葉香巖外感溫?zé)崞笆畻l闡釋課件

《葉香巖外感溫?zé)崞?/p>

前十條闡釋

主講人王洪京《葉香巖外感溫?zé)崞?/p>

前十條闡釋 主講人1

清代著名醫(yī)學(xué)家葉桂,字天士，號(hào)香巖，被后世尊稱為溫病學(xué)派的創(chuàng)始人，他有關(guān)溫病學(xué)的論述最早見于《續(xù)選臨證指南醫(yī)案》，于公元1775年刊行，又被清代著名溫病學(xué)家王孟英收入他所著的《溫?zé)峤?jīng)緯》一書中，題名為《葉香巖外感溫?zé)崞罚喎Q《外感溫?zé)崞?，分?6條。清代著名醫(yī)學(xué)家葉桂,字天士，號(hào)香巖，被后2這篇文章充分地反映了葉天士對(duì)溫病學(xué)理論的建樹和辨證論治的豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)后世有重大指導(dǎo)意義。尤其是篇中的第1條至第10條，集中體現(xiàn)了葉天士的學(xué)術(shù)思想，更為研究溫病學(xué)所必讀。下面分列標(biāo)題進(jìn)行講解、闡釋，供大家學(xué)習(xí)《溫病學(xué)》參考。這篇文章充分地反映了葉天士對(duì)溫病學(xué)理論的3

一、溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及

與傷寒辨治的異同

4溫病，就其病變性質(zhì)而言，可分為溫?zé)岵∨c濕熱病兩大類別。葉天士在第1條中重點(diǎn)論述了溫?zé)岵?。條文中以精練的語言高度地概括了溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其與傷寒辨治的異同，并提出了衛(wèi)氣營血辨證作為溫病的辨證綱領(lǐng)，從而為溫病學(xué)說的形成提供了實(shí)踐依據(jù)并奠定了理論基礎(chǔ)。溫病，就其病變性質(zhì)而言，可分為溫?zé)岵∨c濕5他說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)；心主血屬營。辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！北緱l內(nèi)容可以分為三段。他說：“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)；心主6

1．溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律這一段就是原文中所說的“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。這句話雖然僅有短短十二個(gè)字，卻論述了溫病的病因、邪氣侵入的途徑、初起的病變部位、發(fā)展規(guī)律這四個(gè)方面的問題。“溫邪”二字，明確地提出了溫病的致病因素是溫?zé)嵝皻?，這就把溫病與外感寒邪所導(dǎo)致的傷寒病從病因上嚴(yán)格地加以區(qū)別。1．溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律7“上受”二字，指出了溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w的途徑?！吧稀弊郑袃蓚€(gè)方面的含義：一是指溫?zé)嵝皻馇忠u人體，自口、鼻而入，口、鼻都在人體上部；二是指肺開竅于鼻，肺氣通于口、鼻，而且肺合皮毛，溫?zé)嵝皻鉄o論從口、鼻而入，還是從皮毛而入，都導(dǎo)致肺的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生表證，因?yàn)榉螢槲迮K六腑之華蓋，在人體上部，所以肺的病變稱為“上受”?！吧鲜堋倍?，指出了溫?zé)嵝皻馇秩肴梭w的途8“溫邪上受”四個(gè)字，不僅是講溫病的病因與邪氣侵入的途徑，而且也與傷寒病做了鑒別。溫為陽邪，其性上行，升散開泄，所以溫邪襲人始從上受，由口、鼻、皮毛而入，先侵襲肺系。寒為陰邪，其性下行，收引凝滯，所以寒邪襲人始從下受，先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒，病因有溫邪與寒邪之分，發(fā)病初起有上受與下受之別，病機(jī)與治法當(dāng)然也不相“溫邪上受”四個(gè)字，不僅是講溫病的病因與9同，所以葉氏在本條最后強(qiáng)調(diào)指出：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！庇蛇@句話也可以看出，葉氏對(duì)溫病與傷寒的鑒別是非常重視的，他既然提出二者治法“大異也”，那么對(duì)二者病因與發(fā)病的區(qū)別就不可能不加以論述。本條中雖然未明確提出“寒邪下受”的說法，但從其“溫邪上受”之說就可以推斷應(yīng)當(dāng)是與“寒邪下受”相對(duì)而言，

同，所以葉氏在本條最后強(qiáng)調(diào)指出：“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同10條文中溫病與傷寒的鑒別之意已在不言中了。據(jù)傳說，《外感溫?zé)崞凡⒎侨~氏手著，是葉氏游太湖洞庭山時(shí)，其門人顧景文隨于舟中，記錄他的口授而形成的文字記錄。既然是筆記，在記錄中就難免有省略刪減之處。因?yàn)楸径沃攸c(diǎn)在于記錄葉氏對(duì)溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的論述，所以把有關(guān)溫病與傷寒對(duì)比鑒別的內(nèi)容省略未錄，也不是沒有可能。仔細(xì)推敲“溫邪上受”條文中溫病與傷寒的鑒別之意已在不言中了。據(jù)傳說，《外感11

這四個(gè)字，確實(shí)含義殊深，耐人尋味，由此更可以悟出古人“于無文處求文”的說法確實(shí)發(fā)人深省。

“首先犯肺”一句，指出了溫病初起的病變部位。所謂“犯肺”，不是單純指肺臟，而是指肺系而言。中醫(yī)學(xué)的整體觀念認(rèn)為，五臟不是孤立的臟器，而是以臟為中心，通過經(jīng)絡(luò)與其相表里的腑以及體表的組織器官相聯(lián)系的功能系統(tǒng)。

這四個(gè)字，確實(shí)含義殊深，耐人尋味，由此更可以悟出古人“12肺系，就是以肺臟為中心，通過手太陰肺經(jīng)與體表的鼻、皮毛相聯(lián)系的肺系統(tǒng)。溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先導(dǎo)致肺系病變，所以稱為“首先犯肺”。肺系病變可分為兩個(gè)階段，初起溫?zé)嵝皻馇忠u口、鼻、皮毛，導(dǎo)致肺的衛(wèi)外失司，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥；或因邪氣侵襲，導(dǎo)致手太陰肺經(jīng)經(jīng)氣不利，從而引起肺失宣降，則以咳為主癥。

肺系，就是以肺臟為中心，通過手太陰肺經(jīng)與體表的鼻、皮毛13無論是衛(wèi)外失司，還是肺失宣降，其邪氣僅在口、鼻、皮毛或經(jīng)絡(luò)而已，并未深入肺臟，都屬表證范疇，稱為邪在肺衛(wèi)，是衛(wèi)分證。如果表證不解，熱邪入里，循手太陰肺經(jīng)而深入肺臟，導(dǎo)致熱邪壅肺，以高熱，喘咳為主癥，則屬肺的氣分證。也就是說，肺系的病變根據(jù)其淺深輕重的不同，有太陰（肺）衛(wèi)分和太陰（肺）氣分之別，但二者均屬“溫邪上受”

無論是衛(wèi)外失司，還是肺失宣降，其邪氣僅在口、鼻、皮毛或14的階段，所以統(tǒng)稱為“首先犯肺”。

“逆?zhèn)餍陌币痪?，指出了溫病的發(fā)展規(guī)律?！澳?zhèn)鳌笔桥c“順傳”相對(duì)而言。順傳，是指溫?zé)嵝皻庾陨辖固幮l(wèi)分傳入太陰氣分，進(jìn)而傳入中焦陽明氣分，見足陽明胃無形熱盛，以高熱惡熱，蒸蒸汗出，渴欲冷飲，脈浮洪為主癥。如果高熱不解，津液耗傷，導(dǎo)致大腸燥熱，燥屎內(nèi)結(jié)，形成手陽明大腸腑有形熱結(jié)，的階段，所以統(tǒng)稱為“首先犯肺”。15以日晡潮熱，手足濈然汗出，腹?jié)M痛拒按，大便秘結(jié)，舌紅苔黃燥或焦燥，脈沉實(shí)有力為主癥。如果中焦燥熱不解，吸灼真陰，消耗肝血腎精，就進(jìn)而深入下焦血分而成真陰耗損之證，甚至導(dǎo)致水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。正如王孟英在本條按語中所說：“溫病始從上受，病在衛(wèi)分，得從外解，則不傳矣。第四章（指本篇第10條）云，不從外解，必致里結(jié)，

以日晡潮熱，手足濈然汗出，腹?jié)M痛拒按，大便秘結(jié)，舌紅苔16是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳。”如果肺系的溫?zé)嵝皻饧炔煌饨?，又不順傳中、下焦，而是直接?nèi)陷心包，就稱為逆?zhèn)?。因?yàn)榉闻c心包同居上焦胸中，所以肺系的溫?zé)嵝皻庾钊菀讉魅胄陌?。由肺系逆?zhèn)餍陌膫髯兺緩接袃煞N：一是太陰衛(wèi)分的溫?zé)嵝皻獠唤?jīng)太陰氣分而直接內(nèi)傳心包，由衛(wèi)分證直接轉(zhuǎn)為營分證；

是由上焦氣分以及中、下二焦者為順傳?！比绻蜗档臏?zé)嵝?7

一是上焦太陰氣分的溫?zé)嵝皻獠豁槀髦薪龟柮鳉夥?，而?nèi)傳上焦心包營分。因?yàn)槎叨紒韯菅该?，病情兇險(xiǎn)，所以都稱為“逆?zhèn)鳌?。由此可見，“逆?zhèn)鳌钡摹澳妗弊钟袃煞矫娴暮x：一是指傳變途徑不是順傳中焦，不順則為逆；一是指病情危重，預(yù)后不良，屬于“逆證”。因?yàn)檫@種傳變形式是邪氣由肺系內(nèi)逼心包，攻陷心主之宮城而直犯心主，所以又稱為“熱陷心包”。正如王一是上焦太陰氣分的溫?zé)嵝皻獠豁槀髦薪龟柮鳉夥郑鴥?nèi)傳上18孟英在本條按語中所說：“惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不下行，易于襲入，是以內(nèi)陷營分者為逆?zhèn)饕??！睆谋緱l的文義來看，葉天士的用意是講述溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，他既講了“逆?zhèn)鳌保槀鳟?dāng)然也應(yīng)當(dāng)在議論之中，條文中之所以未論及順傳，很可能是顧景文在記錄中有所省略所造成的。因?yàn)轫槀饕子诶斫?，所以省略未記，逆?zhèn)鞑C(jī)復(fù)雜，病勢兇險(xiǎn)，所以作為重孟英在本條按語中所說：“惟包絡(luò)上居膻中，邪不外解，又不19點(diǎn)記錄下來，以致使文中缺少關(guān)于順傳的論述。依此推論，溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律可以概括為：溫邪上受，首先犯肺，順傳胃腸，逆?zhèn)餍陌?。溫病順傳與逆?zhèn)鞯囊?guī)律可以用下面的簡表加以概括。

