無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調(diào)節(jié)-課件

無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

羅獻(xiàn)凱迪泰醫(yī)療科技有限公司2009-12-19無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

羅獻(xiàn)22無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣常用模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求4NIPPV適用場所返回ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……4NIPPV適用場所返回ICU無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)2022/12/115無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)2022/12/105傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)----密閉回路高壓力、低流速模式多樣、監(jiān)測與報(bào)警功能完善的多功能呼吸機(jī)可安裝無創(chuàng)機(jī)械通氣軟件（漏氣補(bǔ)償及同步性能）傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)----密閉回路ExpirationBlockWTPV1Ins.valveReliefValveAirSV2O2SV1CV1CV2IF1IF2AccumulatorBlendingPartDP1P1LS1ExpirationValveHeaterP4DP4O2sensorSV4:SafetyvalveInspirationBlockReliefValveSafetyCheckValveDP2P2SV3有創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)ExpirationBlockWTPV1Relief經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)---開放回路低壓力高流速，漏氣補(bǔ)償及同步性能較好監(jiān)測功能相對簡單、模式相對少若完善監(jiān)測及報(bào)警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)---開放回路99

INPUT110/220VAC50/60HzPressuresensorFlowSensorCPUBoardRS232portFilterTurbineTurbineBox,soundproofingTowardthepatientCasingPowersupplyAC/DCAirinlet無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造1Airinlet(filter)2Turbine(pump)3Airoutletfromturbine4Patientpressureandflowsensors5Airoutlettowardsthepatient12345INPUT110/220VAC50/60H11同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換（最好同時具備壓力上升時間、呼氣切換閾值可調(diào)）動力來源---電動，渦輪性能、噪音、壽命最大壓力，漏氣補(bǔ)償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測和報(bào)警(VT,LEAK)加溫加濕裝置無創(chuàng)呼吸機(jī)性能(基本要求）：11同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換無創(chuàng)呼吸機(jī)性能(基本要求）：無創(chuàng)的核心：同步性能

-------取決于自動漏氣偵測和瞬態(tài)呼吸基線調(diào)整無創(chuàng)通氣時，除排氣閥漏氣外，還存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏氣且漏氣量隨時變化。如果不能準(zhǔn)確識別和確定漏氣量，就不可能從復(fù)雜的漏氣中識別病人呼吸信號。因此快速準(zhǔn)確地追蹤不斷變化的漏氣量并及時確定呼吸觸發(fā)的基線是無創(chuàng)呼吸機(jī)良好人機(jī)同步的前提。12無創(chuàng)的核心：同步性能

-------取決于自動漏氣偵測和瞬態(tài)無創(chuàng)核心技術(shù)13無創(chuàng)核心技術(shù)13無創(chuàng)的核心：自動吸呼轉(zhuǎn)換及操作簡易性流速觸發(fā)：吸氣引起的流速3L/分達(dá)到一定量時，完成吸氣觸發(fā)。容量觸發(fā)：吸氣累積容積達(dá)3ml時，完成吸氣觸發(fā)。壓力觸發(fā)：在吸氣引起壓力下降1cmH2O時，完成吸氣觸發(fā)。

14無創(chuàng)的核心：自動吸呼轉(zhuǎn)換及操作簡易性流速觸發(fā)：吸氣引起的流速流量（Flow）曲線壓力（Pressur）曲線流速觸發(fā)容量觸發(fā)壓力觸發(fā)常用吸氣觸發(fā)方式：15流量（Flow）曲線壓力（Pressur）曲線流速觸發(fā)容量觸吸氣觸發(fā)和呼氣切換對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.吸氣觸發(fā)和呼氣切換對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響ADVANCESINM流量（Flow）呼氣觸發(fā)17常用呼氣觸發(fā)方式：流量（Flow）呼氣觸發(fā)17常用呼氣觸發(fā)方式：傳感器監(jiān)測部位及準(zhǔn)確程度18測壓管分類內(nèi)置、外置對呼吸機(jī)性能影響-監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性-壓力穩(wěn)定程度注意事項(xiàng)保持測壓管通暢傳感器監(jiān)測部位及準(zhǔn)確程度18測壓管分類無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求20無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式20無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式21什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt21什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼22什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt22什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式Pt23什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時間為病人控制23什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/24什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機(jī)控24什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模25什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP25什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣tPNPPV常用的參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）控制相關(guān)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）切換相關(guān)（E-trigger）氧濃度（FiO2）NPPV常用的參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求28無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)28無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)呼吸循環(huán)一體化監(jiān)測

