創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷課件

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷1

第一節(jié)概述創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著社會(huì)不斷發(fā)發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注。本章要求掌握創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的救治原則。各部位的診斷和處理見(jiàn)參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。第一節(jié)概述創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著2概述創(chuàng)傷trauma廣義：指機(jī)械、物理、化學(xué)和生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷warwound一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。

一般戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇。概述創(chuàng)傷trauma3創(chuàng)傷分類目的：盡快對(duì)傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時(shí)有效的救治，提高工作的有效性和時(shí)效性。按致傷因素分：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷。按受傷的部位分為：顱腦傷、頸部傷、胸背部傷、腹腰部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。創(chuàng)傷分類目的：盡快對(duì)傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時(shí)4創(chuàng)傷分類按皮膚的完整性分為：閉合傷closedinjury：皮膚保持完整無(wú)開(kāi)放性傷口者。如挫傷（contusion）擠壓傷（crushinjury)、扭傷（sprain）、震蕩傷（concussion）、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。開(kāi)放傷openedinjury：有皮膚破損者，如擦傷abrasion、撕裂傷laceration、切割傷等。開(kāi)放傷中按照傷道類型分為貫通傷、盲管傷、切線傷和反跳傷。創(chuàng)傷分類按皮膚的完整性分為：5創(chuàng)傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，生命無(wú)危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開(kāi)放性骨折等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)；重傷是指危及生命或治愈后嚴(yán)重殘疾者。創(chuàng)傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。6戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部、傷型和傷勢(shì)。但增加了一種傷式分類，即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐和其他。根據(jù)戰(zhàn)時(shí)環(huán)境和工作性質(zhì)特殊，還采取收容分類、救治分類和后送分類。戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部7病理----------概述在致傷因素的作用下，機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時(shí)存在。病理----------概述在致傷因素的作用下，機(jī)體迅速8病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕和持續(xù)時(shí)間較短；嚴(yán)重的局部損傷，局部組織損傷較重，不僅局部反應(yīng)較重，全身反應(yīng)也較明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。兩者還可形成惡性循環(huán)。如出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)，往往對(duì)機(jī)體造成損害。病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一9病理----------局部反應(yīng)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵以及異物存留導(dǎo)致局部反應(yīng)。表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌，促進(jìn)組織修復(fù)。病理----------局部反應(yīng)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞10病理----------全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過(guò)程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。包括：1）神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸病理----------全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的11病理----------全身反應(yīng)2）代謝變化分解代謝狀態(tài)，BMR升高，能量消耗增加，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。3）免疫變化出現(xiàn)免疫功能紊亂。主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子三個(gè)方面。病理----------全身反應(yīng)2）代謝變化分解代謝狀12組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、填充、連接和替代損傷后的缺損組織。完全修復(fù)組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能。不完全修復(fù)組織損傷不能由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其它性質(zhì)細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞增生替代來(lái)修復(fù)。組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)13組織修復(fù)基本過(guò)程1)局部炎癥反應(yīng)階段在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，持續(xù)3`5天，主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)，免疫應(yīng)答，血液凝固和纖維蛋白溶解，目的在于清除損傷和壞死組織為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。組織修復(fù)基本過(guò)程1)局部炎癥反應(yīng)階段14組織修復(fù)基本過(guò)程2)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段炎癥開(kāi)始不久，即有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移。分別合成、分泌組織基質(zhì)和形成新的血管，并共同構(gòu)成肉芽組織淺表的損傷一般通過(guò)上皮細(xì)胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)；但大多數(shù)要通過(guò)肉芽組織生成完成。組織修復(fù)基本過(guò)程2)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段15組織修復(fù)基本過(guò)程3）組織塑型階段通過(guò)細(xì)胞的增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可得到初步的修復(fù)。改構(gòu)和重建時(shí)，膠原纖維交聯(lián)、強(qiáng)度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過(guò)度豐富的毛西血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白和水分減少。組織修復(fù)基本過(guò)程3）組織塑型階段16傷口愈合的類型一期愈合組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維織，局部無(wú)感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過(guò)程迅速，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)良好。傷口愈合的類型一期愈合17傷口愈合的類型二期愈合以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，多見(jiàn)于損傷重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的外科處理的傷口。傷口愈合的類型二期愈合18影響愈合的因素局部因素感染為最常見(jiàn)的，其次有損傷范圍大、壞死組織多、或者有異物存留，局部血液循環(huán)障礙和采取的處理不當(dāng)。全身因素營(yíng)養(yǎng)不良；大量使用細(xì)胞增殖抑制劑；免疫功能低下；全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（如MODS)影響愈合的因素局部因素19

