宮縮類藥物的合理利用教學課件

宮縮類藥物的合理應(yīng)用1宮縮類藥物的合理應(yīng)用1產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期2產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后2產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力（Tone）產(chǎn)道因素（Trauma）胎盤因素(Tissue)凝血功能障礙（Trombin）全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期3產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（I級推薦）（1）預(yù)防性使用宮縮劑（I級證據(jù)）預(yù)防產(chǎn)后出血最重要、且必不可少的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）應(yīng)用宮縮劑后不推薦預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期4產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)先簡單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或/和B-Lynch縫合或/和子宮動脈接扎子宮動脈栓塞+子宮切除產(chǎn)后出血處理原則中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期5先簡單子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或/和B-Lyn國內(nèi)宮縮類藥物分類6宮縮劑分類縮宮素類縮宮素卡貝縮宮素前列腺素類其他麥角類欣母沛安列克米索卡孕栓麥角新堿鈣劑垂體后葉素益母草國內(nèi)宮縮類藥物分類6宮縮劑分類縮宮素類縮宮素前列腺素類其權(quán)威文獻對宮縮類藥物的評價參考文獻：[1]張力，產(chǎn)后出血的藥物治療評價，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009年2月第25卷第2期[3]劉興會，產(chǎn)后出血的藥物和手術(shù)治療評價，中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2013年4月第9卷第2期[4]駱一凡，產(chǎn)后出血的治療，中華婦產(chǎn)科雜志，2000年6月第35卷弟期[5]陳敦金，產(chǎn)后出血防治:重視循證醫(yī)學證據(jù)，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第四期[6]黃瑾，前列腺素藥物的藥物動力學與婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997年第13卷第5期[2]張力，產(chǎn)后出血藥物治療進展，現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2014年12月第40卷第6期[7]徐紅，前列腺素受體及相關(guān)藥物的研究進展，中國藥科大學學報，2010年第41卷第5期[8]漆洪波等，治療產(chǎn)后出血的藥物評價，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第4期[10]楊慧霞等，產(chǎn)后出血指南解讀&病案分析，產(chǎn)科診治指南指南，2015年2月[12]宮縮類藥物說明書[11]茍文麗等，第8版《婦產(chǎn)科學》[9]劉興會等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期7權(quán)威文獻對宮縮類藥物的評價參考文獻：[1]張力，產(chǎn)后出血的縮宮素卡貝縮宮素適應(yīng)癥用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血；了解胎盤儲備功能(催產(chǎn)素激惹試驗)。用于選擇性硬膜外或腰麻下剖腹產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。用法縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持續(xù)靜脈滴注。單劑量靜脈注射100微克(1毫升)卡貝縮宮素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)完成嬰兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)一次性給予。特點預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥長效縮宮素，半衰期為40min給藥簡便縮宮素類藥物對比[12]8縮宮素卡貝縮宮素適應(yīng)癥用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力縮宮素卡貝縮宮素注意事項有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60U以內(nèi)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失常主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛[2]對于急診剖腹產(chǎn)、經(jīng)典剖腹產(chǎn)、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹產(chǎn)或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓史、已知的凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾?。ú话ㄈ焉锾悄虿。┑那闆r使用卡貝縮宮素還沒有進行研究。經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當?shù)难芯浚鋭┝窟€未確定。尚沒有充分的證據(jù)表明,在預(yù)防產(chǎn)后出血方面,長效縮宮素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮素[1]有研究表明，卡貝縮宮素推薦劑量超過患者平均有效劑量5倍以上[2]縮宮素類藥物對比[12]9縮宮素卡貝縮宮素注意事項有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60麥角新堿通用名稱：

馬來酸麥角新堿注射液成份：

本品主要成份為：馬來酸麥角新堿。其化學名稱為：6-甲基-N-[(S)-1-甲基-2-羥基乙基]-9,10-二脫氫麥角靈-8--甲酰胺順丁烯二酸鹽功能主治： 1.本品主要用在產(chǎn)后或流產(chǎn)后預(yù)防和治療由于子宮收縮無力或縮復(fù)不良所至子宮出血。 2.用于產(chǎn)后子宮復(fù)原不全，加速子宮復(fù)原用法用量：

