血?dú)夥治鋈馐痉墩n件

血?dú)夥治鋈庋獨(dú)夥治鋈?優(yōu)選血?dú)夥治鋈鈨?yōu)選血?dú)夥治鋈?教學(xué)目標(biāo)掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的方法掌握動(dòng)脈采血的并發(fā)癥及預(yù)防和處理方法教學(xué)目標(biāo)掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)3為什么要做動(dòng)脈血?dú)?/p>

危重患者因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時(shí)往往成為病人致死的直接原因，因此及時(shí)正確地識(shí)別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ吲c酸堿失衡最客觀的指標(biāo)為什么要做動(dòng)脈血?dú)?什么情況需要做血?dú)庑枰u(píng)估通氣（PaCO2，提供吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸的依據(jù)）、酸堿平衡（pH和PaCO2，如心衰，腎衰，嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重感染，酒精中毒），氧和狀態(tài)（PaO2和SaO2）和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）時(shí)是檢測(cè)嚴(yán)重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標(biāo)之一，如哮喘COPD呼衰需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展時(shí)禁忌Allen試驗(yàn)陽(yáng)性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間什么情況需要做血?dú)?Allen試驗(yàn)受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上Allen試驗(yàn)6B.確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色

B.確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色

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C、5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，說明尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。

C、5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平8血?dú)夥治龅臉?biāo)本種類動(dòng)脈血分分析混合靜脈血?dú)夥治觯ㄆ?dǎo)管肺動(dòng)脈端SVO2或中心靜脈SCVO2）靜脈血血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅臉?biāo)本種類動(dòng)脈血分分析混合靜脈血?dú)夥治觯ㄆ?dǎo)管肺動(dòng)9SwanGanz熱稀釋導(dǎo)管SwanGanz熱稀釋導(dǎo)管10組織氧代謝Svo2氧傳輸DO2氧消耗VO2組織氧代謝Svo2氧傳輸氧消耗11動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集要求1.采血部位選搏動(dòng)明顯、位置固定，表淺易壓迫止血的、側(cè)支循環(huán)良好的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈2.空針肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml濕潤(rùn)內(nèi)壁后棄去，并排盡注射器內(nèi)的空氣。3.塑料注射器在抽血時(shí)需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入4.抽取12ml標(biāo)本，拔針后排除空氣，針尖插入橡皮塞隔絕空氣，再旋轉(zhuǎn)注射器，30min內(nèi)送檢，囑患者按壓10min5.病人應(yīng)在安靜舒適下采血，如洗澡運(yùn)動(dòng)后3min方可采血。6.吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸病人應(yīng)在血?dú)鈾z驗(yàn)單上注明氧濃度Fi02%=21+4*氧流量L/min動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集要求1.采血部位選搏動(dòng)明顯、位置固定，表淺易12動(dòng)脈采血部位動(dòng)脈采血部位13橈動(dòng)脈位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注橈動(dòng)脈14股動(dòng)脈全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在大腿內(nèi)側(cè)腹股溝下三分之一與上三分之二的交界處.平臥時(shí)可以觸摸到搏動(dòng)，但是消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用動(dòng)靜脈伴行，注意血液顏色90°角進(jìn)針，不回抽注射器股動(dòng)脈全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在大腿內(nèi)側(cè)腹股溝下三分之15避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；肺調(diào)節(jié)作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對(duì)H2CO3有效；45-52mmol/L呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；[PaCO2]=40+0.正常為20/1，此時(shí)pH值為7.塑料注射器在抽血時(shí)需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。BEecf更符合患者實(shí)際。開放性緩沖系統(tǒng)）。35×△PaCO2±5.BEecf更符合患者實(shí)際。[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3]的關(guān)系[分析]實(shí)測(cè)HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3值，需計(jì)算潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。將標(biāo)本扔入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并登記呼酸+代堿定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)肱動(dòng)脈它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動(dòng)”，因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿?dòng)脈。此外，由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；肱動(dòng)脈它的側(cè)支循環(huán)少，接16足背動(dòng)脈在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。同樣也要測(cè)試下足背側(cè)支循環(huán)。壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。解除壓迫后若支架迅速變紅則表示側(cè)支血運(yùn)良好，否則不能在足背動(dòng)脈穿刺。穿刺角度1530°足背動(dòng)脈在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。17血?dú)夥治錾暾?qǐng)表1.一般項(xiàng)目（姓名，年齡，住院號(hào)，診斷等）2.與計(jì)算有關(guān)的項(xiàng)目體溫（患者體溫升高1度，ph即下降0.0147）血紅蛋白值（HB）SO2%給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2血?dú)夥治錾暾?qǐng)表18動(dòng)脈采血用物準(zhǔn)備血?dú)忉樆蛘哂酶嗡貨_洗的注射器無(wú)菌盤（安爾碘、棉簽或紗布）無(wú)菌手套和護(hù)目鏡動(dòng)脈采血用物準(zhǔn)備血?dú)忉樆蛘哂酶嗡貨_洗的注射器19動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序1.核對(duì)醫(yī)囑和適應(yīng)癥病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機(jī)械通氣），有無(wú)抗凝或溶栓治療。2.評(píng)估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋3.洗手，戴手套護(hù)目鏡動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序1.核對(duì)醫(yī)囑和適應(yīng)癥病人的主要診斷，20洗手洗手21動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序4.選動(dòng)脈，擺體位。橈動(dòng)脈穿刺伸展病人手腕；肱動(dòng)脈牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；肱動(dòng)脈穿刺肘伸直；股動(dòng)脈穿刺腿外展。5.消毒以穿刺點(diǎn)為中心，環(huán)形消毒2遍，必要時(shí)消毒穿刺者食指和中指6.定位消毒后操作者左手食指和中指在動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序22動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序

