對(duì)比劑腎病課件

對(duì)比劑腎病的預(yù)防

貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉志琴2011年4月9日廣州2022/12/121Titleorjobnumber2022/12/111Titleorjobnumb概述PCI手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，造影劑（對(duì)比劑———contrastmedium）用量越來(lái)越大，導(dǎo)致對(duì)比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy，CIN

）發(fā)生率越來(lái)越高。CIN已成為心臟介入手術(shù)繼支架術(shù)后“血栓形成”及支架術(shù)后“再狹窄”之后的第三大難題。

CIN是目前醫(yī)源性急性腎衰的第三位常見(jiàn)原因。因此，合理應(yīng)用對(duì)比劑，預(yù)防CIN已經(jīng)成為我們面臨的重大問(wèn)題！2022/12/122Titleorjobnumber概述2022/12/112Titleorjob

CIN目前已經(jīng)成為心臟病、腎臟病及放射學(xué)專家共同關(guān)注的問(wèn)題。

2022/12/123Titleorjobnumber2022/12/113Titleorjobn由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同組成了

CIN專家共識(shí)工作小組（以下是小組成員）2022/12/124Titleorjobnumber由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同2022/12/125Titleorjobnumber2022/12/115Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)1、CIN定義:目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)安全委員會(huì)把CIN定義為：血管內(nèi)注射對(duì)比劑后3天內(nèi)，SCr升高≥44.2μmol/L，或比基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其它導(dǎo)致腎損害的病因即可診斷。（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南，2006）2、CIN患者SCr變化過(guò)程為:

1–2天開(kāi)始上升 2–3天達(dá)到高峰

如果CIN不嚴(yán)重，一般7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)

3、發(fā)生率及死亡率:報(bào)道不一，造影后2~5d未檢查尿常規(guī)及腎功能是漏診CIN的主要原因。

2022/12/126Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)1、CIN定義:目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)4、CIN的發(fā)生率與下列因素有關(guān)：◆心血管造影發(fā)生率高于非血管造影；◆動(dòng)脈造影發(fā)生率高于靜脈造影；◆冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變?cè)綇?fù)雜，腎臟受損越重，CIN的發(fā)生率也越高?！魧?duì)比劑用量越大，CIN發(fā)生率越高。◆使用等滲對(duì)比劑發(fā)生率低于使用低滲及高滲對(duì)比劑。◆腎功能損害越重，CIN發(fā)生率越高。

2022/12/127Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)4、CIN的發(fā)生率與下列因素有關(guān)：2

統(tǒng)計(jì)資料顯示：血清肌酐（Scr）CIN發(fā)生率

132.6

－169.1μmol/L

4.7%

176.8－212.2μmol/L14.3%221.0－256.4μmol/L20.0%

GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689

2022/12/128Titleorjobnumber2022/12/118Titleorjobnumb二、CIN的發(fā)生機(jī)制

目前認(rèn)為為多因素共同作用所致，如對(duì)比劑的滲透壓、粘稠度；對(duì)比劑對(duì)腎小球及腎小管內(nèi)皮的直接毒性作用等。

2022/12/129Titleorjobnumber二、CIN的發(fā)生機(jī)制

2022/12/119Titleor對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò)，對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用對(duì)比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對(duì)比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過(guò)率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對(duì)比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性二、對(duì)比劑腎病的發(fā)生機(jī)制2022/12/1210Titleorjobnumber對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò)，對(duì)腎小管上皮對(duì)比劑分子在尿中濃縮，三、CIN的預(yù)防預(yù)防CIN的8字方針：

分層、水化、限量、等滲

尤其是CIN高危患者及腎功能異?；颊撸瑧?yīng)堅(jiān)持以上8字方針。2022/12/1211Titleorjobnumber三、CIN的預(yù)防預(yù)防CIN的8字方針：

