低分子肝素作用機制、特點及血透中應(yīng)用課件

低分子肝素作用機制、特點及血透中應(yīng)用陸福明復旦大學附屬華山醫(yī)院低分子肝素作用機制、特點及血透中應(yīng)用陸福明1主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點

低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制2歷史回顧1916年，美國McLean發(fā)現(xiàn)了肝素；20多年以后，Brinkhous及其同事證實，肝素抗凝活性的激活需要一種血漿輔助因子；1968年，Abildgaard將這種因子稱為抗凝血酶III，現(xiàn)在稱為抗凝血酶（antithrombin,AT）；二十世紀七十年代，Rosenberg等人進一步闡明了肝素/抗凝血酶（AT）的相互作用機制；歷史回顧1916年，美國McLean發(fā)現(xiàn)了肝素；3肝素早期的制備過程肝素早期的制備過程4XIaXIIaIXaVIIa-III組織因子途徑抑制物TFPI抗凝血酶ATIIa纖維蛋白原纖維蛋白蛋白C，蛋白S系統(tǒng)XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血與抗凝系統(tǒng)XIaXIIaIXaVIIa-III組織因子途徑抑制物抗5肝素的作用機制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量15000Da（10000~56000Da）；肝素的抗凝作用需要抗凝血酶（AT）和肝素輔助因子II（HC-II）的參與，其中AT占有80%的作用；1980年，Lindehl證實，僅1/3的肝素對AT具有高親和力，高親和的區(qū)域為戊聚糖；肝素的作用機制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量150006肝素的作用機制

抗凝血酶通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起到抗凝作用；肝素與抗凝血酶中的賴氨酸結(jié)合后，抗凝血酶的精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象發(fā)生改變，從而使抗凝血酶由慢反應(yīng)凝血酶抑制劑變?yōu)榭旆磻?yīng)抑制劑，活性可增加10002000倍；抗凝血酶與凝血因子絲氨酸活化中心以共價鍵結(jié)合，當肝素從復合體中解離出來，還可參與再利用；

肝素的作用機制抗凝血酶通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他7AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通過抗凝血酶（AT）間接作用于凝血酶（thrombin）21凝血酶AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通過抗凝血酶（AT）間接作用8肝素與凝血因子的作用肝素與AT結(jié)合形成的肝素-抗凝血酶復合物，能滅活含絲氨酸基團的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa，其中IIa和Xa最易受抑制。肝素與凝血因子的作用肝素與AT結(jié)合形成的肝素-抗凝9肝素與內(nèi)皮細胞的作用肝素中和內(nèi)皮細胞表面的電荷，促進內(nèi)皮細胞釋放組織因子途經(jīng)抑制物（TFPI），滅活組織因子+VIIa復合物，減少了Xa的活化。肝素與內(nèi)皮細胞的作用肝素中和內(nèi)皮細胞表面的電荷，促進10肝素與輔助因子的作用

大于24個糖單位的肝素，還可以通過和肝素輔助因子II結(jié)合，激活肝素輔助因子，直接催化滅活I(lǐng)Ia因子而發(fā)揮抗凝作用。此作用不依賴于抗凝血酶。但是此效應(yīng)需要高濃度的肝素，在體內(nèi)難以達到。肝素與輔助因子的作用大于24個糖單位的肝素，還可以通過和肝11肝素與血小板的作用肝素與vWF（血管性血友病因子）結(jié)合，影響血小板的黏附和聚集，使微血管的通透性增強，與肝素引發(fā)的出血有關(guān)；肝素在不同條件下分別可促進或抑制血小板聚集；肝素與血小板的作用肝素與vWF（血管性血友病因子）結(jié)合，影響12肝素的局限性藥代動力學局限性物理學局限性生物學局限性肝素的局限性藥代動力學局限性13藥代動力學局限性