點(diǎn)記錄下來，以致使文中缺少關(guān)于順傳的論述。依此推論，溫20溫病順傳與逆?zhèn)饕?guī)律簡表

溫病順傳與逆?zhèn)饕?guī)律簡表21

導(dǎo)致逆?zhèn)餍陌脑蛞话憧梢苑譃槿齻€(gè)方面：一是因?yàn)樾臍饣蛐年幩靥潱粩承?，以致邪氣乘虛而入；一是因?yàn)闇責(zé)嵝皻獠?，邪氣盛而正氣不支，以致邪氣長驅(qū)直入；一是因?yàn)檎`用辛溫解表藥物，使心氣、心陰被劫而邪氣乘虛直入。溫?zé)嵝皻庖坏┠鎮(zhèn)餍陌捅厝蛔苽年幎鴮?dǎo)致營陰不足，所以它屬營分證范疇。逆?zhèn)餍陌C，不僅熱盛，而且有痰，所以又稱為“痰熱蒙蔽心包”。

導(dǎo)致逆?zhèn)餍陌脑蛞话憧梢苑譃槿齻€(gè)方面：22其痰的形成原因，一是溫?zé)嵝皻庾埔撼商?，以致痰熱互結(jié)而形成熱痰；一是素體痰盛，熱邪內(nèi)陷與痰相合而形成熱痰膠結(jié)。正如葉天士在本篇第14條所說：“或平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉?！币?yàn)闊嵯菪陌C既有營陰不足，又有痰熱蒙蔽，所以臨床以身熱灼手，四肢厥逆，痰壅氣粗，神昏譫語或昏憒不語，舌蹇短縮，質(zhì)紅絳苔黃燥，脈細(xì)滑數(shù)為主癥。

其痰的形成原因，一是溫?zé)嵝皻庾埔撼商?，以致痰熱互結(jié)而形232．衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關(guān)系這一段就是原文中所說的“肺主氣屬衛(wèi)；心主血屬營”。葉氏在上一段以“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌笔€(gè)字對(duì)溫病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律做出了明確的臟腑定位，本段則又進(jìn)一步闡明衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關(guān)系。葉天士創(chuàng)立的衛(wèi)氣營氣辨證，根據(jù)溫?zé)嵝皻馇忠u人體后對(duì)人體損傷輕重程度的不同，把溫病分為衛(wèi)分證、2．衛(wèi)氣營血辨證與臟腑的關(guān)系24

氣分證、營分證、血分證四大類。分，就是分界的意思，可以引申為階段。衛(wèi)、氣、營、血四分證，實(shí)際上就是四個(gè)階段。從生理上講，衛(wèi)，是指以各個(gè)臟腑的功能活動(dòng)為基礎(chǔ)而產(chǎn)生的人體的保衛(wèi)功能，如果臟腑功能正常，則保衛(wèi)功能健全。氣，是指由氣的運(yùn)動(dòng)變化而產(chǎn)生的各個(gè)臟腑的功能。可以說，衛(wèi)是氣的一部分。營與血，都是行于經(jīng)脈之中的液態(tài)營養(yǎng)物質(zhì)，營是血中的津液?？梢哉f，營是氣分證、營分證、血分證四大類。分，就是分界的意思，可以25

血的一部分。一般來說，溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先引起人體的衛(wèi)外功能障礙而發(fā)生衛(wèi)分證。進(jìn)而向里發(fā)展，影響臟腑功能而導(dǎo)致氣分證。衛(wèi)分證與氣分證都是人體功能活動(dòng)障礙的病變，而衛(wèi)分證是氣分證的輕淺階段，二者雖有淺深輕重的區(qū)別，但并無本質(zhì)的不同。溫?zé)嵝皻馍钊胙}，損傷人體營養(yǎng)物質(zhì)，輕則消耗血中津液，稱為營分證，重則損傷血液，

血的一部分。一般來說，溫?zé)嵝皻馇忠u人體，首先引起人體的26稱為血分證。營分證是血分證的輕淺階段，它與血分證雖有程度輕重之差，但也沒有本質(zhì)的不同。把衛(wèi)氣營血辨證與臟腑結(jié)合起來分析，肺主宣發(fā)，上通口、鼻，外合皮毛，衛(wèi)陽由肺宣發(fā)于表而抵御外邪，保衛(wèi)人體。由于溫?zé)嵝皻馇忠u人體，引起衛(wèi)外功能障礙而導(dǎo)致的衛(wèi)分證與肺系密切相關(guān)，所以稱為肺衛(wèi)病變。

稱為血分證。營分證是血分證的輕淺階段，它與血分證雖有程27如果衛(wèi)分熱邪不解，邪氣深入于里，就可以導(dǎo)致各個(gè)臟腑功能障礙，統(tǒng)稱為氣分證，根據(jù)其具體部位加以區(qū)分，又有肺、胃、大腸、肝、膽等不同臟腑的證候。溫?zé)嵝皻馍钊胙}，輕者為營分證，重者為血分證。心主血脈，肝主藏血，腎主藏精，肝腎同源，腎精與肝血可互相化生，所以營分證、血分證多涉及心、肝、腎三臟。如果衛(wèi)分熱邪不解，邪氣深入于里，就可以導(dǎo)致各個(gè)臟腑功能28在本條中，葉天士重點(diǎn)在于論述“首先犯肺”與“逆?zhèn)餍陌保运麑?duì)衛(wèi)氣營血辨證與臟腑關(guān)系的分析也落實(shí)在肺與心兩臟。“肺主氣屬衛(wèi)”，是說肺有主一身之氣的生理功能，如果熱邪壅肺，導(dǎo)致肺主氣功能障礙的病變，就是氣分證。這句話中的“屬”字，依文意是統(tǒng)屬的意思，引申為包括?！皩傩l(wèi)”，是指肺主一身之氣的功能包括宣發(fā)衛(wèi)陽，抵御外邪，保衛(wèi)人體，因此肺的病變也

在本條中，葉天士重點(diǎn)在于論述“首先犯29包括溫?zé)嵝皻庖u表，衛(wèi)外功能障礙的衛(wèi)分證。也就是說，在肺的病變中，先出現(xiàn)衛(wèi)分證，后出現(xiàn)氣分證，衛(wèi)分是氣分的輕淺階段?！靶闹餮獙贍I”，是說熱邪損傷心血，就是血分證。這句話中的“屬”字，也是統(tǒng)屬、包括的意思?！皩贍I”，是指營為血中津液，所以心的病變也包括熱邪損傷營陰的營分證。也就是說，在心的病變中，

包括溫?zé)嵝皻庖u表，衛(wèi)外功能障礙的衛(wèi)分證。也就是說，在肺30先出現(xiàn)營分證，后出現(xiàn)血分證，營分是血分的輕淺階段。由此可見，“溫邪上受，首先犯肺”，初起先導(dǎo)致肺的衛(wèi)分證，進(jìn)而則發(fā)展為氣分證。無論是肺的衛(wèi)分證還是氣分證，深入發(fā)展都可以“逆?zhèn)餍陌?。因心包是心主之宮城，其功能是衛(wèi)護(hù)心臟，在病變中代心受邪，所以熱陷心包就是心的病變，輕則為營分證，重則為血分證。先出現(xiàn)營分證，后出現(xiàn)血分證，營分是血分的輕淺階段。由此313．溫病與傷寒辨治的異同這一段就是原文中所說的“辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也”。從這句話可以看出，溫病與傷寒都屬外感病范疇，就其病變而言，都不外乎外邪損傷人體營衛(wèi)氣血而產(chǎn)生的各種證候，因此在辨證上都離不開營衛(wèi)氣血的內(nèi)容，從這一點(diǎn)來看，二者是相同的。3．溫病與傷寒辨治的異同32同時(shí)也應(yīng)當(dāng)看到，溫病與傷寒雖然同為外感病，但因其病因有溫?zé)嵝皻馀c風(fēng)寒邪氣之分，二者對(duì)人體營衛(wèi)氣血損傷的機(jī)制有別，因而其治法也就大有差異。下面以傷寒的太陽病為例，講述它與溫病營衛(wèi)氣血證治的鑒別比較。

同時(shí)也應(yīng)當(dāng)看到，溫病與傷寒雖然同為外感病，但因其病因有33（1）營①傷寒寒傷營（太陽傷寒）證的證候及治法太陽傷寒證的病理機(jī)制是寒邪束表，衛(wèi)陽內(nèi)閉，營陰凝滯。臨床表現(xiàn)是：惡寒重，發(fā)熱輕，無汗而喘，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，周身疼痛，舌苔薄白，脈浮緊。太陽傷寒證的頭項(xiàng)強(qiáng)痛，周身疼痛，脈浮緊都是寒邪凝滯營陰之兆，所以稱之為“寒傷營”。治療應(yīng)當(dāng)辛溫發(fā)汗，散寒解表，代表方劑如《傷寒論》中的麻黃湯。（1）營34②溫病營分證的證候及治法溫病營分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馍钊胙}，耗傷營陰。臨床表現(xiàn)是：身熱夜甚，心煩躁擾，甚或時(shí)有譫語，或斑點(diǎn)隱隱，口反不甚渴或竟不渴，舌紅絳少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)清營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣，代表方劑如《溫病條辨》中的清營湯。②溫病營分證的證候及治法35（2）衛(wèi)①傷寒風(fēng)傷衛(wèi)（太陽中風(fēng)）證的證候及治法