7.穿刺右手持針，針尖斜面朝上，進(jìn)針點(diǎn)離左手食指0.5cm，進(jìn)針角度4590度，注意回血（動(dòng)脈血色鮮紅，自動(dòng)回退針芯）,見回血1毫升即可動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序23動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣并輕橫向轉(zhuǎn)動(dòng)針筒（針筒內(nèi)不可留任何空氣），用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)510min動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣24動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序9.立即送檢樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在04℃來(lái)降低代謝。樣本不應(yīng)該儲(chǔ)存大于30分鐘。10.合理的處置廢品。在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序25經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管取血法先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄緩緩抽出大約5ml血液換2ml肝素化的注射器抽取標(biāo)本1ml經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管取血法26血?dú)夥治鰞x器使用注意事項(xiàng)儀器管理為使儀器始終處于穩(wěn)定工作狀態(tài)，保護(hù)電極，應(yīng)該使儀器24h開機(jī)用轉(zhuǎn)。由于種種原因不能24h開機(jī)時(shí)，開機(jī)后應(yīng)待機(jī)器預(yù)熱到37度124消失后使用，否則可能出現(xiàn)明顯的漂移現(xiàn)象。定時(shí)自動(dòng)定標(biāo)。每日清潔質(zhì)控專人管理血?dú)夥治鰞x，定期做質(zhì)控，并保持完整記錄血?dú)夥治鰞x器使用注意事項(xiàng)儀器管理27使用血?dú)夥治鰞x做血?dú)庠谥髌聊簧巷@示Ready的狀態(tài)，根據(jù)標(biāo)本的狀態(tài)選擇Arterialvenouscapillary或other混勻樣品，根據(jù)提示將進(jìn)樣本插入血?dú)忉槂?nèi)至接近底部，但不要接觸底部按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標(biāo)本將標(biāo)本扔入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并登記使用血?dú)夥治鰞x做血?dú)?82、腎功能不全時(shí)腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。疼痛:加??；在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，穿刺成功后局部加壓止血35min；1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。SB（standardbicarbonate）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒同本節(jié)風(fēng)險(xiǎn)一“皮下血腫”；筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2患者主訴穿刺端肢體疼痛、無(wú)力。

通常這就是原發(fā)異常。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標(biāo)本SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿40，同向改變提示代酸。壓迫止血無(wú)效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；評(píng)估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋動(dòng)脈采血的并發(fā)癥感染皮下血腫筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷假性動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難2、腎功能不全時(shí)腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl性代酸，而腎小球29一、感染發(fā)生原因1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2、置管時(shí)間過長(zhǎng)或動(dòng)脈導(dǎo)管留置未做有效消毒3、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，有污染的液體滲入針眼臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、病；嚴(yán)重者有膿腫；個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。預(yù)防和處理1、穿刺嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程2、避免有皮膚感染的部位穿刺3、盡快撥除動(dòng)脈插管4、拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒5、已發(fā)生感染者，對(duì)因處理，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用抗生素一、感染發(fā)生原因30二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大，邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚青紫、邊界不清，水腫加劇，局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。（二）預(yù)防加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能；掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，穿刺成功后局部加壓止血35min；避免同一部位反復(fù)穿刺，造成出血不止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。（三）處理血腫輕微應(yīng)觀察，暫不處理，若腫脹加劇或血流量＜100mL/min立即按壓；壓迫止血無(wú)效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；2448h內(nèi)采用冰敷使局部血管收縮利于止血，48h后采用熱敷促進(jìn)血腫吸收，50％的硫酸鎂可使血腫消退，疼痛減輕；血腫形成48h后，可用微波治療儀局部照射，有利于血腫吸收，疼痛減輕。二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)31三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)疼痛:加劇；腫脹及壓痛腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；運(yùn)動(dòng)和感覺障礙表現(xiàn)為感覺過敏、減退消失。（二）預(yù)防同本節(jié)風(fēng)險(xiǎn)一“皮下血腫”；盡快止痛，減輕患者痛苦；注意觀察患者肢體血流、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，如肢體雙側(cè)溫差在3℃以上，皮膚蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙，必要時(shí)手術(shù)處理。（三）處理筋膜間室壓強(qiáng)大于30mmHg時(shí)報(bào)告醫(yī)生切開減張術(shù)。三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)32四、假性動(dòng)脈瘤形成

（一）定義反復(fù)的、多次橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，表面被內(nèi)皮覆蓋，是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。（二）臨床表現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤易活動(dòng)，血管表淺、管壁薄、突出表面皮膚，有“膨脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期震顫，可聽到收縮期雜音。（三）預(yù)防避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；有少量出血時(shí)用無(wú)菌敷料按壓，并用膠布加壓固定，隨時(shí)觀察血流量以及是否再出血；小的足背動(dòng)脈瘤形成，囑穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，防瘤體受摩擦引起破裂出血。（四）處理假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)。四、假性動(dòng)脈瘤形成（一）定義33五、動(dòng)脈痙攣發(fā)生原因

動(dòng)脈痙攣是由于動(dòng)脈外膜腫交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈現(xiàn)細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足背動(dòng)脈穿刺容易發(fā)生血管痙攣。臨床表現(xiàn)

遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木，發(fā)冷，蒼白等缺血癥狀，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。預(yù)防和處理