肝素可與血漿蛋白、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞及細胞外基質(zhì)結(jié)合，致使肝素的抗凝效應(yīng)個體差異極大，所以必須監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（APTT）。藥代動力學局限性肝素可與血漿蛋白、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞及細14物理學局限性肝素對與血小板或凝血酶原酶復合物結(jié)合的Xa因子不起作用；肝素無法滅活與纖維蛋白或細胞外基質(zhì)結(jié)合IIa因子；當停用肝素或血漿肝素水平下降時，上述結(jié)合的凝血因子被釋放出來，造成凝血活性的反彈，是血栓再閉塞的重要原因。物理學局限性肝素對與血小板或凝血酶原酶復合物結(jié)合的Xa因子不15生物學局限性骨質(zhì)減少癥和血小板減少癥(HIT)骨質(zhì)減少癥－是由于肝素與成骨細胞結(jié)合，導致破骨細胞激活所致；生物學局限性骨質(zhì)減少癥和血小板減少癥(HIT)16血小板減少癥(HIT)發(fā)生率：使用肝素的患者中3~5%。發(fā)生HIT后，并發(fā)動脈或靜脈血栓10~15%，其中30%的病例死亡或需要接受血管切除術(shù)。機制：是由于肝素與血小板4因子(PF4)結(jié)合形成了與HIT抗體結(jié)合的抗原，導致自身免疫反應(yīng)。血小板減少癥(HIT)發(fā)生率：17血小板減少癥(HIT)臨床特點：

1）多于使用肝素后5~10天發(fā)生；2）血小板低于60109/L；3）當血小板突然降至10109/L以下或者的血小板數(shù)量降到50%，應(yīng)引起高度注意；4）血栓發(fā)生很突然，并發(fā)靜脈血栓居多，典型表現(xiàn)為遠端微血管閉鎖，逐漸發(fā)生壞疽。血小板減少癥(HIT)臨床特點：18動脈的肢體壞疽

UsedwithpermissionfromWarkentinTE,ElavathilLJ,HaywardCPM,JohnstonMA,RussettJI,KeltonJG.AnnInternMed.1997;127:804–812.動脈的肢體壞疽Usedwithpermissionf19HIT治療措施中可以使用及不可使用的藥物 藥物

使用 不用

注解

華法令

x

當缺乏抗凝血制劑時，華法令促進肢體靜脈的壞疽；

血小板

x

輸注血小板只是“火上澆油”； LMWH x

當發(fā)生HIT或HITTS(HIT血栓形成綜合征)時，低分子肝素和肝素誘導的血小板抗體交叉反應(yīng)率（80%）；

水蛭素（Hirudin）x 腎功能不全，水蛭素抗體形成的患者不適用或用低劑量； 血漿置換 x 從活化的血小板上移走微粒， 不是標準的適應(yīng)癥

阿司匹林x可以抑制HIT激活的血小板的抗體

氯吡格雷xGpIIb/IIIa抑制劑x10/0020HIT治療措施中可以使用及不可使用的藥物 藥物 使用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制21低分子肝素是通過化學或酶學解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片斷，長度為普通肝素的1/3。低分子肝素是通過化學或酶學解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片22低分子肝素的制備方法低分子肝素制備方法速避凝亞硝酸解聚法法安明亞硝酸解聚法+Ultimol提純依諾肝素芐基化后進行堿解聚Ardeparin(Normiflo)過氧化解聚法Tinzaparin(Innohep)使用肝素酶進行酶法解聚低分子肝素的制備方法低分子肝素23普通肝素和低分子肝素的差異普通肝素和低分子肝素的差異24作用機理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)肝素抗Xa/抗IIa1:1；LMWH抗Xa/抗IIa2:1或4:1作用機理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改25肝素的分子量與抗凝活性肝素單糖分子量抗-Xa抗-IIa824001.30無1236002.58無1648001.60無

1854000.950.512472001.301.21肝素的分子量與抗凝活性肝素單糖分子量26肝素和低分子肝素的作用機制

REFERENCE肝素和低分子肝素的作用機制REFERENCE27低分子肝素的優(yōu)勢UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學特性以及生物學方面的差異來自于：LMMH平均分子量?。?5005000Da）分布范圍窄（100010000Da）；LMWH與其他物質(zhì)結(jié)合力較低；

低分子肝素的優(yōu)勢UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動28低分子肝素與其它物質(zhì)結(jié)合力低

結(jié)合靶點生物學效應(yīng)臨床意義凝血酶抗Xa/IIa比率增加未知蛋白抗凝效應(yīng)預測性更高無需監(jiān)測抗凝效應(yīng)巨噬細胞只通過腎臟機制清除血漿半壽期較長，皮下注射每日1~2次血小板受PF4影響小，肝素依HIT發(fā)生率較低賴性抗體發(fā)生率較低成骨細胞破骨細胞活化減低骨質(zhì)減少發(fā)生率較低低分子肝素與其它物質(zhì)結(jié)合力低結(jié)合靶點29主要內(nèi)容

肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點

低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制30低分子肝素在血透中應(yīng)用凝血因子影響脂代謝影響骨代謝影響血透生物相容性影響血透低血壓與NO釋放影響低分子肝素在血透中應(yīng)用凝血因子影響31對凝血因子的影響LMWH

SHAPTT(s)45.4±12.8<57.1±13.1TAT(ng／m1)2.51±0.67<2.73±0.33FPA(μg/L)2.53±0.25<2.99±0.53β-TG(μg/L)16.4±9.8<18.8±7.1PF4(ng／m1)42.70±3.44<45.70±4.68抗因子Xa活性(IU/ml)0.36±0.15>0.11±0.99Stefoni等對54例使用兩種抗凝劑的MHD患者進行36個月隨訪Nephron.2002;92(3):589-600對凝血因子的影響LMWHSHAPTT(s)432LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用肝素血透前后各指標變化項目血透前30min結(jié)束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.13±0.110.59±0.160.15±0.16NSTT(s)18.19±10.25不凝不凝－－APTT(s)45.43±16.64不凝108.3±32.91<0.001吳素梅等，中國生化藥物雜志，2003，24（5）：254-255與血透前比較：1P<0.001；與肝素組比較：2P<0.001LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用肝素血透前后各指標變化33LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用LMWH血透前后各指標變化項目血透前30min結(jié)束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.12±0.130.68±0.250.50±0.231,2<0.001TT(s)24.82±19.0774.67±36.1834.14±18.04NSAPTT(s)43.91±21.2378.21±25.7956.32±20.51NS吳素梅等，中國生化藥物雜志，2003，24（5）：254-255與血透前比較：1P<0.001；與肝素組比較：2P<0.001LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用LMWH血透前后各指標34LMWH（enoxaparin）藥代動力學30例血透的人，單劑exocaparin60IU/kganti-xa活性：第1-2h：>1.2IU/ml第3-4h：0.4-1.2IU/ml4h血透結(jié)束：>0.4IU/ml第10h：>0.4IU/ml第24h：>0.1IU/mlGuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353LMWH（enoxaparin）藥代動力學30例血透的人，單35結(jié)論單劑LMWH可使抗Xa活性10h內(nèi)維持在血透抗栓要求水平高危出血病人宜采取小劑量持續(xù)給藥或無肝素法GuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353結(jié)論單劑LMWH可使抗Xa活性10h內(nèi)維持在血透抗栓要求水平36LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用AN69膜富含陰電荷，易激發(fā)凝血反應(yīng)AN69膜涂上正電荷的聚乙烯胺→AN69ST膜體外試驗：LMWH和肝素與AN69ST膜最大結(jié)合力是其它膜4倍動物試驗：AN69ST膜肝素鹽水預充后HD6h無凝血AN69膜同樣處理90’凝血LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用AN69膜富含陰電荷37臨床試驗：LMWH(enoxaparin)20mg單劑在30次HD中無凝血10mg單劑7/29次斑點狀血凝塊肝素2000-3000u1/150次HD有凝血肝素≤2000u5/39次HD有凝血APTT>40s，anti-xa>0.2IU/ml即可滿足血透抗凝結(jié)論：用AN69ST膜，LMWH與肝素劑量可明顯減少，可用于高危出血病人。LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104臨床試驗：LMWH(enoxaparin)20mg單劑在3038LMWH對脂代謝的影響

Yang發(fā)現(xiàn)LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率

(AmJNephrol.1998;18(5):384-90)Lai等用LMWH替代SH后，分別有7%，30%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢復SH抗凝后，血脂水平又有升高

