病理產(chǎn)科 胎盤早剝 (婦產(chǎn)科學(xué)課件)

胎盤早剝主講人:XXX1教學(xué)目標(biāo)說出胎盤早剝的定義、臨床表現(xiàn)及處理知識(shí)目標(biāo)復(fù)述胎盤早剝的病因、病理及類型能力目標(biāo)愛上婦產(chǎn)科學(xué)課堂情感目標(biāo)讓學(xué)生們討論生命的意義，引導(dǎo)學(xué)生建立正確人生觀和價(jià)值觀思政目標(biāo)2重點(diǎn)胎盤早剝的定義、病理、類型及分度難點(diǎn)胎盤早剝的病因、臨床表現(xiàn)及處理重點(diǎn)、難點(diǎn)3主要內(nèi)容概念病因臨床表現(xiàn)分度4病理及類型鑒別診斷及并發(fā)癥治療及預(yù)防概念5概念6妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，稱胎盤早剝。胎盤早剝是妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急，進(jìn)展快，若處理不及時(shí)，可危及母兒生命。國內(nèi)發(fā)病率為0.46%～2.1%。病因7病因8胎盤早剝確切的原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1．血管病變孕婦患嚴(yán)重妊娠高血壓、慢性高血壓、慢性腎病或全身血管病變時(shí)，胎盤早剝的發(fā)生率高。其原因是底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血、壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤與子宮壁剝離。2．機(jī)械性因素腹部外傷或直接被撞擊，外倒轉(zhuǎn)術(shù)，臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時(shí)牽拉造成胎盤早剝。病因93．宮腔內(nèi)壓力驟降羊水過多破膜后大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因?qū)m腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。4．子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓綜合征時(shí)，子宮壓迫下腔靜脈使回心血量減少，子宮靜脈淤血使靜脈壓升高，導(dǎo)致蛻膜靜脈床淤血或破裂而發(fā)生胎盤早剝。5．其他高齡孕婦、經(jīng)產(chǎn)婦易發(fā)生胎盤早剝。吸煙、濫用可卡因、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等與胎盤早剝發(fā)生有關(guān)。病理及類型10病理及類型11胎盤早剝分為顯性、隱性及混合性剝離三種類型。其主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤從附著處分離。如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無癥狀。顯性出血隱性出血混合性出血病理及類型12若底蛻膜繼續(xù)出血，形成胎盤后血腫，胎盤剝離面隨之?dāng)U大，血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向?qū)m頸口外流出，為顯性剝離或外出血。若胎盤邊緣仍附著于子宮壁或胎兒頭部已固定于骨盆入口，使血液積聚于胎盤與子宮壁之間，為隱性出血或內(nèi)出血。由于血液不能外流，胎盤后積血增多，子宮底隨之升高，當(dāng)內(nèi)出血達(dá)到一定程度時(shí)，血液終會(huì)沖開胎盤邊緣，向?qū)m頸口外流，形成混合性出血。有時(shí)出血穿破羊膜溢入羊水中，成為血性羊水。病理及類型13胎盤早剝發(fā)生內(nèi)出血時(shí)，血液積聚于胎盤與子宮壁之間，隨著胎盤后血腫壓力的增加，血液滲入子宮肌層，引起肌纖維分離、斷裂甚至變性，當(dāng)血液滲透至子宮漿膜層時(shí)，子宮表面呈現(xiàn)紫藍(lán)色瘀斑，稱為子宮胎盤卒中。有時(shí)血液可滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經(jīng)輸卵管流入腹腔。嚴(yán)重的胎盤早剝往往導(dǎo)致凝血功能障礙，主要是由于從剝離的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)內(nèi)，激活凝血系統(tǒng)而發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。病理及類型14胎盤早剝后發(fā)生子宮卒中的照片，非常罕見。胎兒死亡，最后成功保留了子宮。分度15分度16根據(jù)病情嚴(yán)重程度，將胎盤早剝分為3度。Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心音正常。產(chǎn)后檢查胎盤，可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡。分度17Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積的1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度與胎盤后積血多少呈正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇期，胎位可捫及，胎兒存活。