暫停抽血

避免反復(fù)穿刺

熱敷五、動(dòng)脈痙攣發(fā)生原因34六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因1、插管過程中未及時(shí)用抗凝素，或用量較少，導(dǎo)管停留時(shí)間過長(zhǎng)，容易形成血栓2、多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血小板容易凝集成血栓3、拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重容易導(dǎo)致血流減慢形成血栓臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無(wú)力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失預(yù)防和處理1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)2、拔針后，壓迫穿刺力度要適中，應(yīng)做到傷口不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢;壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。3、若血栓形成可行溶栓治療。六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因35七、穿刺口大出血發(fā)生原因此類病癥多是由于病人患肢過早活動(dòng)導(dǎo)致臨床表現(xiàn)穿刺針孔有大量血液流出；出血量大出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，血壓下降等癥狀。預(yù)防和處理1、穿刺后按壓穿刺點(diǎn)510min并囑咐患者勿過早下床活動(dòng)2、如患者出現(xiàn)穿刺口打出血，立即讓患者平躺于床上，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。3、出血量大的患者可輸入血制品七、穿刺口大出血發(fā)生原因36八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)動(dòng)脈穿刺時(shí)回抽無(wú)鮮紅的血液。（二）預(yù)防心理護(hù)理做好解釋工作，消除恐懼，以及護(hù)理人員自身心理狀態(tài)的調(diào)整；熟悉動(dòng)脈穿刺血管的解剖位置；熟練的操作技術(shù)；動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，不能在同一位置反復(fù)多次穿刺，以防出血；確認(rèn)穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭。八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)37影響血?dú)饨Y(jié)果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在一個(gè)大氣壓空氣中，隨著年齡增長(zhǎng)則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術(shù)因素1.血標(biāo)本來(lái)源2.采血時(shí)機(jī)3.采血方法4.血標(biāo)本留取5.血標(biāo)本送檢時(shí)間影響血?dú)饨Y(jié)果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。38六步法學(xué)血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)十幾項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。六步法學(xué)血?dú)夥治?9壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。45為堿中毒,失代償◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。動(dòng)靜脈伴行，注意血液顏色HCO314mmol/L、K+5.（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。六、血栓形成(較少見)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則立即送檢樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在04℃來(lái)降低代謝。[HCO3-]=24-0.45-52mmol/L老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒[HCO3-]=24+0.PH值PH表示血液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)PH=log1/HPH>7.45為堿中毒,失代償PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無(wú)酸堿失衡或同時(shí)存在酸中毒和堿中毒.+壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。PH值PH表示血液氫離子40二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值3545mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.二氧化碳分壓（PaCO2）41陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)根據(jù)體液電中性原理體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3、CL為主要陰離子Na++UC＝HCO3+CL+UAAG＝UA－UC＝Na+（HCO3+CL）參考值10～14mmol意義1）＞16mmol，反映HCO3+CL以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2）AG增高還見于與代酸無(wú)關(guān)脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)42HCO3－即AB（acutebicarbonate）在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償HCO3－即AB（acutebicarbonate）43SB（standardbicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償SB（standardbicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件44剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標(biāo)準(zhǔn)條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時(shí)所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標(biāo)，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細(xì)胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實(shí)際。

剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標(biāo)準(zhǔn)條件下降1L血漿或全血的45潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3升高。潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3值。意義1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO324mmol/L，CL90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]實(shí)測(cè)HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3值，需計(jì)算潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO346動(dòng)脈血氧分壓PaO2血氧分壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。PaO2正常值為80100mmHg.隨年齡增長(zhǎng),PaO2逐漸下降PaO2=102(0.33×年齡)mmHg動(dòng)脈血氧分壓PaO247血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧(氧含量,CaO2)與所能結(jié)合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94100%氧含量Sao2＝—————×100%氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動(dòng)脈血中血紅48酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡A二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿B三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡49酸堿來(lái)源經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸—碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3→HCO3+H+腎排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。堿性物質(zhì)主要來(lái)源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。酸堿來(lái)源50機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性緩沖系統(tǒng)）。兩者的比值決定著pH值。正常為20/1，此時(shí)pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb/HHb，還有HPO42/H2PO4、Pr/HPr。2、肺呼吸PaCO2↑或PH↓使呼吸中樞興奮，PaCO2↓或PH↑使呼吸中樞抑制。通過調(diào)節(jié)使HCO3/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對(duì)恒定。3、腎臟排泄和重吸收①H+分泌和重吸收②腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化③NH4+的分泌4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系51血?dú)夥治鋈馐痉墩n件52血?dú)夥治鋈馐痉墩n件53說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié)作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對(duì)H2CO3有效；細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于細(xì)胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調(diào)節(jié)較慢，在12－24小時(shí)才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久說明54介紹動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。介紹動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則55[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式56pH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.058957[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常。

記住即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。

你需要核對(duì)PaCO2，HCO3，和陰離子間隙。[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸58[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaC59pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關(guān)系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關(guān)60[第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.357.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚客ǔＧ闆r下61異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(?PaCO2)±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=62

[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●AG=[Na+][Cl][HCO3]

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●A63[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3]的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3]的值●?AG=AG12●潛在[HCO3]=?AG+實(shí)測(cè)HCO3=NA+Cl12◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂?！羧绻麧撛赱HCO3]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HC64表1酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代償極限代謝性酸中毒↓HCO3-↓PaCO2↓10mmHg代謝性堿中毒↑HCO3-↑PaCO2↑55mmHg呼吸性酸中毒↓PaCO2↑HCO3-↑急性30mmol/L慢性42-45mmol/L呼吸性堿中毒↑PaCO2↓HCO3-↓急性18mmol/L慢性12-15mmol/L表1酸堿失衡的特征異常pH原發(fā)異常代償反應(yīng)代償極限代謝性酸中65表2部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒?

心跳驟停?

中毒?

多器官功能衰竭呼吸性堿中毒伴代謝性堿中毒?

肝硬化應(yīng)用利尿劑?

妊娠合并嘔吐?COPD過度通氣呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒?COPD應(yīng)用利尿劑,嘔吐?NG吸引?

嚴(yán)重低鉀血癥呼吸性堿中毒伴代謝性酸中毒?

全身性感染?

水楊酸中毒?

腎功能衰竭伴CHF或肺炎?

晚期肝臟疾病代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒?

尿毒癥或酮癥酸中毒伴嘔吐,NG吸引,利尿劑等pH↓HCO3-↓PaCO2↑pH↑HCO3-↑PaCO2↓pH正常HCO3-↑PaCO2↑pH正常HCO3-↓PaCO2↓pH正常HCO3-正常

表2部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征異常特點(diǎn)部分病因呼吸性酸中66表3反映酸堿平衡的常用指標(biāo)常用指標(biāo)中文名稱概念正常值意義備注PH

7.35-7.45，平均7.40升高：失代償酸中毒降低：失代償堿中毒正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂

PaCO2動(dòng)脈血二氧化碳分壓血漿中物理溶解狀態(tài)的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力33-46mmHg平均40mmHg升高：呼酸或代償后的代堿降低：呼堿或代償后的代酸

SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2=40mmHg,溫度38℃，血紅蛋白氧飽和度為100%)測(cè)得的血漿的濃度22-27mmHg平均24mmHg升高：代堿或腎代償后的呼酸降低：代酸或腎代償后的呼堿

AB實(shí)際碳酸氫鹽隔絕空氣的條件下，實(shí)際PaCO2、體溫和血氧飽和度條件下，測(cè)得的血漿的濃度正常人和SB相等SB↓AB↓：代酸SB↑AB↑：代堿SB：NAB>SB：CO2潴留，呼酸SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿N：正常BB緩沖堿血液中一切具有緩沖作用的負(fù)離子(、Hb-、HbO2、Pr-和HPO42-)的總和。45-52mmol/L平均48mmol/L升高：代堿降低：代酸