（IntJArtifOrgans.2001Jul;24(7):447-55）

LMWH對脂代謝的影響Yang發(fā)現(xiàn)LMWH可以降低糖39LMWH對脂代謝的影響(mg/dl)93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平IntAngiol.1996Sep;15(3):252-6LMWH對脂代謝的影響(mg/dl)93例MHD患者LMWH40LMWH對血透病人血脂影響郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313UFH(n＝18)LMWH(n＝16)**?*P<0.05vsO值?P<0.05vsUFH*LMWH對血透病人血脂影響郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,241UFH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響UFH組(18例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.57±0.391.49±0.311.38±0.22#<0.05LDL-c(mmol/L)2.60±0.272.69±0.482.85±0.52#<0.05Apo-Al(g/L)1.21±0.161.16±0.161.10±0.11#<0.05Apo-Bl(g/L)0.99±0.101.04±0.131.21±0.17#<0.05郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313UFH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響UFH組(18例)06142LMWH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響LMWH組(16例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.42±0.331.59±0.253#1.78±0.232#*<0.05LDL-c(mmol/L)2.65±0.452.43±0.382.39±0.41#<0.05Apo-Al(g/L)1.19±0.191.15±0.121.09±0.20<0.05Apo-Bl(g/L)1.04±0.130.98±0.10.96±0.14*<0.05郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313LMWH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響LMWH組(16例)043LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂酶的影響LPL、LCAT是TC、TG分解代謝的關(guān)鍵酶LMWH使患者LPL、LCAT儲備的消耗減少LMWH阻斷LPL、LCAT與脂蛋白結(jié)合的作用較SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢復較快LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂酶的影響L44SH與LMWH對血透患者脂酶的影響袁偉杰中華腎臟病雜志2000年6月第16卷第3期SH與LMWH對血透患者脂酶的影響袁偉杰中華腎臟病雜志45

LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂蛋白代謝的影響增加肝臟脂蛋白分泌作用較SH小Williams等（JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6）

給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況與對照組相比，SH使肝臟脂蛋白分泌增加

48.7±0.3%

與對照組相比，LMWH使肝臟脂蛋白分泌僅增加

15.2±0.7%LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂蛋白代謝的46LMWH對血透病人CHO及TG影響*P<0.05,**P<0.01WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238***n=8LMWH對血透病人CHO及TG影響*P<0.05,**P<047LMWH對血透病人LDL組分影響LDL用密度梯度超速離心法可得6個組分緊密(Dense)LDL對受體親和力低,Pt1/2長,易受氧化修飾HD病人DenseLDL↑，CHD危險性↑LPL活性在ESRD病人中降低→TG、denseLDL↑肝素促LPL從血管內(nèi)皮細胞表面釋放→LPL清除→LMWH對LPL影響小WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238LMWH對血透病人LDL組分影響LDL用密度梯度超速離心法可48LMWH對血透病人LDL組分影響*P<0.05,**P<0.01WiemerJetal：NDT2002，17（12）：2231-2238****LMWH對血透病人LDL組分影響*P<0.05,**P<0.49骨代謝相關(guān)酶異?；颊咚嫉谋壤鼴ALPOSCTRACPPTHUFH抗凝階段65％94％35%88%LMWH抗凝階段47％78％23％65％結(jié)論：LMWH抗凝可以顯著改善HD患者的骨代謝紊亂LaiKNIntJArtifOrgans2001Jul;24(7):447-55

骨代謝相關(guān)酶異?；颊咚嫉谋壤鼴ALPOSCTRACPPTH50LMWH對骨代謝的影響

Bhandari等比較了LMWH和SH對骨母細胞影響發(fā)現(xiàn)：

LMWH和SH均可濃度依賴性地抑制骨丘的形成

LMWH和SH均可濃度依賴性地降低ALP活性發(fā)揮同等的抑制作用LMWH的濃度需是SH的6-8倍

提示:使用LMWH發(fā)生骨質(zhì)疏松危險性顯著低于SHThrombHaemost.1998Sep;80(3):413-7

LMWH對骨代謝的影響B(tài)handari51LMWH對骨代謝的影響

Nishiyama等給兩組大鼠持續(xù)靜脈注射SH和LMWH28天：

骨重量：SH組<LMWH組骨礦物質(zhì)含量：SH組<LMWH組骨折發(fā)生率：SH組(7/15)>LMWH組(0/15)

