（1%~5%）、輕型（6%~25%）和亞臨床型（26％～45％）血管性血友?。╲onWillebranddisease）：1型和3型患者FⅧ:C顯著減低，但不如hemophiliaA明顯、一般在20%~40%之間2型FⅧ:C可正常臨床意義48其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。VitaminK依賴性凝血因子缺陷FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ均可減低，但由于FⅦ半衰期最短，其活性減低最早VitaminK缺乏常見于vitaminK吸收不良，肝臟疾病、口服vitaminK拮抗劑等。肝臟疾病其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。49纖維蛋白原定量Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血因子和非特異急性相反應(yīng)蛋白參考范圍：2.00~4.00g/L臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心肌梗塞，非特異急性相反應(yīng)急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤等。纖維蛋白原定量Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血50病理性抗凝物肝素測定獲得性FVIII抑制物測定病理性抗凝物肝素測定51纖溶活性測定PLGt-PAPAIFDP纖溶活性測定PLG52常見出血性疾病ITP自身免疫性疾病分為兩型實驗室檢查PLT減低BT延長骨髓血小板相關(guān)抗體常見出血性疾病ITP53血友?。℉emophilia）由于基因異常導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病分為兩型血友病A——FVIII缺陷血友病B——FIX缺陷臨床癥狀血友?。℉emophilia）54實驗室檢查BT、PLT、PT、TT正常APTT延長確診試驗：因子活性測定亞臨床型輕型中型重型實驗室檢查55vWD由于基因異常引起血漿vWF質(zhì)或量異常的遺傳性出血性疾病臨床癥狀實驗室檢查BT、APTT延長PT、TT、PLT正常確診：vWF測定分型：1、2、3、血小板型vWDvWD56Laboratorydiagnosisof thromboticdisorders血栓性疾病實驗診斷Laboratorydiagnosisof th57一、概念由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成而導(dǎo)致機體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血的一類疾病統(tǒng)稱為血栓性疾?。╰hromboticdisorders）一、概念由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成而導(dǎo)致機體局部甚至全身組58血栓形成機制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成分異常。該理論至今仍被認(rèn)可。血栓形成機制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的Rudo59血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多60常見血栓性疾病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）心肌梗死(myocardialinfarction)腦血栓形成（cerebralthrombosis）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism）等。

常見血栓性疾病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）61彌散性血管內(nèi)凝血

（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

DIC是一種全身性血栓-出血綜合征，是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能減弱，導(dǎo)致機體微血管廣泛性微血栓形成，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身性出血。病因：復(fù)雜，多樣分期高凝期低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型急性慢性彌散性血管內(nèi)凝血

（Disseminatedintrav62出血與血栓課件63DIC常用診斷實驗PLTPTFIBFM（纖維蛋白單體）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）D-DimerAT-III（抗凝血酶III）PLG（纖溶酶原）FVIII:CDIC常用診斷實驗PLTD-Dimer64纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrinogenandfibrindegradationproducts，F(xiàn)DP）是不同分子量的纖維蛋白（原）降解碎片的總稱。血漿FDP增加是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。參考范圍血清或血漿＜10mg/L（乳膠法）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibr65臨床意義繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)如DIC，F(xiàn)DP增高原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP增高血栓性疾病時，F(xiàn)DP增高臨床意義66D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物D-Dimer被認(rèn)為是體內(nèi)活動性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物。檢測方法ELISA膠體金免疫濁度分析參考范圍0.02~0.4mg／L，＞0.5mg／L有臨床意義D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白67臨床意義深靜脈血栓、肺梗塞、繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（如DIC時）D-dimer顯著增高。D-dimer正常時，可除外深靜脈血栓形成。DIC診斷中的意義：常>2mg／L以上，特異性可達(dá)100%。原發(fā)性與繼發(fā)性纖溶的鑒別：原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時D-dimer不增加繼發(fā)纖溶亢進(jìn)時D-dimer顯著增高溶栓治療：溶栓治療時FDP和D-dimer增高，溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降。