BE剩余堿標(biāo)準(zhǔn)條件下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至PH7.40時(shí)所需酸或堿的量。-3.0-+3.0BE↑：代堿BE↓：代酸酸滴定BE為正值堿滴定BE為負(fù)值A(chǔ)G陰離子間隙血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子的差值12±2mmol/LAG↑:固定酸增多如：磷酸鹽、硫酸鹽潴留、乳酸堆積、酮體過多及水楊酸中毒、甲醇中毒等AG↓：常見于低蛋白血癥

表3反映酸堿平衡的常用指標(biāo)常用指標(biāo)中文名稱概念正常值意義備注67酸堿失衡舉例分析酸堿失衡舉例分析68舉例一pH7.29、PaCO230mmHg、HCO314mmol/L、K+5.2mmol/LNa+140mmol/LCl108mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,pH7.29＜7.40，同向改變提示代酸。按代酸預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算預(yù)計(jì)PaCO2在2731mmHg；而實(shí)測(cè)PaCO230mmHg落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；AG=140（14+108）=18mmol/L，提示高AG代酸，△AG=1812=6mmol/L，潛在HCO3=6+14=20＜22mmol/L結(jié)論高AG代酸合并高Cl性代酸（混合性代酸）舉例一69混合性代酸臨床注意點(diǎn)此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl代酸；2、腎功能不全時(shí)腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯?；旌闲源崤R床注意點(diǎn)此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況170舉例二（編號(hào)2988李昌勇）送檢pH7.32、PaCO221.7mmHg、HCO311.2mmol/L、SB14.1mmol/L、BE12.8；15.2K+3.98mmol/LNa+140.9mmol/LCl100.9mmol/L判斷方法△AG=AG12=28.812=16.8潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=11.2+16.8=28mmol/L，28mmol/L＞26mmol/L，提示代堿。結(jié)論呼堿+高AG代酸+代堿舉例二（編號(hào)2988李昌勇）送檢71舉例三pH7.61、PaCO230mmHg、HCO329mmol/L、K+3.0mmol/LNa+140mmol/LCl90mmol/L判斷方法PaCO230mmHg＜40mmHg,而HCO329mmol/L＞24mmol/L,符合PaCO2伴有HCO3升高，提示呼堿并代堿舉例三72舉例四PH

7.33，PaCO2

70mmHg，HCO336mmol/L，Na+

140mmol/L，CL

80mmol/L判斷方法[分析]PaCO2≥40mmHg（70mmHg）提示可能為呼酸；HCO3≥24mmol/L（36mmol/L）提示可能為代堿。據(jù)原發(fā)失衡的變化>代償變化規(guī)律，原發(fā)失衡的變化決定pH偏向，pH≤7.4（7.33偏酸），即異向改變。故呼酸是原發(fā)失衡，而HCO3的升高為繼發(fā)性代償。舉例四73選用相關(guān)公式呼酸時(shí)代償后的HCO3變化水平（△HCO3）=0.35×△PaCO2±5.58=0.35×（7040）±5.58=4.92～16.08HCO3=24+△HCO3=28.92～40.08結(jié)合電解質(zhì)水平計(jì)算AG和潛在HCO3AG=Na+（HCO3+CL）

10～14mmol/L=140116=24mmol/L潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=36+12=48mmol/L選用相關(guān)公式74血?dú)夥治鋈庋獨(dú)夥治鋈?5優(yōu)選血?dú)夥治鋈鈨?yōu)選血?dú)夥治鋈?6教學(xué)目標(biāo)掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果的方法掌握動(dòng)脈采血的并發(fā)癥及預(yù)防和處理方法教學(xué)目標(biāo)掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求掌握簡(jiǎn)單分析動(dòng)77為什么要做動(dòng)脈血?dú)?/p>

危重患者因機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，尤其是電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，導(dǎo)致多臟器功能損害，特別是肺和腎功能障礙，嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂又可影響重要臟器的功能，有時(shí)往往成為病人致死的直接原因，因此及時(shí)正確地識(shí)別和處理常是挽救危重病人的關(guān)鍵因素之一。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ吲c酸堿失衡最客觀的指標(biāo)為什么要做動(dòng)脈血?dú)?8什么情況需要做血?dú)庑枰u(píng)估通氣（PaCO2，提供吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸的依據(jù)）、酸堿平衡（pH和PaCO2，如心衰，腎衰，嚴(yán)重糖尿病，嚴(yán)重感染，酒精中毒），氧和狀態(tài)（PaO2和SaO2）和血運(yùn)送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）時(shí)是檢測(cè)嚴(yán)重的呼吸性疾病及肺部疾病的指標(biāo)之一，如哮喘COPD呼衰需要監(jiān)測(cè)和記錄疾病進(jìn)程的發(fā)展時(shí)禁忌Allen試驗(yàn)陽(yáng)性高凝狀態(tài)出血傾向或抗凝治療期間什么情況需要做血?dú)?9Allen試驗(yàn)受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上Allen試驗(yàn)80B.確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色

B.確定并緊壓該腕部橈尺二動(dòng)脈，此時(shí)手掌因缺血而變成蒼白色

81

C、5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動(dòng)脈同時(shí)觀察受檢手血運(yùn)情況。如松開尺動(dòng)脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陰性，表示尺動(dòng)脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗(yàn)陽(yáng)性，說明尺動(dòng)脈堵塞，不能做橈動(dòng)脈穿刺。