分層、水化、限量、等（一）分層（危險(xiǎn)分層）以下情況為CIN的高?；颊撸?、腎臟疾病及腎功能損害：綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min/1.73m2的患者CIN的危險(xiǎn)性顯著升高。2、高齡：>70歲3、糖尿病：4、充血性心衰：尤其實(shí)用呋塞米者，使CIN危險(xiǎn)增加。5、圍手術(shù)期血流動(dòng)力不穩(wěn)定：如發(fā)生低血壓、失血性貧血等6、脫水；2022/12/1212Titleorjobnumber（一）分層（危險(xiǎn)分層）以下情況為CIN的高?；颊撸?022/（一）分層（危險(xiǎn)分層）7、合并使用腎毒性藥物:如二甲雙瓜等(二甲雙胍與對(duì)比劑聯(lián)用，CIN發(fā)生率增加，術(shù)前48小時(shí)應(yīng)停用二甲雙胍)；8、72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用對(duì)比劑；9、大劑量(>100ml)

使用對(duì)比劑。10、合并其他疾病：如貧血、肝臟疾病、外周血管疾病、多發(fā)性骨髓瘤、高尿酸等11、累加危險(xiǎn)。2022/12/1213Titleorjobnumber（一）分層（危險(xiǎn)分層）7、合并使用腎毒性藥物:如二甲雙瓜等(（一）分層應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。急診手術(shù)時(shí)，可在未知SCr或eGFR結(jié)果情況下進(jìn)行。2022/12/1214Titleorjobnumber（一）分層應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建（一）分層

術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，但因SCr不能反映早期腎功能損害，高危人群應(yīng)計(jì)算eGFR。統(tǒng)計(jì)資料顯示：。GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.年齡正常SCreGFR減退40-59歲Yes1.2%60-69歲Yes12.6%≥70歲Yes47.3%2022/12/1215Titleorjobnumber（一）分層術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，但因SCr不eGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)，CIN共識(shí)委員會(huì)建議在允許情況下，所有患者均應(yīng)

在使用對(duì)比劑前計(jì)算eGFR.1、估計(jì)肌酐清除率的公式(mL/min)（140—年齡)x體重

(kg)72xSCr(μmol/L

)2、適合中國(guó)人改良的MDRD計(jì)算公式:GFR(mL/min·1.73m2)=175xSCr（mg/dl）-1.154x年齡-0.203x(0.79,女性)X88.4

×0.85(如果是女性)2022/12/1216TitleorjobnumbereGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)，CIN共識(shí)委員會(huì)建議在允許情腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)

正常代償期氮質(zhì)血癥期腎衰期尿毒癥期>80ml/min---50ml----30ml----15ml---15ml/min2022/12/1217Titleorjobnumber腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)2022/12/1117T重復(fù)造影時(shí)間間隔72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)造影后不同時(shí)間SCr變化研究顯示對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響至少10天，因此，CIN共識(shí)小組建議：如果病情允許，兩次造影間隔時(shí)間最好為2周，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間可以使腎功能得以恢復(fù)。2022/12/1218Titleorjobnumber重復(fù)造影時(shí)間間隔72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)（二）水化

目前無(wú)足夠證據(jù)證明任何藥物有降低CIN的危險(xiǎn)。因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟，所以血液透析并不能減輕對(duì)CIN的發(fā)生。

水化是目前唯一被公認(rèn)的、能有效減少CIN發(fā)生率的方法。

機(jī)制：可增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減少對(duì)比劑的滲透性利尿，是防止CIN的基礎(chǔ)。（注意：不能用速尿，反而會(huì)加重腎損害）

2022/12/1219Titleorjobnumber（二）水化目前無(wú)足夠證據(jù)證明任何藥物有降低CI（二）水化

方法：

1、靜滴生理鹽水：以1—1.5ml/kg/h手術(shù)前3-12h開(kāi)始至手術(shù)后6-24h。也有主張術(shù)前500ML，術(shù)后1000ML。心衰患者酌情減量。