臨床意義68出血與血栓課件69出血與血栓課件70血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)是指由多種因素引起的血液易發(fā)生血栓的一種病理狀態(tài)。此時血管內(nèi)皮細(xì)胞、血細(xì)胞或血漿成份發(fā)生了某些有利于促進(jìn)血栓的生化學(xué)或流變學(xué)異常變化，而這些變化可以通過實驗檢查才能得以反映出來?？赡苡械呐R床后果無明顯誘因而自發(fā)地出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致血栓性疾病發(fā)生。在某些誘因如妊娠、外科手術(shù)、創(chuàng)傷、長時間不活動、口服避孕藥等存在時，可導(dǎo)致血栓可能長期無血栓發(fā)生血栓前狀態(tài)血栓前狀態(tài)是指由多種因素引起的血液易發(fā)生血栓的一種71血栓前狀態(tài)的實驗診斷指標(biāo)血管內(nèi)皮受損或受刺激分子標(biāo)志物：vWF血小板活化分子標(biāo)志物：活化GPIIb-IIIa（纖維蛋白原受體）、CD62P（α顆粒膜蛋白-140）凝血反應(yīng)亢進(jìn)分子標(biāo)志物：凝血酶原片段1+2（F1+2）、纖維蛋白肽A（，F(xiàn)PA）抗凝系統(tǒng)活化分子標(biāo)志物：凝血酶-抗凝血酶Ⅲ（TAT）復(fù)合物纖溶亢進(jìn)分子標(biāo)志物：D-dimer、纖溶酶-α2抗纖溶酶（PAP）復(fù)合物血栓前狀態(tài)的實驗診斷指標(biāo)血管內(nèi)皮受損或受刺激分子標(biāo)志物：vW72易栓癥概念：易栓癥是由于分子遺傳性缺陷而極易發(fā)生血栓形成的一類疾病。主要臨床特點：反復(fù)性靜脈或動脈血栓形成，一般發(fā)病在41歲以前，15歲以下發(fā)病者占10%左右，50歲以上患者85%以上有過患病史。病因：一部分易栓癥的分子遺傳缺陷已經(jīng)查明，但有人群或地域分布的差異，還有相當(dāng)一部分病例病因尚不清楚。這類患者可以自發(fā)或因妊娠、產(chǎn)后、手術(shù)、創(chuàng)傷和藥物等誘發(fā)易栓癥概念：易栓癥是由于分子遺傳性缺陷而極易發(fā)生血栓形成的一73凝血因子基因突變導(dǎo)致易栓癥凝血因子基因突變導(dǎo)致易栓癥74抗凝系統(tǒng)基因突變導(dǎo)致易栓癥抗凝系統(tǒng)基因突變導(dǎo)致易栓癥75易栓癥的實驗室檢查凝血因子：APC-R（VR506Q） FII20210G→A抗凝蛋白檢查AT-IIIPCPS纖溶成分檢查PLGt-PA、PAI狼瘡抗凝物（LA）檢查LA抗磷脂抗體易栓癥的實驗室檢查凝血因子：纖溶成分檢查76蛋白C和蛋白S測定參考范圍PC活性：70%~140%PC含量：3~6mg／LPS活性：65%~140%臨床意義先天性缺乏常導(dǎo)致靜脈血栓性疾病，如深靜脈血栓形成。肝臟疾病、手術(shù)后及口服香豆素類藥物可減低。蛋白C和蛋白S測定參考范圍77狼瘡抗凝物（LAC）檢測LAC是抗磷脂抗體的一種，在多種自身免疫性疾病患者血中存在LAC陽性患者易發(fā)生血栓臨床上對于APTT延長而凝血因子正常的患者，做LAC檢測狼瘡抗凝物（LAC）檢測LAC是抗磷脂抗體的一種，在多種自身78抗栓與溶栓治療監(jiān)測1、抗血小板聚集藥物監(jiān)測阿司匹林、噻氯吡啶（玻立維），應(yīng)定期進(jìn)行血小板聚集功能的檢查，主要監(jiān)測ADP、花生四烯酸誘導(dǎo)的血小板最大聚集率，并應(yīng)維持在30%-50%。2、普通肝素的監(jiān)測選用APTT監(jiān)測，使APTT值維持在正常對照的1.5~2.5倍，可取得最佳的抗凝?？顾ㄅc溶栓治療監(jiān)測1、抗血小板聚集藥物監(jiān)測79抗栓與溶栓治療監(jiān)測3、口服抗凝藥監(jiān)測為香豆素類的衍生物，常用為華法令。PT是監(jiān)測口服抗凝藥物的首選，保證結(jié)果的可比性，臨床上一般應(yīng)用PT的衍生指標(biāo)INR來進(jìn)行監(jiān)測，INR一般控制在2.5-3.5之間。4、溶栓治療的監(jiān)測可選用Fg、TT、FDP作為實驗室監(jiān)測指標(biāo)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為維持在Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常對照的1.5~2.5倍,FDP在300~400μg/L最為適宜?？顾ㄅc溶栓治療監(jiān)測3、口服抗凝藥監(jiān)測80主要參考文獻(xiàn)[1]王建中主編.實驗診斷學(xué).第一版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2004[2]朱立華主編.實驗診斷學(xué).第一版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.20023］ColmanRW,HirshJ,MarderVJ,etal(eds).Hemostasisandthrombosis:Basicprinciplesandclinicalpractice.3rded.Philadelphia:J.B.LippincittCompany.1994主要參考文獻(xiàn)[1]王建中主編.實驗診斷學(xué).第一版.81