肌肉或靜脈注射一次0.2mg，必要時可2～4小時重復(fù)注射1次，最多5次。靜脈注射時需稀釋后緩慢注入，至少1分鐘10麥角新堿通用名稱：10麥角新堿停產(chǎn)原因麥角新堿是合成致幻劑麥角酸二乙基酰胺的主要原料，屬于需要嚴格管制的易制毒化學品。受《易制毒化學品進出口管理規(guī)定》等管理法規(guī)的不斷從嚴，原料藥進口和審批變得非常麻煩，加上麥角新堿的市場需求非常有限，所以隨著原料藥庫存的消耗完畢，麥角新堿隨之徹底停止生產(chǎn)*注射麥角新堿可增加胎盤滯留的風險，且有導致孕產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、血壓升高和產(chǎn)后疼痛等不良反應(yīng)，慎用于妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病及肝腎功能損害等患者。由于麥角新堿多種較為嚴重的副作用，我國已于2000年逐漸停用麥角新堿，而使用副作用更小效果更好的縮宮素和前列腺素衍生物[8]*李哲媛，國家基本藥物麥角新堿注射液停產(chǎn)的原因及思考，中國藥業(yè)，2013年12月20日第22卷第24期11麥角新堿停產(chǎn)原因麥角新堿是合成致幻劑麥角酸二乙基酰胺的主要原麥角新堿特點注意事項最古老的宮縮劑宮縮作用強，持續(xù)時間久引起全子宮的收縮高血壓、子癇、心臟病及肝腎功能疾病患者禁用增加胎盤滯留的風險，因此胎盤娩出前禁用[12]增加了嘔吐、頭痛、血壓升高、以及產(chǎn)后因疼痛需要使用鎮(zhèn)痛劑的風險[1]會抑制乳汁分泌，同時其藥物本身又會隨乳汁分泌，使新生兒出現(xiàn)麥角樣毒性反應(yīng)[12]有研究顯示麥角新堿與縮宮素的作用差異無統(tǒng)計學意義，由于該藥有明顯副作用，加上保存條件要求較高，故應(yīng)用被限制[5]WHO最新指南中認為麥角新堿類藥物同縮宮素具有類似效果，但仍以一線治療藥物縮宮素為首選[8]12麥角新堿特點注意事項最古老的宮縮劑高血壓、子癇、心臟病及肝腎前列腺素類藥物對比[12]米索前列醇卡孕栓欣母沛適應(yīng)癥本品與米非司酮序貫合并使用，可用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠終止妊娠藥。本品不宜單獨使用，須與米非司酮等序貫用，應(yīng)用于終止早期妊娠。特別適合高危妊娠者，如多次人流史、子宮畸形、剖腹產(chǎn)后以及哺乳期妊娠者欣母沛無菌溶液適用于妊娠期為13周至20周的流產(chǎn)本品適用于常規(guī)處理方法無效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象用法200～600μg單次頓服或舌下給藥對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑*胎兒娩出后，舌下含化1枚(1mg)，或用手指將1枚藥栓置于陰道前壁下1/3處或后穹隆或直腸內(nèi)3～4cm；總劑量不超過3mg250μg深部肌內(nèi)注射，3min起作用，或或子宮肌層注射，立即起效，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。特點服用方便無需冷藏價格便宜吸收快，代謝快可重復(fù)給藥各國產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦產(chǎn)房急救必備藥物引發(fā)子宮機群強有力、協(xié)調(diào)的收縮聯(lián)合縮宮素具有協(xié)同作用[5]療效顯著、起效迅速、可重復(fù)給藥*W，RashaD，JillD，etal.Treatmentofpostpartumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind，randomised，non-inferioritytrial[J].Lancet，2010,375:210-216.13前列腺素類藥物對比[12]米索前列醇卡孕栓欣母沛適應(yīng)癥本品與米索前列醇卡孕栓欣母沛[12]注意事項與縮宮素相比，口服米索前列醇者發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血的風險增加，且副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能不全及活動性心肝腎疾病患者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用[9]當缺乏宮縮素與欣母沛時，可以考慮應(yīng)用米索[10]在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認證，因此臨床上較少應(yīng)用有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用*前置胎盤及宮外孕、急性盆腔感染、胃潰瘍、哮喘及嚴重過敏體質(zhì)、青光眼患者禁用。糖尿病、高血壓及嚴重心、肝、腎功能不全者慎用卡孕栓的保存條件為遮光、密閉、-5℃保存,說明其熱不穩(wěn)定性差,在生產(chǎn)、批發(fā)、使用企業(yè)等的運輸和儲存上極不方便[1]關(guān)于其療效，目前文獻尚有限，缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究證據(jù)[2]對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者禁用急性盆腔炎的患者禁用有活動性心肺腎肝疾病的患者禁用哮喘、心臟病和青光眼患者禁用本藥最常見的不良反應(yīng)多與它對平滑肌的收縮作用有關(guān)，一般為暫時性的，治療結(jié)束后可恢復(fù)前列腺素類藥物對比[12]*WidmerM，BlumJ，HofmeyrGJ，eta1．Misoprostolasanadjuncttostandarduterotonicsfortreatmentofpostpartumaemorrhage：amulticentre，double-blindrandomisedtrial．Lancet，2010，375：1808—1813．14米索前列醇卡孕栓欣母沛[12]注意事項與縮宮素相比，口服米索對于危急患者，限制以仿制藥替換原研藥1.源自美國家庭醫(yī)師學會，轉(zhuǎn)載自http：///92/39/harticle16063992.shtml美國家庭醫(yī)師學會認為欣母沛有效期：48個月仿制品有效期：18個月欣母沛禁忌癥：3項仿制品禁忌癥：10項【有效期】48個月安列克【禁忌】過敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒愤^敏患者急性盆腔炎患者有活動性心肺腎肝疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全患者帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者嚴重哮喘患者青光眼患者胃腸功能紊亂患者