創(chuàng)傷并發(fā)癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散成全身感染。污染較重者，應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌感染。休克早期為失血性休克，晚期由于膿毒癥，可發(fā)生感染性休克。脂肪栓塞綜合癥常見(jiàn)于多發(fā)性骨折，病變部位是肺。創(chuàng)傷并發(fā)癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散20創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高凝血功能障礙凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝血系統(tǒng)活躍。器官功能障礙MODS創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高21創(chuàng)傷的診斷和治療第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療第二節(jié)22診斷一、受傷史了解損傷機(jī)制和了解受傷的經(jīng)過(guò)、癥狀及既往疾病等情況。受傷情況；傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程；傷前情況；診斷一、受傷史23診斷二、體格檢查首先從整體上觀察傷員狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)者，可進(jìn)一步檢查；傷情較重者，先著手急救，在搶救中逐步檢查。1全身情況檢查生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識(shí)狀態(tài)。2根據(jù)某處受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。如胸部外傷檢查肋骨叩痛、呼吸動(dòng)度和呼吸音3開(kāi)放性損傷，必須注意觀察傷口和創(chuàng)面。診斷二、體格檢查24輔助檢查對(duì)某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人的情況選擇。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電介質(zhì)檢查、肝腎功能等穿刺和導(dǎo)管檢查胸穿和腹穿、導(dǎo)尿、心包穿刺。影像學(xué)檢查X線平片CTMRB超血管造影手術(shù)探查輔助檢查對(duì)某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人的情況選擇25創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能為了檢查耽誤搶救時(shí)機(jī)。檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作仔細(xì)、輕巧，避免檢查加重創(chuàng)傷。重視癥狀明顯的部位，同時(shí)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的病人。一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診。創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須26創(chuàng)傷的處理－－－急救目的挽救生命優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。創(chuàng)傷的處理－－－急救目的挽救生命27創(chuàng)傷的處理－－－急救復(fù)蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開(kāi)胸心臟按壓；藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。通氣；解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。解除氣道阻塞的方法如下：創(chuàng)傷的處理－－－急救復(fù)蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監(jiān)測(cè)下28創(chuàng)傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細(xì)休克，甚至致死。必須止血處理。動(dòng)脈出血呈鮮紅色，速度快，間歇性噴射狀；靜脈血為暗紅色，持續(xù)涌出；毛細(xì)血管出血呈滲血、呈鮮紅色，自傷口內(nèi)緩慢流出。創(chuàng)傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細(xì)休克，甚至致死。29創(chuàng)傷的處理－－－止血方法（1）指壓法用手指壓迫動(dòng)脈經(jīng)過(guò)骨骼表面的部位，達(dá)到止血的目的。（2）加壓包扎法方法是先將滅菌紗布或敷料填塞傷口，外加紗布?jí)|壓，再用繃帶加壓包扎。適應(yīng)于小動(dòng)脈和小靜脈出血。創(chuàng)傷的處理－－－止血方法30創(chuàng)傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無(wú)菌紗布或敷料鋪蓋傷口，以紗布或敷料填塞其中，再加壓包扎。止血帶法一般用于四肢大出血。且加壓包扎不能止血的情況。使用止血帶時(shí)，接觸面積要大，避免造成神經(jīng)損傷。注意事項(xiàng)：創(chuàng)傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無(wú)菌31創(chuàng)傷的處理－－－包扎目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。創(chuàng)傷的處理－－－包扎目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定32創(chuàng)傷的處理－－－固定骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，必須固定制動(dòng)，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運(yùn)后送。方法將患肢放在適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其它支持物上可就地取材），范圍超過(guò)上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。注意開(kāi)放性骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴(kuò)散。創(chuàng)傷的處理－－－固定骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，必須固定制動(dòng)，以減輕疼痛，33創(chuàng)傷的處理－－－搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，且勿彎曲或扭動(dòng)，以免加重?fù)p傷；對(duì)昏迷的傷員，搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。創(chuàng)傷的處理－－－搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，且勿34止血帶使用注意事項(xiàng)不必縛扎過(guò)緊，以能止住血為度；每隔1小時(shí)放松1～2分鐘，使用時(shí)間不能超過(guò)4小時(shí)；上止血帶的傷員必須有明確的標(biāo)志，并注明啟用時(shí)間，優(yōu)先后送；松止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充學(xué)容量，打開(kāi)傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。止血帶使用注意事項(xiàng)不必縛扎過(guò)緊，以能止住血為度；35解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)在情況特別緊急，或上述兩項(xiàng)措施不見(jiàn)效而又有一定搶救設(shè)備時(shí)可行該法。氣管插管。氣管淺切開(kāi)。解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，36