1.生理止血機制包括要素有那些？2.DIC檢測的實驗方法。3.血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別。思考題1.生理止血機制包括要素有那些？思考題82謝謝！謝謝！83出血與血栓性疾病

Hemorrhagicandthromboticdisorders

實驗診斷

LaboratoryDiagnosis出血與血栓性疾病

Hemorrhagicandthro84

主要內(nèi)容生理止血機制出血性疾病的實驗檢查血栓性疾病的實驗檢查自學(xué)內(nèi)容血液流變學(xué)檢查

主要內(nèi)容生理止血機制85生理止血生理止血86機體血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管生理止血平衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管生理止血87機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管出血生理止血失衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管出血生理止血88機體

血管、血小板、凝血因子

血管、抗凝/纖溶系統(tǒng)血管血管血栓生理止血失衡示意圖機體血管、血小板、凝血因子血管、血管血管血栓生理止血89生理止血機制參與因素血管血小板凝血系統(tǒng)抗凝和纖溶系統(tǒng)生理止血機制參與因素90（一）血管功能血管收縮血流減緩合成和分泌促凝血物質(zhì)（vWF、PAI）合成和分泌抗凝血物質(zhì)（PGI2、TM、TFPI、u-PA、t-PA）（一）血管功能血管收縮91(二)血小板功能粘附功能(膠原、vWF、GPIb/IX/V)聚集功能（誘導(dǎo)劑、GPIIa/IIIa、Ca＋＋）釋放反應(yīng)（ATP、ADP、PF4等）促凝血作用（PF3）血塊收縮(二)血小板功能粘附功能(膠原、vWF、GPIb/IX/V92血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集血小板栓子的形成血栓栓子血管壁損傷血小板栓子的形成93（三）凝血系統(tǒng)XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVIIIa組織損傷TFVII/TFVIIa/TFXaX凝血酶原VIII凝血酶VIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白XIIa凝血共同途徑凝血酶原時間(PT)內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑活化部分凝血活酶時間(APTT)（三）凝血系統(tǒng)XIIXIaXIXIIaIXIXaVIIIVI94