心肺參數(shù)之間持續(xù)的相互作用足夠的心肺功能對于維持供需平衡是必要的需要同時去了解心肺參數(shù)的意義呼吸循環(huán)一體化監(jiān)測心肺參數(shù)之間持續(xù)的相互作用足夠的心肺功CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應(yīng)指導(dǎo)通氣指導(dǎo)治療呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護(hù)無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應(yīng)指導(dǎo)通氣呼吸循環(huán)呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應(yīng)、舒適性、呼吸節(jié)律、深度無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)呼吸監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測無創(chuàng)通氣監(jiān)測病人無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量（6-12ml/kg)的最小壓力為了更好的使病人適應(yīng)，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---吸氣相氣道正壓（IPAP）大小無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣相氣道正壓（EPAP）PEEP效應(yīng)—--打開氣道Ⅰ型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào)無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣相氣道正壓（EPAP）PE觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時間通常為0.1stRiseTime無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度tRiseTime無創(chuàng)通壓力上升時間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8壓力上升時間逐漸變短流速氣道壓力食道內(nèi)壓潮氣量壓力上升時間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVent無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間36正常壓力--時間曲線一般以1-2檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間36正常壓力--時壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功吸氣前出現(xiàn)向下的波形表示吸氣做功/流速傳感器故障37無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功吸氣前出現(xiàn)病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號流速切換25%tt無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號t正常流速-時間波形曲線第3個波形為PCV正常遞減波39無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度正常流速-時間波形曲線39無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性PEEP40無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣常見異常波形及調(diào)節(jié)壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的尖波然后轉(zhuǎn)為呼氣------病人緊張主動呼氣，指導(dǎo)病人不要主動呼氣，以胸壁彈性回縮力被動呼氣，減少呼氣做功。病人感覺吸氣時間太長，呼氣時有氣流對抗-------可適當(dāng)降低呼氣靈敏度值1-2個單位，以縮短吸氣時間呼吸頻率較快，壓力波形沒有比較明顯的吸氣平臺，吸氣時間太短------呼氣靈敏度設(shè)置值低，可適當(dāng)延長到3-5檔以增加病人吸氣時間常見異常波形及調(diào)節(jié)壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機(jī)頻煩報(bào)警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞參數(shù)設(shè)置是否合適呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)psv水平嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查重復(fù)呼吸死腔過大更換鼻罩、呼氣閥PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)二氧化碳呼吸描記圖二氧化碳監(jiān)測代謝循環(huán)呼吸CO2CO2CO2二氧化碳呼吸描記圖二氧化碳監(jiān)測代謝循環(huán)呼吸CO2CO2CO2正常的CO2產(chǎn)生對于一個健康的靜息的人（呼吸商正常，RQ=0.8),產(chǎn)生量為200ml/minCO2正常的產(chǎn)生總量一般來說取決于病人的體重和活動狀態(tài)(2.5-3.5ml/min/kg)一些情況會導(dǎo)致CO2

產(chǎn)生量的增加與減少正常的CO2產(chǎn)生對于一個健康的靜息的人（呼吸商正常，RQ二氧化碳監(jiān)測

主流式vs.旁流式二氧化碳監(jiān)測主流式vs.旁流式二氧化碳監(jiān)測動脈CO2

分壓(PaCO2)(ABG)ETCO2正常動脈血?dú)?ETCO2

值正常PaCO2

值:35-45mmHg正常ETCO2

值:30-43mmHg4.0-5.7kPa4.0-5.6%二氧化碳監(jiān)測動脈CO2分壓(PaCO2)ETCO2正常動脈二氧化碳監(jiān)測血?dú)猕C呼未CO2

梯度健康肺正常動脈-肺泡CO2

梯度為：2-5mmHg非健康肺動脈-肺泡CO2

梯度增加，因通氣/灌注比例失調(diào).

