醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件1

三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)湖南省人民醫(yī)院朱華波2013年9月三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審湖南省人民醫(yī)院朱華波1醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件12一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一3核心理念與要素落實(shí)以病人為中心推進(jìn)質(zhì)量安全管理強(qiáng)調(diào)執(zhí)行與風(fēng)險(xiǎn)防范能力杜絕假大空虛核心理念與要素落實(shí)以病人為中心4特點(diǎn)與要求醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全組織、人員職責(zé)分工明確組織目標(biāo)一致、階段目標(biāo)明確體現(xiàn)全員參與、團(tuán)隊(duì)協(xié)作體現(xiàn)集思廣益、共同決策體現(xiàn)痕跡管理，即時(shí)記錄遵循循證原理——PDCA運(yùn)用質(zhì)量管理技術(shù)工具、注重?cái)?shù)據(jù)分析強(qiáng)調(diào)過程與結(jié)果相結(jié)合的雙向指標(biāo)特點(diǎn)與要求醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全5具體做法建立科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，其核心成員為科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量控制人員明確質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工制訂質(zhì)量管理計(jì)劃目標(biāo)建立科室必備資料目錄實(shí)施痕跡管理具體做法建立科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，其核心成員為科室主任、護(hù)士長、6改進(jìn)(improve)計(jì)劃（plan）

學(xué)習(xí)(study)實(shí)施(do)

PDSI循環(huán)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析改進(jìn)計(jì)劃學(xué)習(xí)實(shí)施PDSI循環(huán)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析7PDSI循環(huán)與評(píng)審ABCD檔的關(guān)系PDSI循環(huán)與評(píng)審ABCD檔的關(guān)系8ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機(jī)制，能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDSIPDSPD僅P或全無ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果9保住C盯緊B爭取A杜絕D醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件1102、各類資料檢查

醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會(huì)議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配

各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊113、現(xiàn)場實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程

床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班

設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)

制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度

對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度

全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況

職工對(duì)“三重一大”信息知曉情況3、現(xiàn)場實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程4、125、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理

技能考：各類操作要求與掌握

設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等

急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放

管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診

各類告知：知情同意、授權(quán)委托

“六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病

例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯(cuò)登記本

各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名5、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理6、醫(yī)療文書檢查病137、追蹤方法檢查跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)7、追蹤方法檢查跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)148、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、

平均住院日及平均住院費(fèi)用

住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、

平均住院日與平均住院費(fèi)用

麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)）

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、醫(yī)院15

單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）

重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項(xiàng)）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5項(xiàng)）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4項(xiàng)）單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）16一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持17實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法18制定了一個(gè)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法制定了一個(gè)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法19完善院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)完善兩個(gè)層級(jí)完善科級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法完善院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)完善完善科級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病20按照“院科二級(jí)”的組織管理原則。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決策；分管副院長負(fù)責(zé)具體管理工作。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃》并組織實(shí)施。主任委員副主任委員民眾代表醫(yī)務(wù)部醫(yī)技部門醫(yī)療部門職能后勤部門人大代表政協(xié)委員病人代表社會(huì)媒體公益人士醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)務(wù)部各辦主任、高管專家門診部主任、臨床科室3-6名成員、醫(yī)技科室1-3名成員、護(hù)理部、后勤服務(wù)部、財(cái)務(wù)部、信息中心、設(shè)備采購部、醫(yī)保農(nóng)合辦、基建辦、保衛(wèi)辦等

醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法按照“院科二級(jí)”的組織管理原則。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安21醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃是注重全過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、全員參與的一種全面質(zhì)量管理模式。建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系、制度建設(shè)及執(zhí)行體系、評(píng)估考核體系、信息報(bào)告監(jiān)測預(yù)警干預(yù)體系、教育培訓(xùn)體系、質(zhì)量安全文化發(fā)展體系、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系和快速反饋協(xié)調(diào)處理體系醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃是注重全過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、全22醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件12314.2.2.1醫(yī)院制度24.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核心制度）檢查記錄34.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和指南檢查記錄44.2.3.1三基理論培訓(xùn)及考試記錄54.2.7.1醫(yī)療質(zhì)量控制信息化檢查記錄64.3.1.1依法開展診療活動(dòng)檢查記錄74.3.2.1醫(yī)療技術(shù)管理制度檢查記錄84.3.3.1醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警檢查記錄94.3.3.2新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理104.3.5.1高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度114.3.5.2資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)124.5.1.1依法為患者提供病情評(píng)估檢查記錄134.5.2.1臨床診療指南檢查記錄144.5.2.2大型設(shè)備檢查陽性率分析評(píng)價(jià)154.5.2.3規(guī)范使用抗菌藥物月分析164.5.2.3疑難危重患者惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診治檢查記錄174.5.4.1院內(nèi)會(huì)診管理制度檢查記錄184.5.4.2外出會(huì)診管理制度檢查記錄194.5.5.1臨床診療工作指南檢查記錄204.5.5.2新制定的診療指南培訓(xùn)相關(guān)人員檢查記錄214.5.6.1出院指導(dǎo)與隨訪檢查記錄224.5.6.2特定患者定期隨訪檢查記錄234.5.7.1質(zhì)量與安全管理小組及工作244.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者的管理與評(píng)價(jià)檢查記錄254..6.1.1手術(shù)分級(jí)管理授權(quán)管理制度檢查記錄264.6.1.2定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)274.6.2.1術(shù)前討論制度檢查記錄284.6.4.1重大手術(shù)報(bào)告審批294.6.4.2急診手術(shù)管理措施檢查記錄304.6.5.1手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度檢查記錄314.6.6.2手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查及記錄324.6.8.2手術(shù)科室質(zhì)量與安全考核記錄334.6.8.3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測分析檢查記錄14.2.2.1醫(yī)院制度24.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核24醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件125《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》261.科室按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃》的實(shí)施要求，成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組，并設(shè)有質(zhì)量安全管理專員。2.本質(zhì)量控制記錄本由個(gè)科室主任負(fù)責(zé)，并指定各相關(guān)人員填寫。3.每年度科室根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)及前年度管理及改進(jìn)效果，制定年度質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容及前一月管理及改進(jìn)效果，制定科室內(nèi)每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。4.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組參照醫(yī)院規(guī)章制度及職能部門檢查整改意見管理改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范化各種醫(yī)療行為，達(dá)到患者安全目標(biāo)。5.日?？剖屹|(zhì)量安全控制記錄要求一周1次或以上，并做好記錄，根據(jù)存在問題制定相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，科主任審閱后簽字。如存在較重大醫(yī)療差錯(cuò)隱患/或發(fā)生較重大醫(yī)療差錯(cuò)及以上嚴(yán)重情況，隨時(shí)進(jìn)行檢查分析，提出整改措施，予以執(zhí)行后評(píng)價(jià)，記錄改進(jìn)過程。6.月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫月質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后提交醫(yī)務(wù)部審查。7.每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法《綠皮本》填寫要求1.科室按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃》的實(shí)施要求，成27醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法28醫(yī)務(wù)部多個(gè)職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行專項(xiàng)巡查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指出、追蹤整改。全年共組織院長查房30多次、全院醫(yī)療質(zhì)量巡查、節(jié)前查房、夜查房共計(jì)300余次。整改問題300余個(gè)，極大的保障了臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全。平時(shí)巡查暗訪重點(diǎn)放在：知情同意書、首診負(fù)責(zé)制、院內(nèi)外會(huì)診、值班交接班、危重癥患者搶救制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)務(wù)部多個(gè)職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行專29湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法30（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）費(fèi)用控制管理：醫(yī)?；颊哔M(fèi)用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意度調(diào)查三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容（1）急危重癥患者就診管理：三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容31（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前患者、部位及術(shù)式核對(duì)（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況（4）投訴管理：32（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核查記錄（10）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（8）急危重患者搶救：33（13）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（13）“危急值”報(bào)告管理：34（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）

（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：35（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級(jí)管理：分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點(diǎn)部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施

（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：36（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超過10%；對(duì)突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：37（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；38（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評(píng)估：麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”

（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；39（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、40（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化并報(bào)告（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動(dòng)：無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：41（47）院長管理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；院長定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié)調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào)質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（47）院長管理責(zé)任制：42（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：43四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路

層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求

建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作

院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小442、制訂迎評(píng)工作目標(biāo)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)

分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人

逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)

組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作2、制訂迎評(píng)工作目標(biāo)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)453、加強(qiáng)各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊或卡片，

人手一份

加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科

室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目內(nèi)容

組織模擬考試，提高適應(yīng)能力3、加強(qiáng)各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊464、全院各類規(guī)章制度梳理標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）