創(chuàng)傷的診斷和治療

進(jìn)一步治療創(chuàng)傷的診斷和治療進(jìn)一步治療37概述

傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)后，即應(yīng)對(duì)其傷情進(jìn)行判斷分類，然后采取針對(duì)性的措施進(jìn)行救治。概述傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)38進(jìn)一步救治判斷傷情；呼吸支持；維持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。循環(huán)支持；維持有效的循環(huán)血量，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，酌情使用血管活性藥物。對(duì)心搏驟停者，應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者，心包穿刺治療。進(jìn)一步救治判斷傷情；39進(jìn)一步救治鎮(zhèn)靜止痛和心理治療；無(wú)昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉哌替啶（度冷?。?5～100mg，或鹽酸嗎啡5～10mg。防治感染；遵循無(wú)菌操作，使用抗菌藥物；開(kāi)放性損傷給予破傷風(fēng)抗毒素。密切觀察；支持治療。進(jìn)一步救治鎮(zhèn)靜止痛和心理治療；無(wú)昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉40急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個(gè)步驟如下：把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情；對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)；重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個(gè)步驟如下：41批量傷員的救治現(xiàn)場(chǎng)救治：分清輕重傷員；對(duì)一般輕傷者，就地醫(yī)療處理。重傷員中，確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時(shí)組織后送。并向后送機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)?、診斷以及處理情況。救治機(jī)構(gòu)接受后，應(yīng)進(jìn)行迅速檢傷分類，組織救治工作進(jìn)行急救。批量傷員的救治現(xiàn)場(chǎng)救治：分清輕重傷員；對(duì)一般輕傷者，就地醫(yī)療42閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。治療常用物理療法，傷后初期用冷敷，12小時(shí)后改用熱敷或紅外線治療，口服活血化瘀中藥；血腫形成時(shí)，加壓包扎。閉合性骨折和關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位，固定治療。注意閉合性損傷要判斷深部是否存在損傷。閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織43開(kāi)放性創(chuàng)傷的治療傷口分類：清潔傷口cleaningwound無(wú)菌手術(shù)切口；可直接縫合。污染傷口cotaminatedwound有細(xì)菌污染但尚未形成感染。早期可清創(chuàng)后，縫合或者延期縫合。感染傷口infectedwound先要引流，然后再作其它處理。開(kāi)放性創(chuàng)傷的治療傷口分類：44淺部切割傷incisedwound淺表小傷口治療長(zhǎng)徑1cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70％的酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l蝶形膠布固定創(chuàng)緣使皮膚完全對(duì)合，再在皮膚上涂碘附，外加包扎。10日去膠布。皮膚層裂口，可用創(chuàng)可貼。淺部切割傷incisedwound淺表小傷口45淺部切割傷incisedwound一般傷口治療需要縫合修復(fù)(清創(chuàng)術(shù)débridement）先用干紗布掩蓋傷口，以酒精消毒周圍皮膚；取下干紗布，以鹽水紗布球蘸洗傷口，再消毒皮膚一遍。在傷口外1~2cm作局部浸潤(rùn)麻醉。仔細(xì)檢查傷口各層受損的組織，除去血塊合破碎組織，結(jié)扎活動(dòng)的出血，異物。分層縫合切口。不留死腔。超過(guò)8～12小時(shí)但未見(jiàn)化膿，清創(chuàng)后皮膚縫線不結(jié)扎，暫時(shí)引流，24～48小時(shí)后，如無(wú)感染再結(jié)扎。感染傷口，換藥引流。淺部切割傷incisedwound一般傷口治療46第三節(jié)

戰(zhàn)傷的救治第三節(jié)