國際命名的凝血因子

編號中文名英文名因子Ⅰ纖維蛋白原fibrinogen因子Ⅱ凝血酶原prothrombin因子Ⅲ組織凝血酶原tissuethromboplastin

因子Ⅳ鈣離子Ca++因子Ⅴ前加速素proaccelerin因子Ⅵ前轉(zhuǎn)變素proconvertin因子Ⅶ抗血友病因子antihemophilicfactor因子VIII血友病因子因子Ⅸ血漿凝血激酶PTC因子Ⅹstuart-protetfactor因子Ⅺ血漿凝血酶前質(zhì)PTA因子Ⅻ接觸因子contactfacpor因子ⅩⅢ纖維蛋白穩(wěn)定因子fibrin-stabilizing國際命名的凝血因子95抗凝血酶III（ATIII）滅活I(lǐng)IaIXaXaXIaXIIa肝素(四)抗凝血功能抗凝血酶III（ATIII）滅活I(lǐng)IaIXaXa96蛋白C/S系統(tǒng)（PC/PS）PCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIaPCAPCFIIaTMPSFVa/FVIIIa97纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PA抗纖溶酶滅活凝血酶FDPPAI(五)纖維蛋白溶解D-Dimer纖維蛋白原交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶原纖溶酶t-PA98初期止血血管收縮血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源凝血途徑活化內(nèi)源凝血途徑活化血栓形成血栓溶解抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)初期血管血小板組織因子XII因子創(chuàng)口縮小粘附聚集釋放收縮外源99檢查項目血管BTvWFTM血小板PLT血小板功能實驗（粘附、聚集）血小板膜糖蛋白血小板自身抗體凝血系統(tǒng)檢查PTAPTTTTFIB因子活性檢查抗凝功能檢查APCRAT-IIIPCPS纖維蛋白溶解檢查PLGPAPFMFDPD-Dimer檢查項目血管抗凝功能檢查100血液標(biāo)本采集患者：用藥？采血：清晨、空腹、靜脈采血，一針見血抗凝：？運送：室溫（20±5℃）保存，最好立即送檢，時間應(yīng)不超過2小時。血液標(biāo)本采集101標(biāo)本采集注意事項患者的準(zhǔn)備：1.病人應(yīng)處于空腹和平靜狀態(tài)。2.藥物對結(jié)果的影響：某些活血化瘀的藥物如阿司匹林，華法令，肝素等?？鼓?09mmol/L枸櫞酸鈉抗凝（藍(lán)帽真空采血管），血液與抗凝劑為9：1，輕輕混勻。標(biāo)本采集注意事項患者的準(zhǔn)備：102標(biāo)本采集注意事項采集時注意事項1.止血帶捆扎時間＜2分鐘。2.靜脈采血，一針見血。3.避免從輸液端取血。4.采血后要馬上輕輕搖勻。5.立即送檢。標(biāo)本采集注意事項采集時注意事項103標(biāo)本采集注意事項標(biāo)本拒收原則：1.標(biāo)本過多或過少。2.標(biāo)本出現(xiàn)凝血、溶血、乳糜、氣泡等。標(biāo)本采集注意事項標(biāo)本拒收原則：104出血性疾病的實驗診斷Laboratorydiagnosisofhemorrhagicdisorders出血性疾病的實驗診斷Laboratorydiagnosis105一、概念以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病統(tǒng)稱為出血性疾?。╤emorrhagicdisorders）一、概念以自發(fā)性出血或輕度損傷后過度出血或出血不止為主要臨床106二、出血性疾病的分類血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾病遺傳性血管性疾病：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥獲得性血管壁結(jié)構(gòu)、功能異常（血管性紫癜）血小板數(shù)量與功能異常引起的出血性疾病血小板數(shù)量異常

血小板減少性紫癜（Thrombocytopenicpurpura）血小板增多血小板功能缺陷血小板無力癥巨血小板綜合征血小板釋放反應(yīng)缺陷:貯存池缺陷、花生四烯酸代謝異常（待續(xù)）二、出血性疾病的分類血管壁異常導(dǎo)致的出血性疾病107（續(xù)上）凝血因子異常所致的出血性疾病遺傳性凝血因子異常

血友病血管性血友?。╲WD）其它凝血因子缺陷獲得性凝血因子異常肝實質(zhì)損害VitaminK缺乏病理性抗凝物增多所致出血性疾病纖溶亢進(jìn)所致出血性疾病復(fù)合因素引起的出血性疾病：肝硬化（續(xù)上）108三、出血性疾病的實驗檢查病史、臨床表現(xiàn)、家族史初期止血障礙：皮膚及粘膜出血、瘀點凝血因子缺陷：遲發(fā)性反復(fù)出現(xiàn)瘀斑或血腫選擇實驗檢查項目篩查試驗確診試驗三、出血性疾病的實驗檢查病史、臨床表現(xiàn)、家族史109（一）出血性疾病的篩查試驗

出血時間（Bleedingtime，BT）血小板計數(shù)（Plateletcount,PLT）凝血酶原時間（Prothrombintime，PT）活化部分凝血活酶時間（Activatedpartialthromoplatintime，APTT）凝血酶時間（Thrombintime，TT）