高血壓患者鐮形細胞貧血患者癲癇患者欣母沛【禁忌】對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者急性盆腔炎的患者活動性心肺腎肝疾病的患者【有效期】18個月15對于危急患者，限制以仿制藥替換原研藥1.源自美國家庭醫(yī)師學會鈣劑用法特點胎兒娩出后，子宮收縮欠佳時，10%葡萄糖酸鈣10～20mL加入100mL生理鹽水靜脈滴注，或，緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣10ml*鈣離子(Ca2+)即凝血系統(tǒng)中凝血因子Ⅳ，在血液凝固的多步反應(yīng)中起催化激活功能，對血液凝固有重要作用

同時Ca2+在神經(jīng)和肌肉之間的興奮－收縮耦聯(lián)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，控制著肌肉收縮的起動和舒張的終止目前臨床應(yīng)用較少，缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其療效*陳健，產(chǎn)時補鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床對比觀察，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004年10月第20卷第10期16鈣劑用法特點胎兒娩出后，子宮收縮欠佳時，10%葡萄糖酸鈣1垂體后葉素用法特點將垂體后葉素6U加入生理鹽水中配制成混合液10ml，然后在胎盤剝離面局部多點注射，每點注射1～2ml(避免血管內(nèi)注射)，一般注射5～10點;用藥3～5min顯效。若再出血可繼續(xù)注射至無出血為止，最大劑量不超過12U[2]垂體后葉素由豬牛羊等動物腦垂體后葉制備，內(nèi)含縮宮素和加壓素,對平滑肌有強烈收縮作用，可使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮子宮平滑肌的作用*目前用于治療產(chǎn)后出血的文獻尚有限，尚需高質(zhì)量的隨機對照研究證據(jù)[5]*溫蘭英，垂體后葉素預(yù)防產(chǎn)后出血200例臨床分析，中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008年8月第2卷第16期17垂體后葉素用法特點將垂體后葉素6U加入生理鹽水中配制成混益母草注射液[12]適應(yīng)癥：子宮收縮藥，用于止血調(diào)經(jīng)用法用量：肌肉注射，一次1~2ml，一日1~2次禁忌：1.胎盤未排出前禁用，孕婦禁用；2.本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射注意事項：尚不明確相互作用：尚不明確有效期：24個月18益母草注射液[12]適應(yīng)癥：子宮收縮藥，用于止血調(diào)經(jīng)18欣母沛?——高危產(chǎn)婦一線預(yù)防用藥19欣母沛?——高危產(chǎn)婦一線預(yù)防用藥19欣母沛——各國權(quán)威指南推薦ACOG產(chǎn)后出血防治指南（2013）產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）SOGC產(chǎn)后出血防治指南（2009）RCOG產(chǎn)后出血防治指南（2011）FIGO產(chǎn)后出血防治指南（2012）WHO產(chǎn)后出血防治指南（2012）20欣母沛——各國權(quán)威指南推薦ACOG產(chǎn)后出血防治指南（201欣母沛——產(chǎn)品信息商品名：欣母沛通用名：卡前列素氨丁三醇注射液規(guī)格：250ug1ml/支包裝：10支/盒價格：537元/支儲藏：須冷藏于2-8℃保質(zhì)期：48個月生產(chǎn)商：輝瑞制藥（美國）21欣母沛——產(chǎn)品信息商品名：欣母沛21欣母沛——作用機制PGF2Ca2+載體刺激縫隙連接形成