類骨質(zhì)面積：SH組<LMWH組骨質(zhì)吸收面積：SH組>LMWH組

JpnJPharmacol.1997May;74(1):59-68LMWH對骨代謝的影響JpnJPharmacol.52低分子肝素改善血透生物相容性血透10‘時血透60‘時LeitienneP.etal：NDT2000，15（10）：1631-1637*vsLMWHP<0.01?vs基線值P<0.01#*vs低劑量P<0.05低分子肝素改善血透生物相容性血透10‘時血透60‘時Leit53血透中低血壓及NO產(chǎn)生：LMWH與肝素比較AriciMetal：BloodPurification.2002，20（2）：145-149*P<0.05NSNS*血透中低血壓及NO產(chǎn)生：LMWH與肝素比較AriciMe54血透中低血壓及NO產(chǎn)生：LMWH與肝素比較AriciMetal：BloodPurification.2002，20（2）：145-149*P<0.05**血透中低血壓及NO產(chǎn)生：LMWH與肝素比較AriciMe55總結(jié)LMWH與普通肝素是同一類物質(zhì)，差別在平均MWLMWH在血透使用有下列特點：作用時間長，可單劑注射出血風險小脂代謝不良影響小，心血管危險性小骨代謝不良影響小血透生物相容性改善，血透急、慢性并發(fā)癥小血透低血壓發(fā)生及NO產(chǎn)生較小總結(jié)LMWH與普通肝素是同一類物質(zhì)，差別在平均MW56謝謝謝謝57低分子肝素作用機制、特點及血透中應(yīng)用陸福明復旦大學附屬華山醫(yī)院低分子肝素作用機制、特點及血透中應(yīng)用陸福明58主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點

低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制59歷史回顧1916年，美國McLean發(fā)現(xiàn)了肝素；20多年以后，Brinkhous及其同事證實，肝素抗凝活性的激活需要一種血漿輔助因子；1968年，Abildgaard將這種因子稱為抗凝血酶III，現(xiàn)在稱為抗凝血酶（antithrombin,AT）；二十世紀七十年代，Rosenberg等人進一步闡明了肝素/抗凝血酶（AT）的相互作用機制；歷史回顧1916年，美國McLean發(fā)現(xiàn)了肝素；60肝素早期的制備過程肝素早期的制備過程61XIaXIIaIXaVIIa-III組織因子途徑抑制物TFPI抗凝血酶ATIIa纖維蛋白原纖維蛋白蛋白C，蛋白S系統(tǒng)XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng)凝血與抗凝系統(tǒng)XIaXIIaIXaVIIa-III組織因子途徑抑制物抗62肝素的作用機制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量15000Da（10000~56000Da）；肝素的抗凝作用需要抗凝血酶（AT）和肝素輔助因子II（HC-II）的參與，其中AT占有80%的作用；1980年，Lindehl證實，僅1/3的肝素對AT具有高親和力，高親和的區(qū)域為戊聚糖；肝素的作用機制肝素是硫酸化的糖胺聚糖，平均分子量1500063肝素的作用機制

抗凝血酶通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他凝血因子的絲氨酸活化中心失活而起到抗凝作用；肝素與抗凝血酶中的賴氨酸結(jié)合后，抗凝血酶的精氨酸反應(yīng)中心構(gòu)象發(fā)生改變，從而使抗凝血酶由慢反應(yīng)凝血酶抑制劑變?yōu)榭旆磻?yīng)抑制劑，活性可增加10002000倍；抗凝血酶與凝血因子絲氨酸活化中心以共價鍵結(jié)合，當肝素從復合體中解離出來，還可參與再利用；

肝素的作用機制抗凝血酶通過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其他64AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通過抗凝血酶（AT）間接作用于凝血酶（thrombin）21凝血酶AT肝素戊多糖序列肝素的作用方式通過抗凝血酶（AT）間接作用65肝素與凝血因子的作用肝素與AT結(jié)合形成的肝素-抗凝血酶復合物，能滅活含絲氨酸基團的凝血因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa，其中IIa和Xa最易受抑制。肝素與凝血因子的作用肝素與AT結(jié)合形成的肝素-抗凝66肝素與內(nèi)皮細胞的作用肝素中和內(nèi)皮細胞表面的電荷，促進內(nèi)皮細胞釋放組織因子途經(jīng)抑制物（TFPI），滅活組織因子+VIIa復合物，減少了Xa的活化。肝素與內(nèi)皮細胞的作用肝素中和內(nèi)皮細胞表面的電荷，促進67肝素與輔助因子的作用