C、5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平82血?dú)夥治龅臉?biāo)本種類動(dòng)脈血分分析混合靜脈血?dú)夥治觯ㄆ?dǎo)管肺動(dòng)脈端SVO2或中心靜脈SCVO2）靜脈血血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅臉?biāo)本種類動(dòng)脈血分分析混合靜脈血?dú)夥治觯ㄆ?dǎo)管肺動(dòng)83SwanGanz熱稀釋導(dǎo)管SwanGanz熱稀釋導(dǎo)管84組織氧代謝Svo2氧傳輸DO2氧消耗VO2組織氧代謝Svo2氧傳輸氧消耗85動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集要求1.采血部位選搏動(dòng)明顯、位置固定，表淺易壓迫止血的、側(cè)支循環(huán)良好的動(dòng)脈如橈動(dòng)脈，足背動(dòng)脈，股動(dòng)脈2.空針肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml濕潤(rùn)內(nèi)壁后棄去，并排盡注射器內(nèi)的空氣。3.塑料注射器在抽血時(shí)需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入4.抽取12ml標(biāo)本，拔針后排除空氣，針尖插入橡皮塞隔絕空氣，再旋轉(zhuǎn)注射器，30min內(nèi)送檢，囑患者按壓10min5.病人應(yīng)在安靜舒適下采血，如洗澡運(yùn)動(dòng)后3min方可采血。6.吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸病人應(yīng)在血?dú)鈾z驗(yàn)單上注明氧濃度Fi02%=21+4*氧流量L/min動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集要求1.采血部位選搏動(dòng)明顯、位置固定，表淺易86動(dòng)脈采血部位動(dòng)脈采血部位87橈動(dòng)脈位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動(dòng)脈功能不好，所有在橈動(dòng)脈穿刺前應(yīng)該進(jìn)行Allen’s試驗(yàn)來(lái)確認(rèn)尺動(dòng)脈灌注橈動(dòng)脈88股動(dòng)脈全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在大腿內(nèi)側(cè)腹股溝下三分之一與上三分之二的交界處.平臥時(shí)可以觸摸到搏動(dòng)，但是消毒困難，感染機(jī)率大。此外，因?yàn)閭?cè)支血流受限，如果股動(dòng)脈阻塞，腿的血供是非常危險(xiǎn)的。而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動(dòng)脈。緊急情況下常用動(dòng)靜脈伴行，注意血液顏色90°角進(jìn)針，不回抽注射器股動(dòng)脈全身最大的表淺動(dòng)脈，容易穿刺，在大腿內(nèi)側(cè)腹股溝下三分之89避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；肺調(diào)節(jié)作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對(duì)H2CO3有效；45-52mmol/L呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；[PaCO2]=40+0.正常為20/1，此時(shí)pH值為7.塑料注射器在抽血時(shí)需稍加牽引，玻璃注射器可自行流入正常：代償酸堿中毒、正常、相消性酸堿平衡紊亂壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。BEecf更符合患者實(shí)際。開放性緩沖系統(tǒng)）。35×△PaCO2±5.BEecf更符合患者實(shí)際。[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3]的關(guān)系[分析]實(shí)測(cè)HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3值，需計(jì)算潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。將標(biāo)本扔入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并登記呼酸+代堿定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)肱動(dòng)脈它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。肱動(dòng)脈也更難穿刺因?yàn)椤皾L動(dòng)”，因?yàn)榧∪夂图‰觳⒉恢蝿?dòng)脈。此外，由于肱動(dòng)脈位置深，穿刺有更大的危險(xiǎn)損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；肱動(dòng)脈它的側(cè)支循環(huán)少，接90足背動(dòng)脈在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。同樣也要測(cè)試下足背側(cè)支循環(huán)。壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。解除壓迫后若支架迅速變紅則表示側(cè)支血運(yùn)良好，否則不能在足背動(dòng)脈穿刺。穿刺角度1530°足背動(dòng)脈在拇趾伸長(zhǎng)肌外側(cè)第一跖骨近端確定足背動(dòng)脈搏動(dòng)。91血?dú)夥治錾暾?qǐng)表1.一般項(xiàng)目（姓名，年齡，住院號(hào)，診斷等）2.與計(jì)算有關(guān)的項(xiàng)目體溫（患者體溫升高1度，ph即下降0.0147）血紅蛋白值（HB）SO2%給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2血?dú)夥治錾暾?qǐng)表92動(dòng)脈采血用物準(zhǔn)備血?dú)忉樆蛘哂酶嗡貨_洗的注射器無(wú)菌盤（安爾碘、棉簽或紗布）無(wú)菌手套和護(hù)目鏡動(dòng)脈采血用物準(zhǔn)備血?dú)忉樆蛘哂酶嗡貨_洗的注射器93動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序1.核對(duì)醫(yī)囑和適應(yīng)癥病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機(jī)械通氣），有無(wú)抗凝或溶栓治療。2.評(píng)估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋3.洗手，戴手套護(hù)目鏡動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序1.核對(duì)醫(yī)囑和適應(yīng)癥病人的主要診斷，94洗手洗手95動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序4.選動(dòng)脈，擺體位。橈動(dòng)脈穿刺伸展病人手腕；肱動(dòng)脈牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；肱動(dòng)脈穿刺肘伸直；股動(dòng)脈穿刺腿外展。5.消毒以穿刺點(diǎn)為中心，環(huán)形消毒2遍，必要時(shí)消毒穿刺者食指和中指6.定位消毒后操作者左手食指和中指在動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序96動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序

7.穿刺右手持針，針尖斜面朝上，進(jìn)針點(diǎn)離左手食指0.5cm，進(jìn)針角度4590度，注意回血（動(dòng)脈血色鮮紅，自動(dòng)回退針芯）,見回血1毫升即可動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序97動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣并輕橫向轉(zhuǎn)動(dòng)針筒（針筒內(nèi)不可留任何空氣），用紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)510min動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序8.拔針、封口拔針后立即封口隔絕空氣98動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序9.立即送檢樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在04℃來(lái)降低代謝。樣本不應(yīng)該儲(chǔ)存大于30分鐘。10.合理的處置廢品。在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本采集操作程序99經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管取血法先用注射器抽出沖洗用肝素鹽水并丟棄緩緩抽出大約5ml血液換2ml肝素化的注射器抽取標(biāo)本1ml經(jīng)動(dòng)脈測(cè)壓管取血法100血?dú)夥治鰞x器使用注意事項(xiàng)儀器管理為使儀器始終處于穩(wěn)定工作狀態(tài)，保護(hù)電極，應(yīng)該使儀器24h開機(jī)用轉(zhuǎn)。由于種種原因不能24h開機(jī)時(shí)，開機(jī)后應(yīng)待機(jī)器預(yù)熱到37度124消失后使用，否則可能出現(xiàn)明顯的漂移現(xiàn)象。定時(shí)自動(dòng)定標(biāo)。每日清潔質(zhì)控專人管理血?dú)夥治鰞x，定期做質(zhì)控，并保持完整記錄血?dú)夥治鰞x器使用注意事項(xiàng)儀器管理101使用血?dú)夥治鰞x做血?dú)庠谥髌聊簧巷@示Ready的狀態(tài)，根據(jù)標(biāo)本的狀態(tài)選擇Arterialvenouscapillary或other混勻樣品，根據(jù)提示將進(jìn)樣本插入血?dú)忉槂?nèi)至接近底部，但不要接觸底部按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標(biāo)本將標(biāo)本扔入醫(yī)療垃圾桶內(nèi)，并登記使用血?dú)夥治鰞x做血?dú)?022、腎功能不全時(shí)腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl性代酸，而腎小球損傷時(shí)引起高AG代酸。疼痛:加??；在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，穿刺成功后局部加壓止血35min；1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。SB（standardbicarbonate）代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒同本節(jié)風(fēng)險(xiǎn)一“皮下血腫”；筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷給氧的濃度（Fio2）PaO2/FiO2患者主訴穿刺端肢體疼痛、無(wú)力。