（一）出血性疾病的篩查試驗出血時間（Bleedingt110出血時間測定BT是指皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然止血的時間參考范圍

BT測定器法：4.8~9.0min，＞9min為延長出血時間測定BT是指皮膚毛細(xì)血管被刺破后自然出血到自然止血的111臨床意義BT延長：表明血管、血小板初期止血存在缺陷BT正常：不能完全排除初期止血缺陷BT縮短：血栓前狀態(tài)影響因素實驗前一周停用抗血小板藥物由于有創(chuàng)，臨床開展受到限制，因此一般不作為常規(guī)篩查實驗臨床意義112凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）反映外源凝血途徑因子質(zhì)或量的篩查實驗參考范圍PT：11~13s，比對照延長3秒以上有意義PTR（PT被檢者/PT正常）：0.82~1.15PA（凝血酶原活動度）：70%~130%INR

PTRISI(ISI為國際敏感度指數(shù))(正常為1.0±0.1)凝血酶原時間

（Prothrombintime,PT）反映113臨床意義遺傳性凝血因子異常：FI、FII、FV、FVII、FX肝臟疾病VitK缺乏癥口服抗凝藥監(jiān)測纖溶亢進(jìn)臨床意義114

活化部分凝血活酶時間（APTT）反映內(nèi)源性凝血因子的質(zhì)或量異常參考范圍：31~43s，比對照延長10秒以上有意義臨床意義遺傳性凝血因子異常：FVIII、FIX、FI、FII、FXII血管性血友?。╲WD）普通肝素治療監(jiān)測異?？鼓镌龆嗬w溶亢進(jìn)活化部分凝血活酶時間（APTT）115凝血酶時間（TT）TT與纖維蛋白原、異?？鼓镉嘘P(guān)參考范圍：16~18s，比對照延長3秒以上有意義臨床意義異?；虻屠w維蛋白原血癥纖溶亢進(jìn)溶栓治療肝素樣抗凝物增多