太陽中風(fēng)證的病理機(jī)制是風(fēng)邪外襲，衛(wèi)外不固，營陰外泄，營衛(wèi)不和。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，汗出，鼻鳴，干嘔，舌苔薄白，脈浮緩。太陽中風(fēng)證的病變關(guān)鍵在于風(fēng)邪外襲，衛(wèi)外不固，所以稱為“風(fēng)傷衛(wèi)”。因其風(fēng)邪中又夾寒，治療應(yīng)當(dāng)用辛溫之劑，以解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，代表方劑如《傷寒論》中的桂枝湯。（2）衛(wèi)36②溫病衛(wèi)分證的證候及治法溫病衛(wèi)分證的病理機(jī)制是風(fēng)熱邪氣外襲，衛(wèi)陽被郁，衛(wèi)外失司，肺失宣降。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，口微渴，舌邊尖紅苔薄白，脈浮數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)用辛涼輕劑，以疏風(fēng)清熱，代表方劑如《溫病條辨》中的銀翹散。②溫病衛(wèi)分證的證候及治法37（3）氣①傷寒氣分（太陽蓄水）證的證候及治法太陽蓄水證的病理機(jī)制是太陽經(jīng)證不解，風(fēng)寒邪氣循經(jīng)入腑，導(dǎo)致膀胱氣化功能障礙。臨床表現(xiàn)是：發(fā)熱，惡風(fēng)，汗出，煩渴，水入則吐，小便不利，脈浮。太陽蓄水證的病變關(guān)鍵在于氣化不利，以致水蓄膀胱，所以稱為病在“氣分”。治療應(yīng)當(dāng)外疏內(nèi)利，化氣行水，代表方劑如《傷寒論》中的五苓散。（3）氣38②溫病氣分證的證候及治法溫病氣分證的病理機(jī)制是溫?zé)嵝皻馊肜铮瑢?dǎo)致臟腑功能障礙。氣分證的范圍廣泛，臨床表現(xiàn)因所在臟腑不同而異，但共同的特點(diǎn)是邪氣盛而正氣不衰，正邪激爭，功能亢奮，呈現(xiàn)一派里熱熾盛之象，如：高熱不惡寒，反惡熱，渴喜冷飲，舌紅苔黃燥，脈數(shù)有力等。治療應(yīng)當(dāng)清泄熱邪，代表方劑如白虎湯。

②溫病氣分證的證候及治法39（4）血①傷寒血分（太陽蓄血）證的證候及治法太陽蓄血證的病理機(jī)制是太陽表邪化熱入里，深入下焦，熱入血絡(luò)，耗損血中津液，致使血液粘聚成瘀，瘀血與熱邪搏結(jié)于少腹。臨床表現(xiàn)是：少腹急結(jié)或硬滿，精神如狂或發(fā)狂，小便自利，舌紫暗或有瘀斑，脈沉澀。太陽蓄血證是瘀血與熱邪相互搏結(jié)，所以稱為病在“血分”。治療應(yīng)當(dāng)泄熱逐瘀，代表方劑如《傷寒論》中的桃核承氣湯、抵當(dāng)湯。（4）血40②溫病血分證的證候及治法溫病熱邪深入下焦，也可以導(dǎo)致蓄血證候，治法也與傷寒大體相同。但溫病是熱邪為患，它對(duì)血液的危害嚴(yán)重，所以溫病中血分證的范圍遠(yuǎn)比傷寒廣泛。溫病的血分證，大致可以分為動(dòng)血與耗血兩種類型。動(dòng)血，是指熱邪鼓動(dòng)血液而造成的出血證候。其病理機(jī)制是熱邪灼傷血絡(luò)，迫血妄行，致使血不循經(jīng)，溢出脈外，②溫病血分證的證候及治法41導(dǎo)致人體各部位的出血。臨床表現(xiàn)是：身熱灼手，躁擾不安，甚則昏狂譫妄，衄血、吐血、便血、尿血、非時(shí)經(jīng)血、發(fā)斑，斑色紫黑，舌絳紫，脈數(shù)。治療應(yīng)當(dāng)涼血散血，代表方劑如犀角地黃湯。耗血，是指熱邪耗傷血液而導(dǎo)致陰血耗損的證侯。其病理機(jī)制是熱邪耗傷血中津液，甚則耗損肝血腎精而導(dǎo)致真陰耗損的虛熱證。

導(dǎo)致人體各部位的出血。臨床表現(xiàn)是：身熱灼手，躁擾不安，42臨床表現(xiàn)是：低熱，手足心熱甚于手足背，口干舌燥，心悸，神倦，甚則神昏，耳聾，手足瘈疭，舌紅絳少苔，脈虛大或遲緩結(jié)代等。治療應(yīng)當(dāng)滋陰養(yǎng)血，潛陽鎮(zhèn)攝，代表方劑如《溫病條辨》中的加減復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠。臨床表現(xiàn)是：低熱，手足心熱甚于手足背，口干舌燥，心悸，43綜上所述，溫病與傷寒雖然同為外感病，但溫?zé)釣殛栃?，其性上行，升散開泄，發(fā)病之初先侵襲手太陰肺系；寒為陰邪，其性下行，收引凝滯，發(fā)病之初先侵襲足太陽膀胱經(jīng)。溫病與傷寒雖然都可以導(dǎo)致人體營衛(wèi)氣血的損傷，但二者的實(shí)質(zhì)卻迥然不同，因此治法也就大異。綜上所述，溫病與傷寒雖然同為外感病，但溫44

二、傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及溫病表證的治法

45傷寒與溫病，由于感受的邪氣性質(zhì)不同，所以傳變規(guī)律以及初起的治法也必然不同。葉天士在第2條中對(duì)傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及溫病表證的治法進(jìn)行了詳細(xì)的論述。葉天士在第2條中，首先承第1條進(jìn)一步論述傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別，進(jìn)而具體論述溫病表證初起的治療方法。

傷寒與溫病，由于感受的邪氣性質(zhì)不同，所以46他說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑。夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕，加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。”本條內(nèi)容可以分為兩段。他說：“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里47

1．傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別這一段就是原文中所說的“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”。這段的文字雖然不多，卻高度概括地從病因、病機(jī)上揭示了傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯冞^程的區(qū)別，并進(jìn)而分析出二者病變發(fā)展趨勢的不同。

1．傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別48傷寒是外感寒邪而致病，寒為陰邪，其性下行，初起先犯足太陽膀胱經(jīng)，發(fā)為表寒證。因?yàn)楹魇找?，主凝滯，所以傷寒初起寒邪束表，腠理閉塞，使衛(wèi)陽被郁不得外達(dá)，臨床以惡寒為主癥，經(jīng)過一段時(shí)間后衛(wèi)陽之氣郁極而發(fā)，正氣奮起驅(qū)邪，正邪交爭，才開始出現(xiàn)發(fā)熱。因?yàn)楹傲魬?，所以這段時(shí)間持續(xù)較長。

傷寒是外感寒邪而致病，寒為陰邪，其性下行49《傷寒論》所說的“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒……”，就指出了傷寒初起寒邪留戀在表的這一特點(diǎn)。如果表寒不解，且人體陽氣充盛，經(jīng)過一段較長的時(shí)間，衛(wèi)陽勃發(fā)，正邪激爭，寒邪才能逐漸化熱入里而傳入陽明，所以葉天士說“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里”?！秱摗匪f的“太陽病，或已發(fā)熱，或未50從其發(fā)展趨勢來看，傷寒病寒邪化熱入里傳入陽明的過程，也就是陽氣與寒邪斗爭的過程，在這段過程中，寒邪化熱要大量消耗陽氣。也可以說，傷寒病能由太陽表寒證發(fā)展為陽明里實(shí)熱證，是以陽氣的耗傷為代價(jià)的。如果患者素體陽虛，陽氣無力與寒邪抗?fàn)?，傷寒病是不?huì)出現(xiàn)陽明病的，其發(fā)展趨勢一般是太陽表寒入里而成為太陰虛寒證，就是通常所說的

從其發(fā)展趨勢來看，傷寒病寒邪化熱入里傳入陽明的過程，也51“實(shí)則陽明，虛則太陰”。由此可見，傷寒病傳入陽明，盡管由于人體陽氣充盛，表現(xiàn)為里實(shí)熱證，但已經(jīng)潛伏著陽氣被寒邪所傷的危機(jī)。在陽明階段，又呈現(xiàn)持續(xù)高熱，熱邪繼續(xù)耗氣傷津，陽氣已耗而再耗，其結(jié)局往往是陽氣大傷，導(dǎo)致三陰虛寒證，甚至形成亡陽厥逆之證。傷寒雖然也可出現(xiàn)因陰虛內(nèi)熱而導(dǎo)致的少陰熱化證，但總體趨勢是以亡陽厥逆為主流。

“實(shí)則陽明，虛則太陰”。由此可見，傷寒病傳入陽明，盡管52

溫?zé)岵∈峭飧袦責(zé)嵝皻鉃榛迹瑴責(zé)釣殛栃?，其性上行，初起先犯上焦手太陰肺系，發(fā)為表熱證，也就是衛(wèi)分證。因?yàn)闇責(zé)嶂魃?、開泄，所以溫病初起溫?zé)嵝皻庖u表，腠理開泄，衛(wèi)陽立即奮起驅(qū)邪而正邪交爭，臨床以發(fā)熱為主癥而兼微惡風(fēng)寒，而且由于熱邪耗傷津液而見口微渴。如果表證不解，熱邪很快就直接由表入里，或順傳中焦陽明胃腸氣分，或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分，而轉(zhuǎn)為里熱證。

溫?zé)岵∈峭飧袦責(zé)嵝皻鉃榛?，溫?zé)釣殛栃?，其性上行，初起?3因?yàn)樾皻獾男再|(zhì)屬溫?zé)彡栃?，不須?jīng)過轉(zhuǎn)化，由表熱變?yōu)槔餆岬膫髯冞^程為時(shí)短暫而迅速，所以葉天士說“溫邪則熱變最速”。這里所說的“熱變”，就是指由表熱傳變?yōu)槔餆?。從發(fā)展趨勢來看，溫病是溫?zé)嵝皻庵苯佑杀砣肜?，熱邪在上焦衛(wèi)分的表證階段就已經(jīng)耗傷津液，入里之后，無論是順傳中焦陽明氣分，還是逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分，都在繼續(xù)傷津耗氣，津液已傷而再因?yàn)樾皻獾男再|(zhì)屬溫?zé)彡栃?，不須?jīng)過轉(zhuǎn)化，由表熱變?yōu)槔餆岬?4傷，其結(jié)局往往是津枯液涸，進(jìn)而深入下焦，消灼真陰而導(dǎo)致真陰耗損證，甚至形成亡陰脫液之證。溫病雖然也可以出現(xiàn)因熱邪耗氣而導(dǎo)致的虛脫亡陽證，但總體趨勢是以亡陰脫液為主流。從上面所講可以看出，傷寒初起是寒邪留戀在表，然后化熱入里，傳入陽明，這個(gè)過程時(shí)間既長，又大量耗傷陽氣，傳入陽明后再繼續(xù)耗氣傷傷，其結(jié)局往往是津枯液涸，進(jìn)而深入下焦，消灼真陰而導(dǎo)致55津，所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陽厥逆；溫病初起是熱邪在表，進(jìn)而直接入里，或順傳中焦陽明氣分，或逆?zhèn)魃辖剐陌鼱I分，其傳變迅速，時(shí)間短暫，而且始終以熱邪耗傷津液為主，所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陰脫液。傷寒與溫?zé)岵∮杀砣肜飩髯兊膮^(qū)別及二者病變發(fā)展趨勢的不同可以用下面的簡表加以歸納。津，所以發(fā)展到末期往往導(dǎo)致亡陽厥逆；溫病初起是熱邪在表56傷寒與溫?zé)岵“l(fā)展趨勢簡表