戰(zhàn)傷的救治47概述現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)由于大量使用高技術(shù)武器，使戰(zhàn)傷出現(xiàn)重傷、燒傷、多發(fā)傷復(fù)合傷沖擊傷竇多的特點(diǎn)。新型武器如激光武器、微波武器、次聲武器合動(dòng)能武器的使用，還會(huì)出現(xiàn)一些新的傷類。概述現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)由于大量使用高技術(shù)武器，使戰(zhàn)傷48救治基本原則在衛(wèi)勤方面：1、定點(diǎn)保障和機(jī)動(dòng)保障結(jié)合，立足于機(jī)動(dòng)保障；2、分級(jí)救治，治送結(jié)合，以現(xiàn)場(chǎng)急救與緊急醫(yī)療救治為重點(diǎn)；3、救治與醫(yī)學(xué)防護(hù)為安全防衛(wèi)結(jié)合，優(yōu)先預(yù)防；4、軍民結(jié)合，協(xié)同救治。救治基本原則在衛(wèi)勤方面：49救治基本原則救治技術(shù)方面遵循以下原則：1、先搶后救；2、全面檢傷，科學(xué)分類；3、連續(xù)監(jiān)護(hù)和后送相結(jié)合；4、早期清創(chuàng)，延期縫合；5、先重后輕，防治結(jié)合；6、局部處理與整體功能調(diào)整相結(jié)合。救治基本原則救治技術(shù)方面遵循以下原則：50

火器傷以火（炸)藥為動(dòng)力發(fā)射的武器所造成的機(jī)體組織損傷，通稱火器傷。firearmwound火器傷以火（炸)藥為動(dòng)力發(fā)射的武器所造成的機(jī)體組51

病理兩種作用力前沖力可直接破壞組織，是組織撕裂性損傷的致傷因素。側(cè)沖力，它與傷道垂直，并以壓力波的形式向四周擴(kuò)散，使組織形成比原發(fā)傷道直徑大數(shù)倍甚至數(shù)百倍的瞬間空腔，造成四周組織和骨的損傷。病理兩種作用力52病理局部病理改變?yōu)樵l(fā)傷道區(qū)：挫傷區(qū)；震蕩區(qū)。病理局部病理改變?yōu)?3處理原則早期清創(chuàng)，嚴(yán)禁縫合。處理原則早期清創(chuàng)，嚴(yán)禁縫合。54

沖擊傷沖擊波作用于人體造成的損傷。Blastinjury沖擊傷沖擊波作用于人體造成的損傷。55

創(chuàng)傷復(fù)合傷Combinedinjury指?jìng)麊T同時(shí)火相繼受到不同傷類的損傷。創(chuàng)傷復(fù)合傷Combinedinjury56放射復(fù)合傷Combinedradiationinjury傷員同時(shí)火相繼受到放射損傷和一種以其它非放射損傷。放射復(fù)合傷Combinedradiationinjury57化學(xué)復(fù)合傷指毒劑中毒合并各種創(chuàng)傷，或創(chuàng)傷傷口倍毒劑污染而造成的損傷?；瘜W(xué)復(fù)合傷指毒劑中毒合并各種創(chuàng)傷，或創(chuàng)傷傷口倍毒劑污染而造成58判斷傷情第一類：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開(kāi)放性或張力性氣胸。第二類：生命體征尚屬平穩(wěn)的傷員，如不會(huì)影響生命的刺傷、火器傷或胸腹部外傷，可觀察或復(fù)蘇1`2小時(shí)，爭(zhēng)取時(shí)間做好交叉配血及必要的檢查并同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備。第三類：潛在性創(chuàng)傷，性質(zhì)尚未明確，有可能需要手術(shù)治療，應(yīng)密切觀察，并作進(jìn)一步檢查。判斷傷情第一類：致命性創(chuàng)傷，如危及生命的大出血、窒息、開(kāi)放性59

創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷60

第一節(jié)概述創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著社會(huì)不斷發(fā)發(fā)展和進(jìn)步，創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注。本章要求掌握創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的救治原則。各部位的診斷和處理見(jiàn)參見(jiàn)有關(guān)章節(jié)。第一節(jié)概述創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷自古危害人類的健康。隨著61概述創(chuàng)傷trauma廣義：指機(jī)械、物理、化學(xué)和生物等因素造成的機(jī)體損傷；狹義：機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙。戰(zhàn)傷warwound一般是指在戰(zhàn)斗中由武器直接和間接造成的損傷以及因戰(zhàn)斗和戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境而造成的機(jī)體損傷。