大于24個糖單位的肝素，還可以通過和肝素輔助因子II結(jié)合，激活肝素輔助因子，直接催化滅活I(lǐng)Ia因子而發(fā)揮抗凝作用。此作用不依賴于抗凝血酶。但是此效應(yīng)需要高濃度的肝素，在體內(nèi)難以達到。肝素與輔助因子的作用大于24個糖單位的肝素，還可以通過和肝68肝素與血小板的作用肝素與vWF（血管性血友病因子）結(jié)合，影響血小板的黏附和聚集，使微血管的通透性增強，與肝素引發(fā)的出血有關(guān)；肝素在不同條件下分別可促進或抑制血小板聚集；肝素與血小板的作用肝素與vWF（血管性血友病因子）結(jié)合，影響69肝素的局限性藥代動力學局限性物理學局限性生物學局限性肝素的局限性藥代動力學局限性70藥代動力學局限性

肝素可與血漿蛋白、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞及細胞外基質(zhì)結(jié)合，致使肝素的抗凝效應(yīng)個體差異極大，所以必須監(jiān)測活化的部分凝血活酶時間（APTT）。藥代動力學局限性肝素可與血漿蛋白、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞及細71物理學局限性肝素對與血小板或凝血酶原酶復合物結(jié)合的Xa因子不起作用；肝素無法滅活與纖維蛋白或細胞外基質(zhì)結(jié)合IIa因子；當停用肝素或血漿肝素水平下降時，上述結(jié)合的凝血因子被釋放出來，造成凝血活性的反彈，是血栓再閉塞的重要原因。物理學局限性肝素對與血小板或凝血酶原酶復合物結(jié)合的Xa因子不72生物學局限性骨質(zhì)減少癥和血小板減少癥(HIT)骨質(zhì)減少癥－是由于肝素與成骨細胞結(jié)合，導致破骨細胞激活所致；生物學局限性骨質(zhì)減少癥和血小板減少癥(HIT)73血小板減少癥(HIT)發(fā)生率：使用肝素的患者中3~5%。發(fā)生HIT后，并發(fā)動脈或靜脈血栓10~15%，其中30%的病例死亡或需要接受血管切除術(shù)。機制：是由于肝素與血小板4因子(PF4)結(jié)合形成了與HIT抗體結(jié)合的抗原，導致自身免疫反應(yīng)。血小板減少癥(HIT)發(fā)生率：74血小板減少癥(HIT)臨床特點：

1）多于使用肝素后5~10天發(fā)生；2）血小板低于60109/L；3）當血小板突然降至10109/L以下或者的血小板數(shù)量降到50%，應(yīng)引起高度注意；4）血栓發(fā)生很突然，并發(fā)靜脈血栓居多，典型表現(xiàn)為遠端微血管閉鎖，逐漸發(fā)生壞疽。血小板減少癥(HIT)臨床特點：75動脈的肢體壞疽

UsedwithpermissionfromWarkentinTE,ElavathilLJ,HaywardCPM,JohnstonMA,RussettJI,KeltonJG.AnnInternMed.1997;127:804–812.動脈的肢體壞疽Usedwithpermissionf76HIT治療措施中可以使用及不可使用的藥物 藥物