抑制腺苷酸環(huán)化酶子宮平滑肌強而有力地收縮子宮平滑肌協(xié)調(diào)地收縮作為Ca2＋載體，提高細胞內(nèi)Ca2＋濃度增加Ca++通過肌細胞膜的返流量促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存Ca++的釋出抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷cAMP（環(huán)磷酸腺苷）形成，增加平滑肌細胞內(nèi)Ca2＋濃度，引起平滑收縮刺激縫隙連接形成縫隙連接是在兩個肌細胞之間的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，可進行電耦聯(lián)和化學耦聯(lián)，實現(xiàn)細胞交流PGF2可直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮22欣母沛——作用機制PGF2抑制腺苷酸環(huán)化酶子宮平滑肌強而有欣母沛——預(yù)防高危產(chǎn)婦效果顯著******＋＋＋＋＋＋*縮宮素組與縮宮素+欣母沛?組間有顯著性差異p<0.01＋縮宮素組與欣母沛?組間有顯著性差異p<0.01欣母沛?對有出血高危因素的產(chǎn)婦，應(yīng)當作為一線預(yù)防用藥，與縮宮素可以同時使用參與研究醫(yī)院：北京婦產(chǎn)醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、友誼醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、天津市中心婦產(chǎn)醫(yī)院、復(fù)旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、上海交通大學附屬仁濟醫(yī)院、上海交通大學附屬第一人民院、上海市第一婦嬰保健院、上海市第六人民醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院、廣東省婦幼保健院、中山大學附屬第一醫(yī)院、附屬第二醫(yī)院、廣州市婦嬰醫(yī)院、廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

吳連方等《欣母沛預(yù)防高危產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后出血的臨床研究》;中華婦產(chǎn)科雜志2007,42（9）:577-581n=46923欣母沛——預(yù)防高危產(chǎn)婦效果顯著******＋＋＋＋＋＋*縮欣母沛——強效止血產(chǎn)后出血237例欣母沛?治療12個中心成功標準：

出血停止總有效率：95%ControllingrefractoryatonicpostpartumhemorrhagewithHemabatesterilesolutionOleenMA,MarianoJP..AmJObstetGynecol1990Jan;162(1):205-824欣母沛——強效止血總有效率：95%ControllingrCarboprosttrometamolinthemanagementofthethirdstageoflaborIntAbdel-AleenH,etcDpt.OfOb-Gy,Facultyofmedicine,AssiutUniversity,Egypt.JGynaecolObstet1993Sep;42(3):247-50欣母沛——顯著優(yōu)于麥角欣母沛有效控制產(chǎn)后出血量，對貧血產(chǎn)婦尤為重要欣母沛組較麥角新堿組第三產(chǎn)程時間更短P<0.01P<0.0125Carboprosttrometamolinthem*單位：min單位：mlBiswasA,BalR,KunduMK,etal.Astudyofprophylacticuseof15-methylprostalglandinF2alphaintheactivemanagementofthirdstageoflabour.JIndianMedAssoc.2007;105(9):506,508-509*P<0.05P<0.05欣母沛——顯著優(yōu)于麥角2014產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南中提出：臨床經(jīng)驗表明，欣母沛用藥要早效果才好。Biswas等的隨機對照研究比較了陰道分娩者第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用卡前列腺素（125μgim）和麥角新堿（0.2mgim）的效果，結(jié)果兩組胎盤排出時間分別為4分鐘和16.5分鐘，兩組產(chǎn)后出血量分別為95.6ml和249.6ml。兩組數(shù)據(jù)均具有顯著性差異26*單位：min單位：mlBiswasA,BalR,K欣母沛——高危產(chǎn)婦指南推薦對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:

瘢痕子宮、前置胎盤、巨大兒、多胎妊娠、羊水過多、超齡、多產(chǎn)、胎盤粘連史、中重度貧血等2014指南建議可直接將強效宮縮劑欣母沛作為第三產(chǎn)