一般戰(zhàn)傷也是創(chuàng)傷的范疇。概述創(chuàng)傷trauma62創(chuàng)傷分類目的：盡快對(duì)傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時(shí)有效的救治，提高工作的有效性和時(shí)效性。按致傷因素分：燒傷、冷傷、擠壓傷、刃器傷、火器傷、沖擊傷、爆震傷、毒劑傷和核放射傷及多種因素所致的復(fù)合傷。按受傷的部位分為：顱腦傷、頸部傷、胸背部傷、腹腰部傷、骨盆傷、脊柱脊髓傷和四肢傷等。創(chuàng)傷分類目的：盡快對(duì)傷員作出正確的診斷，以便使傷員得到及時(shí)63創(chuàng)傷分類按皮膚的完整性分為：閉合傷closedinjury：皮膚保持完整無(wú)開(kāi)放性傷口者。如挫傷（contusion）擠壓傷（crushinjury)、扭傷（sprain）、震蕩傷（concussion）、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。開(kāi)放傷openedinjury：有皮膚破損者，如擦傷abrasion、撕裂傷laceration、切割傷等。開(kāi)放傷中按照傷道類型分為貫通傷、盲管傷、切線傷和反跳傷。創(chuàng)傷分類按皮膚的完整性分為：64創(chuàng)傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。輕傷主要是局部軟組織傷，暫時(shí)失去作業(yè)能力，生命無(wú)危險(xiǎn)，或只需小手術(shù)者；中等傷主要是廣泛軟組織傷、上下肢開(kāi)放性骨折等，喪失作業(yè)能力和生活能力，需手術(shù)，但一般無(wú)生命危險(xiǎn)；重傷是指危及生命或治愈后嚴(yán)重殘疾者。創(chuàng)傷分類按傷情輕重分為：輕、中、重傷。65戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部、傷型和傷勢(shì)。但增加了一種傷式分類，即大出血、窒息、休克、昏迷、骨折、氣胸、截肢、抽搐和其他。根據(jù)戰(zhàn)時(shí)環(huán)境和工作性質(zhì)特殊，還采取收容分類、救治分類和后送分類。戰(zhàn)傷分類戰(zhàn)傷的分類與創(chuàng)傷基本上一致。分別稱為傷類、傷部66病理----------概述在致傷因素的作用下，機(jī)體迅速產(chǎn)生各種局部和全身性防御性反應(yīng)，目的是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。局部反應(yīng)和全身反應(yīng)往往同時(shí)存在。病理----------概述在致傷因素的作用下，機(jī)體迅速67病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一般以局部反應(yīng)為主，全身反應(yīng)較輕和持續(xù)時(shí)間較短；嚴(yán)重的局部損傷，局部組織損傷較重，不僅局部反應(yīng)較重，全身反應(yīng)也較明顯，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。兩者還可形成惡性循環(huán)。如出現(xiàn)過(guò)度反應(yīng)，往往對(duì)機(jī)體造成損害。病理----------概述局部輕微軟組織損傷，一68病理----------局部反應(yīng)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞變性壞死、微循環(huán)障礙，或病原微生物入侵以及異物存留導(dǎo)致局部反應(yīng)。表現(xiàn)為局部炎癥反應(yīng)。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)是非特異性防御反應(yīng)，有利于清除壞死組織、殺滅細(xì)菌，促進(jìn)組織修復(fù)。病理----------局部反應(yīng)由于局部組織結(jié)構(gòu)破壞，或細(xì)胞69病理----------全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)增強(qiáng)并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過(guò)程，是一種非特異性應(yīng)激反應(yīng)。包括：1）神經(jīng)內(nèi)分泌變化下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)－腎上腺髓質(zhì)軸病理----------全身反應(yīng)是致傷因素作用于人體后引起的70病理----------全身反應(yīng)2）代謝變化分解代謝狀態(tài)，BMR升高，能量消耗增加，呈負(fù)氮平衡狀態(tài)。3）免疫變化出現(xiàn)免疫功能紊亂。主要表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子三個(gè)方面。病理----------全身反應(yīng)2）代謝變化分解代謝狀71組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)再生增殖、填充、連接和替代損傷后的缺損組織。完全修復(fù)組織缺損完全由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞來(lái)修復(fù)，恢復(fù)原來(lái)的結(jié)構(gòu)和功能。不完全修復(fù)組織損傷不能由原來(lái)性質(zhì)的細(xì)胞修復(fù)，而是由其它性質(zhì)細(xì)胞（如成纖維細(xì)胞增生替代來(lái)修復(fù)。組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合組織修復(fù)的基本方式是由傷后增生的細(xì)胞和細(xì)72組織修復(fù)基本過(guò)程1)局部炎癥反應(yīng)階段在創(chuàng)傷后立即發(fā)生，持續(xù)3`5天，主要是血管和細(xì)胞反應(yīng)，免疫應(yīng)答，血液凝固和纖維蛋白溶解，目的在于清除損傷和壞死組織為組織再生和修復(fù)奠定基礎(chǔ)。組織修復(fù)基本過(guò)程1)局部炎癥反應(yīng)階段73組織修復(fù)基本過(guò)程2)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段炎癥開(kāi)始不久，即有成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等增殖、分化、遷移。分別合成、分泌組織基質(zhì)和形成新的血管，并共同構(gòu)成肉芽組織淺表的損傷一般通過(guò)上皮細(xì)胞的增殖、遷移，可覆蓋創(chuàng)面而修復(fù)；但大多數(shù)要通過(guò)肉芽組織生成完成。組織修復(fù)基本過(guò)程2)細(xì)胞增殖分化和肉芽組織形成階段74組織修復(fù)基本過(guò)程3）組織塑型階段通過(guò)細(xì)胞的增殖和基質(zhì)沉積，傷處組織可得到初步的修復(fù)。改構(gòu)和重建時(shí)，膠原纖維交聯(lián)、強(qiáng)度增加；多余的膠原纖維被膠原蛋白酶降解；過(guò)度豐富的毛西血管網(wǎng)消退和傷口的粘蛋白和水分減少。組織修復(fù)基本過(guò)程3）組織塑型階段75傷口愈合的類型一期愈合組織修復(fù)以原來(lái)的細(xì)胞為主，僅含少量纖維織，局部無(wú)感染、血腫和壞死組織，再生修復(fù)過(guò)程迅速，結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)良好。傷口愈合的類型一期愈合76傷口愈合的類型二期愈合以纖維組織修復(fù)為主，不同程度地影響結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)，多見(jiàn)于損傷重、范圍大、壞死組織多，且常伴有感染而未經(jīng)合理的外科處理的傷口。傷口愈合的類型二期愈合77影響愈合的因素局部因素感染為最常見(jiàn)的，其次有損傷范圍大、壞死組織多、或者有異物存留，局部血液循環(huán)障礙和采取的處理不當(dāng)。全身因素營(yíng)養(yǎng)不良；大量使用細(xì)胞增殖抑制劑；免疫功能低下；全身性嚴(yán)重并發(fā)癥（如MODS)影響愈合的因素局部因素78