2、多飲水：囑患者按上述量術(shù)前、術(shù)后分次飲水，尤其心衰患者主張多飲水。2022/12/1220Titleorjobnumber（二）水化

方法：2022/12/1120Titleor（三）限量1、150ml以內(nèi)(最好<100ml)；2、3ml/kg體重以下。3、最大推薦對(duì)比劑用量(MRCD)MRCD（ml）

=患者體重(kg)X5血清肌酐(mg/dL)2022/12/1221Titleorjobnumber（三）限量2022/12/1121Titleorjob（三）限量研究顯示:1、用量越大，CIN的發(fā)生率越高，用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。2、有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者中，對(duì)比劑>100ml會(huì)導(dǎo)致較高的CIN發(fā)生率，GFR<60mL/（min·1.73m2)的患者對(duì)比劑用量盡可能<100ml。3、在極高?；颊咧?，尤其肌酐清除率<30mL/min的患者，30mL對(duì)比劑即可能導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰。2022/12/1222Titleorjobnumber（三）限量研究顯示:2022/12/1122Titleor（四）等滲2022/12/1223Titleorjobnumber（四）等滲2022/12/1123Titleorjob

對(duì)比劑的種類1、高滲對(duì)比劑（超高滲對(duì)比劑）:

代表藥：泛影葡胺（不用于CA造影）。滲透壓為2000mOsm/kg.H2O，7倍于人體滲透壓

(人體組織液的滲透壓約300mOsm/kg.H2O)。

（因此，對(duì)人體實(shí)際為超高滲）2、低滲對(duì)比劑（高滲對(duì)比劑）：

代表藥：優(yōu)維顯、歐乃派克、碘帕醇等。滲透壓約為840mOsm/kg.H2O，2倍多于人體滲透壓。（因此，對(duì)人體實(shí)際為高滲對(duì)比劑）3、等滲對(duì)比劑：代表藥：碘克沙醇（威視派克）。滲透壓約為290mOsm/kg.H2O，接近人體滲透壓。（因此，為等滲對(duì)比劑）2022/12/1224Titleorjobnumber對(duì)比劑的種類2022/12/1124Tit對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克（碘克沙醇）*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM（高滲對(duì)比劑）LOCM（低滲對(duì)比劑，其實(shí)是高滲）血漿滲透壓300mOsm/kgH2O2022/12/1225Titleorjobnumber對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對(duì)比劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對(duì)比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對(duì)比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)2022/12/1226Titleorjobnumber血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不Nashet.al.紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等滲對(duì)比劑優(yōu)點(diǎn)：

非離子，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。與人體等滲，避免高滲透壓對(duì)腎小管上皮細(xì)胞損害。九羥基親水性高，與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合少，降低對(duì)細(xì)胞的化學(xué)毒性。2022/12/1227Titleorjobnumber等滲對(duì)比劑優(yōu)點(diǎn)：

非離子，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。2022/12/2007年8月14日美國(guó)ACC/AHA聯(lián)合修訂

UA-NSTEMI指南6.5慢性腎病患者所有患者均應(yīng)檢測(cè)肌酐清除率;停用腎毒性藥物(Ib類證據(jù))造影時(shí)首選等滲對(duì)比劑

(威視派克)(Ia類證據(jù))2022/12/1228Titleorjobnumber2007年8月14日美國(guó)ACC/AHA聯(lián)合修訂UA-N2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2005版PCI指南對(duì)于UA和非ST段抬高心?；颊?，應(yīng)評(píng)價(jià)肌苷清除率來(lái)判斷腎功能情況。慢性腎病患者接受冠脈造影或介入治療，優(yōu)先選用等滲對(duì)比劑2022/12/1229Titleorjobnumber2007年12月13日

