2022年醫(yī)學專題-氣管切開術與并發(fā)癥的

氣管切開術及并發(fā)癥的

觀察(guānchá)與護理第一頁，共三十七頁。氣管切開術是一種搶救重危病人的急救(jíjiù)手術。系將頸部氣管前壁切開，通過切口將適當大小的套管插入氣管，病人可以直接經(jīng)套管呼吸。第二頁，共三十七頁。一、應用(yìngyòng)解剖頸段氣管位于頸部正中，上接環(huán)狀軟骨，下至胸骨上窩，前覆有皮膚和筋膜，兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內側緣在頸中線銜接，形成白色筋膜線，沿此線向深部分離，較易暴露氣管。頸段氣管僅有7－8個氣管環(huán)，甲狀腺峽部一般(yībān)位于第2－4氣管環(huán)，氣管切口直在峽部下緣處進行，避免損傷甲狀腺引起出血。無名動脈，靜脈位于7－8氣管環(huán)前壁，故切口亦不宜太低。氣管后壁無軟骨，與食管前壁相接，切開氣管時，不可切入過深，以免損傷食管壁。第三頁，共三十七頁。第四頁，共三十七頁。二、手術(shǒushù)適應證喉梗阻和頸部氣管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤（3）鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難（4）與自身免疫及代謝(dàixiè)系統(tǒng)有關的喉氣管疾病（5）喉、頸部外傷（6）先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病（7）正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞第五頁，共三十七頁。各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者（3）心、胸及腹部(fùbù)手術病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。·第六頁，共三十七頁。各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內不能拔管者。人力保證(bǎozhèng)手術前手術后呼吸道通暢特殊氣管異物，如塑料筆帽等，不能經(jīng)氣管鏡取出，或病情危急，條件限制時，可經(jīng)氣管切開取出異物。第七頁，共三十七頁。三、氣管(qìguǎn)切開術的作用急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時，氣管切開術是一項挽救生命的手術。對各種昏迷(hūnmí)、下呼吸道分泌物油留等患者，氣管切開術雖不能治療其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變，延長生命，使其有機會得到進一步治療。第八頁，共三十七頁。對長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助(fǔzhù)呼吸的患者，在短時間內不能拔管（常為數(shù)天），應行氣管切開術，插有帶套囊的氣管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。氣管切開術后的輔助治療，如超聲霧化吸入，氣管內滿藥及氣管灌洗等。第九頁，共三十七頁。氣管切開術后，吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔，在相同的呼吸潮氣量情況下，既可增加有效的氣體交換量，又可減少耗氧量改善(gǎishàn)呼吸功能。第十頁，共三十七頁。四、手術時機(shíjī)的選擇正確掌握氣管(qìguǎn)切開術適應證后，選擇氣管(qìguǎn)切開術的時機也是一個極為重要的問題。應根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因及氣管(qìguǎn)切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設備和技術條件及家屬對手術目的理解和同意。第十一頁，共三十七頁。1、呼吸道阻塞的病因及氣管(qìguǎn)切開的目的呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應積極保守治療、嚴密觀察(guānchá)病情變化，如呼吸困難緩解或消失，即不必行氣管切開術。兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后，癥狀即可減輕或消失；咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴重的時期為傷后4－10小時，在此期間發(fā)生III度呼吸困難，應立即行氣管切開術。傷后24小時可脫離呼吸困難危險期，不必行氣管切開術。