創(chuàng)傷并發(fā)癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散成全身感染。污染較重者，應(yīng)注意發(fā)生厭氧菌感染。休克早期為失血性休克，晚期由于膿毒癥，可發(fā)生感染性休克。脂肪栓塞綜合癥常見(jiàn)于多發(fā)性骨折，病變部位是肺。創(chuàng)傷并發(fā)癥感染初期為局部感染，重者可迅速擴(kuò)散79創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高凝血功能障礙凝血物質(zhì)消耗、缺乏，抗凝血系統(tǒng)活躍。器官功能障礙MODS創(chuàng)傷并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高80創(chuàng)傷的診斷和治療第二節(jié)創(chuàng)傷的診斷和治療第二節(jié)81診斷一、受傷史了解損傷機(jī)制和了解受傷的經(jīng)過(guò)、癥狀及既往疾病等情況。受傷情況；傷后表現(xiàn)及其演變過(guò)程；傷前情況；診斷一、受傷史82診斷二、體格檢查首先從整體上觀察傷員狀態(tài)，生命體征平穩(wěn)者，可進(jìn)一步檢查；傷情較重者，先著手急救，在搶救中逐步檢查。1全身情況檢查生命體征呼吸、脈搏、血壓、體溫及意識(shí)狀態(tài)。2根據(jù)某處受傷史或某處突出的體征，詳細(xì)檢查。如胸部外傷檢查肋骨叩痛、呼吸動(dòng)度和呼吸音3開(kāi)放性損傷，必須注意觀察傷口和創(chuàng)面。診斷二、體格檢查83輔助檢查對(duì)某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人的情況選擇。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、電介質(zhì)檢查、肝腎功能等穿刺和導(dǎo)管檢查胸穿和腹穿、導(dǎo)尿、心包穿刺。影像學(xué)檢查X線平片CTMRB超血管造影手術(shù)探查輔助檢查對(duì)某些創(chuàng)傷的診斷有重要意義，但必須根據(jù)病人的情況選擇84創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須立即搶救，不能為了檢查耽誤搶救時(shí)機(jī)。檢查步驟盡量簡(jiǎn)捷，動(dòng)作仔細(xì)、輕巧，避免檢查加重創(chuàng)傷。重視癥狀明顯的部位，同時(shí)仔細(xì)尋找比較隱蔽的損傷。接收批量傷員時(shí)，不可忽視異常安靜的病人。一時(shí)難以診斷清楚的損傷，應(yīng)在處理過(guò)程中密切觀察，爭(zhēng)取盡早確診。創(chuàng)傷檢查注意事項(xiàng)發(fā)現(xiàn)危重情況如窒息、大出血、心搏驟停等，必須85創(chuàng)傷的處理－－－急救目的挽救生命優(yōu)先解除危及傷員生命的情況，使傷情得到初步控制，并盡可能穩(wěn)定傷情，為轉(zhuǎn)送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。必須優(yōu)先搶救的急癥主要包括心跳、呼吸驟停，窒息，大出血，張力性氣胸和休克等。創(chuàng)傷的處理－－－急救目的挽救生命86創(chuàng)傷的處理－－－急救復(fù)蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監(jiān)測(cè)下電除顫，開(kāi)胸心臟按壓；藥物除顫，并兼顧腦復(fù)蘇。通氣；解除各種氣道梗阻，維持呼吸道通暢。解除氣道阻塞的方法如下：創(chuàng)傷的處理－－－急救復(fù)蘇；體外心臟按壓和人工呼吸，心電監(jiān)測(cè)下87創(chuàng)傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細(xì)休克，甚至致死。必須止血處理。動(dòng)脈出血呈鮮紅色，速度快，間歇性噴射狀；靜脈血為暗紅色，持續(xù)涌出；毛細(xì)血管出血呈滲血、呈鮮紅色，自傷口內(nèi)緩慢流出。