ACC/AHA/SCAI聯(lián)合更新2RECOVER研究

RenalToxicityEvaluationandComparisonBetweenVisipaque

andHExabrixinRenalInsufficiency

韓國(guó)政府官方研究前瞻、隨機(jī)、雙盲、兩中心（包括國(guó)立大學(xué)醫(yī)學(xué)院）試驗(yàn)評(píng)價(jià)和比較腎功能不全患者中等滲對(duì)比劑（威視派克）和低滲對(duì)比劑（碘克酸）的腎毒性。

結(jié)論：等滲的碘克沙醇比低滲的碘克酸鹽更少發(fā)生CIN。滲透壓是CIN最重要的致病因素。腎損害、糖尿病和使用對(duì)比劑>140mL的患者，建議使用等滲對(duì)比劑碘克沙醇(威視派克）

2022/12/1230TitleorjobnumberRECOVER研究

RenalToxicityEvalu（四）等滲碘克沙醇（威視派克），是目前唯一的等滲對(duì)比劑，價(jià)貴，近1000元一瓶，但與一旦發(fā)生腎衰透析治療相比較還是值得的。

CIN中國(guó)專家共識(shí)：CIN高危人群，尤其腎功能已經(jīng)異常、且對(duì)比劑用量超過(guò)140ml的患者建議使用等滲對(duì)比劑。2022/12/1231Titleorjobnumber（四）等滲碘克沙醇（威視派克），是目前唯一202總結(jié)分層:

檢測(cè)血清肌酐，高危人群應(yīng)計(jì)算eGFR。水化:術(shù)前500ml,術(shù)后1000ml。限量:

150ml以內(nèi)(最好<100ml)。等滲:

高?；颊呓ㄗh使用等滲對(duì)比劑(威視派克)2022/12/1232Titleorjobnumber總結(jié)分層:2022/12/1132Titleorjob六、CIN預(yù)防總結(jié)隨著冠脈介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)重視CIN的發(fā)生。高危病人都應(yīng)進(jìn)行CIN發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，至少SCr異常及其他CIN高危患者應(yīng)計(jì)算eGFR。急診先做PCI，后評(píng)價(jià)腎功能。堅(jiān)持預(yù)防CIN的8字方針：分層、水化、限量、等滲，尤其是CIN高?；颊呒澳I功能異?；颊?。2022/12/1233Titleorjobnumber六、CIN預(yù)防總結(jié)隨著冠脈介入診療技術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床醫(yī)生應(yīng)謝謝謝謝2022/12/1234Titleorjobnumber謝謝謝謝2022/12/1134Titleorjo

對(duì)比劑腎病的預(yù)防

貴州省人民醫(yī)院心內(nèi)科劉志琴2011年4月9日廣州2022/12/1235Titleorjobnumber2022/12/111Titleorjobnumb概述PCI手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，造影劑（對(duì)比劑———contrastmedium）用量越來(lái)越大，導(dǎo)致對(duì)比劑腎?。╟ontrastinducednephropathy，CIN

）發(fā)生率越來(lái)越高。CIN已成為心臟介入手術(shù)繼支架術(shù)后“血栓形成”及支架術(shù)后“再狹窄”之后的第三大難題。

CIN是目前醫(yī)源性急性腎衰的第三位常見(jiàn)原因。因此，合理應(yīng)用對(duì)比劑，預(yù)防CIN已經(jīng)成為我們面臨的重大問(wèn)題！2022/12/1236Titleorjobnumber概述2022/12/112Titleorjob

CIN目前已經(jīng)成為心臟病、腎臟病及放射學(xué)專家共同關(guān)注的問(wèn)題。

2022/12/1237Titleorjobnumber2022/12/113Titleorjobn由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同組成了

CIN專家共識(shí)工作小組（以下是小組成員）2022/12/1238Titleorjobnumber由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)首次組織臨床多學(xué)科專家（心內(nèi)，放射，腎科）共同2022/12/1239Titleorjobnumber2022/12/115Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)1、CIN定義:目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn),歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)安全委員會(huì)把CIN定義為：血管內(nèi)注射對(duì)比劑后3天內(nèi)，SCr升高≥44.2μmol/L，或比基礎(chǔ)值升高≥25%，并排除其它導(dǎo)致腎損害的病因即可診斷。（歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)（ESUR）對(duì)比劑指南，2006）2、CIN患者SCr變化過(guò)程為:

1–2天開(kāi)始上升 2–3天達(dá)到高峰

如果CIN不嚴(yán)重，一般7-10天內(nèi)恢復(fù)正常

(MorcosSK.ClinRadiol.2004;59:381-389)

3、發(fā)生率及死亡率:報(bào)道不一，造影后2~5d未檢查尿常規(guī)及腎功能是漏診CIN的主要原因。

2022/12/1240Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)1、CIN定義:目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)4、CIN的發(fā)生率與下列因素有關(guān)：◆心血管造影發(fā)生率高于非血管造影；◆動(dòng)脈造影發(fā)生率高于靜脈造影；◆冠心病危險(xiǎn)因素越多、冠脈病變?cè)綇?fù)雜，腎臟受損越重，CIN的發(fā)生率也越高?！魧?duì)比劑用量越大，CIN發(fā)生率越高?！羰褂玫葷B對(duì)比劑發(fā)生率低于使用低滲及高滲對(duì)比劑?！裟I功能損害越重，CIN發(fā)生率越高。

2022/12/1241Titleorjobnumber一、對(duì)比劑腎病的流行病學(xué)4、CIN的發(fā)生率與下列因素有關(guān)：2

統(tǒng)計(jì)資料顯示：血清肌酐（Scr）CIN發(fā)生率

132.6

－169.1μmol/L

4.7%

176.8－212.2μmol/L14.3%221.0－256.4μmol/L20.0%

GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689

2022/12/1242Titleorjobnumber2022/12/118Titleorjobnumb二、CIN的發(fā)生機(jī)制

目前認(rèn)為為多因素共同作用所致，如對(duì)比劑的滲透壓、粘稠度；對(duì)比劑對(duì)腎小球及腎小管內(nèi)皮的直接毒性作用等。

2022/12/1243Titleorjobnumber二、CIN的發(fā)生機(jī)制

2022/12/119Titleor對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò)，對(duì)腎小管上皮的直接毒性作用對(duì)比劑分子在尿中濃縮，用藥后4小時(shí)達(dá)到200-500mg/ml對(duì)比劑不經(jīng)腎小管吸收和分泌尿的高滲狀態(tài)增加腎小管內(nèi)的靜水壓腎小球?yàn)V過(guò)率降低刺激腎小球/腎小管反饋機(jī)制腎臟小動(dòng)脈收縮腎臟總血流量減少滲透壓效應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)殘留的血流從髓質(zhì)部分流到皮質(zhì)部腎小管上皮的代謝需求增加腎小管的缺血損傷腎小管功能損害腎臟工作效率降低對(duì)比劑誘發(fā)的腎病酶從尿中排泄血清肌酐清除率降低化學(xué)毒性二、對(duì)比劑腎病的發(fā)生機(jī)制2022/12/1244Titleorjobnumber對(duì)比劑進(jìn)入腎臟腎小球?yàn)V過(guò)，對(duì)腎小管上皮對(duì)比劑分子在尿中濃縮，三、CIN的預(yù)防預(yù)防CIN的8字方針：

分層、水化、限量、等滲

尤其是CIN高?；颊呒澳I功能異?；颊撸瑧?yīng)堅(jiān)持以上8字方針。2022/12/1245Titleorjobnumber三、CIN的預(yù)防預(yù)防CIN的8字方針：