程的預(yù)防性應(yīng)用臨床經(jīng)驗表明，應(yīng)用欣母沛越早使用效果越好產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）；中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組；中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期27欣母沛——高危產(chǎn)婦指南推薦對于具有明顯高危因素的產(chǎn)婦如:產(chǎn)后欣母沛——預(yù)防用藥建議常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效果明顯優(yōu)于治療用藥。GS/NS500ml+縮宮素20u靜脈滴注。合并高危因素產(chǎn)婦：使用縮宮素同時使用欣母沛250ug肌肉注射。預(yù)警線：出血＞200ml盡快使用欣母沛，雖然病因不明處理時：縮宮素配合使用欣母沛危急線：搶救同時根據(jù)情況慎重使用縮宮素、欣母沛、鈣劑、氨甲環(huán)酸28欣母沛——預(yù)防用藥建議常規(guī)預(yù)防：胎兒娩出后，立即預(yù)防用藥，效Thank

you!29Thank you!29宮縮類藥物的合理應(yīng)用30宮縮類藥物的合理應(yīng)用1產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml分娩后出血量≥1000ml經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴重產(chǎn)后出血。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期31產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血嚴重產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血胎兒娩出后2產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮乏力（Tone）產(chǎn)道因素（Trauma）胎盤因素(Tissue)凝血功能障礙（Trombin）全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期32產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因（4T）對應(yīng)的高危因素子宮收縮產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)程（I級推薦）（1）預(yù)防性使用宮縮劑（I級證據(jù)）預(yù)防產(chǎn)后出血最重要、且必不可少的常規(guī)推薦措施（2）延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶（3）應(yīng)用宮縮劑后不推薦預(yù)防性子宮按摩

產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期33產(chǎn)后出血的預(yù)防(一)加強產(chǎn)前保健(二)積極處理第三產(chǎn)先簡單后復(fù)雜先無創(chuàng)后有創(chuàng)子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或/和B-Lynch縫合或/和子宮動脈接扎子宮動脈栓塞+子宮切除產(chǎn)后出血處理原則中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期34先簡單子宮壓迫按摩或壓迫法+宮縮劑宮腔填塞或/和B-Lyn國內(nèi)宮縮類藥物分類35宮縮劑分類縮宮素類縮宮素卡貝縮宮素前列腺素類其他麥角類欣母沛安列克米索卡孕栓麥角新堿鈣劑垂體后葉素益母草國內(nèi)宮縮類藥物分類6宮縮劑分類縮宮素類縮宮素前列腺素類其權(quán)威文獻對宮縮類藥物的評價參考文獻：[1]張力，產(chǎn)后出血的藥物治療評價，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009年2月第25卷第2期[3]劉興會，產(chǎn)后出血的藥物和手術(shù)治療評價，中華婦幼臨床醫(yī)學雜志，2013年4月第9卷第2期[4]駱一凡，產(chǎn)后出血的治療，中華婦產(chǎn)科雜志，2000年6月第35卷弟期[5]陳敦金，產(chǎn)后出血防治:重視循證醫(yī)學證據(jù)，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第四期[6]黃瑾，前列腺素藥物的藥物動力學與婦產(chǎn)科臨床應(yīng)用，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，1997年第13卷第5期[2]張力，產(chǎn)后出血藥物治療進展，現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2014年12月第40卷第6期[7]徐紅，前列腺素受體及相關(guān)藥物的研究進展，中國藥科大學學報，2010年第41卷第5期[8]漆洪波等，治療產(chǎn)后出血的藥物評價，中華產(chǎn)科急救電子雜志，2014年11月第3卷第4期[10]楊慧霞等，產(chǎn)后出血指南解讀&病案分析，產(chǎn)科診治指南指南，2015年2月[12]宮縮類藥物說明書[11]茍文麗等，第8版《婦產(chǎn)科學》[9]劉興會等，產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014），中華婦產(chǎn)科雜志2014年9月第49卷第9期36權(quán)威文獻對宮縮類藥物的評價參考文獻：[1]張力，產(chǎn)后出血的縮宮素卡貝縮宮素適應(yīng)癥用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力或縮復(fù)不良而引起的子宮出血；了解胎盤儲備功能(催產(chǎn)素激惹試驗)。用于選擇性硬膜外或腰麻下剖腹產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。用法縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10～20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1～6min），故需持續(xù)靜脈滴注。單劑量靜脈注射100微克(1毫升)卡貝縮宮素，只有在硬膜外或腰麻醉下剖腹產(chǎn)術(shù)完成嬰兒娩出后，緩慢地在1分鐘內(nèi)一次性給予。特點預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物相對安全，無明顯禁忌癥長效縮宮素，半衰期為40min給藥簡便縮宮素類藥物對比[12]37縮宮素卡貝縮宮素適應(yīng)癥用于引產(chǎn)、催產(chǎn)、產(chǎn)后及流產(chǎn)后因?qū)m縮無力縮宮素卡貝縮宮素注意事項有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60U以內(nèi)主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱大劑量應(yīng)用可引起高血壓、水鈉潴留和心血管副作用快速靜脈注射沒有稀釋的縮宮素，可導致產(chǎn)婦顯著的短暫的低血壓、心動過速或心律失常主要對宮體作用，對子宮下段與宮頸作用較弱有受體飽和現(xiàn)象，單劑量注射無效后不能重復(fù)使用，但可以考慮其他子宮收縮藥物如欣母沛[2]對于急診剖腹產(chǎn)、經(jīng)典剖腹產(chǎn)、硬膜外或脊髓麻醉的其它麻醉下的剖腹產(chǎn)或產(chǎn)婦有明顯的心臟病、高血壓史、已知的凝血疾病或肝、腎和內(nèi)分泌疾?。ú话ㄈ焉锾悄虿。┑那闆r使用卡貝縮宮素還沒有進行研究。經(jīng)陰道分娩后給予卡貝縮宮素治療也沒進行適當?shù)难芯浚鋭┝窟€未確定。尚沒有充分的證據(jù)表明,在預(yù)防產(chǎn)后出血方面,長效縮宮素優(yōu)于傳統(tǒng)縮宮素[1]有研究表明，卡貝縮宮素推薦劑量超過患者平均有效劑量5倍以上[2]縮宮素類藥物對比[12]38縮宮素卡貝縮宮素注意事項有受體飽和現(xiàn)象，24h總量控制在60麥角新堿通用名稱：