凝血酶時間（TT）TT與纖維蛋白原、異?？鼓镉嘘P(guān)116血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的臨床鑒別臨床特點凝血因子異常血管/血小板異常淤點少見常見，特征性深部血腫特征性少見淺表瘀斑常見，通常范圍大特征性，多發(fā)，范圍小關(guān)節(jié)血腫特征性少見遲發(fā)性出血常見少見淺表傷口/劃痕致出血較少持續(xù)，量多病人性別多為男性女性多見陽性家族史常見相對少見血管/血小板異常所致出血性疾病和凝血因子異常所致出血性疾病的117PT、APTT、TT三項試驗聯(lián)合應(yīng)用PT、APTT、TT均正常:FXIII缺陷、亞臨床型PT延長，APTT、TT正常：FVII缺陷APTT延長，PT、TT正常：FVIII、FIXPT、APTT延長，TT正常：FII、FV、FXPT、APTT和TT均延長：FI、異?？鼓颬T、APTT、TT三項試驗聯(lián)合應(yīng)用PT、APTT、TT均正118手術(shù)病人出血傾向的篩查對無出血家族史、病史和與出血有關(guān)慢性病的病人，一般大手術(shù)前只需做PLT，PT、APTT三項檢查即可。對心臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、器官移植手術(shù)的病人，為保證手術(shù)的萬無一失，應(yīng)做PLT、PT、APTT、BT、FIB、TT六項檢查。對有出血陽性指征患者，除篩查試驗外，還應(yīng)根據(jù)其檢查結(jié)果進(jìn)行確診試驗。對無既往出血史、無出血表現(xiàn)的病人，篩查試驗無異常并不能完全肯定術(shù)中或術(shù)后不會出血過多，因為這三項試驗的篩查范圍并不完全，而且一些輕型或亞臨床病人也可以表現(xiàn)正常。因此，手術(shù)中或術(shù)后仍應(yīng)注意出血問題。手術(shù)病人出血傾向的篩查對無出血家族史、病史和與出血有關(guān)慢性病119（二）出血性疾病的確診試驗血管因素血管性血友病因子(VWF)、TM血小板因素血小板功能試驗：粘附、聚集、釋放或花生四烯酸代謝產(chǎn)物血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP）血小板抗體凝血因子分析血漿纖維蛋白原定量病理性抗凝物測定纖溶活性測定（二）出血性疾病的確診試驗血管因素120vonWillebrandfactor（vWF）測定vWF結(jié)構(gòu)與功能內(nèi)皮細(xì)胞合成的多聚體分子量500kd~20000kd與膠原、FVIII、GPIb、GPIIb/IIIa、ristocetin結(jié)合vonWillebrandfactor（vWF）測定vW121vonWillebrandfactor（vWF）測定檢測內(nèi)容vWF：Ag測定FVIII：C測定vWF功能測定vWF多聚體測定vWF基因診斷vonWillebrandfactor（vWF）測定檢測122臨床意義vWD時，活性或含量減低。血栓性疾病時，vWF：Ag升高臨床意義123血小板功能試驗血小板粘附實驗：體外粘附率血小板聚集實驗：觀察不同激活劑使血小板發(fā)生聚集或凝集的程度，評價血小板的聚集功能。血漿TXB2測定：花生四烯酸代謝產(chǎn)物血漿β-TG和PF4測定：觀察血小板的釋放反應(yīng)血小板功能試驗血小板粘附實驗：體外粘附率124參考范圍血小板粘附率：男性29%~40%，女性34%~45%血小板聚集率：最大血小板聚集率：ADP（3μmol／L）：50%~79%，最大血小板凝集率：Ristocetin（1.5g／L）：58%~76%血漿TXB2：28.2~124.4ng/L血漿β-TG和PF4參考范圍125出血與血栓課件126臨床意義血小板功能缺陷血小板無力癥巨血小板綜合征血小板儲存池病血小板花生四烯酸代謝缺陷獲得性缺陷血小板功能亢進(jìn)和血栓性疾病臨床意義127血小板自身抗體檢測血小板自身抗體分類血小板相關(guān)抗體：又稱血小板相關(guān)免疫球蛋白（plateletassociatedIg，PAIg，，如PAIgG、PAIgM特異性抗體：如抗GPIIb-IIIa抗體，見于自身免疫?。↖TP、SLE）同種抗體：多為反復(fù)輸血時產(chǎn)生免疫復(fù)合物相關(guān)抗體：某些病毒感染、藥物可產(chǎn)生血小板自身抗體檢測血小板自身抗體分類128參考范圍

血小板相關(guān)抗體：ELISA法：PAIgG0~78.8ng／107platelet，PAIgM0~7ng／107platelet，PAIgA0~2ng／107platelet；FCM法：PAIgG＜10%。GPⅡb-Ⅲa自身抗體：陰性藥物相關(guān)自身抗體：陰性同種抗血小板抗體：陰性