制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了

形成系列叢書，各部門、各科室均配備

重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手

一冊4、全院各類規(guī)章制度梳理標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二475、清理人員身份、資質(zhì)崗位（特種）與資質(zhì)要求相符

醫(yī)療文書與資質(zhì)要求相符

排班、值班與資質(zhì)要求相符

相關(guān)證書與人員相符5、清理人員身份、資質(zhì)崗位（特種）與資質(zhì)要求相符486、突顯醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況

其他學(xué)科建設(shè)情況

病種收治及質(zhì)量指標(biāo)

新技術(shù)、新項(xiàng)目開展情況6、突顯醫(yī)療技術(shù)水平和診斷能力重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)情況497、凸顯改革成果，工作亮點(diǎn)近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、機(jī)制、

制度、措施等）

便民服務(wù)，方便就醫(yī)舉措及成效

專項(xiàng)活動(dòng)開展情況（臨床路徑、抗菌素合理

使用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工程等）

規(guī)定動(dòng)作外的其他自選動(dòng)作7、凸顯改革成果，工作亮點(diǎn)近年來進(jìn)行了那些院內(nèi)改革（體制、508、認(rèn)真組織迎評(píng)接待工作成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)責(zé)

設(shè)總指揮1人，全面掌控

明確行走路線、接待地點(diǎn)、陪同引領(lǐng)人員

全員培訓(xùn)，做到環(huán)境整潔、接待有序、態(tài)度

熱情大方8、認(rèn)真組織迎評(píng)接待工作成立專門接待小組，細(xì)化分工、分頭負(fù)51應(yīng)對(duì)技巧提問應(yīng)對(duì)必要時(shí)，可以利用你的筆記、文件夾、計(jì)算機(jī)文件、海報(bào)、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題，不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關(guān)資料的查閱位置和方法?；卮饐栴}時(shí)可以參照政策：盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。在回答檢查者的問題時(shí)，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。應(yīng)對(duì)技巧提問應(yīng)對(duì)52應(yīng)對(duì)技巧提問應(yīng)對(duì)在評(píng)審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個(gè)人的不同意見或作業(yè)方式。要有正面的態(tài)度：即認(rèn)為評(píng)審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上?？剖抑魅卧诜潜匾獣r(shí)不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會(huì)使員工有正確的回答，因?yàn)闄z查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實(shí)。應(yīng)對(duì)技巧提問應(yīng)對(duì)53應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關(guān)部門必需進(jìn)行多次相互配合的演練，讓各個(gè)部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行規(guī)范化的診療和操作。模擬人與真病人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模擬人當(dāng)成真病人來對(duì)待，嚴(yán)格遵循診療規(guī)范和院感的相關(guān)規(guī)定。應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)54應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)被考者需要對(duì)被抽到的疾病進(jìn)行診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關(guān)的檢查結(jié)果有全面的深入的了解。被考者對(duì)評(píng)審專家任何提示均要作出反應(yīng)，例如：評(píng)審專家說“呼吸機(jī)故障”時(shí)絕對(duì)不能答說“呼吸機(jī)正?！?，而應(yīng)該演示呼吸機(jī)故障的時(shí)候應(yīng)該采取的措施。又如檢查出者“患者血壓異?！币欢ㄒ兴磻?yīng)，采取積極的措施。應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)55應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)時(shí)刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。案例中還會(huì)涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學(xué)會(huì)如何處理。會(huì)診醫(yī)務(wù)人員到場，要大聲說“我是ⅹⅹ科會(huì)診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與急診科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對(duì)接，投入搶救工作。應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)56應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)案例中涉及糾紛費(fèi)用等可能還會(huì)牽涉到院總值班，相關(guān)人員也需要有所準(zhǔn)備?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報(bào)告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。各后勤保障部門，包括設(shè)備、采購、后勤、信息等相關(guān)的部門都要在檢查的當(dāng)天做好準(zhǔn)備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時(shí)找到，檢查當(dāng)天被抽到的人必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)到達(dá)。應(yīng)對(duì)技巧模擬案例應(yīng)對(duì)57應(yīng)對(duì)技巧資料審查應(yīng)對(duì)科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場。在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說明。當(dāng)檢查者有應(yīng)對(duì)技巧資料審查應(yīng)對(duì)58應(yīng)對(duì)技巧