傷寒與溫?zé)岵“l(fā)展趨勢簡表

572．溫病表證初起的治法這一段就是原文中所說的“未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表，初用辛涼輕劑。夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬；夾濕，加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣”。2．溫病表證初起的治法58條文中首先指出，溫病與傷寒相比較，雖然傳變迅速，但也不是一開始就見里熱證，而是也存在著由表入里的發(fā)展過程。溫病在未傳心包之前，邪氣仍在肺系。肺主一身之氣，宣發(fā)衛(wèi)陽于皮毛以抵御外邪，保衛(wèi)人體，就是通常所說的“肺合皮毛”。溫?zé)嵝皻馇忠u肺系的初起階段，邪自皮毛而入，病在肺衛(wèi)，部位尚淺，以發(fā)熱，微惡風(fēng)寒為主癥，因此稱為表證。條文中首先指出，溫病與傷寒相比較，雖然傳59關(guān)于溫病表證初起的治法，葉天士主張用“辛涼輕劑”。這就是說，選用味辛、性涼、質(zhì)地輕而升浮的藥物組成方劑，用辛味發(fā)散，涼性清熱，輕揚(yáng)宣透以清透在表的溫?zé)嵝皻?，使其外達(dá)而病解。吳鞠通總結(jié)葉天士治療溫病表證組方用藥的經(jīng)驗(yàn)，制“銀翹散”一方，以芥穗、豆豉之辛，配伍銀花、連翹之涼，而且方中藥物大多是穗、花、殼類輕揚(yáng)之品，是辛涼輕解表熱的代表方劑。

關(guān)于溫病表證初起的治法，葉天士主張用“辛60“夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A風(fēng)邪襲表的治法。風(fēng)為陽邪，其性上行，所以溫?zé)釆A風(fēng)的表證除見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒外，又兼頭痛，咽紅或腫痛，舌邊尖紅，脈浮數(shù)等風(fēng)熱上攻之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入辛涼疏散風(fēng)邪的藥物，如薄荷、牛蒡子之類，以使風(fēng)邪外透，出表而解?！皧A風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，指出了以61“夾濕，加蘆根、滑石之流”，指出了以溫?zé)嵝皻鉃橹饔謯A濕邪襲表的治法。濕為陰邪，其性重濁粘滯，所以溫?zé)釆A濕的表證除見發(fā)熱，微惡風(fēng)寒外，又兼頭身重痛，胸院痞悶，舌苔膩，脈濡等濕邪困表，氣機(jī)阻滯之象。治療就應(yīng)當(dāng)在辛涼輕劑中加入甘淡滲利濕邪的藥物，如蘆根、滑石之類，以使?jié)裥跋滦?，從小便而?qū)。葉氏此處雖然只提出了甘淡滲濕的治法，但是依其法則“夾濕，加蘆根、滑石之流”，指出了以溫?zé)?2在臨床中推而廣之，也可以在辛涼輕劑中加入芳香輕揚(yáng)，宣表化濕之品，如藿香、蘇葉、白芷之類?？傊?，臨床治療溫?zé)岜碜C應(yīng)當(dāng)以辛涼輕劑為主，如果是溫?zé)釆A風(fēng)，要加入辛涼散風(fēng)之品，以“透風(fēng)于熱外”；如果是溫?zé)釆A濕，要加入甘淡驅(qū)濕之品，以“滲濕于熱下”。這樣就可以使風(fēng)邪或濕邪與熱邪分而解之，在臨床中推而廣之，也可以在辛涼輕劑中加入芳香輕揚(yáng)，宣表63不至于造成熱與風(fēng)或熱與濕互相搏結(jié)，就可以使邪氣的勢力孤單而易于解除。關(guān)于葉氏“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下”的說法，陳光淞在本條按語中的分析很有見地，他說：“蓋溫邪為病，必有所夾，不外風(fēng)與濕之兩途。風(fēng)，陽邪，宜表而出之，故曰透外；濕，陰邪，宜分而利之，故曰滲下?！?/p>

不至于造成熱與風(fēng)或熱與濕互相搏結(jié)，就可以使邪氣的勢力孤64三、溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)

及濕熱病與傷寒的鑒別三、溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)65葉天士在第3條中緊承第2條進(jìn)一步論述溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)并指出了濕熱病與傷寒的鑒別要點(diǎn)。他說：“不爾，風(fēng)夾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。”

本條內(nèi)容可以分為兩段。

葉天士在第3條中緊承第2條進(jìn)一步論述溫?zé)?61．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)這一段就是原文中所說的“不爾，風(fēng)夾溫?zé)岫锷?，清竅必干，謂水主之氣不能上榮，兩陽相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”。這段緊承上條而急轉(zhuǎn)，上條指出：“或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣?！北緱l則以“不爾”為轉(zhuǎn)語，強(qiáng)調(diào)指出如1．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的證候與病機(jī)67果不按上述原則進(jìn)行治療，就將導(dǎo)致風(fēng)邪或濕邪與溫?zé)嵝皻饣ハ嗖Y(jié)的變化，使病情轉(zhuǎn)為復(fù)雜、嚴(yán)重。

風(fēng)邪與溫?zé)嵝皻舛际顷栃?，二者相搏結(jié)，必然化燥而劫奪耗傷津液，致使通過氣化作用而敷布周身，主司人體濡潤作用的水液虧損，不能上榮頭面清竅而出現(xiàn)口、鼻、唇、咽、舌諸官竅干燥的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種風(fēng)熱傷津證候的的病機(jī)，精煉地概括為“兩陽相劫”。果不按上述原則進(jìn)行治療，就將導(dǎo)致風(fēng)邪或濕邪與溫?zé)嵝皻饣?8濕為陰邪，重濁粘滯；溫?zé)釣殛栃?，蒸騰開泄。濕邪與溫?zé)嵝皻庀嗖Y(jié)，濕郁熱蒸而致濕熱上蒙，遏阻清陽，就會(huì)出現(xiàn)頭重痛如裹，昏瞀眩暈，鼻塞，耳聾等清竅壅塞不利的見癥。葉氏把產(chǎn)生這種濕濁上蒙清竅證候的病機(jī)，精煉地概括為“濁邪害清”。濕為陰邪，重濁粘滯；溫?zé)釣殛栃?，蒸騰開泄692．濕熱病與傷寒的鑒別這一段就是原文中所說的“其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨”?！捌洳∮蓄悅边@句話，是承上句“濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”而言。濕為陰邪，重濁粘滯，所以濕熱病初起，由于濕阻氣機(jī)，衛(wèi)陽不宣，往往見惡2．濕熱病與傷寒的鑒別70寒，身熱不揚(yáng)，頭身重痛，臨床表現(xiàn)與傷寒初起有相似之處。但傷寒初起以頭身疼痛為主，并無沉重感，其舌苔薄白，脈浮緊；而濕熱病初起則以頭身沉重困頓為主，而兼有疼痛，其舌苔膩而脈濡。二者貌似相同，其實(shí)卻判然有別。

寒，身熱不揚(yáng)，頭身重痛，臨床表現(xiàn)與傷寒初起有相似之處。71對(duì)濕熱病與傷寒病的不同，葉氏特別強(qiáng)調(diào)從二者的傳變情況去進(jìn)行辨析，以作為鑒別要點(diǎn)。傷寒初起寒邪侵襲足太陽膀胱經(jīng)，雖然留戀在表，然而一旦發(fā)生傳變，則形式多種多樣，或?yàn)樯訇柌?、或?yàn)殛柮鞑　⒒驗(yàn)槿幉　⒒驗(yàn)椴⒉〉?。而且在傳變過程中，證候又有表寒、里實(shí)熱、里虛寒、寒熱錯(cuò)雜等多種變化，所以葉氏把這一特點(diǎn)概括為“傷寒多有變證”。對(duì)濕熱病與傷寒病的不同，葉氏特別強(qiáng)調(diào)從二72“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”這句話中的“溫”字，應(yīng)是“濕”字之誤。持此說法有三個(gè)方面的理由：一是，第2條中說“溫邪則熱變最速”，這里又說“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，葉氏的說法不可能前后自相矛盾；二是，這句話是承上句“濕與溫合，……濁邪害清也”而言，自然應(yīng)當(dāng)是“濕熱”而不是溫?zé)?；三是，“其病有類傷寒”者并非溫?zé)岫菨駸?，而且“久在一?jīng)不移”者，

“溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”這句話中的“溫”73也并非溫?zé)岫菨駸?。因?yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕，濕越滯則脾越困，而脾越困則濕越滯，從臨床實(shí)踐中看，濕熱病往往以脾胃為病變中心，纏綿日久，難解難移，所以葉氏把這一特點(diǎn)概括為濕熱雖久，“在一經(jīng)不移”。也應(yīng)當(dāng)看到，葉氏的這種說法是與傷寒相對(duì)而言，實(shí)際上濕熱病也并非絕對(duì)一程不變，在其發(fā)展過程中，也可能出現(xiàn)上、中、下三焦傳變以及從陽化熱、也并非溫?zé)岫菨駸帷Ｒ驗(yàn)槠⒅鬟\(yùn)化水濕，濕越滯則脾越困，74從陰化寒等變化，但是與傷寒相比較，畢竟傳變緩慢而變化少。把第2條“蓋傷寒之邪留戀在表，然后化熱入里，溫邪則熱變最速”與本條“傷寒多有變證；溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”這兩句話相互對(duì)照可以看出，在外感病的溫?zé)岵?、傷寒病、濕熱病三種類型中，由于邪氣的性質(zhì)及特點(diǎn)不同，病證的傳變及變化情況也就大有差異。從陰化寒等變化，但是與傷寒相比較，畢竟傳變緩慢而變化少75溫?zé)釣殛栃?，升散開泄，易傷津耗氣，所以溫?zé)岵髯冏羁欤易兓喽?；寒為陰邪，收引凝滯，易傷陽氣，所以傷寒病傳變較慢，然而一旦發(fā)生傳變之后，則又多有變化；濕為陰邪，重濁粘滯，易遏傷陽氣，阻滯氣機(jī)，而熱為陽邪，濕與熱合侵襲人體，往往膠結(jié)難解，所以濕熱病傳變最慢，病程長，纏綿難愈，而且變化較少。溫?zé)釣殛栃?，升散開泄，易傷津耗氣，所以溫?zé)岵髯冏羁欤?6四、溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與證治葉香巖外感溫?zé)崞笆畻l闡釋課件77熱入營分，是溫病的危重階段，其治療也較為復(fù)雜。葉天士在第4條中詳細(xì)地論述了溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與證治。他說：“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱。即撤去氣藥，如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、熱入營分，是溫病的危重階段，其治療也較為78花露之品，參入涼血清熱方中；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之。急急透斑為要?！北緱l內(nèi)容可分以為兩段?；吨罚瑓⑷霙鲅鍩岱街?；若加煩躁，大便不通，金汁亦791．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與證候這一段就是原文中所說的“前言辛涼散風(fēng)，甘淡驅(qū)濕，若病仍不解，是漸欲入營也。營分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無寐，或斑點(diǎn)隱隱”?！扒把孕翛錾L(fēng)，甘淡驅(qū)濕”這句話是承第2條溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕的治法而言。第2條已明確指出“在表，初用辛涼輕劑”，1．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的病機(jī)與80在此基礎(chǔ)上，“夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，“辛涼散風(fēng)”，以“透風(fēng)于熱外”；“夾濕，加蘆根、滑石之流”，“甘淡驅(qū)濕”，以“滲濕于熱下”。在臨床中如果依法施治，一般情況下都可以使邪氣外達(dá)而病愈。然而也有治雖循法而病仍不解者。出現(xiàn)這種情況，一般有兩種原因，一是邪氣猖獗，藥力不敵；一是素體正虛，氣陰不足，抗邪無力。在此基礎(chǔ)上，“夾風(fēng)，則加入薄荷、牛蒡之屬”，“辛涼散風(fēng)81在這兩種情況下，邪氣就將逐漸深入，逆?zhèn)鳡I分。營是血中津液，熱入營分則劫奪耗傷營陰，甚則劫傷血液，所以葉天士把營分證的病機(jī)概括為“營分受熱，則血液受劫”。心主血屬營而藏神，心神賴營血以滋養(yǎng)，營熱盛則心神被擾，營陰傷則神失所養(yǎng)，所以營熱陰傷則心不藏神，導(dǎo)致心神外越而出現(xiàn)“心神不安”。在這兩種情況下，邪氣就將逐漸深入，逆?zhèn)鳡I分。營是血中津82人體衛(wèi)陽之氣晝行于陽，夜入于陰，營熱陰傷之證本來就是熱邪盛而營陰不足，又加夜間陽入于陰，則導(dǎo)致陰不制陽而使熱勢更高，心不藏神之兆更為明顯，所以心神不安加重，以致“夜甚無寐”。如果營熱熾盛，灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循徑，溢出脈外，瘀于皮下，也可以導(dǎo)致發(fā)斑，但是營分證畢竟比血分證輕淺，人體衛(wèi)陽之氣晝行于陽，夜入于陰，營熱陰傷之證本來就是熱83所以僅見少量斑點(diǎn)隱隱約約現(xiàn)于皮下，還不至于形成大片發(fā)斑之勢。葉氏在本篇第14條又說：“再論其熱傳營，舌色必絳。絳，深紅色也?！笨梢姡瑺I分證還必見舌質(zhì)紅絳，這是熱邪損傷營陰以致血液濃縮粘稠的表現(xiàn)。所以僅見少量斑點(diǎn)隱隱約約現(xiàn)于皮下，還不至于形成大片發(fā)斑842．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的治法這一段就是原文中所說的“即撤去氣藥，如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬；如從濕熱陷入者，犀角、花露之品，參入涼血清熱方中；若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之。急急透斑為要”。2．溫?zé)釆A風(fēng)、夾濕逆?zhèn)鳡I分的治法85熱已入營，則辛涼輕劑及辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕等清氣透衛(wèi)的藥物已不適用，所以“即撤去氣藥”。關(guān)于營分證的治法，葉天士指出應(yīng)當(dāng)針對(duì)其從風(fēng)熱陷入或從濕熱陷入的不同，分別“用犀角、竹葉之屬”，或“犀角、花露之品”，“參入涼血清熱方中”。由“參入”二字可以看出，治療熱入營分的主要藥物是“涼血清熱”之品，如犀角、丹皮、赤芍等，而竹葉、花露之類熱已入營，則辛涼輕劑及辛涼散風(fēng)、甘淡驅(qū)濕86則是輔助藥。因?yàn)闋I是血中津液，涼血之品就可以清營分之熱而保津液，所以涼血又可以稱為涼營或清營。營熱盛則營陰傷，所以臨床治療中又在清營保津的同時(shí)，輔以養(yǎng)陰生津之品，如生地、麥冬、元參等。這類藥物都屬甘寒、咸寒之品，既有養(yǎng)陰生津之功，又有清營涼血之效，與犀角、丹皮、赤芍等藥同用，清營與養(yǎng)陰并施，是治療營熱陰傷的大法。則是輔助藥。因?yàn)闋I是血中津液，涼血之品就可以清營分之熱87熱入營分，清營養(yǎng)陰固然是治療大法。但是還應(yīng)當(dāng)考慮到營分的熱邪既然是由衛(wèi)分陷入或由氣分傳入，那么在熱邪已經(jīng)入營的同時(shí)，如果衛(wèi)分、氣分的熱邪仍然未盡，而且氣機(jī)不暢，清營之品雖然有清除營熱的效果，卻沒有清透衛(wèi)分、氣分熱邪的作用，可以說雖然用了清營的藥物，但是因?yàn)樾l(wèi)分、氣分熱邪不解，仍然繼續(xù)傳入營分，所以營熱卻終不能除。

熱入營分，清營養(yǎng)陰固然是治療大法。但是還88因此，在清營養(yǎng)陰的同時(shí)，又必須輔以清解氣分熱邪，宣透氣機(jī)之品，以開通門徑，使?fàn)I分熱邪有外達(dá)之機(jī)，邪有出路就可以逆流挽舟，透出氣分而解。葉天士在本篇第8條中把在營分證治療中使用清氣、宣氣藥的治法稱為“透熱轉(zhuǎn)氣”。至于透熱轉(zhuǎn)氣藥物的具體運(yùn)用，要根據(jù)不同情況而靈活選取，葉氏在本條中列舉了三種類型。因此，在清營養(yǎng)陰的同時(shí)，又必須輔以清解氣分熱邪，宣透氣89（1）透風(fēng)熱所謂透風(fēng)熱，就是葉氏所說的“如從風(fēng)熱陷入者，用犀角、竹葉之屬”。如果初起是溫?zé)釆A風(fēng)侵襲衛(wèi)分，必先見風(fēng)熱表證。因?yàn)闊崤c風(fēng)“兩陽相劫”，津液損傷嚴(yán)重，所以逆?zhèn)魅霠I分后，必見心煩躁擾，舌光絳無苔。因?yàn)橛酗L(fēng)熱內(nèi)擾而致氣機(jī)不暢，所以在用犀角清心涼營的同時(shí)加入輕涼的竹葉，以宣透風(fēng)熱。葉氏在這里僅以竹葉為例，以示用藥規(guī)范，臨床應(yīng)用可以推而廣之，如銀花、連翹、薄荷等（1）透風(fēng)熱90輕涼宣透之品都可以斟酌選用。（2）透濕熱所謂透濕熱，就是葉氏所說的“如從濕熱陷入者，犀角、花露之品”。如果初起是溫?zé)釆A濕侵襲衛(wèi)分，必先見濕熱表證。因?yàn)闈駸嵊粽簦阅鎮(zhèn)魅霠I分后，除必見舌紅絳外，又因衛(wèi)分、氣分濕熱未盡，而見舌苔薄膩而黃。因?yàn)橛袧駸嶙铚職鈾C(jī)不暢，所以在用犀角清心涼營的同時(shí)加入清涼芳香的花露，以化濕透熱。依此類推，在臨床應(yīng)用中，如青蒿、佩蘭、銀花等輕宣芳化之品都可以酌選。

輕涼宣透之品都可以斟酌選用。91（3）透滯熱所謂透滯熱，就是葉氏所說的“若加煩躁，大便不通，金汁亦可加入，老年或平素有寒者，以人中黃代之”。如果營分證而又加煩躁，大便不通，說明是氣分熱邪熾盛而致津傷腸燥。腸燥而大便不通，則阻滯氣機(jī)而使?fàn)I熱內(nèi)滯，不能外達(dá)，這是氣營兩燔的征兆，所以要在用犀角清心涼營的同時(shí)加入大寒的金汁以清泄氣分熱邪。（3）透滯熱92氣熱得清，則津液自還而大便可通，營分熱邪可以透出氣分而解。因?yàn)榻鹬谴蠛?，老年人或平素有寒者服用恐其反而損傷陽氣，所以用人中黃代之。葉氏在這里之所以提出用金汁、人中黃通大便，以其用藥而測其證就可以看出，大便雖然不通，但僅是燥屎初結(jié)，尚未形成腹?jié)M痛拒按的腑實(shí)重證，所以僅用清泄大腸熱邪的藥物，使其熱退津還而大便自通。

氣熱得清，則津液自還而大便可通，營分熱邪可以透出氣分而93

臨床如果見燥結(jié)已成腑實(shí)者，用金汁、人中黃已經(jīng)無能為力，也可以用大黃、芒硝攻下腑實(shí)，泄熱通便，以宣暢氣機(jī)，透其滯熱，使?fàn)I熱外達(dá)。葉氏在最后以“急急透斑為要”一句歸結(jié)本條全文，突出地強(qiáng)調(diào)宣透氣機(jī)法在營分證治療中的重要作用，可以說是畫龍點(diǎn)晴之筆。前面已談到熱入營分可見“斑點(diǎn)隱隱”，斑點(diǎn)的出現(xiàn)，一方面臨床如果見燥結(jié)已成腑實(shí)者，用金汁、人中黃已經(jīng)無能為力，94標(biāo)志著營分熱熾，已有灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢出脈外的動(dòng)血傾向，勢將深入血分。另一方面也標(biāo)志著營分熱邪隨血液外溢而有外達(dá)之機(jī)，從這個(gè)角度來看，斑點(diǎn)的出現(xiàn)正是邪有出路的征兆。如果斑點(diǎn)隱隱而不能透出，反而標(biāo)志著氣機(jī)阻滯，營熱內(nèi)閉，邪無出路。所以見到斑點(diǎn)隱隱就應(yīng)當(dāng)急速宣暢氣機(jī)，透斑外達(dá)，防止熱邪內(nèi)陷而發(fā)為痙厥。