使用 不用

注解

華法令

x

當缺乏抗凝血制劑時，華法令促進肢體靜脈的壞疽；

血小板

x

輸注血小板只是“火上澆油”； LMWH x

當發(fā)生HIT或HITTS(HIT血栓形成綜合征)時，低分子肝素和肝素誘導的血小板抗體交叉反應(yīng)率（80%）；

水蛭素（Hirudin）x 腎功能不全，水蛭素抗體形成的患者不適用或用低劑量； 血漿置換 x 從活化的血小板上移走微粒， 不是標準的適應(yīng)癥

阿司匹林x可以抑制HIT激活的血小板的抗體

氯吡格雷xGpIIb/IIIa抑制劑x10/0077HIT治療措施中可以使用及不可使用的藥物 藥物 使用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制78低分子肝素是通過化學或酶學解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片斷，長度為普通肝素的1/3。低分子肝素是通過化學或酶學解聚的方法從普通肝素中衍生出來的片79低分子肝素的制備方法低分子肝素制備方法速避凝亞硝酸解聚法法安明亞硝酸解聚法+Ultimol提純依諾肝素芐基化后進行堿解聚Ardeparin(Normiflo)過氧化解聚法Tinzaparin(Innohep)使用肝素酶進行酶法解聚低分子肝素的制備方法低分子肝素80普通肝素和低分子肝素的差異普通肝素和低分子肝素的差異81作用機理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改變Anti-XaactivityAnti-IIaactivity...5,00010,00015,00020,0002001000MWAcivity(U/mg)肝素抗Xa/抗IIa1:1；LMWH抗Xa/抗IIa2:1或4:1作用機理肝素抗Xa因子和抗IIa因子活性隨著分子量的變化而改82肝素的分子量與抗凝活性肝素單糖分子量抗-Xa抗-IIa824001.30無1236002.58無1648001.60無

1854000.950.512472001.301.21肝素的分子量與抗凝活性肝素單糖分子量83肝素和低分子肝素的作用機制

REFERENCE肝素和低分子肝素的作用機制REFERENCE84低分子肝素的優(yōu)勢UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動力學特性以及生物學方面的差異來自于：LMMH平均分子量小（45005000Da）分布范圍窄（100010000Da）；LMWH與其他物質(zhì)結(jié)合力較低；

低分子肝素的優(yōu)勢UFH與LMWH的抗凝活性、藥物動85低分子肝素與其它物質(zhì)結(jié)合力低

結(jié)合靶點生物學效應(yīng)臨床意義凝血酶抗Xa/IIa比率增加未知蛋白抗凝效應(yīng)預測性更高無需監(jiān)測抗凝效應(yīng)巨噬細胞只通過腎臟機制清除血漿半壽期較長，皮下注射每日1~2次血小板受PF4影響小，肝素依HIT發(fā)生率較低賴性抗體發(fā)生率較低成骨細胞破骨細胞活化減低骨質(zhì)減少發(fā)生率較低低分子肝素與其它物質(zhì)結(jié)合力低結(jié)合靶點86主要內(nèi)容

肝素、低分子肝素的作用機制低分子肝素的特點

低分子肝素在血透中應(yīng)用主要內(nèi)容肝素、低分子肝素的作用機制87低分子肝素在血透中應(yīng)用凝血因子影響脂代謝影響骨代謝影響血透生物相容性影響血透低血壓與NO釋放影響低分子肝素在血透中應(yīng)用凝血因子影響88對凝血因子的影響LMWH

SHAPTT(s)45.4±12.8<57.1±13.1TAT(ng／m1)2.51±0.67<2.73±0.33FPA(μg/L)2.53±0.25<2.99±0.53β-TG(μg/L)16.4±9.8<18.8±7.1PF4(ng／m1)42.70±3.44<45.70±4.68抗因子Xa活性(IU/ml)0.36±0.15>0.11±0.99Stefoni等對54例使用兩種抗凝劑的MHD患者進行36個月隨訪Nephron.2002;92(3):589-600對凝血因子的影響LMWHSHAPTT(s)489LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用肝素血透前后各指標變化項目血透前30min結(jié)束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.13±0.110.59±0.160.15±0.16NSTT(s)18.19±10.25不凝不凝－－APTT(s)45.43±16.64不凝108.3±32.91<0.001吳素梅等，中國生化藥物雜志，2003，24（5）：254-255與血透前比較：1P<0.001；與肝素組比較：2P<0.001LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用肝素血透前后各指標變化90LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用LMWH血透前后各指標變化項目血透前30min結(jié)束前15minP值抗FXa因子(IU/ml)0.12±0.130.68±0.250.50±0.231,2<0.001TT(s)24.82±19.0774.67±36.1834.14±18.04NSAPTT(s)43.91±21.2378.21±25.7956.32±20.51NS吳素梅等，中國生化藥物雜志，2003，24（5）：254-255與血透前比較：1P<0.001；與肝素組比較：2P<0.001LMWH在血透抗凝中應(yīng)用26例患者使用LMWH血透前后各指標91LMWH（enoxaparin）藥代動力學30例血透的人，單劑exocaparin60IU/kganti-xa活性：第1-2h：>1.2IU/ml第3-4h：0.4-1.2IU/ml4h血透結(jié)束：>0.4IU/ml第10h：>0.4IU/ml第24h：>0.1IU/mlGuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353LMWH（enoxaparin）藥代動力學30例血透的人，單92結(jié)論單劑LMWH可使抗Xa活性10h內(nèi)維持在血透抗栓要求水平高危出血病人宜采取小劑量持續(xù)給藥或無肝素法GuilletBetal：NDT2003，18（11）：2348-2353結(jié)論單劑LMWH可使抗Xa活性10h內(nèi)維持在血透抗栓要求水平93LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用AN69膜富含陰電荷，易激發(fā)凝血反應(yīng)AN69膜涂上正電荷的聚乙烯胺→AN69ST膜體外試驗：LMWH和肝素與AN69ST膜最大結(jié)合力是其它膜4倍動物試驗：AN69ST膜肝素鹽水預充后HD6h無凝血AN69膜同樣處理90’凝血LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用AN69膜富含陰電荷94臨床試驗：LMWH(enoxaparin)20mg單劑在30次HD中無凝血10mg單劑7/29次斑點狀血凝塊肝素2000-3000u1/150次HD有凝血肝素≤2000u5/39次HD有凝血APTT>40s，anti-xa>0.2IU/ml即可滿足血透抗凝結(jié)論：用AN69ST膜，LMWH與肝素劑量可明顯減少，可用于高危出血病人。LMWH和肝素在AN69ST膜血透中應(yīng)用LavaudS.etal:NDT2003,18(10):2097-2104臨床試驗：LMWH(enoxaparin)20mg單劑在3095LMWH對脂代謝的影響

