腋靜脈穿刺置管

患者，91歲，女性右側(cè)股骨頸骨折，意識(shí)障礙外周靜脈穿刺困難，骨科請(qǐng)麻醉科會(huì)診深靜脈穿刺第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。什么鬼?。?！此時(shí)麻醉醫(yī)生內(nèi)心是崩潰的第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈全耀晨——上帝留給人類(lèi)最佳的穿刺部位第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。內(nèi)容簡(jiǎn)介腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較腋靜脈的解剖腋靜脈穿刺發(fā)展歷史腋靜脈穿刺方法1234第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈解剖腋靜脈是鎖骨下靜脈向外的延續(xù)。鎖骨內(nèi)側(cè)為鎖骨下靜脈，出鎖骨稱(chēng)為腋靜脈。腋靜脈是上肢靜脈的主干，除收納與腋動(dòng)脈分支伴行的靜脈外，主要接受頭靜脈和貴要靜脈等淺靜脈的匯入。第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。胸小肌上下緣之間胸小肌上緣至第一肋外側(cè)緣第一段：長(zhǎng)39.3±3.2mm，外徑7.8±1.6mm大圓肌腱下緣至胸小肌下緣腋靜脈分段腋靜脈解剖第二段：長(zhǎng)31.9±2.9mm，外徑9.5±2.5mm第三段：長(zhǎng)19.5±4.2mm，外徑12.5±2.7mm第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。國(guó)內(nèi)首次報(bào)道應(yīng)用Byrd提出的方案透穿下穿刺腋靜脈（萬(wàn)征等）1998腋靜脈穿刺發(fā)展歷史首次報(bào)道腋靜脈穿刺（Nichalls）首次報(bào)道通過(guò)靜脈造影指導(dǎo)腋靜脈（Higano等）Byrd提出在透視下腋靜脈穿刺同年Magney提出了腋靜脈穿刺體表定位Gayle等報(bào)道了超聲直視腋靜脈的穿刺技術(shù)1996199319921987第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Magney等在1993年提出了腋靜脈穿刺的體表定位。定位方法如下:①先取兩條線:一條是胸鎖關(guān)節(jié)與肩鎖關(guān)節(jié)的連線(A線),一條是胸骨角中心與肩胛骨喙突的連線(B線);兩個(gè)點(diǎn)分別是A線的內(nèi)、中1/3交點(diǎn)(C點(diǎn))和B線的外中1/3交點(diǎn)(D點(diǎn));②取D點(diǎn)為穿刺點(diǎn),針尖指向C點(diǎn),與皮膚成30～45°夾角,在X線引導(dǎo)下,在C點(diǎn)處刺入靜脈,此點(diǎn)為腋靜脈與鎖骨下靜脈移行處,深度以鎖骨和第一肋骨的間隙為準(zhǔn)。這種方法也為許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者應(yīng)用[9]折騰第八頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈穿刺發(fā)展歷史Belott在1999年提出了Byrd和Magney方法的改良腋靜脈盲穿法。該技術(shù)選胸三角溝和喙突作為基本體表標(biāo)志。在喙突水平垂直于胸三角溝做一約2cm的切口,在胸三角溝內(nèi)側(cè)1～2cm處進(jìn)針穿刺,如未能進(jìn)入靜脈,則在透視下找到第一肋,針頭指向第一肋,由內(nèi)向外不斷進(jìn)針直至進(jìn)入靜脈。復(fù)雜第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈穿刺優(yōu)勢(shì)易壓迫止血,特別適用老年人解剖相對(duì)固定，穿刺成功率高進(jìn)入胸腔的可能性甚低無(wú)擠壓綜合征感染率低，護(hù)理方便適用于氣管插管或切開(kāi)的患者腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較氣胸、血胸、乳糜胸血腫神經(jīng)損傷感染血栓腋靜脈穿刺并發(fā)癥第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈最常用，口徑最粗，定位簡(jiǎn)單肥胖、頸部活動(dòng)受限患者受限制，左側(cè)不常用，氣切病人不合適股靜脈解剖清晰，穿刺簡(jiǎn)單易感染、下肢深靜脈血栓、護(hù)理困難，不利早期下床活動(dòng)鎖骨下靜脈方法簡(jiǎn)單、操作快、成功率高血胸、氣胸、誤入動(dòng)脈、“擠壓綜合征、誤入頸內(nèi)靜脈頭靜脈解剖位置固定，體表標(biāo)志明確，位置深、固定，不易脫位變異大，發(fā)育細(xì)小缺如、走行扭曲或狹窄，損傷大，出血多，難度大TseHF.AcephalicveincutdownandvenographytechniquetofacilitatepacemakeranddefibrillatorleadImplantation[J].PACE.2001.24(4PtI):469-473