通常這就是原發(fā)異常。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作按OK聽到四聲嗶的聲音后移開標(biāo)本SB：NAB<SB：CO2排出過多，呼堿40，同向改變提示代酸。壓迫止血無(wú)效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；評(píng)估病人狀態(tài)穩(wěn)定（2030分鐘），向病人做好解釋動(dòng)脈采血的并發(fā)癥感染皮下血腫筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷假性動(dòng)脈瘤形成動(dòng)脈痙攣血栓形成穿刺口大出血穿刺困難2、腎功能不全時(shí)腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl性代酸，而腎小球103一、感染發(fā)生原因1、沒有嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作2、置管時(shí)間過長(zhǎng)或動(dòng)脈導(dǎo)管留置未做有效消毒3、動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，有污染的液體滲入針眼臨床表現(xiàn)穿刺部位皮膚有紅、腫、熱、病；嚴(yán)重者有膿腫；個(gè)別病人會(huì)出現(xiàn)全身的癥狀高熱。血液和導(dǎo)管培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。預(yù)防和處理1、穿刺嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，遵守操作規(guī)程2、避免有皮膚感染的部位穿刺3、盡快撥除動(dòng)脈插管4、拔除導(dǎo)管時(shí)，穿刺部位嚴(yán)格消毒5、已發(fā)生感染者，對(duì)因處理，根據(jù)醫(yī)生囑咐使用抗生素一、感染發(fā)生原因104二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大，邊界清楚。次日，穿刺點(diǎn)周圍皮膚青紫、邊界不清，水腫加劇，局部疼痛、灼熱、活動(dòng)受限。（二）預(yù)防加強(qiáng)穿刺基本功的訓(xùn)練，掌握穿刺技能；掌握進(jìn)針的角度和深度，徐徐進(jìn)入，穿刺成功后局部加壓止血35min；避免同一部位反復(fù)穿刺，造成出血不止；嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者應(yīng)避免動(dòng)脈穿刺。（三）處理血腫輕微應(yīng)觀察，暫不處理，若腫脹加劇或血流量＜100mL/min立即按壓；壓迫止血無(wú)效可加壓包扎或用小沙袋壓迫止血10min；2448h內(nèi)采用冰敷使局部血管收縮利于止血，48h后采用熱敷促進(jìn)血腫吸收，50％的硫酸鎂可使血腫消退，疼痛減輕；血腫形成48h后，可用微波治療儀局部照射，有利于血腫吸收，疼痛減輕。二、皮下血腫（一）臨床表現(xiàn)105三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)疼痛:加?。荒[脹及壓痛腫脹肢體發(fā)涼，皮膚發(fā)亮，有光澤，張力增高，肌肉變硬，局部廣泛性壓痛；運(yùn)動(dòng)和感覺障礙表現(xiàn)為感覺過敏、減退消失。（二）預(yù)防同本節(jié)風(fēng)險(xiǎn)一“皮下血腫”；盡快止痛，減輕患者痛苦；注意觀察患者肢體血流、感覺、運(yùn)動(dòng)情況，如肢體雙側(cè)溫差在3℃以上，皮膚蒼白，感覺異常，運(yùn)動(dòng)障礙，必要時(shí)手術(shù)處理。（三）處理筋膜間室壓強(qiáng)大于30mmHg時(shí)報(bào)告醫(yī)生切開減張術(shù)。三、筋膜間隔綜合癥及橈神經(jīng)損傷（一）臨床表現(xiàn)106四、假性動(dòng)脈瘤形成

（一）定義反復(fù)的、多次橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈穿刺后，血液通過破裂處進(jìn)入周圍組織而形成血腫，表面被內(nèi)皮覆蓋，是一種由內(nèi)皮覆蓋的血腫。（二）臨床表現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤易活動(dòng)，血管表淺、管壁薄、突出表面皮膚，有“膨脹性”搏動(dòng)，腫塊可觸及收縮期震顫，可聽到收縮期雜音。（三）預(yù)防避免同一部位重復(fù)穿刺，以致疤痕形成；有少量出血時(shí)用無(wú)菌敷料按壓，并用膠布加壓固定，隨時(shí)觀察血流量以及是否再出血；小的足背動(dòng)脈瘤形成，囑穿寬松、軟質(zhì)面的鞋，防瘤體受摩擦引起破裂出血。（四）處理假性動(dòng)脈瘤較大而影響功能者，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)。四、假性動(dòng)脈瘤形成（一）定義107五、動(dòng)脈痙攣發(fā)生原因

動(dòng)脈痙攣是由于動(dòng)脈外膜腫交感神經(jīng)纖維過度興奮，引起動(dòng)脈壁平滑肌的持續(xù)收縮，使血管呈現(xiàn)細(xì)索條狀，血管內(nèi)血液減少甚至完全阻塞，足背動(dòng)脈穿刺容易發(fā)生血管痙攣。臨床表現(xiàn)

遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體可出現(xiàn)麻木，發(fā)冷，蒼白等缺血癥狀，長(zhǎng)時(shí)間血管痙攣可導(dǎo)致血管栓塞。預(yù)防和處理