馬來酸麥角新堿注射液成份：

本品主要成份為：馬來酸麥角新堿。其化學名稱為：6-甲基-N-[(S)-1-甲基-2-羥基乙基]-9,10-二脫氫麥角靈-8--甲酰胺順丁烯二酸鹽功能主治： 1.本品主要用在產(chǎn)后或流產(chǎn)后預(yù)防和治療由于子宮收縮無力或縮復(fù)不良所至子宮出血。 2.用于產(chǎn)后子宮復(fù)原不全，加速子宮復(fù)原用法用量：

肌肉或靜脈注射一次0.2mg，必要時可2～4小時重復(fù)注射1次，最多5次。靜脈注射時需稀釋后緩慢注入，至少1分鐘39麥角新堿通用名稱：10麥角新堿停產(chǎn)原因麥角新堿是合成致幻劑麥角酸二乙基酰胺的主要原料，屬于需要嚴格管制的易制毒化學品。受《易制毒化學品進出口管理規(guī)定》等管理法規(guī)的不斷從嚴，原料藥進口和審批變得非常麻煩，加上麥角新堿的市場需求非常有限，所以隨著原料藥庫存的消耗完畢，麥角新堿隨之徹底停止生產(chǎn)*注射麥角新堿可增加胎盤滯留的風險，且有導致孕產(chǎn)婦發(fā)生惡心、嘔吐、血壓升高和產(chǎn)后疼痛等不良反應(yīng)，慎用于妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病及肝腎功能損害等患者。由于麥角新堿多種較為嚴重的副作用，我國已于2000年逐漸停用麥角新堿，而使用副作用更小效果更好的縮宮素和前列腺素衍生物[8]*李哲媛，國家基本藥物麥角新堿注射液停產(chǎn)的原因及思考，中國藥業(yè)，2013年12月20日第22卷第24期40麥角新堿停產(chǎn)原因麥角新堿是合成致幻劑麥角酸二乙基酰胺的主要原麥角新堿特點注意事項最古老的宮縮劑宮縮作用強，持續(xù)時間久引起全子宮的收縮高血壓、子癇、心臟病及肝腎功能疾病患者禁用增加胎盤滯留的風險，因此胎盤娩出前禁用[12]增加了嘔吐、頭痛、血壓升高、以及產(chǎn)后因疼痛需要使用鎮(zhèn)痛劑的風險[1]會抑制乳汁分泌，同時其藥物本身又會隨乳汁分泌，使新生兒出現(xiàn)麥角樣毒性反應(yīng)[12]有研究顯示麥角新堿與縮宮素的作用差異無統(tǒng)計學意義，由于該藥有明顯副作用，加上保存條件要求較高，故應(yīng)用被限制[5]WHO最新指南中認為麥角新堿類藥物同縮宮素具有類似效果，但仍以一線治療藥物縮宮素為首選[8]41麥角新堿特點注意事項最古老的宮縮劑高血壓、子癇、心臟病及肝腎前列腺素類藥物對比[12]米索前列醇卡孕栓欣母沛適應(yīng)癥本品與米非司酮序貫合并使用，可用于終止停經(jīng)49天內(nèi)的早期妊娠終止妊娠藥。本品不宜單獨使用，須與米非司酮等序貫用，應(yīng)用于終止早期妊娠。特別適合高危妊娠者，如多次人流史、子宮畸形、剖腹產(chǎn)后以及哺乳期妊娠者欣母沛無菌溶液適用于妊娠期為13周至20周的流產(chǎn)本品適用于常規(guī)處理方法無效的子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血現(xiàn)象用法200～600μg單次頓服或舌下給藥對于麻醉下的患者，可以采用直腸給藥途徑*胎兒娩出后，舌下含化1枚(1mg)，或用手指將1枚藥栓置于陰道前壁下1/3處或后穹隆或直腸內(nèi)3～4cm；總劑量不超過3mg250μg深部肌內(nèi)注射，3min起作用，或或子宮肌層注射，立即起效，30min達作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。