分層、水化、限量、等（一）分層（危險(xiǎn)分層）以下情況為CIN的高?；颊撸?、腎臟疾病及腎功能損害：綜合各種資料發(fā)現(xiàn)eGFR<60ml/min/1.73m2的患者CIN的危險(xiǎn)性顯著升高。2、高齡：>70歲3、糖尿病：4、充血性心衰：尤其實(shí)用呋塞米者，使CIN危險(xiǎn)增加。5、圍手術(shù)期血流動(dòng)力不穩(wěn)定：如發(fā)生低血壓、失血性貧血等6、脫水；2022/12/1246Titleorjobnumber（一）分層（危險(xiǎn)分層）以下情況為CIN的高危患者：2022/（一）分層（危險(xiǎn)分層）7、合并使用腎毒性藥物:如二甲雙瓜等(二甲雙胍與對(duì)比劑聯(lián)用，CIN發(fā)生率增加，術(shù)前48小時(shí)應(yīng)停用二甲雙胍)；8、72小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用對(duì)比劑；9、大劑量(>100ml)

使用對(duì)比劑。10、合并其他疾?。喝缲氀?、肝臟疾病、外周血管疾病、多發(fā)性骨髓瘤、高尿酸等11、累加危險(xiǎn)。2022/12/1247Titleorjobnumber（一）分層（危險(xiǎn)分層）7、合并使用腎毒性藥物:如二甲雙瓜等(（一）分層應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建議選用MDRD公式計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）。急診手術(shù)時(shí)，可在未知SCr或eGFR結(jié)果情況下進(jìn)行。2022/12/1248Titleorjobnumber（一）分層應(yīng)用對(duì)比劑前，建議評(píng)價(jià)患者基礎(chǔ)腎功能，建（一）分層

術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，但因SCr不能反映早期腎功能損害，高危人群應(yīng)計(jì)算eGFR。統(tǒng)計(jì)資料顯示：。GleesonTG,BulugahapitiyaS.AJRAmJRoentgenol2004;183:1673-1689.年齡正常SCreGFR減退40-59歲Yes1.2%60-69歲Yes12.6%≥70歲Yes47.3%2022/12/1249Titleorjobnumber（一）分層術(shù)前進(jìn)行危險(xiǎn)分層，檢測(cè)SCr，但因SCr不eGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)，CIN共識(shí)委員會(huì)建議在允許情況下，所有患者均應(yīng)

在使用對(duì)比劑前計(jì)算eGFR.1、估計(jì)肌酐清除率的公式(mL/min)（140—年齡)x體重

(kg)72xSCr(μmol/L

)2、適合中國(guó)人改良的MDRD計(jì)算公式:GFR(mL/min·1.73m2)=175xSCr（mg/dl）-1.154x年齡-0.203x(0.79,女性)X88.4

×0.85(如果是女性)2022/12/1250TitleorjobnumbereGFR是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)，CIN共識(shí)委員會(huì)建議在允許情腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)

正常代償期氮質(zhì)血癥期腎衰期尿毒癥期>80ml/min---50ml----30ml----15ml---15ml/min2022/12/1251Titleorjobnumber腎小球?yàn)V過(guò)率是評(píng)價(jià)腎功能的最好指標(biāo)2022/12/1117T重復(fù)造影時(shí)間間隔72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。通過(guò)造影后不同時(shí)間SCr變化研究顯示對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響至少10天，因此，CIN共識(shí)小組建議：如果病情允許，兩次造影間隔時(shí)間最好為2周，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間可以使腎功能得以恢復(fù)。2022/12/1252Titleorjobnumber重復(fù)造影時(shí)間間隔72h內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是CIN風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)（二）水化

目前無(wú)足夠證據(jù)證明任何藥物有降低CIN的危險(xiǎn)。因?qū)Ρ葎┻M(jìn)入體內(nèi)即進(jìn)入腎臟，所以血液透析并不能減輕對(duì)CIN的發(fā)生。

水化是目前唯一被公認(rèn)的、能有效減少CIN發(fā)生率的方法。

機(jī)制：可增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，減少對(duì)比劑的滲透性利尿，是防止CIN的基礎(chǔ)。（注意：不能用速尿，反而會(huì)加重腎損害）