心功能下降因肺部血流減少也會導(dǎo)致ETCO2

下降。二氧化碳監(jiān)測血?dú)猕C呼未CO2梯度健康肺正常動脈-肺泡二氧化碳監(jiān)測CO2

波形曲線A-B基線B-C呼氣早期C-D呼氣平臺DETCO2D-E吸氣相ABCDEXYZY=肺泡死腔量

Z=氣道死腔量

X=CO2清除量

(VCO2)二氧化碳監(jiān)測CO2波形曲線A-B基線ABCDEXYZY二氧化碳監(jiān)測低通氣導(dǎo)致ETCO2增加可能因素:呼吸頻率降低潮氣量降低機(jī)體代謝增加休溫升高二氧化碳監(jiān)測低通氣導(dǎo)致ETCO2增加可能因素:二氧化碳監(jiān)測過度通氣引起ETCO2降低可能因素:呼吸頻率增加潮氣量增加代謝率降低體溫降低二氧化碳監(jiān)測過度通氣引起ETCO2降低可能因素:二氧化碳監(jiān)測重復(fù)呼吸可能因素:呼氣閥門故障吸氣流量不足呼氣時間不足解剖死腔量增加二氧化碳監(jiān)測重復(fù)呼吸可能因素:55鼻面罩的選擇對死腔影響口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用55鼻面罩的選擇對死腔影響口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差死腔其他連接方式56其他連接方式56--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭對CO2排出的影響漏氣接頭對CO2排出的影響對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的漏氣接頭的漏氣量對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的漏氣接頭的漏氣量59漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系漏氣接頭對CO2排出的影響59漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min61一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機(jī)觸發(fā)敏感度，延長渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。漏氣接頭對CO2排出的影響61一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但COVA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

VA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VPaO2持續(xù)不升的原因及處理氧合不足適當(dāng)提高EPAP給氧方法不當(dāng)一般選擇在送氣管路開口處供氧分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強(qiáng)濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥選擇不當(dāng)及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴(yán)重漏氣檢查PaO2持續(xù)不升的原因及處理氧合不足適當(dāng)提高EPAP給氧方法氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應(yīng)低于50%，以防氧中毒氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣流量(L/min)246面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內(nèi)氧濃度差異有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（12）868-869面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式IPAP:12--20cmH2O、EPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1檔呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPDST模式NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1檔呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分夜間：ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:6-8cmH2O壓力上升時間：1檔呼氣敏感度：2-3檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分NPPV治療COPD合并OSA（重疊綜合征）白天：ST模式夜心源性肺水腫

70ST模式IPAP:10--15cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-12次/分首選CPAP模式CPAP6-12cmH2O心源性肺水腫

70ST模式首選CPAP模式胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病71ST模式IPAP:12--20cmH2OEPAP:4-6cmH2O壓力上升時間：1-2檔呼氣敏感度：3-4檔吸氣時間：0.8---1.2秒備用呼吸頻率：10-15次/分胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病71ST模式72謝謝！72謝謝！無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

羅獻(xiàn)凱迪泰醫(yī)療科技有限公司2009-12-19無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

羅獻(xiàn)742無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣常用模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求76NIPPV適用場所返回ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……4NIPPV適用場所返回ICU無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)2022/12/1177無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機(jī)2022/12/105傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)----密閉回路高壓力、低流速模式多樣、監(jiān)測與報(bào)警功能完善的多功能呼吸機(jī)可安裝無創(chuàng)機(jī)械通氣軟件（漏氣補(bǔ)償及同步性能）傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機(jī)----密閉回路ExpirationBlockWTPV1Ins.valveReliefValveAirSV2O2SV1CV1CV2IF1IF2AccumulatorBlendingPartDP1P1LS1ExpirationValveHeaterP4DP4O2sensorSV4:SafetyvalveInspirationBlockReliefValveSafetyCheckValveDP2P2SV3有創(chuàng)呼吸機(jī)內(nèi)部結(jié)構(gòu)ExpirationBlockWTPV1Relief經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)---開放回路低壓力高流速，漏氣補(bǔ)償及同步性能較好監(jiān)測功能相對簡單、模式相對少若完善監(jiān)測及報(bào)警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機(jī)---開放回路819

INPUT110/220VAC50/60HzPressuresensorFlowSensorCPUBoardRS232portFilterTurbineTurbineBox,soundproofingTowardthepatientCasingPowersupplyAC/DCAirinlet無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造1Airinlet(filter)2Turbine(pump)3Airoutletfromturbine4Patientpressureandflowsensors5Airoutlettowardsthepatient12345INPUT110/220VAC50/60H83同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換（最好同時具備壓力上升時間、呼氣切換閾值可調(diào)）動力來源---電動，渦輪性能、噪音、壽命最大壓力，漏氣補(bǔ)償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測和報(bào)警(VT,LEAK)加溫加濕裝置無創(chuàng)呼吸機(jī)性能(基本要求）：11同步性能---全自動吸呼轉(zhuǎn)換無創(chuàng)呼吸機(jī)性能(基本要求）：無創(chuàng)的核心：同步性能