第十二頁，共三十七頁。呼吸困難的病因不能很快消除，甚至會進一步加重(jiāzhòng)者，應及早做氣管切開術，如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者，即使只有輕度的呼吸困難，也應盡早手術，以利進一步做清理檢查和治療。對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也應及早作氣管切開術。第十三頁，共三十七頁。急性(jíxìng)會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，對急性(jíxìng)會厭炎患者應特別提高警惕。不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均應急診手術，不應保守觀察。第十四頁，共三十七頁。2、呼吸困難(hūxīkùnnán)的程度I度呼吸困難：安靜時無呼吸困難，活動時（走路、玩耍、哭鬧）有輕度吸入性呼吸困難癥狀，如鼻翼(bíyì)扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內陷等。II度呼吸困難：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。Ill度呼吸困難：明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。IV度呼吸困難：是呼吸困難的最后階段，呼吸困難嚴重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。第十五頁，共三十七頁。對I度和II度呼吸困難者，一般可不做氣管切開術。但如為喉癌、喉狹窄等，即使有I度或11度呼吸困難也應考慮氣管切開。急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應及時氣管切開。Ill度呼吸困難患者，大多數(shù)患者需要及時手術，以免貽誤(yíwù)時機，釀成大錯。對IV度吸入性困難患者，不論原因，都應及時作氣管切開，甚至緊急氣管切開。第十六頁，共三十七頁。3、病人全身(quánshēn)情況年輕力壯、心肺功能良好者，能耐受較長時間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會(jīhuì)較大者，氣管切開術可暫緩。兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應及早作氣管切開術。第十七頁，共三十七頁。4、醫(yī)院(yīyuàn)條件及家屬情況醫(yī)院設備、人力及技術條件如何(rúhé)，對手術時機的選擇也有影響。家屬的理解和同意也是順利完成手術的必要條件。第十八頁，共三十七頁。五、手術(shǒushù)后的處理及護理手術后如何觀察和護理極其重要，如經(jīng)驗不足或護理不當，可造成(zàochénɡ)嚴重后果，特別是對小兒氣管切開術后，正確的處理尤為重要。第十九頁，共三十七頁。1、室內(shìnèi)保溫及保濕室溫(shìwēn)應保持在21℃濕度應超過50%。第二十頁，共三十七頁。2、專人(zhuānrén)護理術后必須晝夜有專人護理，尤其是兒童患者，若無專人照顧可隨時發(fā)生意外。同時，應教其家屬學會(xuéhuì)簡單的護理知識。第二十一頁，共三十七頁。3、急救(jíjiù)設備床邊應準備吸引器，照明設備，氣管切開包及麻醉用直達喉鏡(hóujìnɡ)和氣管插管等急救設備，以備在意外脫管，氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時隨手應用。第二十二頁，共三十七頁。4、手術(shǒushù)后呼吸困難手手術后出現(xiàn)呼吸困難，可能有以下原因：（1）氣管套管內有分泌物或結痂堵塞；（2）套管脫離氣管切口；（3）氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結痂：（4）合并縱隔氣腫或氣胸；（5）心肺功能衰弱?？舍槍Σ∫蚍e極(jījí)治療。第二十三頁，共三十七頁。5、保持(bǎochí)氣管套管通暢應隨時吸出氣管內分泌物及痰液。兒童氣管套管口徑較細，為充分吸痰有時需把內套包取出，但取出內管時應特別注意不要把外套管同時取出。如不慎將外套管拔出，可突然窒息死亡。根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內管，一般(yībān)2－3小時一次，以免分泌物附著并固定于內管壁，致內管阻塞。內管取出時間切勿過久，以免分泌物附著手外套管內壁，結成干痂，造成放入內管困難。若此時用力插入內管可將干痂推入氣管而產(chǎn)生呼吸困難。第二十四頁，共三十七頁。6、更換(gēnhuàn)氣管套管傷口感染、氣管(qìguǎn)套管干痂堵塞、脫管及佩帶時間過久時需及時更換套管。（1）著氣管切開時間已經(jīng)很長，氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道時，更換外管并無困難；（2）術后3天之內發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時，因竇道尚未形成，有很大的危險性。換管前應做充分準備，包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管。第二十五頁，共三十七頁。六、氣管切開術后并發(fā)癥的觀察(guānchá)與護理第二十六頁，共三十七頁。1、出血(chūxiě)的觀察與護理經(jīng)常巡視，重點觀察病人傷口出血情況，氣管切開術后，傷口及套管內有少許(shǎoxǔ)血性物是正常的，一旦觀察傷口及氣管套管內不斷地滲血，咯出鮮血，應及時報告醫(yī)生，隨即將病人送手術室，按氣管切開術重新打開傷口，結扎出血部位，防止血液流入氣管引起窒息。