2022/12/1253Titleorjobnumber（二）水化目前無(wú)足夠證據(jù)證明任何藥物有降低CI（二）水化

方法：

1、靜滴生理鹽水：以1—1.5ml/kg/h手術(shù)前3-12h開(kāi)始至手術(shù)后6-24h。也有主張術(shù)前500ML，術(shù)后1000ML。心衰患者酌情減量。

2、多飲水：囑患者按上述量術(shù)前、術(shù)后分次飲水，尤其心衰患者主張多飲水。2022/12/1254Titleorjobnumber（二）水化

方法：2022/12/1120Titleor（三）限量1、150ml以內(nèi)(最好<100ml)；2、3ml/kg體重以下。3、最大推薦對(duì)比劑用量(MRCD)MRCD（ml）

=患者體重(kg)X5血清肌酐(mg/dL)2022/12/1255Titleorjobnumber（三）限量2022/12/1121Titleorjob（三）限量研究顯示:1、用量越大，CIN的發(fā)生率越高，用量大時(shí)應(yīng)分次手術(shù)。2、有CIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的患者中，對(duì)比劑>100ml會(huì)導(dǎo)致較高的CIN發(fā)生率，GFR<60mL/（min·1.73m2)的患者對(duì)比劑用量盡可能<100ml。3、在極高?；颊咧校绕浼◆宄?lt;30mL/min的患者，30mL對(duì)比劑即可能導(dǎo)致嚴(yán)重腎衰。2022/12/1256Titleorjobnumber（三）限量研究顯示:2022/12/1122Titleor（四）等滲2022/12/1257Titleorjobnumber（四）等滲2022/12/1123Titleorjob

對(duì)比劑的種類1、高滲對(duì)比劑（超高滲對(duì)比劑）:

代表藥：泛影葡胺（不用于CA造影）。滲透壓為2000mOsm/kg.H2O，7倍于人體滲透壓

(人體組織液的滲透壓約300mOsm/kg.H2O)。

（因此，對(duì)人體實(shí)際為超高滲）2、低滲對(duì)比劑（高滲對(duì)比劑）：

代表藥：優(yōu)維顯、歐乃派克、碘帕醇等。滲透壓約為840mOsm/kg.H2O，2倍多于人體滲透壓。（因此，對(duì)人體實(shí)際為高滲對(duì)比劑）3、等滲對(duì)比劑：代表藥：碘克沙醇（威視派克）。滲透壓約為290mOsm/kg.H2O，接近人體滲透壓。（因此，為等滲對(duì)比劑）2022/12/1258Titleorjobnumber對(duì)比劑的種類2022/12/1124Tit對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘克沙醇碘克酸碘美普爾碘佛醇碘普胺碘帕醇碘噴托碘海醇碘比醇泛影葡胺滲透壓(mOsm/kg水)+*威視派克（碘克沙醇）*320mgI/mL?350mgI/mL?370mgI/mL**???????HOCM（高滲對(duì)比劑）LOCM（低滲對(duì)比劑，其實(shí)是高滲）血漿滲透壓300mOsm/kgH2O2022/12/1259Titleorjobnumber對(duì)比劑的滲透壓05001000150020002500血液碘血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不同滲透壓對(duì)比劑中的表現(xiàn)Nashet.al.Am.J.Hematology;2001LametschwandtnerAetal,Dataonfile1994,NycomedAmersham紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞

等滲對(duì)比劑(威視派克)(290mOsm/kgH2O)

生理鹽水(與血漿等滲)

高滲對(duì)比劑8倍人體滲透壓(2000mOsm/kgH2O)低滲對(duì)比劑2-3倍人體滲透壓(844mOsm/kgH2O)2022/12/1260Titleorjobnumber血細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞在不Nashet.al.紅細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞等滲對(duì)比劑優(yōu)點(diǎn)：

非離子，降低過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。與人體等滲，避