臨床意義ITP患者PAIg增高，靈敏度高，常作為ITP的篩查指標(biāo)參考范圍129凝血因子分析可分為凝血活性（Coagulationactivity）和含量測定。活性多使用乏因子血漿糾正試驗，結(jié)果以相當(dāng)于參比血漿因子活性的百分率表示凝血因子含量常采用免疫學(xué)方法測定參考范圍FⅡ:C、FⅤ:C、FⅦ:C、FⅩ:C、FⅪ:C70%~120%FⅧ:C、FⅫ:C70%~150%。凝血因子分析可分為凝血活性（Coagulationacti130臨床意義血友?。╤emophilia）FⅧ:C和FⅨ:C測定是診斷hemophilia的重要指標(biāo)根據(jù)因子活性可分為重型（＜1%）、中型（1%~5%）、輕型（6%~25%）和亞臨床型（26％～45％）血管性血友?。╲onWillebranddisease）：1型和3型患者FⅧ:C顯著減低，但不如hemophiliaA明顯、一般在20%~40%之間2型FⅧ:C可正常臨床意義131其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。VitaminK依賴性凝血因子缺陷FⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ均可減低，但由于FⅦ半衰期最短，其活性減低最早VitaminK缺乏常見于vitaminK吸收不良，肝臟疾病、口服vitaminK拮抗劑等。肝臟疾病其它因子缺陷：先天性缺陷比較少見。132纖維蛋白原定量Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血因子和非特異急性相反應(yīng)蛋白參考范圍：2.00~4.00g/L臨床意義FIB減低：肝臟疾病、DIC中晚期、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)、低或無纖維蛋白原血癥、溶栓治療等。FIB增高：血栓前狀態(tài)或血栓性疾病如腦梗塞、心肌梗塞，非特異急性相反應(yīng)急性感染，外科手術(shù)后、惡性腫瘤等。纖維蛋白原定量Fibrinogen(FIB)是最重要的凝血133病理性抗凝物肝素測定獲得性FVIII抑制物測定病理性抗凝物肝素測定134纖溶活性測定PLGt-PAPAIFDP纖溶活性測定PLG135常見出血性疾病ITP自身免疫性疾病分為兩型實驗室檢查PLT減低BT延長骨髓血小板相關(guān)抗體常見出血性疾病ITP136血友?。℉emophilia）由于基因異常導(dǎo)致的遺傳性出血性疾病分為兩型血友病A——FVIII缺陷血友病B——FIX缺陷臨床癥狀血友?。℉emophilia）137實驗室檢查BT、PLT、PT、TT正常APTT延長確診試驗：因子活性測定亞臨床型輕型中型重型實驗室檢查138vWD由于基因異常引起血漿vWF質(zhì)或量異常的遺傳性出血性疾病臨床癥狀實驗室檢查BT、APTT延長PT、TT、PLT正常確診：vWF測定分型：1、2、3、血小板型vWDvWD139Laboratorydiagnosisof thromboticdisorders血栓性疾病實驗診斷Laboratorydiagnosisof th140一、概念由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成而導(dǎo)致機體局部甚至全身組織或器官缺氧、缺血的一類疾病統(tǒng)稱為血栓性疾?。╰hromboticdisorders）一、概念由于心血管內(nèi)自發(fā)性血栓形成而導(dǎo)致機體局部甚至全身組141血栓形成機制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的RudolfVirchow教授于1856年提出血栓形成三大要素：血管壁損傷、血流異常、血液成分異常。該理論至今仍被認(rèn)可。血栓形成機制“血栓、栓塞、纖維蛋白原”的命名人德國的Rudo142血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多、血小板活化

凝血因素：纖溶因素：

纖溶活性降低膠原、微纖維暴露血小板活化凝血因子釋放血栓形成血栓形成機制血栓形成是機體促凝血活性與抗凝血活性失衡的結(jié)果抗凝功能減弱促凝功能增強凝血因子活性增高抗凝蛋白缺陷血液成分改變血流改變血流淤滯與渦流血管損傷血小板因素：血小板增多143常見血栓性疾病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）心肌梗死(myocardialinfarction)腦血栓形成（cerebralthrombosis）深靜脈血栓形成（DVT）肺栓塞（pulmonaryembolism）等。

常見血栓性疾病彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）144彌散性血管內(nèi)凝血

（Disseminatedintravascularcoagulation，DIC）

DIC是一種全身性血栓-出血綜合征，是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，血管內(nèi)皮受損、血小板和凝血因子激活，抗凝血功能減弱，導(dǎo)致機體微血管廣泛性微血栓形成，并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身性出血。病因：復(fù)雜，多樣分期高凝期低凝期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期分型急性慢性彌散性血管內(nèi)凝血

（Disseminatedintrav145出血與血栓課件146DIC常用診斷實驗PLTPTFIBFM（纖維蛋白單體）FDP（纖維蛋白原降解產(chǎn)物）D-DimerAT-III（抗凝血酶III）PLG（纖溶酶原）FVIII:CDIC常用診斷實驗PLTD-Dimer147纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibrinogenandfibrindegradationproducts，F(xiàn)DP）是不同分子量的纖維蛋白（原）降解碎片的總稱。血漿FDP增加是體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。參考范圍血清或血漿＜10mg/L（乳膠法）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物測定纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（fibr148臨床意義繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)如DIC，F(xiàn)DP增高原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，F(xiàn)DP增高血栓性疾病時，F(xiàn)DP增高臨床意義149D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物D-Dimer被認(rèn)為是體內(nèi)活動性血栓形成的特異性分子標(biāo)志物。檢測方法ELISA膠體金免疫濁度分析參考范圍0.02~0.4mg／L，＞0.5mg／L有臨床意義D-二聚體（D-Dimer）檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白150臨床意義