不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在筆記本上，同時(shí)示謝意。對(duì)全院職工的應(yīng)檢要求牢記崗位職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)注意。熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。知曉評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中本崗位的主要內(nèi)容和要求。參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備。接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥100%。應(yīng)對(duì)技巧不同意見時(shí)，要虛心請教，并當(dāng)面將其意見記錄表在59應(yīng)對(duì)技巧對(duì)全院職工的應(yīng)檢要求儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準(zhǔn)時(shí)上班。做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。全員正確掌握滅火器的使用方法。全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)（分類）。全員正確掌握六步洗手法。全員熟知醫(yī)院愿景、精神、院訓(xùn)、核心價(jià)值觀、服務(wù)理念。全院熟知三重一大院務(wù)公開內(nèi)容，發(fā)展規(guī)劃及年度工作計(jì)劃等。應(yīng)對(duì)技巧對(duì)全院職工的應(yīng)檢要求60謝謝！謝謝！61三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)湖南省人民醫(yī)院朱華波2013年9月三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)復(fù)評(píng)審湖南省人民醫(yī)院朱華波62醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件163一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)共設(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)一、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀1、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則基本結(jié)構(gòu)第一64核心理念與要素落實(shí)以病人為中心推進(jìn)質(zhì)量安全管理強(qiáng)調(diào)執(zhí)行與風(fēng)險(xiǎn)防范能力杜絕假大空虛核心理念與要素落實(shí)以病人為中心65特點(diǎn)與要求醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全組織、人員職責(zé)分工明確組織目標(biāo)一致、階段目標(biāo)明確體現(xiàn)全員參與、團(tuán)隊(duì)協(xié)作體現(xiàn)集思廣益、共同決策體現(xiàn)痕跡管理，即時(shí)記錄遵循循證原理——PDCA運(yùn)用質(zhì)量管理技術(shù)工具、注重?cái)?shù)據(jù)分析強(qiáng)調(diào)過程與結(jié)果相結(jié)合的雙向指標(biāo)特點(diǎn)與要求醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)健全66具體做法建立科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，其核心成員為科室主任、護(hù)士長、質(zhì)量控制人員明確質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)分工制訂質(zhì)量管理計(jì)劃目標(biāo)建立科室必備資料目錄實(shí)施痕跡管理具體做法建立科室質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，其核心成員為科室主任、護(hù)士長、67改進(jìn)(improve)計(jì)劃（plan）

學(xué)習(xí)(study)實(shí)施(do)

PDSI循環(huán)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析改進(jìn)計(jì)劃學(xué)習(xí)實(shí)施PDSI循環(huán)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審方法解析68PDSI循環(huán)與評(píng)審ABCD檔的關(guān)系PDSI循環(huán)與評(píng)審ABCD檔的關(guān)系69ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果有機(jī)制，能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDSIPDSPD僅P或全無ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管，有結(jié)果70保住C盯緊B爭取A杜絕D醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件1712、各類資料檢查

醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊全院職工花名冊、人員分類、技術(shù)職稱科室設(shè)置、中層以上干部聘任文件黨政班子會(huì)議記錄醫(yī)院建設(shè)五年規(guī)劃、三年工作計(jì)劃、總結(jié)大型儀器設(shè)備清單、配置分布三年財(cái)務(wù)報(bào)表、職工工資獎(jiǎng)金分配

各種規(guī)章制度、工作流程、各類人員崗位職責(zé)2、各類資料檢查醫(yī)院法人登記、執(zhí)業(yè)許可、診療科目注冊723、現(xiàn)場實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程

床位設(shè)置、人員配備、人員資質(zhì)、醫(yī)護(hù)排班

設(shè)備完好、使用記錄、安全防護(hù)、維護(hù)保養(yǎng)

制度落實(shí)、流程銜接、人員在崗、原始記錄4、人員座談、訪談對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度

對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度

全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況

職工對(duì)“三重一大”信息知曉情況3、現(xiàn)場實(shí)地查看科室設(shè)置、業(yè)務(wù)開展、技術(shù)準(zhǔn)入、工作流程4、735、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理