創(chuàng)傷的處理－－－止血出血可以使病人迅速陷入細(xì)休克，甚至致死。88創(chuàng)傷的處理－－－止血方法（1）指壓法用手指壓迫動(dòng)脈經(jīng)過(guò)骨骼表面的部位，達(dá)到止血的目的。（2）加壓包扎法方法是先將滅菌紗布或敷料填塞傷口，外加紗布?jí)|壓，再用繃帶加壓包扎。適應(yīng)于小動(dòng)脈和小靜脈出血。創(chuàng)傷的處理－－－止血方法89創(chuàng)傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無(wú)菌紗布或敷料鋪蓋傷口，以紗布或敷料填塞其中，再加壓包扎。止血帶法一般用于四肢大出血。且加壓包扎不能止血的情況。使用止血帶時(shí)，接觸面積要大，避免造成神經(jīng)損傷。注意事項(xiàng)：創(chuàng)傷的處理－－－止血填塞法用于肌肉、骨骼等滲血。先用無(wú)菌90創(chuàng)傷的處理－－－包扎目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定骨折、關(guān)節(jié)和敷料并止痛。最常用的有繃帶、三角巾和四頭帶。也可就地取材。包扎敷料應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。創(chuàng)傷的處理－－－包扎目的是保護(hù)傷口、減少污染、壓迫止血、固定91創(chuàng)傷的處理－－－固定骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，必須固定制動(dòng)，以減輕疼痛，避免骨折端損傷血管和神經(jīng)，并有利于防治休克和搬運(yùn)后送。方法將患肢放在適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其它支持物上可就地取材），范圍超過(guò)上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。注意開(kāi)放性骨折固定時(shí)，外露的骨折端不要還納傷口內(nèi)，以免造成污染擴(kuò)散。創(chuàng)傷的處理－－－固定骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)，必須固定制動(dòng)，以減輕疼痛，92創(chuàng)傷的處理－－－搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，且勿彎曲或扭動(dòng)，以免加重?fù)p傷；對(duì)昏迷的傷員，搬運(yùn)時(shí)應(yīng)保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位。創(chuàng)傷的處理－－－搬運(yùn)對(duì)骨折傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，且勿93止血帶使用注意事項(xiàng)不必縛扎過(guò)緊，以能止住血為度；每隔1小時(shí)放松1～2分鐘，使用時(shí)間不能超過(guò)4小時(shí)；上止血帶的傷員必須有明確的標(biāo)志，并注明啟用時(shí)間，優(yōu)先后送；松止血帶前，應(yīng)先輸液或輸血，補(bǔ)充學(xué)容量，打開(kāi)傷口，準(zhǔn)備好止血器材，然后再松止血帶；止血帶使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，遠(yuǎn)端肢體已發(fā)生壞死者，應(yīng)在原止血帶的近端加上新止血帶，然后再行截肢術(shù)。止血帶使用注意事項(xiàng)不必縛扎過(guò)緊，以能止住血為度；94解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，血塊。抬起下頜用于顱腦損傷后舌后墜及傷員深昏迷而窒息者。環(huán)甲膜穿刺或切開(kāi)在情況特別緊急，或上述兩項(xiàng)措施不見(jiàn)效而又有一定搶救設(shè)備時(shí)可行該法。氣管插管。氣管淺切開(kāi)。解除氣道阻塞方法手指掏出呼吸道內(nèi)的異物和分泌物，嘔吐物，95