標(biāo)志著營分熱熾，已有灼傷血絡(luò)，迫血妄行，使血不循經(jīng)，溢95因此，就要在清營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，針對(duì)造成氣機(jī)不暢的原因，迅速采取相應(yīng)的治療措施。如果是從風(fēng)熱陷入者，就透其風(fēng)熱；是從濕熱陷入者，就透其濕熱；如果是因于滯熱者，就透其滯熱?？偠灾?，去其壅滯，宣暢氣機(jī)，使氣機(jī)暢達(dá)，就能使斑點(diǎn)透發(fā)而營熱自然隨之外達(dá)。正如陳光淞在本條按語中所說：“營分受熱，至于斑點(diǎn)隱隱，急以透斑為要。因此，就要在清營養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，針對(duì)造成氣機(jī)不暢的原因，96透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅塞，則光焰自透。若金汁、人中黃所不能下者，大黃、元明粉亦宜加入?！庇梢陨纤隹梢钥闯?，葉氏所謂的“透斑”，實(shí)質(zhì)上是指宣暢氣機(jī)，透熱外達(dá)。因?yàn)橥笩岱ㄔ跔I分證的治療中對(duì)清營養(yǎng)陰法有著非常重要的輔助作用，所以葉氏特別以“急急”、“為要”之語強(qiáng)調(diào)其重要性。

透斑之法，不外涼血清熱，甚者下之，所謂煬灶減薪，去其壅97需要特別指出的是，如果把“透斑”誤解為升提透發(fā)，而錯(cuò)誤地使用柴胡、升麻、葛根等藥物，那就與葉氏的說法有霄壤之別了，不僅病不能解，反而會(huì)使?fàn)I熱竄逆而致痙、厥、吐、衄，使病情轉(zhuǎn)為危重。

需要特別指出的是，如果把“透斑”誤解為升提透發(fā)，而錯(cuò)誤地98

綜上所述，熱入營分的治法，應(yīng)當(dāng)以清營涼血藥物為主，因?yàn)闊嵝耙褌麪I陰，又應(yīng)當(dāng)輔以養(yǎng)陰生津之品。由于氣分熱邪未盡，氣機(jī)不暢，以致營分熱邪無外達(dá)之機(jī)，所以還必須加入清泄氣熱，宣暢氣機(jī)，透熱轉(zhuǎn)氣之品。這三類藥物共用，就是清營養(yǎng)陰，透熱轉(zhuǎn)氣法。綜上所述，熱入營分的治法，應(yīng)當(dāng)以清營涼99五、溫?zé)岵∥附蛲黾凹婺I水素虧的治法

五、溫?zé)岵∥附蛲黾凹婺I水素虧的治法100葉天士在第5條中緊承第4條“急急透斑為要”這句話，進(jìn)一步論述斑已透出而熱仍然不解的病機(jī)及治法。他說：“若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕則如梨皮、蔗漿之類?；蚱淙四I水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣，必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中，加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳?！?/p>

葉天士在第5條中緊承第4條“急急透斑為要101溫?zé)岵“咭淹赋?，說明熱邪已經(jīng)外達(dá)，本應(yīng)當(dāng)熱勢漸解。如果斑已透出而熱仍不解，葉氏指出其原因是“胃津亡”。這里的“亡”字是丟失之意，就是指胃津大傷。這種情況下的治療，應(yīng)當(dāng)以甘寒藥物為主組成方劑，以清熱生津。由于熱勢的輕重及病人體質(zhì)的差異，其證情及方藥運(yùn)用又有所不同，葉氏列舉了三種情況。本條內(nèi)容可以分為三段。溫?zé)岵“咭淹赋?，說明熱邪已經(jīng)外達(dá)，本應(yīng)當(dāng)1021．胃津大傷而熱邪仍盛的治法葉氏在文中雖然沒有談到這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)與病機(jī)，但是卻明確地指出了治法是“主以甘寒，重則如玉女煎”，這是以方述證的筆法。由他所說的“重則”二字及所用方劑以測其證，就可知是胃津大傷而熱邪仍盛的氣營兩燔重證。這類證候臨床多見：斑已透出，但仍然高熱，口渴，心煩躁擾，舌紅絳苔黃燥，脈數(shù)。治療應(yīng)以甘寒藥物為主，

1．胃津大傷而熱邪仍盛的治法103清氣生津與涼營養(yǎng)陰并施。葉氏所說的“如玉女煎”，是指可效仿玉女煎的清熱滋陰法加減化裁，而并非照搬原方。玉女煎出自明代張景岳的《景岳全書》，由石膏、知母、熟地、麥冬、牛膝組成，是治療內(nèi)傷雜病胃熱盛腎陰虛的方劑，有清熱滋陰之功。方中熟地滋補(bǔ)腎陰，牛膝引熱下行，這兩味藥都屬溫性，用于雜病則可，而溫病熱盛陰傷卻不宜使用。

清氣生津與涼營養(yǎng)陰并施。葉氏所說的“如玉女煎”，是指可104由此可知，葉氏此處是指效其組方之法，而不一定就是指用原方。如果是指原方，應(yīng)當(dāng)直接說“玉女煎”，而不必在前面加一個(gè)“如”字。這里用“如”字，正是要說明師其法而不泥其方。吳鞠通在《溫病條辨》中治氣營兩燔之證，用“玉女煎去牛膝熟地加細(xì)生地元參方”，后世稱為“加減玉女煎”，正是遵循葉氏之論靈活運(yùn)用的具體體現(xiàn)。

由此可知，葉氏此處是指效其組方之法，而不一定就是指用原105王孟英在葉氏本條的按語中也說：“本條主以甘寒，重則如玉女煎者，言如玉女煎之石膏、地黃同用，以清未盡之熱，而救已亡之液。以上文曾言邪已入營，故變白虎加人參法而為白虎加地黃法。不曰白虎加地黃而曰‘如玉女煎’者，以簡捷為言耳。唐本（指唐大烈《吳醫(yī)匯講·溫證論治》）刪一‘如’字，徑作‘重則玉女煎’，是印定為玉女煎之原方矣?！M知胃津雖亡，

王孟英在葉氏本條的按語中也說：“本條主以甘寒，重則如玉106身熱未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此證，立案必先正名，曰白虎加地黃湯，斯為清氣血兩燔之正法?！蓖跏系倪@段話確實(shí)深入闡發(fā)了葉氏的原意，是深得其要領(lǐng)之論。身熱未退，熟地、牛膝安可投乎？余治此證，立案必先正名，1072．熱邪已退，胃津大傷，虛熱內(nèi)生的治法葉氏在文中也沒有談到這類證候的臨床表現(xiàn)與病機(jī)，但也明確地指出了其治法是“輕則如梨皮、蔗漿之類”，這是以藥述證的筆法。由他所說的“輕則”二字及所用藥物以測其證，就可知是熱邪已退而胃津大傷，虛熱內(nèi)生的證候。這類證候臨床多見：斑已透出，低熱不退，口燥咽干，舌紅絳少苔，脈細(xì)數(shù)。2．熱邪已退，胃津大傷，虛熱內(nèi)生的108治療應(yīng)甘寒生津以退虛熱。吳鞠通在葉氏用梨皮、蔗漿為例的啟示下，以“甘寒救液”為法，制“雪梨漿方”（以甜水梨大者一枚薄切，新汲涼水內(nèi)浸半日，時(shí)時(shí)頻飲）、“五汁飲方”（梨汁、荸薺汁、鮮葦根汁、麥冬汁、藕汁、或用蔗漿）及益胃湯方（沙參、麥冬、冰糖、細(xì)生地、玉竹），用大隊(duì)甘寒之品養(yǎng)胃生津，以清虛熱。這正是具體運(yùn)用葉氏“主以甘寒”之論的良好范例。治療應(yīng)甘寒生津以退虛熱。吳鞠通在葉氏用梨皮、蔗漿為例的啟1093．胃津大傷又兼腎水素虧的治法葉氏文中所說的“或其人腎水素虧，雖未及下焦，先自彷徨矣”，是承接首句“若斑出熱不解者，胃津亡也”進(jìn)一步指出，對(duì)斑已透出而熱仍不解的病人，在已明確診斷為胃津大傷的情況下，還必須更深入地觀察其體質(zhì)。如果其人素體腎水虧損，真陰不足，則上、中焦氣分之熱非常容易乘虛深入下焦而導(dǎo)致真陰涸竭，亡陰脫液，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的危重證候。

3．胃津大傷又兼腎水素虧的治法110對(duì)“腎水素虧”的診斷要點(diǎn)，葉氏指出“必驗(yàn)之于舌”。關(guān)于具體舌象，葉氏在本篇第17條中說：“其有雖絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也?！币簿褪钦f，其舌象多見光絳晦暗，瘦薄痿軟，干枯無津。關(guān)于胃津大傷又兼腎水素虧的治法，葉氏指出：“如甘寒之中加入咸寒?！逼淠康氖牵骸皠?wù)在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”這就是說，腎水素虧的人，熱邪雖然還沒有深入下焦，但是因其下元虧損而極容易陷入，

對(duì)“腎水素虧”的診斷要點(diǎn)，葉氏指出“必驗(yàn)之于舌”。關(guān)于111所以務(wù)必先用咸寒之品滋其腎陰，充其下元，固其根本，以斷熱邪下陷之路。此論深刻地體現(xiàn)了葉氏謹(jǐn)遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》治病求本，既病防變，防患于未然的治未病的學(xué)術(shù)思想。至于咸寒藥物的具體運(yùn)用，臨床多取元參、鱉甲、海參之類。葉氏在本篇第17條中對(duì)“腎陰涸”的救治，主張用阿膠、雞子黃、地黃、天冬等味，這些藥物性味雖然不是咸寒，但也有滋腎之功，臨床可以斟酌選取。所以務(wù)必先用咸寒之品滋其腎陰，充其下元，固其根本，以斷112

六、溫?zé)岵夥肿C戰(zhàn)汗的病機(jī)、治法及預(yù)后

113第6條是在第4條、第5條論述了溫病熱入營分的證治之后，又轉(zhuǎn)而論述溫?zé)嵝皻庖巡辉谛l(wèi)分，但又未入營分，而是始終留連氣分，發(fā)生戰(zhàn)汗的病機(jī)、治法與預(yù)后。葉天士說：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪。法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開，邪從汗出。解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，

第6條是在第4條、第5條論述了溫病熱入營114故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證；若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣；更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一、二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知?！?/p>

本條內(nèi)容可以分為三段。故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽115

1．戰(zhàn)汗的病機(jī)