特點服用方便無需冷藏價格便宜吸收快，代謝快可重復(fù)給藥各國產(chǎn)后出血指南權(quán)威推薦產(chǎn)房急救必備藥物引發(fā)子宮機群強有力、協(xié)調(diào)的收縮聯(lián)合縮宮素具有協(xié)同作用[5]療效顯著、起效迅速、可重復(fù)給藥*W，RashaD，JillD，etal.Treatmentofpostpartumhaemorrhagewithsublingualmisoprostolversusoxytocininwomennotexposedtooxytocinduringlabour:adouble-blind，randomised，non-inferioritytrial[J].Lancet，2010,375:210-216.42前列腺素類藥物對比[12]米索前列醇卡孕栓欣母沛適應(yīng)癥本品與米索前列醇卡孕栓欣母沛[12]注意事項與縮宮素相比，口服米索前列醇者發(fā)生嚴重產(chǎn)后出血的風險增加，且副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、腎上腺皮質(zhì)功能不全及活動性心肝腎疾病患者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用[9]當缺乏宮縮素與欣母沛時，可以考慮應(yīng)用米索[10]在國外，米索用于產(chǎn)后出血一直未通過FDA認證，因此臨床上較少應(yīng)用有證據(jù)證明，米索前列醇與其他種類促宮縮藥物聯(lián)合使用不能增加對產(chǎn)后出血治療的有效性，故不建議其與縮宮素聯(lián)合使用*前置胎盤及宮外孕、急性盆腔感染、胃潰瘍、哮喘及嚴重過敏體質(zhì)、青光眼患者禁用。糖尿病、高血壓及嚴重心、肝、腎功能不全者慎用卡孕栓的保存條件為遮光、密閉、-5℃保存,說明其熱不穩(wěn)定性差,在生產(chǎn)、批發(fā)、使用企業(yè)等的運輸和儲存上極不方便[1]關(guān)于其療效，目前文獻尚有限，缺乏高質(zhì)量的隨機對照研究證據(jù)[2]對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者禁用急性盆腔炎的患者禁用有活動性心肺腎肝疾病的患者禁用哮喘、心臟病和青光眼患者禁用本藥最常見的不良反應(yīng)多與它對平滑肌的收縮作用有關(guān)，一般為暫時性的，治療結(jié)束后可恢復(fù)前列腺素類藥物對比[12]*WidmerM，BlumJ，HofmeyrGJ，eta1．Misoprostolasanadjuncttostandarduterotonicsfortreatmentofpostpartumaemorrhage：amulticentre，double-blindrandomisedtrial．Lancet，2010，375：1808—1813．43米索前列醇卡孕栓欣母沛[12]注意事項與縮宮素相比，口服米索對于危急患者，限制以仿制藥替換原研藥1.源自美國家庭醫(yī)師學會，轉(zhuǎn)載自http：///92/39/harticle16063992.shtml美國家庭醫(yī)師學會認為欣母沛有效期：48個月仿制品有效期：18個月欣母沛禁忌癥：3項仿制品禁忌癥：10項【有效期】48個月安列克【禁忌】過敏體質(zhì)或?qū)Ρ酒愤^敏患者急性盆腔炎患者有活動性心肺腎肝疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全患者帶宮內(nèi)節(jié)育器妊娠或懷疑宮外孕者嚴重哮喘患者青光眼患者胃腸功能紊亂患者