暫停抽血

避免反復(fù)穿刺

熱敷五、動(dòng)脈痙攣發(fā)生原因108六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因1、插管過程中未及時(shí)用抗凝素，或用量較少，導(dǎo)管停留時(shí)間過長(zhǎng)，容易形成血栓2、多次穿刺，動(dòng)脈內(nèi)膜損傷、粗糙，血小板容易凝集成血栓3、拔針后壓迫傷口若用力不當(dāng)，壓迫過重容易導(dǎo)致血流減慢形成血栓臨床表現(xiàn)

患者主訴穿刺端肢體疼痛、無(wú)力。檢查發(fā)現(xiàn)，穿刺端皮膚青紫或蒼白，皮溫下降，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失預(yù)防和處理1、減少同一穿刺點(diǎn)的穿刺次數(shù)2、拔針后，壓迫穿刺力度要適中，應(yīng)做到傷口不滲血，動(dòng)脈血流又保持通暢;壓迫時(shí)指腹仍有動(dòng)脈搏動(dòng)為宜。3、若血栓形成可行溶栓治療。六、血栓形成(較少見)發(fā)生原因109七、穿刺口大出血發(fā)生原因此類病癥多是由于病人患肢過早活動(dòng)導(dǎo)致臨床表現(xiàn)穿刺針孔有大量血液流出；出血量大出現(xiàn)面色蒼白，出冷汗，血壓下降等癥狀。預(yù)防和處理1、穿刺后按壓穿刺點(diǎn)510min并囑咐患者勿過早下床活動(dòng)2、如患者出現(xiàn)穿刺口打出血，立即讓患者平躺于床上，戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌敷料將明膠海綿按壓在穿刺點(diǎn)，直到不出血為止。3、出血量大的患者可輸入血制品七、穿刺口大出血發(fā)生原因110八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)動(dòng)脈穿刺時(shí)回抽無(wú)鮮紅的血液。（二）預(yù)防心理護(hù)理做好解釋工作，消除恐懼，以及護(hù)理人員自身心理狀態(tài)的調(diào)整；熟悉動(dòng)脈穿刺血管的解剖位置；熟練的操作技術(shù)；動(dòng)作輕柔、仔細(xì)，不能在同一位置反復(fù)多次穿刺，以防出血；確認(rèn)穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞針頭。八、穿刺困難（一）臨床表現(xiàn)111影響血?dú)饨Y(jié)果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。正常人在一個(gè)大氣壓空氣中，隨著年齡增長(zhǎng)則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術(shù)因素1.血標(biāo)本來(lái)源2.采血時(shí)機(jī)3.采血方法4.血標(biāo)本留取5.血標(biāo)本送檢時(shí)間影響血?dú)饨Y(jié)果的因素年齡因素PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系。112六步法學(xué)血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鲰?xiàng)目多達(dá)十幾項(xiàng)，甚至可有更多項(xiàng)，在判斷血?dú)夥治鼋Y(jié)果時(shí)可先抓住以下主要的5項(xiàng)，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。六步法學(xué)血?dú)夥治?13壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。45為堿中毒,失代償◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；掌握動(dòng)脈血?dú)夥治鰳?biāo)本采集操作程序和要求而且，按壓也困難和費(fèi)時(shí)。動(dòng)靜脈伴行，注意血液顏色HCO314mmol/L、K+5.（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。六、血栓形成(較少見)判斷酸堿平衡紊亂的基本原則立即送檢樣本儲(chǔ)存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在04℃來(lái)降低代謝。[HCO3-]=24-0.45-52mmol/L老年人應(yīng)該避免股動(dòng)脈穿刺，因?yàn)槔夏耆讼轮珓?dòng)脈硬化常見。呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒[HCO3-]=24+0.PH值PH表示血液氫離子的負(fù)對(duì)數(shù)PH=log1/HPH>7.45為堿中毒,失代償PH<7.35為酸中毒,失代償PH在7.35~7.45,說明無(wú)酸堿失衡或同時(shí)存在酸中毒和堿中毒.+壓迫足背動(dòng)脈后，按壓住拇指甲數(shù)秒鐘。PH值PH表示血液氫離子114二氧化碳分壓（PaCO2）動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）是指動(dòng)脈血中物理溶解的CO2分子產(chǎn)生的分壓。正常值3545mmHgPaCO2>45mmHg,表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒,也可是代堿引起的繼發(fā)改變.PaCO2<35mmHg,表示通氣過度,可為原發(fā)呼吸性堿中毒,也可是代酸引起的繼發(fā)改變.二氧化碳分壓（PaCO2）115陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)－未測(cè)定陽(yáng)離子（UC)根據(jù)體液電中性原理體內(nèi)陽(yáng)離子數(shù)＝陰離子數(shù)，Na+為主要陽(yáng)離子，HCO3、CL為主要陰離子Na++UC＝HCO3+CL+UAAG＝UA－UC＝Na+（HCO3+CL）參考值10～14mmol意義1）＞16mmol，反映HCO3+CL以外的其它陰離子如乳酸、丙酮酸堆積，即高AG酸中毒。2）AG增高還見于與代酸無(wú)關(guān)脫水、使用大量含鈉鹽藥物、骨髓瘤病人釋出過多本周氏蛋白。3）AG降低，僅見于UA減少或UC增多，如低蛋白血癥。陰離子間隙（AG）定義AG＝血漿中未測(cè)定陰離子（UA)116HCO3－即AB（acutebicarbonate）在實(shí)驗(yàn)條件下所測(cè)的血漿HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mmol/L動(dòng)、靜脈血HCO3－大致相等酸堿平衡代謝因素的指標(biāo)HCO3－＜22mmol/L代酸或呼堿代償HCO3－＞27mmol/L代堿或呼酸代償HCO3－即AB（acutebicarbonate）117SB（standardbicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24mnol/L正常情況下AB=SBAB↑＞SB↑代堿或呼酸代償AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償SB（standardbicarbonate）在標(biāo)準(zhǔn)條件118剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標(biāo)準(zhǔn)條件下降1L血漿或全血的PH滴定至PH=7.4時(shí)所需要的酸或鹼的量。為重要的代謝性酸鹼失衡指標(biāo)，比SB更全面。正常值為－3—＋3mmol/L，平均為0mmol/L。BE>＋3mmol/L為代堿，BE<3mmol/L為代酸。臨床上常用的BE有血漿BEp，全血BEb和細(xì)胞外液BEecf（SBE）BEecf更符合患者實(shí)際。