溫?zé)嵝皻庖巡辉谛l(wèi)分，但又未深入營分，而是始終在氣分留連，一般是邪氣盛而正氣不衰，正邪持續(xù)相爭所致。其臨床表現(xiàn)多呈：高熱不惡寒，反惡熱，渴喜冷飲，舌紅苔黃燥，脈數(shù)有力。在這種情況下，可以寄希望于戰(zhàn)汗，通過戰(zhàn)汗使邪氣外透而病解。戰(zhàn)汗，一般發(fā)生在氣分證第六、七日左右，其“戰(zhàn)”字有兩方面的含義：

1．戰(zhàn)汗的病機(jī)116一方面是指戰(zhàn)汗的病機(jī)是正邪交爭而戰(zhàn)，就是說，在邪氣流連氣分的過程中，邪氣盛而正氣不衰，正邪相峙，勢均力敵，激烈爭戰(zhàn)。另一方面的含義是指戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)呈高熱寒戰(zhàn)，全身戰(zhàn)慄，繼則全身大汗。由此可見，戰(zhàn)汗是正氣奮起鼓邪外出的征兆，出現(xiàn)高熱寒戰(zhàn)，正是陽氣與津液內(nèi)聚，正邪激爭于里的表現(xiàn)，所以在一般情況下多是戰(zhàn)后汗出，邪退病解。一方面是指戰(zhàn)汗的病機(jī)是正邪交爭而戰(zhàn)，就是說，在邪氣流連1172．戰(zhàn)汗的治法關(guān)于在邪氣留連氣分的過程中促使其發(fā)生戰(zhàn)汗的治療，葉氏提出了“法宜益胃”的方法。所謂“益胃”，并不是指用甘溫的藥物如黨參、黃芪之類以補(bǔ)益胃氣，而是用甘寒清養(yǎng)之品益胃生津，以解胃中的燥熱干澀，使津液盛，汗源充，則氣機(jī)通暢而作戰(zhàn)汗。戰(zhàn)后正氣驅(qū)邪外達(dá)，腠理開泄，則邪隨汗解，就是葉氏所說的“令邪與汗并，熱達(dá)腠開，

2．戰(zhàn)汗的治法118邪從汗出”。王孟英在本條按語中說：“可見益胃者，在疏瀹其樞機(jī)，灌溉湯水，俾邪氣松達(dá)，與汗偕行，則一戰(zhàn)可以成功也?！标惞怃恋陌凑Z也說：“益胃之法，如《溫病條辨》中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方均可采用，熱盛者食西瓜，戰(zhàn)時(shí)飲米湯、白水。所謂令邪與汗并，熱達(dá)腠開，得通泄也?！蓖酢㈥惗业陌凑Z，都對(duì)葉氏之論做了很好的闡釋。

邪從汗出”。王孟英在本條按語中說：“可見益胃者，在疏瀹119

3．戰(zhàn)汗的預(yù)后氣分證已作戰(zhàn)汗的預(yù)后，一般有三種情況。（1）戰(zhàn)汗之后邪退正虛，陽氣未復(fù)葉氏指出：“解后胃氣空虛，當(dāng)膚冷一晝夜，待氣還自溫暖如常矣。蓋戰(zhàn)汗而解，邪退正虛，陽從汗泄，故漸膚冷，未必即成脫證。此時(shí)宜令病者，安舒靜臥，以養(yǎng)陽氣來復(fù)，旁人切勿驚惶，頻頻呼喚，擾其元神，使其煩躁。但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，3．戰(zhàn)汗的預(yù)后120汗出膚冷，卻非脫證?！边@就是說，戰(zhàn)汗之后，邪從汗解，陽氣也隨汗出而外泄。正因?yàn)樾半m退而正氣也虛，陽氣未復(fù)，不能布達(dá)周身，所以在熱退之后其肌膚就逐漸轉(zhuǎn)冷。同時(shí)，因?yàn)闅馓摱δ艿拖?，又可以出現(xiàn)倦怠嗜臥，不欲言語。但是，切按其脈，雖然因?yàn)闅馓摴膭?dòng)無力而呈虛軟無力之象，但卻從容和緩而節(jié)律勻整。

汗出膚冷，卻非脫證?！边@就是說，戰(zhàn)汗之后，邪從汗解，陽121由這些表現(xiàn)可以看出，這是邪退正虛之兆，并非陽氣虛脫的危證。葉氏在這里特別強(qiáng)調(diào)“但診其脈，若虛軟和緩，雖倦臥不語，汗出膚冷，卻非脫證”?？梢姡}診是辨戰(zhàn)汗之后是否發(fā)生虛脫的關(guān)鍵，臨床不可忽視。在這種情況下，醫(yī)生或家屬千萬不要誤認(rèn)為病人已經(jīng)生命垂危而驚慌失措，以致頻繁地進(jìn)行呼喚，這樣做反而會(huì)擾亂其神志，由這些表現(xiàn)可以看出，這是邪退正虛之兆，并非陽氣虛脫的危證122使其煩躁不安，從而更耗損正氣。應(yīng)當(dāng)讓病人安靜舒適地臥床休息，以調(diào)養(yǎng)正氣，使陽氣盡早恢復(fù)。一般來說，經(jīng)過一晝夜之后，則陽氣來復(fù)，布散周身，膚冷就會(huì)自然解除而周身溫暖如常，病體也就漸趨康復(fù)。

使其煩躁不安，從而更耗損正氣。應(yīng)當(dāng)讓病人安靜舒適地臥床123

（2）戰(zhàn)汗之后陽氣虛脫葉氏指出：“若脈急疾，躁擾不臥，膚冷汗出，便為氣脫之證矣?！边@就是說，戰(zhàn)汗之后，陽氣隨汗出而外脫，這時(shí)候無論邪氣已退還是未退，而其陽氣先脫，已經(jīng)形成了陽氣虛脫的危重證候。因?yàn)殛枤馔饷?，陰氣?nèi)盛，形成了浮陽外越的局面，所以浮陽擾動(dòng)，脈來急疾，躁擾不臥。這種脈象除了急疾之外，又必見躁動(dòng)而節(jié)律不勻整之象，正如《靈樞·熱病》

（2）戰(zhàn)汗之后陽氣虛脫124所說：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗而脈靜者，生?！蹦w冷，是由陽氣虛脫，不能布達(dá)周身所致。汗出，是陽氣失于固攝的表現(xiàn)。戰(zhàn)汗之后，膚已冷而汗仍出與脈躁疾、躁擾不臥并見，就可以明確地診斷為陽氣虛脫。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)采取益氣固脫的急救措施，方用生脈散。所說：“熱病已得汗而脈尚躁盛，此陰脈之極也，死；其得汗125如果進(jìn)一步發(fā)展而見四肢厥逆，冷汗淋漓，則是亡陽的征兆，急用參附湯，以大劑人參、附子，益氣固脫與回陽救逆并施。待陽氣回復(fù)后，如果邪氣已退，就有向愈之機(jī)；如果邪氣仍然未退而熱勢又起，就需要再隨其證而辨證論治。

如果進(jìn)一步發(fā)展而見四肢厥逆，冷汗淋漓，則是亡陽的征兆，126（3）邪氣強(qiáng)盛，一戰(zhàn)不解，再作戰(zhàn)汗而愈葉氏指出：“更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一、二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知。”這就是說，有的時(shí)候由于邪氣強(qiáng)盛，正氣不能通過一次戰(zhàn)汗而驅(qū)邪外出，就可以出現(xiàn)戰(zhàn)汗之后病仍不解的情況。因?yàn)閼?zhàn)汗之后正氣也受到消耗，所以要停一、二日，待正氣得到恢復(fù)，再作戰(zhàn)汗才能使病解。

（3）邪氣強(qiáng)盛，一戰(zhàn)不解，再作戰(zhàn)汗127此外，臨床上也有反復(fù)戰(zhàn)汗數(shù)次才能驅(qū)邪外出而始愈的情況，對(duì)這種情況要有所了解，臨床中才不會(huì)產(chǎn)生疑惑。這里應(yīng)當(dāng)指出的是，葉氏所謂的“邪盛正虛”，關(guān)鍵在于邪氣強(qiáng)盛。正因?yàn)樾皻鈴?qiáng)盛，才導(dǎo)致正氣相對(duì)力弱，不能一戰(zhàn)而鼓邪外出，須停一、二日再戰(zhàn)汗而愈。

此外，臨床上也有反復(fù)戰(zhàn)汗數(shù)次才能驅(qū)邪外出而始愈的情況，128也就是說，這里所說的“正虛”是與“邪盛”相對(duì)而言，并不是指真正的“虛”。如果正氣大虛，就沒有力量與邪氣激爭，因而也就不可能出現(xiàn)戰(zhàn)汗。既然能一戰(zhàn)而再戰(zhàn)，就說明正氣仍然有與邪氣激爭的力量，只不過由于邪氣強(qiáng)盛，正氣不能一戰(zhàn)而驅(qū)之罷了。也就是說，這里所說的“正虛”是與“邪盛”相對(duì)而言，并不129

七、“分消走泄”法在濕熱病氣分證治療中的應(yīng)用

130葉天士在第7條中首先對(duì)傷寒與濕熱病中少陽病的治法進(jìn)行了辨析，進(jìn)而論述了分消走泄法在濕熱病氣分證治療中的應(yīng)用。他說：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括?！?/p>

葉天士在第7條中首先對(duì)傷寒與濕熱病中少131由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可以看出病變屬三焦氣分證。葉氏提出的治法是“分消上下之勢”，所用方藥為“杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，所用藥物都是祛濕之品，從其證候與治法可知本條所說的應(yīng)當(dāng)屬濕熱病。綜合起來看，本條所講的應(yīng)是三焦氣分濕熱證無疑。本條內(nèi)容可以分為三段。

由文中所述“氣病有不傳血分，而邪留三焦”可以看出病變屬1321．三焦氣分濕熱證與傷寒少陽病證治的異同葉天士在文中提出，濕熱病“邪留三焦”的證候“亦如傷寒中少陽病也”。這就是說，溫病的三焦氣分濕熱證與傷寒病中少陽病的病機(jī)有相同之處。這句話的含義很深?？梢哉f，葉氏在這里將少陽病的機(jī)理做了高度而深入的概括。

1．三焦氣分濕熱證與傷寒少陽病證治133傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在手少陽三焦，二者病變部位并不相同，葉氏為什么用“亦如”二字把它們聯(lián)系起來呢？關(guān)于這個(gè)問題，葉氏在文中未作解釋,而清代的何秀山在《通俗傷寒論》蒿芩清膽湯的按語中闡發(fā)得非常深刻，他說：“足少陽膽與手少陽三焦合為一經(jīng)。其氣化，一寄于膽中以化水谷，一發(fā)于三焦以行腠理。若受濕遏熱郁，傷寒少陽病的病位在足少陽膽，溫病少陽病的病位在手少陽三焦134則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！?/p>