第二十七頁，共三十七頁。2、皮下氣腫的觀察(guānchá)與護理皮下氣腫是氣管切開術后較常發(fā)生的并發(fā)癥，多是因手術的處理不當或病人劇烈咳嗽所致。一般(yībān)發(fā)生于頸部及胸部，嚴重的可蔓延致頭部、外陰和四肢。臨床中注意仔細觀察，并做好記錄，皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚。輕度皮下氣腫一般(yībān)24小時內停止發(fā)展，35天可自動吸收消退。嚴重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收。護土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種，應及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸部透視，排除縱隔氣腫，氣胸的可能。還要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管，當皮下氣腫逐漸吸收時，及時調整好管系帶，防止因脫管發(fā)生窒息。第二十八頁，共三十七頁。3、傷口感染的觀察(guānchá)與護理傷口感染是氣管切開術后最常見的并發(fā)癥之一，它可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血，甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。術后加強抗感染治療，經(jīng)常保持傷口清潔，這是防止(fángzhǐ)傷口感染的主要措施。臨床護理中要做好以下幾點：第二十九頁，共三十七頁。遵醫(yī)囑給強有力的抗生素靜脈輸入，預防和控制感染。每日晨更換氣導管外的剪口紗布，換時嚴格無菌操作，并仔細觀察傷口情況。保持氣管切開護理包的清潔干燥，無菌狀態(tài)。保持吸引(xīyǐn)無菌操作，及時更換吸引(xīyǐn)管，吸引(xīyǐn)用的無菌水定期更換，一般8小時更換一次。氣管切開護理包每日晨更換一次，一旦污染隨時更換。第三十頁，共三十七頁。4、內套管(tàoɡuǎn)堵塞的觀察與護理行氣管切開術后，氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道，保持氣導管通暢是術后護理的關鍵環(huán)節(jié)。（1）注意觀察病人呼吸情況，經(jīng)常傾聽病人的呼吸音，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（2）術后一周內由于套管刺激，傷口疼痛、劇咳都會使氣管內分泌物增多(zēnɡduō)，護士在術后一周內要經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸，保持氣導管通暢。第三十一頁，共三十七頁。（3）術后禁用嗎啡，可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑。因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽(késòu)反射，阿托品可使痰液變粘稠形成干結不易咳出，造成諸管。（4）每日取出內套管清潔煮沸消毒1－2次。分泌物粘稠時，可從內套管內滴入生理鹽水或0.05％的a一糜蛋白酶溶液，也可蒸氣吸入，每日2次。第三十二頁，共三十七頁。5、脫管的觀察(guānchá)與護理造成脫管的原因很多，如套管大小不合，皮下氣腫，護理人員操作不熟不慎，外套管系帶過松等等都會引起外套管脫落。外套管脫落直接引起喉梗阻，它將危及病人的生命。臨床中務必要密切觀察脫管現(xiàn)象，及時(jíshí)采取救治措施，保證病人生命安全。第三十三頁，共三十七頁。（1）脫管現(xiàn)象：①吸痰時吸引(xīyǐn)管不能深入外套管遠端。②原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象。③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動。④外套管明顯向外移動。等等。（2）救治措施：護士發(fā)現(xiàn)病人脫管，應立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理。將病人超仰位，試行放入原氣套管，若不成功，迅速打開氣管切開包，拆去傷口縫線，用拉勾對稱拉開傷口，在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處，放入合適套管。第三十四頁，共三十七頁。6、縱隔(zònggé)氣腫和氣胸的觀察與護理縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術后最嚴重的并發(fā)癥，如果觀察處理不及時準確，可在短時間斷送病人的生命。在臨床護理觀察中，如術后病人出現(xiàn)呼吸困難進行性加重，經(jīng)檢查氣導管通暢，分泌物少易抽吸(chōuxī)，病人又無腦水腫時，應考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能，及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片，盡早明確診斷，同時急請內科、胸外科會診