技能考：各類操作要求與掌握

設(shè)備考：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等

急救考：心肺復(fù)蘇、插管、靜脈開放

管理考：核心制度、崗位職責(zé)、法律法規(guī)6、醫(yī)療文書檢查病案質(zhì)量：住院運(yùn)行、終末，門急診

各類告知：知情同意、授權(quán)委托

“六本臺(tái)賬”：交班本、疑難病例討論本、危重病

例討論記錄本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、差錯(cuò)登記本

各類檢查檢驗(yàn)報(bào)告規(guī)范、人員資質(zhì)、簽名5、理論技術(shù)考試?yán)碚摽迹号R床醫(yī)療、護(hù)理6、醫(yī)療文書檢查病747、追蹤方法檢查跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者當(dāng)日手術(shù)、有創(chuàng)操作或特殊檢查者當(dāng)日或第二天即將出院患者急診救治患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)追蹤法跨越多部門的醫(yī)療行為各類信息傳遞、交接、記錄應(yīng)急預(yù)案流程啟動(dòng)7、追蹤方法檢查跨越多個(gè)服務(wù)項(xiàng)目患者患者追蹤法工作環(huán)節(jié)758、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、

工作效益、患者負(fù)擔(dān)、資產(chǎn)運(yùn)營、科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)（七方面）

住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

住院重點(diǎn)疾病18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再入院數(shù)、

平均住院日及平均住院費(fèi)用

住院重點(diǎn)手術(shù)18類總例數(shù)、死亡例數(shù)、再次手術(shù)數(shù)、

平均住院日與平均住院費(fèi)用

麻醉指標(biāo)（6項(xiàng)）

手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（8項(xiàng)）8、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)包括：資源配置、工作負(fù)荷、治療質(zhì)量、醫(yī)院76

單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）

重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（8項(xiàng)）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)（5項(xiàng)）醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（4項(xiàng)）單病種質(zhì)量指標(biāo)（8個(gè)）77一、質(zhì)量與安全管理組織

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

三、醫(yī)療技術(shù)管理

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

與持續(xù)改進(jìn)

五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)

六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)

八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)

九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)

十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)

十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)

十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)

十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)、十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)二、醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法一、質(zhì)量與安全管理組織十四、精神科疾病的管理與持78實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法實(shí)施方案考核標(biāo)準(zhǔn)工作記錄醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法79制定了一個(gè)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法制定了一個(gè)計(jì)劃醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法80完善院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)完善兩個(gè)層級(jí)完善科級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法完善院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病人安全的管理層級(jí)完善完善科級(jí)質(zhì)量改進(jìn)與病81按照“院科二級(jí)”的組織管理原則。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)。院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)本院的醫(yī)療質(zhì)量管理和決策；分管副院長負(fù)責(zé)具體管理工作。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全委員會(huì)負(fù)責(zé)制定《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃》并組織實(shí)施。主任委員副主任委員民眾代表醫(yī)務(wù)部醫(yī)技部門醫(yī)療部門職能后勤部門人大代表政協(xié)委員病人代表社會(huì)媒體公益人士醫(yī)務(wù)部主任、醫(yī)務(wù)部各辦主任、高管專家門診部主任、臨床科室3-6名成員、醫(yī)技科室1-3名成員、護(hù)理部、后勤服務(wù)部、財(cái)務(wù)部、信息中心、設(shè)備采購部、醫(yī)保農(nóng)合辦、基建辦、保衛(wèi)辦等

醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法按照“院科二級(jí)”的組織管理原則。醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安82醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃是注重全過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、全員參與的一種全面質(zhì)量管理模式。建立完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系、制度建設(shè)及執(zhí)行體系、評(píng)估考核體系、信息報(bào)告監(jiān)測預(yù)警干預(yù)體系、教育培訓(xùn)體系、質(zhì)量安全文化發(fā)展體系、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范體系和快速反饋協(xié)調(diào)處理體系醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與病人安全計(jì)劃是注重全過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、全83醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件18414.2.2.1醫(yī)院制度24.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核心制度）檢查記錄34.2.2.3臨床技術(shù)操作規(guī)范和指南檢查記錄44.2.3.1三基理論培訓(xùn)及考試記錄54.2.7.1醫(yī)療質(zhì)量控制信息化檢查記錄64.3.1.1依法開展診療活動(dòng)檢查記錄74.3.2.1醫(yī)療技術(shù)管理制度檢查記錄84.3.3.1醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警檢查記錄94.3.3.2新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理104.3.5.1高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)制度114.3.5.2資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)124.5.1.1依法為患者提供病情評(píng)估檢查記錄134.5.2.1臨床診療指南檢查記錄144.5.2.2大型設(shè)備檢查陽性率分析評(píng)價(jià)154.5.2.3規(guī)范使用抗菌藥物月分析164.5.2.3疑難危重患者惡性腫瘤患者實(shí)施多學(xué)科綜合診治檢查記錄174.5.4.1院內(nèi)會(huì)診管理制度檢查記錄184.5.4.2外出會(huì)診管理制度檢查記錄194.5.5.1臨床診療工作指南檢查記錄204.5.5.2新制定的診療指南培訓(xùn)相關(guān)人員檢查記錄214.5.6.1出院指導(dǎo)與隨訪檢查記錄224.5.6.2特定患者定期隨訪檢查記錄234.5.7.1質(zhì)量與安全管理小組及工作244.5.7.5對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者的管理與評(píng)價(jià)檢查記錄254..6.1.1手術(shù)分級(jí)管理授權(quán)管理制度檢查記錄264.6.1.2定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)274.6.2.1術(shù)前討論制度檢查記錄284.6.4.1重大手術(shù)報(bào)告審批294.6.4.2急診手術(shù)管理措施檢查記錄304.6.5.1手術(shù)預(yù)防抗菌藥物臨床應(yīng)用制度檢查記錄314.6.6.2手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查及記錄324.6.8.2手術(shù)科室質(zhì)量與安全考核記錄334.6.8.3非計(jì)劃再次手術(shù)監(jiān)測分析檢查記錄14.2.2.1醫(yī)院制度24.2.2.2醫(yī)療質(zhì)量管理制度（核85醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)課件186《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本》871.科室按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃》的實(shí)施要求，成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組，并設(shè)有質(zhì)量安全管理專員。2.本質(zhì)量控制記錄本由個(gè)科室主任負(fù)責(zé)，并指定各相關(guān)人員填寫。3.每年度科室根據(jù)醫(yī)院指標(biāo)及前年度管理及改進(jìn)效果，制定年度質(zhì)量控制計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容及前一月管理及改進(jìn)效果，制定科室內(nèi)每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。4.醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全管理小組參照醫(yī)院規(guī)章制度及職能部門檢查整改意見管理改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范化各種醫(yī)療行為，達(dá)到患者安全目標(biāo)。5.日?？剖屹|(zhì)量安全控制記錄要求一周1次或以上，并做好記錄，根據(jù)存在問題制定相關(guān)整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，科主任審閱后簽字。如存在較重大醫(yī)療差錯(cuò)隱患/或發(fā)生較重大醫(yī)療差錯(cuò)及以上嚴(yán)重情況，隨時(shí)進(jìn)行檢查分析，提出整改措施，予以執(zhí)行后評(píng)價(jià)，記錄改進(jìn)過程。6.月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫月質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后提交醫(yī)務(wù)部審查。7.每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法《綠皮本》填寫要求1.科室按照醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全計(jì)劃》的實(shí)施要求，成88醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)療質(zhì)量安全無間隙監(jiān)控模式醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法89醫(yī)務(wù)部多個(gè)職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行專項(xiàng)巡查，發(fā)現(xiàn)問題，現(xiàn)場指出、追蹤整改。全年共組織院長查房30多次、全院醫(yī)療質(zhì)量巡查、節(jié)前查房、夜查房共計(jì)300余次。整改問題300余個(gè)，極大的保障了臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全。平時(shí)巡查暗訪重點(diǎn)放在：知情同意書、首診負(fù)責(zé)制、院內(nèi)外會(huì)診、值班交接班、危重癥患者搶救制度。醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法醫(yī)務(wù)部多個(gè)職能部門定期不定期走進(jìn)臨床，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全進(jìn)行專90湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法湖南省人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理具體實(shí)施方法91（1）急危重癥患者就診管理：預(yù)檢、分診管理；救治預(yù)案反應(yīng)能力；重點(diǎn)病種流程規(guī)范；緊急搶救及急會(huì)診（2）費(fèi)用控制管理：醫(yī)保患者費(fèi)用管理；藥品占總收入比例（3）患方知情權(quán)和選擇權(quán)：