高血壓患者鐮形細胞貧血患者癲癇患者欣母沛【禁忌】對卡前列素氨丁三醇無菌溶液過敏的患者急性盆腔炎的患者活動性心肺腎肝疾病的患者【有效期】18個月44對于危急患者，限制以仿制藥替換原研藥1.源自美國家庭醫(yī)師學會鈣劑用法特點胎兒娩出后，子宮收縮欠佳時，10%葡萄糖酸鈣10～20mL加入100mL生理鹽水靜脈滴注，或，緩慢靜脈推注葡萄糖酸鈣10ml*鈣離子(Ca2+)即凝血系統(tǒng)中凝血因子Ⅳ，在血液凝固的多步反應(yīng)中起催化激活功能，對血液凝固有重要作用

同時Ca2+在神經(jīng)和肌肉之間的興奮－收縮耦聯(lián)過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用，控制著肌肉收縮的起動和舒張的終止目前臨床應(yīng)用較少，缺乏高質(zhì)量證據(jù)支持其療效*陳健，產(chǎn)時補鈣防治宮縮乏力性產(chǎn)后出血的臨床對比觀察，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2004年10月第20卷第10期45鈣劑用法特點胎兒娩出后，子宮收縮欠佳時，10%葡萄糖酸鈣1垂體后葉素用法特點將垂體后葉素6U加入生理鹽水中配制成混合液10ml，然后在胎盤剝離面局部多點注射，每點注射1～2ml(避免血管內(nèi)注射)，一般注射5～10點;用藥3～5min顯效。若再出血可繼續(xù)注射至無出血為止，最大劑量不超過12U[2]垂體后葉素由豬牛羊等動物腦垂體后葉制備，內(nèi)含縮宮素和加壓素,對平滑肌有強烈收縮作用，可使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮子宮平滑肌的作用*目前用于治療產(chǎn)后出血的文獻尚有限，尚需高質(zhì)量的隨機對照研究證據(jù)[5]*溫蘭英，垂體后葉素預(yù)防產(chǎn)后出血200例臨床分析，中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008年8月第2卷第16期46垂體后葉素用法特點將垂體后葉素6U加入生理鹽水中配制成混益母草注射液[12]適應(yīng)癥：子宮收縮藥，用于止血調(diào)經(jīng)用法用量：肌肉注射，一次1~2ml，一日1~2次禁忌：1.胎盤未排出前禁用，孕婦禁用；2.本品含苯甲醇，禁止用于兒童肌肉注射注意事項：尚不明確相互作用：尚不明確有效期：24個月47益母草注射液[12]適應(yīng)癥：子宮收縮藥，用于止血調(diào)經(jīng)18欣母沛?——高危產(chǎn)婦一線預(yù)防用藥48欣母沛?——高危產(chǎn)婦一線預(yù)防用藥19欣母沛——各國權(quán)威指南推薦ACOG產(chǎn)后出血防治指南（2013）產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）SOGC產(chǎn)后出血防治指南（2009）RCOG產(chǎn)后出血防治指南（2011）FIGO產(chǎn)后出血防治指南（2012）WHO產(chǎn)后出血防治指南（2012）49欣母沛——各國權(quán)威指南推薦ACOG產(chǎn)后出血防治指南（201欣母沛——產(chǎn)品信息商品名：欣母沛通用名：卡前列素氨丁三醇注射液規(guī)格：250ug1ml/支包裝：10支/盒價格：537元/支儲藏：須冷藏于2-8℃保質(zhì)期：48個月生產(chǎn)商：輝瑞制藥（美國）50欣母沛——產(chǎn)品信息商品名：欣母沛21欣母沛——作用機制PGF2Ca2+載體刺激縫隙連接形成

抑制腺苷酸環(huán)化酶子宮平滑肌強而有力地收縮子宮平滑肌協(xié)調(diào)地收縮作為Ca2＋載體，提高細胞內(nèi)Ca2＋濃度增加Ca++通過肌細胞膜的返流量促使肌質(zhì)網(wǎng)庫存Ca++的釋出抑制腺苷酸環(huán)化酶阻斷cAMP（環(huán)磷酸腺苷）形成，增加平滑肌細胞內(nèi)Ca2＋濃度，引起平滑收縮刺激縫隙連接形成縫隙連接是在兩個肌細胞之間的特殊蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，可進行電耦聯(lián)和化學耦聯(lián)，實現(xiàn)細胞交流PGF2可直接刺激縫隙連接形成，誘發(fā)平滑肌收縮51欣母沛——作用機制PGF2抑制腺苷酸環(huán)化酶子宮平滑肌強而有欣母沛——預(yù)防高危產(chǎn)婦效果顯著******＋＋＋＋＋＋*縮宮素組