Yang發(fā)現(xiàn)LMWH可以降低糖尿病血透患者的TG、VLDL和TC/HDL的比率

(AmJNephrol.1998;18(5):384-90)Lai等用LMWH替代SH后，分別有7%，30%，21%和10%的患者血清TC、TG、Lp(a)和ApoB有所降低，恢復SH抗凝后，血脂水平又有升高

（IntJArtifOrgans.2001Jul;24(7):447-55）

LMWH對脂代謝的影響Yang發(fā)現(xiàn)LMWH可以降低糖96LMWH對脂代謝的影響(mg/dl)93例MHD患者LMWH替代SH前后的血脂水平IntAngiol.1996Sep;15(3):252-6LMWH對脂代謝的影響(mg/dl)93例MHD患者LMWH97LMWH對血透病人血脂影響郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313UFH(n＝18)LMWH(n＝16)**?*P<0.05vsO值?P<0.05vsUFH*LMWH對血透病人血脂影響郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,298UFH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響UFH組(18例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.57±0.391.49±0.311.38±0.22#<0.05LDL-c(mmol/L)2.60±0.272.69±0.482.85±0.52#<0.05Apo-Al(g/L)1.21±0.161.16±0.161.10±0.11#<0.05Apo-Bl(g/L)0.99±0.101.04±0.131.21±0.17#<0.05郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313UFH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響UFH組(18例)06199LMWH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響LMWH組(16例)0612P值HDL-c(mmol/L)1.42±0.331.59±0.253#1.78±0.232#*<0.05LDL-c(mmol/L)2.65±0.452.43±0.382.39±0.41#<0.05Apo-Al(g/L)1.19±0.191.15±0.121.09±0.20<0.05Apo-Bl(g/L)1.04±0.130.98±0.10.96±0.14*<0.05郭彥聰?shù)?中國血液凈化2003,2(6):311-313LMWH對血透病人脂蛋白及載脂蛋白影響LMWH組(16例)0100LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂酶的影響LPL、LCAT是TC、TG分解代謝的關(guān)鍵酶LMWH使患者LPL、LCAT儲備的消耗減少LMWH阻斷LPL、LCAT與脂蛋白結(jié)合的作用較SH弱LMWH患者的LPL、LCAT活性恢復較快LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂酶的影響L101SH與LMWH對血透患者脂酶的影響袁偉杰中華腎臟病雜志2000年6月第16卷第3期SH與LMWH對血透患者脂酶的影響袁偉杰中華腎臟病雜志102

LMWH改善脂代謝紊亂的機制

——對脂蛋白代謝的影響增加肝臟脂蛋白分泌作用較SH小Williams等（JClinInvest.1991Oct;88(4):1300-6）

給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況與對照組相比，SH使肝臟脂蛋白