-------取決于自動漏氣偵測和瞬態(tài)呼吸基線調(diào)整無創(chuàng)通氣時，除排氣閥漏氣外，還存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏氣且漏氣量隨時變化。如果不能準(zhǔn)確識別和確定漏氣量，就不可能從復(fù)雜的漏氣中識別病人呼吸信號。因此快速準(zhǔn)確地追蹤不斷變化的漏氣量并及時確定呼吸觸發(fā)的基線是無創(chuàng)呼吸機(jī)良好人機(jī)同步的前提。84無創(chuàng)的核心：同步性能

-------取決于自動漏氣偵測和瞬態(tài)無創(chuàng)核心技術(shù)85無創(chuàng)核心技術(shù)13無創(chuàng)的核心：自動吸呼轉(zhuǎn)換及操作簡易性流速觸發(fā)：吸氣引起的流速3L/分達(dá)到一定量時，完成吸氣觸發(fā)。容量觸發(fā)：吸氣累積容積達(dá)3ml時，完成吸氣觸發(fā)。壓力觸發(fā)：在吸氣引起壓力下降1cmH2O時，完成吸氣觸發(fā)。

86無創(chuàng)的核心：自動吸呼轉(zhuǎn)換及操作簡易性流速觸發(fā)：吸氣引起的流速流量（Flow）曲線壓力（Pressur）曲線流速觸發(fā)容量觸發(fā)壓力觸發(fā)常用吸氣觸發(fā)方式：87流量（Flow）曲線壓力（Pressur）曲線流速觸發(fā)容量觸吸氣觸發(fā)和呼氣切換對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.吸氣觸發(fā)和呼氣切換對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響ADVANCESINM流量（Flow）呼氣觸發(fā)89常用呼氣觸發(fā)方式：流量（Flow）呼氣觸發(fā)17常用呼氣觸發(fā)方式：傳感器監(jiān)測部位及準(zhǔn)確程度90測壓管分類內(nèi)置、外置對呼吸機(jī)性能影響-監(jiān)測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性-壓力穩(wěn)定程度注意事項(xiàng)保持測壓管通暢傳感器監(jiān)測部位及準(zhǔn)確程度18測壓管分類無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求92無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式20無創(chuàng)吸機(jī)的通氣模式S：自主呼吸模式93什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt21什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼94什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt22什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式Pt95什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時間為病人控制23什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/96什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機(jī)除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當(dāng)與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機(jī)控24什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模97什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)稍微輔助的病人tP25什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣tPNPPV常用的參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）控制相關(guān)吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）切換相關(guān)（E-trigger）氧濃度（FiO2）NPPV常用的參數(shù)觸發(fā)相關(guān)（I-trigger）無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求100無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)28無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)呼吸循環(huán)一體化監(jiān)測

心肺參數(shù)之間持續(xù)的相互作用足夠的心肺功能對于維持供需平衡是必要的需要同時去了解心肺參數(shù)的意義呼吸循環(huán)一體化監(jiān)測心肺參數(shù)之間持續(xù)的相互作用足夠的心肺功CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應(yīng)指導(dǎo)通氣指導(dǎo)治療呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護(hù)無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應(yīng)指導(dǎo)通氣呼吸循環(huán)呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應(yīng)、舒適性、呼吸節(jié)律、深度無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)呼吸監(jiān)測循環(huán)監(jiān)測無創(chuàng)通氣監(jiān)測病人無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標(biāo)無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量（6-12ml/kg)的最小壓力為了更好的使病人適應(yīng)，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---吸氣相氣道正壓（IPAP）大小無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣相氣道正壓（EPAP）PEEP效應(yīng)—--打開氣道Ⅰ型呼衰時可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當(dāng)上調(diào)無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣相氣道正壓（EPAP）PE觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時間通常為0.1stRiseTime無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度tRiseTime無創(chuàng)通壓力上升時間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8壓力上升時間逐漸變短流速氣道壓力食道內(nèi)壓潮氣量壓力上升時間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響NoninvasiveVent無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間108正常壓力--時間曲線一般以1-2檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間36正常壓力--時壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功吸氣前出現(xiàn)向下的波形表示吸氣做功/流速傳感器故障109無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---壓力上升時間壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功吸氣前出現(xiàn)病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號流速切換25%tt無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號t正常流速-時間波形曲線第3個波形為PCV正常遞減波111無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度正常流速-時間波形曲線39無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內(nèi)源性PEEP112無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調(diào)節(jié)