醫(yī)患溝通制度；維護(hù)患者權(quán)益；各項(xiàng)告知；滿意度調(diào)查三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容（1）急危重癥患者就診管理：三、醫(yī)療質(zhì)量安全管理評(píng)審重點(diǎn)內(nèi)容92（4）投訴管理：糾紛處置預(yù)案；專職接待部門及人員；投訴處理；第三方調(diào)解（5）嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度：患者身份識(shí)別；標(biāo)本、給藥、輸血識(shí)別核對(duì)；術(shù)前患者、部位及術(shù)式核對(duì)（6）關(guān)鍵交接流程管理：產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、ICU等病人交接手續(xù)（7）腕帶識(shí)別管理：制度及使用情況（4）投訴管理：93（8）急危重患者搶救：執(zhí)行醫(yī)囑；病史記錄（9）手術(shù)安全核查：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士三方核查記錄（10）手術(shù)部位識(shí)別管理：制度；標(biāo)識(shí)（11）手衛(wèi)生管理：監(jiān)管；流程；記錄（12）毒、麻、精、放等特殊藥品管理：制度；標(biāo)識(shí)；規(guī)范（8）急危重患者搶救：94（13）“危急值”報(bào)告管理：制度；流程；記錄；評(píng)估（14）預(yù)防減少患者跌倒：制度；預(yù)案；處置；流程；警示標(biāo)志；自查記錄（15）防范與減少患者壓瘡發(fā)生：制度；預(yù)案；處理流程；自查記錄（16）主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件：

制度；流程；途徑；記錄；評(píng)估（17）協(xié)助患方正確理解、選擇治療方案：疾病防治、輸血等知識(shí)宣教（13）“危急值”報(bào)告管理：95（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：質(zhì)量、倫理、藥事、院感、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)；條例；會(huì)議記錄；會(huì)議頻率（至少2次/年）（19）建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系：目標(biāo)；方案；工作研究；工作措施；與科主任簽訂責(zé)任書（20）臨床醫(yī)技科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理小組；科室質(zhì)量管理工作目標(biāo)和計(jì)劃；科室自評(píng)定向醫(yī)院報(bào)告（21）醫(yī)療質(zhì)量管理制度：制度更新完善；六本臺(tái)賬（交接班、疑難、危重、死亡、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、差錯(cuò)登記本）

（18）建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織：96（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：建立監(jiān)控指標(biāo)；過程管理；定期評(píng)價(jià)；改進(jìn)措施；科室溝通；醫(yī)技科室征求臨床科室意見；重點(diǎn)部門與崗位工作人員職責(zé)（23）醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：制度；流程；培訓(xùn)；檢查（24）手術(shù)分級(jí)管理：分級(jí)授權(quán)制度；考評(píng)與授權(quán)；院內(nèi)公示情況（25）院感重點(diǎn)部門管理：

手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等重點(diǎn)部門分區(qū)布局合理；管理措施

（22）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：97（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：制定預(yù)防下呼吸道感染、手術(shù)部位感染、導(dǎo)尿管感染等控制措施；院感報(bào)告預(yù)案；院感監(jiān)測設(shè)施；院感現(xiàn)患率不超過10%；對(duì)突出問題的控制措施（27）消毒隔離管理：符合規(guī)范要求（28）門診質(zhì)量管理：

制度、崗位職責(zé)齊全；首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)療文書管理（29）急診人員資質(zhì)與配置：急診醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、考核記錄；科主任副高以上職稱；護(hù)士長主管護(hù)士以上職稱；急診醫(yī)生護(hù)士符合資質(zhì)要求；搶救室醫(yī)護(hù)人員熟練掌握搶救設(shè)備（26）醫(yī)院感染監(jiān)測：98（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；質(zhì)量講評(píng)（31）急救設(shè)施和藥品管理：急救設(shè)備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設(shè)備調(diào)配制度與程序；急診通訊聯(lián)絡(luò)（32）落實(shí)三級(jí)查房、規(guī)范診療行為：

制度齊全；住院指征明確；合理使用藥品、血制品、營養(yǎng)品等；病史書寫規(guī)范；醫(yī)患溝通（33）手術(shù)質(zhì)量管理：制度；崗位職責(zé)；診療規(guī)范；操作常規(guī)；重大手術(shù)報(bào)告；定期評(píng)價(jià)手術(shù)質(zhì)量；職能部門監(jiān)管措施；主動(dòng)報(bào)告手術(shù)醫(yī)療安全事件

（30）急診科室質(zhì)量管理：

制度；崗位職責(zé)；規(guī)范流程；99（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；術(shù)前檢查、討論、小結(jié)、告知及記錄；（35）“非計(jì)劃”再次手術(shù)管理：

監(jiān)管、分析、反饋、制度（36）麻醉病情評(píng)估：麻醉前評(píng)估制度、流程、記錄；術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄（37）重癥醫(yī)學(xué)科人員資質(zhì)管理：

醫(yī)護(hù)人員配置；技術(shù)能力；儀器設(shè)備使用熟練（38）重癥醫(yī)學(xué)科收住病種和管理：

收治范圍、標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)出程序；“危重程度評(píng)分”