AggarwalRK.Earlycomplicationsofpermanentpacemakerimplantation:Nodifferencebetweendualandsinglechambersystems[J].BrHeartJ,1995,73:571.腋靜脈與其他中心靜脈穿刺的比較第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)——讓折騰復(fù)雜變得簡(jiǎn)單安全！第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)基本超聲操作12如何判斷目標(biāo)血管3如何判斷穿刺方向4如何判斷穿刺成功第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。超聲的基本操作合適的探頭類(lèi)型適當(dāng)?shù)拇┐棠Ｊ秸_的穿刺方向第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷目標(biāo)血管動(dòng)脈靜脈血管短軸血管短軸血管短軸（彩色多普勒）血流顏色只代表血流方向第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷目標(biāo)血管血管長(zhǎng)軸血管長(zhǎng)軸（彩色多普勒）第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷目標(biāo)血管乏氏運(yùn)動(dòng)：Valsalva試驗(yàn)是令病人行強(qiáng)力閉呼動(dòng)作第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷穿刺方向1、確認(rèn)探頭的標(biāo)記2、抬起探頭的一側(cè)來(lái)確認(rèn)標(biāo)記標(biāo)記第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷穿刺成功第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。如何判斷穿刺成功置入導(dǎo)絲后確定導(dǎo)絲是否進(jìn)入頸內(nèi)靜脈若在頸內(nèi)靜脈可重新放置導(dǎo)絲防止進(jìn)入頸內(nèi)靜脈的處理誤入頸內(nèi)靜脈導(dǎo)絲第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程一、物品準(zhǔn)備建議使用腹腔鏡套，有條件可穿手術(shù)衣穿刺第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程二、消毒鋪單個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：同側(cè)頸部也消毒，鋪單時(shí)顯露頸部第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程三、超聲下腋靜脈定位第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程平面內(nèi)技術(shù)平面外技術(shù)Stone等的研究顯示，在簡(jiǎn)易模型中，短軸能稍微減少穿刺時(shí)間，但是差異無(wú)顯著性。長(zhǎng)軸方法由于針桿大部分在超聲探頭內(nèi)，所以容易看到針道，能掌握針的方向，提高穿刺成功率和降低術(shù)后并發(fā)癥。由于距離短，對(duì)熟練的醫(yī)生而言，操作相對(duì)容易，用時(shí)相對(duì)短。對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的住院醫(yī)生，由于不容易看到針尖，故動(dòng)脈及周?chē)M織損傷比較多見(jiàn)。第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程四、確認(rèn)導(dǎo)絲在腋靜脈，且頸內(nèi)靜脈無(wú)導(dǎo)絲后拔針、擴(kuò)皮注意：擴(kuò)皮需徹底第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程五、置入導(dǎo)管并固定第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程置管深度成人：14~18cm小兒：頸內(nèi)/鎖骨下置管深度（見(jiàn)Table1）+2~3cm第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。具體穿刺流程兒童頸內(nèi)或鎖骨下靜脈置管深度第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。腋靜脈穿刺展望KumarA與ChuanA的研究證明超聲引導(dǎo)下腋靜脈穿刺術(shù)是一種安全有效的深靜脈穿刺置管方法。KumarA,ChuanA.Ultrasoundguidedvascularaccess:efficacyandsafety[J].BestPractResClin