創(chuàng)傷的診斷和治療

進(jìn)一步治療創(chuàng)傷的診斷和治療進(jìn)一步治療96概述

傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)后，即應(yīng)對(duì)其傷情進(jìn)行判斷分類，然后采取針對(duì)性的措施進(jìn)行救治。概述傷員經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)急救被送到一定的救治機(jī)構(gòu)97進(jìn)一步救治判斷傷情；呼吸支持；維持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管或切開(kāi)。循環(huán)支持；維持有效的循環(huán)血量，在擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，酌情使用血管活性藥物。對(duì)心搏驟停者，應(yīng)立即胸外心臟按壓，藥物或電除顫起搏。心包填塞者，心包穿刺治療。進(jìn)一步救治判斷傷情；98進(jìn)一步救治鎮(zhèn)靜止痛和心理治療；無(wú)昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉哌替啶（度冷丁）75～100mg，或鹽酸嗎啡5～10mg。防治感染；遵循無(wú)菌操作，使用抗菌藥物；開(kāi)放性損傷給予破傷風(fēng)抗毒素。密切觀察；支持治療。進(jìn)一步救治鎮(zhèn)靜止痛和心理治療；無(wú)昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌肉99急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個(gè)步驟如下：把握呼吸、血壓、心率、意識(shí)和瞳孔等生命體征，視察傷部，迅速評(píng)估傷情；對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反應(yīng)；重點(diǎn)詢問(wèn)受傷史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查；實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查；進(jìn)行確定性治療，如各種手術(shù)等。急救程序基本原則是：先救命，后治傷。五個(gè)步驟如下：100批量傷員的救治現(xiàn)場(chǎng)救治：分清輕重傷員；對(duì)一般輕傷者，就地醫(yī)療處理。重傷員中，確定急需優(yōu)先救治者，給予必要的緊急處理后，按輕重緩急順序，及時(shí)組織后送。并向后送機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)?、診斷以及處理情況。救治機(jī)構(gòu)接受后，應(yīng)進(jìn)行迅速檢傷分類，組織救治工作進(jìn)行急救。批量傷員的救治現(xiàn)場(chǎng)救治：分清輕重傷員；對(duì)一般輕傷者，就地醫(yī)療101閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織細(xì)胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥。治療常用物理療法，傷后初期用冷敷，12小時(shí)后改用熱敷或紅外線治療，口服活血化瘀中藥；血腫形成時(shí)，加壓包扎。閉合性骨折和關(guān)節(jié)脫位，復(fù)位，固定治療。注意閉合性損傷要判斷深部是否存在損傷。閉合性創(chuàng)傷的治療淺部軟組織挫傷多因外力碰撞或打擊導(dǎo)致部分組織102開(kāi)放性創(chuàng)傷的治療傷口分類：清潔傷口cleaningwound無(wú)菌手術(shù)切口；可直接縫合。污染傷口cotaminatedwound有細(xì)菌污染但尚未形成感染。早期可清創(chuàng)后，縫合或者延期縫合。感染傷口infectedwound先要引流，然后再作其它處理。開(kāi)放性創(chuàng)傷的治療傷口分類：103淺部切割傷incisedwound淺表小傷口治療長(zhǎng)徑1cm左右的皮膚、皮下淺層組織傷口，先用鹽水棉球蘸干凈組織裂隙，再用70％的酒精或碘附消毒外周皮膚?？捎靡粭l蝶形膠