（34）擇期手術(shù)管理：

制度、流程；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)方案；100（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、審核、咨詢、點(diǎn)評(píng)（40）輸血管理：制度、流程、監(jiān)控、貯存、輸血材料管理（41）病案輸血質(zhì)量管理：管理制度；入院錄、首次病程錄、病程錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，醫(yī)師簽名及時(shí)間，符合病歷書寫規(guī)范（42）護(hù)理人員配置：護(hù)士占衛(wèi)技人員比例；一線護(hù)士占護(hù)士比例；護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；病房護(hù)士與實(shí)際開放比例；ICU護(hù)士與實(shí)際開放床位比例；手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)臺(tái)比例等（39）處方管理和用藥安全：

處方項(xiàng)目齊全、規(guī)范、簽名、101（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：重點(diǎn)部門管理制度、管理流程；病人轉(zhuǎn)移護(hù)理交接記錄；標(biāo)本采集與運(yùn)輸規(guī)范；“危急值”報(bào)告和處理流程（44）危重患者護(hù)理常規(guī)：制訂常規(guī)；護(hù)理記錄；護(hù)士及時(shí)判斷患者病情變化并報(bào)告（45）護(hù)理操作及常見病發(fā)癥預(yù)防和處理：

熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等；病發(fā)癥的預(yù)防與處理措施（46）依法開展診療活動(dòng)：無違法、違規(guī)、違紀(jì)事件；不擅自開展三類醫(yī)療技術(shù)；有全院性法律法規(guī)和執(zhí)行記錄（43）護(hù)理重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理：102（47）院長管理責(zé)任制：院長主要精力用于醫(yī)院管理；領(lǐng)導(dǎo)班子每年兩次專題研究醫(yī)療質(zhì)量與行政查房制度；總值班制度；醫(yī)院管理人員職業(yè)化（48）院科兩級(jí)負(fù)責(zé)制：每年院科簽訂目標(biāo)責(zé)任管理文件，突出質(zhì)量和安全；院長定期召開科主任例會(huì)或職能部門聯(lián)系會(huì)議，協(xié)調(diào)工作；實(shí)行管理問責(zé)制；臨床醫(yī)技科室每月上報(bào)質(zhì)量自查表（49）人力資源配備：衛(wèi)生技術(shù)人員配置及結(jié)構(gòu)；院外聘用人員按規(guī)定注冊（47）院長管理責(zé)任制：103（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)檔案，并有考評(píng)；建立護(hù)士專業(yè)技術(shù)檔案；管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊證等；臨床醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，本科以上100%；護(hù)士大專以上70%（51）應(yīng)急管理：建立應(yīng)急指揮系統(tǒng)；有工作計(jì)劃和規(guī)劃；報(bào)告制度（52）突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案：

制定預(yù)案，及時(shí)處理各種事件（53）經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序：制定集體決策制度；重大經(jīng)濟(jì)事件過程監(jiān)控；重大經(jīng)濟(jì)事件分級(jí)負(fù)責(zé)、跟蹤記錄和效益分析（50）衛(wèi)技人員資質(zhì)管理：104四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組、工作網(wǎng)路

層層動(dòng)員、通報(bào)進(jìn)程、強(qiáng)化要求

建立工作小組例會(huì)制度，推進(jìn)迎評(píng)工作

院科二級(jí)管理，實(shí)行責(zé)任制四、迎接評(píng)審的應(yīng)對(duì)策略1、建立迎評(píng)組織體系領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小1052、制訂迎評(píng)工作目標(biāo)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)

分解工作任務(wù)，明確責(zé)任部門、責(zé)任人

逐條對(duì)照，自查整改，不留盲點(diǎn)

組織自我評(píng)審（試評(píng)審），促進(jìn)迎評(píng)工作2、制訂迎評(píng)工作目標(biāo)制訂工作計(jì)劃，明確時(shí)間結(jié)點(diǎn)1063、加強(qiáng)各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊或卡片，

人手一份

加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)，明確重點(diǎn)人員、重點(diǎn)科

室（部門）、重點(diǎn)項(xiàng)目內(nèi)容

組織模擬考試，提高適應(yīng)能力3、加強(qiáng)各類培訓(xùn)，提高知曉度將應(yīng)知應(yīng)會(huì)要求編纂成各種小手冊1074、全院各類規(guī)章制度梳理標(biāo)明制訂、修訂、