剩余堿（BE）剩余堿（BE）系指標(biāo)準(zhǔn)條件下降1L血漿或全血的119潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3升高。潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG，即無(wú)高AG代酸時(shí)，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3值。意義1）排除并存高AG代酸對(duì)HCO3掩蓋作用，正確反映高AG代酸時(shí)等量的HCO3下降。2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。例pH7.4

，PaCO240mmHg

，HCO324mmol/L，CL90mmol/L，Na+140mmol/L[分析]實(shí)測(cè)HCO324mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol＞14mmol，提示存在高AG代酸，掩蓋了真實(shí)的HCO3值，需計(jì)算潛在HCO3=實(shí)測(cè)HCO3+△AG=24+△AG=38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代堿。潛在HCO3定義高AG代酸（繼發(fā)性HCO3降低）掩蓋HCO3120動(dòng)脈血氧分壓PaO2血氧分壓（PO2）表示在血液中物理狀態(tài)下溶解的氧分子產(chǎn)生的分壓力。PaO2正常值為80100mmHg.隨年齡增長(zhǎng),PaO2逐漸下降PaO2=102(0.33×年齡)mmHg動(dòng)脈血氧分壓PaO2121血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動(dòng)脈血中血紅蛋白實(shí)際結(jié)合的氧(氧含量,CaO2)與所能結(jié)合的最大氧量(氧容量)之比。正常值94100%氧含量Sao2＝—————×100%氧容量氧含量＝1.34×Hb×Sao2＋0.00315×PO2血氧飽和度(SaO2)血氧飽和度（Sao2）系指動(dòng)脈血中血紅122酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡代酸代堿呼酸呼堿（二）混合性酸堿失衡A二重酸堿失衡呼酸+代酸（肺心?。┖羲?代堿呼堿+代酸（急性呼衰，心梗）呼堿+代堿B三重酸堿失衡呼酸+代酸+代堿呼堿+代酸+代堿酸堿失衡的類型（一）原發(fā)性（單純性）酸堿失衡123酸堿來(lái)源經(jīng)肺排出的揮發(fā)酸—碳酸；是體內(nèi)產(chǎn)生最多的酸性物質(zhì)。H2CO3→HCO3+H+腎排出的固定酸—主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、β—羥丁酸和乙酰乙酸等。堿性物質(zhì)主要來(lái)源于氨基酸和食物中有機(jī)酸鹽的代謝。酸堿來(lái)源124機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系統(tǒng)，緩沖能力最強(qiáng)（含量最多；開放性緩沖系統(tǒng)）。兩者的比值決定著pH值。正常為20/1，此時(shí)pH值為7.4。其次紅細(xì)胞內(nèi)的Hb/HHb，還有HPO42/H2PO4、Pr/HPr。2、肺呼吸PaCO2↑或PH↓使呼吸中樞興奮，PaCO2↓或PH↑使呼吸中樞抑制。通過調(diào)節(jié)使HCO3/H2CO3趨于20/1，維持PH值的相對(duì)恒定。3、腎臟排泄和重吸收①H+分泌和重吸收②腎小管腔內(nèi)緩沖鹽的酸化③NH4+的分泌4、細(xì)胞內(nèi)外離子交換機(jī)體調(diào)節(jié)1、血液緩沖系統(tǒng)HCO3/H2CO3是最重要的緩沖系125血?dú)夥治鋈馐痉墩n件126血?dú)夥治鋈馐痉墩n件127說明血液緩沖迅速，但不持久；肺調(diào)節(jié)作用效能大，30分鐘達(dá)高峰，僅對(duì)H2CO3有效；細(xì)胞內(nèi)液緩沖強(qiáng)于細(xì)胞外液，但可引起血鉀濃度改變；腎調(diào)節(jié)較慢，在12－24小時(shí)才發(fā)揮作用，但效率高，作用持久說明128介紹動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則1、以pH判斷酸中毒或堿中毒；2、以原發(fā)因素判斷是呼吸性還是代謝性失衡；3、根據(jù)代償情況判斷是單純性還是混合性酸堿失衡。介紹動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄅ袛嗨釅A平衡紊亂的基本原則129[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性

●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3]

如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。[第一步]根據(jù)HenderseonHasselbach公式130pH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH估測(cè)[H+](mmol/L)7.001007.0589131[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸血癥pH>7.45堿血癥

通常這就是原發(fā)異常。

記住即使pH值在正常范圍（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或堿中毒。

你需要核對(duì)PaCO2，HCO3，和陰離子間隙。[第二步]是否存在堿血癥或酸血癥？pH<7.35酸132[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？

在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。[第三步]是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaC133pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關(guān)系

酸中毒呼吸性pH↓PaCO2↑HCO3-↑酸中毒代謝性pH↓PaCO2↓HCO3-↓BE↓堿中毒呼吸性pH↑PaCO2↓HCO3-↓堿中毒代謝性pH↑PaCO2↑HCO3-↑BE↑pH值改變的方向與PaCO2改變的方向及HCO3、BE的關(guān)134[第四步]

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.357.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。[第四步]針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥敚客ǔＧ闆r下135異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=1.5x[HCO3-]+8±210mmHg急性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.1x(?PaCO2)±1.530mmol/L慢性呼吸性酸中毒[HCO3-]=24+0.35x(?PaCO2)±5.5842-45mmol/L代謝性堿中毒[PaCO2]=40+0.9x(?HCO3-)±555mmHg急性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.2x(?PaCO2)±2.518mmol/L慢性呼吸性堿中毒[HCO3-]=24-0.5x(?PaCO2)±2.512-15mmol/L異常預(yù)期代償反應(yīng)校正因子代償極限代謝性酸中毒[PaCO2]=136

[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●AG=[Na+][Cl][HCO3]

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L

對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

[第五步]計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）

●A137[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3]的關(guān)系

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3]的值●?AG=AG12●潛在[HCO3]=?AG+實(shí)測(cè)HCO3=NA+Cl12◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂。◆如果潛在[HCO3]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見第五步）[第六步]如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HC138表1酸堿失衡的特征異常pH原