這段話是講，膽經(jīng)與三焦經(jīng)同屬少陽，所以“合為一經(jīng)”。少陽是人體氣機(jī)升降出入的樞紐，所以有“少陽為樞”的說法。足少陽膽經(jīng)從橫向主半表半里，為氣機(jī)表里出入之樞，它的氣化功能是疏泄膽汁，參與水谷的消化，同時(shí)膽的疏泄功能還可以促進(jìn)脾胃的消化吸收功能，也就是通常所說的木能疏土。

則三焦之氣機(jī)不暢，膽中相火乃熾?！?35手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下升降之樞，它是人體陽氣和水液運(yùn)行的通道，通過三焦的氣化功能可以使陽氣和水液敷布周身，直達(dá)腠理，以充養(yǎng)人體。手、足兩少陽經(jīng)雖然有所分工，但又密切相關(guān)，氣機(jī)表里出入條達(dá)，則上下升降通暢；氣機(jī)上下升降通暢，則表里出入條達(dá)，二者相輔相成，相互為用。

手少陽三焦經(jīng)從縱向貫通上、中、下三焦，為氣機(jī)上下升降之136如果氣機(jī)出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機(jī)升降阻滯，則出入也必然發(fā)生障礙。氣機(jī)的出入與升降之間的關(guān)系，可以用“╬”字來表示，它標(biāo)志著南北縱向和東西橫向的兩條大道，其中任何一條道路發(fā)生了堵塞，則另一條道路也會(huì)相應(yīng)堵塞。如果外感濕熱邪氣留戀于三焦，必然阻滯三焦氣機(jī)，導(dǎo)致上、中、下三焦氣化受阻而升降失常。

如果氣機(jī)出入障礙，則升降必然阻滯；反之，氣機(jī)升降阻滯，137手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)升降失常，則足少陽膽經(jīng)氣機(jī)的出入也必然受阻而導(dǎo)致膽失疏泄，郁而化熱、化火。由此可見，在病變過程中手少陽三焦與足少陽膽往往互相影響，出現(xiàn)氣機(jī)升降出入失常的病證。所以，治療氣機(jī)升降出入失常的手、足少陽病變，都要采用和解法。“和”，是指調(diào)和氣機(jī)；“解”，是指解除滯障。

手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)升降失常，則足少陽膽經(jīng)氣機(jī)的出入也必然138概括地說，和解法就是調(diào)和氣機(jī)，解除滯障的治療方法。和解法的治療范圍相當(dāng)廣泛，有和解表里、調(diào)和肝脾、調(diào)和胃腸、分消走泄、開達(dá)募原等具體治法，但總體來說，都不外乎以疏利調(diào)和氣機(jī)，解除滯障為目的。具體而言，在和解法的大范圍內(nèi)，和解表里法適用于足少陽膽的病變，分消走泄法適用于手少陽三焦的病變。

概括地說，和解法就是調(diào)和氣機(jī)，解除滯障的治療方法。和解139這是因?yàn)?，兩少陽?jīng)雖然有共同主司氣機(jī)升降出入的密切聯(lián)系，但畢竟又有手少陽與足少陽之分，在病變過程中，氣機(jī)失常又有偏于表里出入失常與偏于上下升降失常之別。所以，少陽病的治法雖然都是采用和解法，但葉氏指出二者又有“和解表里之半”與“分消上下之勢”的不同。因?yàn)樽C候有所不同，所以又應(yīng)當(dāng)在和解法的大前提下靈活變通，就是葉氏所說的“隨證變法”。

這是因?yàn)?，兩少陽?jīng)雖然有共同主司氣機(jī)升降出入的密切聯(lián)系1402．傷寒少陽病的治法與方藥“彼則和解表里之半”，是傷寒少陽病的治法?！秱摗返?6條說：“傷寒五、六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或心中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞鞕，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！?/p>

2．傷寒少陽病的治法與方藥141《傷寒論》第263條說：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！薄秱摗分械纳訇柌?，是以足少陽膽為主，但也涉及手少陽三焦。由條文中可以看出，少陽病的臨床特點(diǎn)不同于太陽病與陽明病有經(jīng)證與腑證之分，而是發(fā)病就呈經(jīng)腑同病。往來寒熱，是因?yàn)楹扒忠u半表半里，導(dǎo)致足少陽樞機(jī)不利，氣機(jī)出入失常所致。

《傷寒論》第263條說：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也142正氣出表與邪爭則發(fā)熱，但少陽為稚陽，與邪爭則陽氣傷而無力抗邪，以致邪阻氣機(jī)，正氣不得出而惡寒，待正氣得續(xù)，又與邪爭，就又發(fā)熱，所以惡寒與發(fā)熱往來交替出現(xiàn)。足少陽經(jīng)行于胸脅部，邪郁少陽，經(jīng)氣不利，所以胸脅為脹滿所苦。少陽樞機(jī)不利，木不疏土，脾胃升降失司，就見靜默不欲飲食。木郁化熱、化火，母病及子，上擾心神，就出現(xiàn)心煩。正氣出表與邪爭則發(fā)熱，但少陽為稚陽，與邪爭則陽氣傷而無143木郁乘土，胃氣上逆，則喜嘔。膽熱上蒸，膽汁上溢，所以口苦。膽熱傷津，則咽干。膽火循經(jīng)上擾于目，就見目眩。在傷寒少陽病的主癥中，“嘿嘿不欲飲食”、“喜嘔”雖然是胃氣上逆的表現(xiàn)，但病變機(jī)理則是中焦痞塞，氣機(jī)升降失常，所以在或有癥中可以出現(xiàn)三焦氣化不利，水道失于通調(diào)所產(chǎn)生的多種兼癥。

木郁乘土，胃氣上逆，則喜嘔。膽熱上蒸，膽汁上溢，所以口苦144比如：三焦氣滯，水飲蓄結(jié)脅下，可見“脅下痞鞕”；水飲停于心下，可見“心下悸”；三焦水道不通，膀胱氣化不利，可見“小便不利”等?？梢哉f，傷寒少陽病的病位在足少陽膽，但又影響到手少陽三焦。治療傷寒少陽病的主方是小柴胡湯，其方劑組成是：

柴胡半斤黃芩三兩人參三兩半夏半升（洗）甘草（炙）生姜（切）各三兩大棗十二枚(擘)

比如：三焦氣滯，水飲蓄結(jié)脅下，可見“脅下痞鞕”；水飲停145方中柴胡苦辛性平，專主少陽，輕揚(yáng)升散，疏氣機(jī)而透表邪為君。黃芩苦寒，清泄少陽郁熱為臣。柴胡與黃芩君臣合力，透解半表之邪而清泄半里之熱，共奏和解表里之功。半夏辛溫，和胃降逆止嘔。半夏與柴胡互伍，升降相因，調(diào)升降而暢三焦氣機(jī)；半夏與黃芩相配，辛開苦降，開痞散結(jié)。

方中柴胡苦辛性平，專主少陽，輕揚(yáng)升散，疏氣機(jī)而透表邪為146人參、炙甘草、生姜、大棗既鼓胃氣以拒邪深入，又扶正氣以助驅(qū)邪。這個(gè)方劑以和解表里，疏調(diào)足少陽膽經(jīng)氣機(jī)的表里出入為主，兼顧手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)的上下升降?！秱摗返?30條說，服用小柴胡湯之后可以使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”。

人參、炙甘草、生姜、大棗既鼓胃氣以拒邪深入，又扶正氣以147這是因?yàn)?，服用小柴胡湯后，足少陽膽?jīng)氣機(jī)表里出入條達(dá)，從而使手少陽三焦經(jīng)氣機(jī)上下升降通暢，于是上焦宣通，中焦和暢，津液四布，其下行則大便可解，小便通利，其發(fā)布于腠理則濈然汗出?？梢哉f，服用小柴胡湯可以取得不通便而大便通，不利尿而小便利，不發(fā)汗而汗出的效果。由此可見，小柴胡湯是手、足少陽同治而偏重于和解足少陽表里之半的方劑。

這是因?yàn)?，服用小柴胡湯后，足少陽膽?jīng)氣機(jī)表里出入條達(dá)，1483．三焦氣分濕熱證的治法與方藥外感濕熱邪氣導(dǎo)致的濕熱病，初起多以濕邪為主，呈濕熱裹結(jié)，熱蘊(yùn)濕中的態(tài)勢。因?yàn)闈裥哉衬仯硽鑿浡?，阻滯氣機(jī)，所以容易導(dǎo)致三焦氣化失權(quán)，水道不通的變化。治療當(dāng)然應(yīng)當(dāng)從祛除濕邪，通利三焦水道入手，所以葉氏提出“此則分消上下之勢”的治法。

3．三焦氣分濕熱證的治法與方藥149至于具體方藥的運(yùn)用，他又明確指出了“如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，短短的一句話，就把理、法、方、藥講述得清清楚楚。因?yàn)闈駸岵〉牟∽儥C(jī)理是濕邪阻滯三焦，上下氣機(jī)不通，所以治療要采用分消走泄法，以祛除濕邪，宣通上、中、下三焦氣機(jī)。分消走泄法中的“消”字與“泄”字，是指消除濕邪，使其泄出體外?！胺帧弊郑侵赋鲮顫竦姆椒ú恢故且粭l途徑，

至于具體方藥的運(yùn)用，他又明確指出了“如近時(shí)杏、樸、苓等150而是要因勢利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路。比如，治上焦應(yīng)當(dāng)宣通肺氣，一方面通過肺的宣發(fā)功能使?jié)裥皬谋矶觯环矫嫱ㄟ^肺的肅降功能使水道通調(diào)，濕邪下行而入膀胱；治中焦應(yīng)當(dāng)辛開苦降，使?jié)駨脑锘?；治下焦?yīng)當(dāng)?shù)瓭B利濕，使?jié)裥皬男”愣?qū)。分消走泄的“走”字，是行走的意思，是指用行氣之品宣通氣機(jī)，使氣行則濕走，就是葉氏在第11條所說的“具流動(dòng)之品可耳”。而是要因勢利導(dǎo)，從不同部位給濕邪以出路。比如，治上焦應(yīng)151綜上所述，分消走泄法，是指用祛濕行氣的藥物，因勢利導(dǎo)，使彌漫于三焦的濕邪分道而消，泄出體外。葉氏在條文中所說的“杏、樸、苓等類”，是列舉因勢利導(dǎo)祛除三焦?jié)?/p>