---呼氣靈敏度呼氣靈敏度設(shè)置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣常見異常波形及調(diào)節(jié)壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的尖波然后轉(zhuǎn)為呼氣------病人緊張主動呼氣，指導(dǎo)病人不要主動呼氣，以胸壁彈性回縮力被動呼氣，減少呼氣做功。病人感覺吸氣時間太長，呼氣時有氣流對抗-------可適當(dāng)降低呼氣靈敏度值1-2個單位，以縮短吸氣時間呼吸頻率較快，壓力波形沒有比較明顯的吸氣平臺，吸氣時間太短------呼氣靈敏度設(shè)置值低，可適當(dāng)延長到3-5檔以增加病人吸氣時間常見異常波形及調(diào)節(jié)壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調(diào)節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設(shè)置

無創(chuàng)呼吸機(jī)構(gòu)造及性能要求常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機(jī)頻煩報(bào)警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞參數(shù)設(shè)置是否合適呼吸機(jī)頻煩報(bào)警漏氣量太大PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)psv水平嚴(yán)重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查重復(fù)呼吸死腔過大更換鼻罩、呼氣閥PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調(diào)節(jié)二氧化碳呼吸描記圖二氧化碳監(jiān)測代謝循環(huán)呼吸CO2CO2CO2二氧化碳呼吸描記圖二氧化碳監(jiān)測代謝循環(huán)呼吸CO2CO2CO2正常的CO2產(chǎn)生對于一個健康的靜息的人（呼吸商正常，RQ=0.8),產(chǎn)生量為200ml/minCO2正常的產(chǎn)生總量一般來說取決于病人的體重和活動狀態(tài)(2.5-3.5ml/min/kg)一些情況會導(dǎo)致CO2

產(chǎn)生量的增加與減少正常的CO2產(chǎn)生對于一個健康的靜息的人（呼吸商正常，RQ二氧化碳監(jiān)測

主流式vs.旁流式二氧化碳監(jiān)測主流式vs.旁流式二氧化碳監(jiān)測動脈CO2

分壓(PaCO2)(ABG)ETCO2正常動脈血?dú)?ETCO2

值正常PaCO2

值:35-45mmHg正常ETCO2

值:30-43mmHg4.0-5.7kPa4.0-5.6%二氧化碳監(jiān)測動脈CO2分壓(PaCO2)ETCO2正常動脈二氧化碳監(jiān)測血?dú)猕C呼未CO2

梯度健康肺正常動脈-肺泡CO2

梯度為：2-5mmHg非健康肺動脈-肺泡CO2

梯度增加，因通氣/灌注比例失調(diào).

心功能下降因肺部血流減少也會導(dǎo)致ETCO2

下降。二氧化碳監(jiān)測血?dú)猕C呼未CO2梯度健康肺正常動脈-肺泡二氧化碳監(jiān)測CO2

波形曲線A-B基線B-C呼氣早期C-D呼氣平臺DETCO2D-E吸氣相ABCDEXYZY=肺泡死腔量

Z=氣道死腔量

X=CO2清除量

(VCO2)二氧化碳監(jiān)測CO2波形曲線A-B基線ABCDEXYZY二氧化碳監(jiān)測低通氣導(dǎo)致ETCO2增加可能因素:呼吸頻率降低潮氣量降低機(jī)體代謝增加休溫升高二氧化碳監(jiān)測低通氣導(dǎo)致ETCO2增加可能因素:二氧化碳監(jiān)測過度通氣引起ETCO2降低可能因素:呼吸頻率增加潮氣量增加代謝率降低體溫降低二氧化碳監(jiān)測過度通氣引起ETCO2降低可能因素:二氧化碳監(jiān)測重復(fù)呼吸可能因素:呼氣閥門故障吸氣流量不足呼氣時間不足解剖死腔量增加二氧化碳監(jiān)測重復(fù)呼吸可能因素:127鼻面罩的選擇對死腔影響口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應(yīng)用55鼻面罩的選擇對死腔影響口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差死腔其他連接方式128其他連接方式56--面罩/管路自帶漏氣口--單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭對CO2排出的影響漏氣接頭對CO2排出的影響對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的漏氣接頭的漏氣量對于單管路呼吸機(jī)，呼氣裝置是必須的漏氣接頭的漏氣量131漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系漏氣接頭對CO