分度18Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積的1/2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度加重?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克癥狀。腹部檢查見子宮硬如板狀，有壓痛，在宮縮間歇期不能松弛，胎位捫不清，胎心消失?；颊邿o凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。臨床表現(xiàn)19臨床表現(xiàn)201．病史與體征患者常有妊娠高血壓或外傷史，在妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生腹部劇痛，有急性貧血或休克現(xiàn)象，其嚴(yán)重程度與陰道出血量不呈比例，子宮堅(jiān)硬，宮底升高，胎心音弱或消失等，不難診斷。Ⅰ度癥狀不典型，需結(jié)合輔助檢查來判斷。臨床表現(xiàn)212．輔助檢查（1）超聲檢查：B型超聲檢查可見胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)液性暗區(qū)，還可觀察到胎動(dòng)及胎心搏動(dòng)，了解胎兒的存活情況。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)及凝血功能檢查。對(duì)Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，若并發(fā)DIC應(yīng)做篩選試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、血纖維蛋白原測定），結(jié)果可疑者，可做纖溶確診試驗(yàn)（凝血酶時(shí)間、優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間測定和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)）。鑒別診斷及并發(fā)癥22鑒別診斷23應(yīng)注意與前置胎盤、先兆子宮破裂相鑒別并發(fā)癥241．DIC與凝血功能障礙Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC，出現(xiàn)皮下、黏膜及注射部位出血，子宮出血不凝或凝血塊較軟，甚至發(fā)生血尿、咯血及嘔血現(xiàn)象。對(duì)胎盤早剝患者從入院到產(chǎn)后都應(yīng)密切觀察，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，注意DIC的發(fā)生及凝血功能障礙的出現(xiàn)。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)積極預(yù)防。2．產(chǎn)后出血胎盤早剝發(fā)生子宮胎盤卒中時(shí)可影響子宮肌收縮及引起凝血功能障礙，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。臨床表現(xiàn)為胎盤娩出后發(fā)生大量陰道流血，血液不凝，子宮輪廓不清及出血性休克的癥狀和體征。并發(fā)癥253．急性腎衰竭胎盤早剝多伴發(fā)妊娠高血壓、慢性高血壓、慢性腎病等，加之失血過多、休克及DIC等因素，均可影響腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血、壞死，出現(xiàn)急性腎衰竭。4．羊水栓塞胎盤早剝時(shí)，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可沿開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中有形成分形成栓子，栓塞肺血管導(dǎo)致羊水栓塞。5．胎兒宮內(nèi)死亡胎盤剝離面積超過胎盤面積的1/2時(shí)，胎兒可因缺血、缺氧而死亡。治療及預(yù)防26治療27胎盤早剝?nèi)籼幚聿患皶r(shí)，嚴(yán)重危及母兒生命，故應(yīng)及時(shí)診斷，積極治療。1．糾正休克對(duì)處于休克狀態(tài)的危重患者，積極開放靜脈通道，迅速補(bǔ)充血容量，改善血液循環(huán)。最好輸新鮮血，既可補(bǔ)充血容量，又能補(bǔ)充凝血因子。治療282．及時(shí)終止妊娠胎兒娩出前胎盤剝離有可能繼續(xù)加重，一旦確診胎盤早剝，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。（1）陰道分娩：以外出血為主，Ⅰ度患者一般情況良好，宮口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者可經(jīng)陰道分娩。先人工破膜，減小子宮張力，并加速產(chǎn)程進(jìn)展。破膜后用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時(shí)靜脈滴注催產(chǎn)素，以縮短產(chǎn)程。治療29（2）剖宮產(chǎn)：適用于①Ⅱ度胎盤早剝，特別是初產(chǎn)婦，不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩者；②Ⅰ度胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象，須搶救胎兒者；③Ⅲ度胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能立即分娩者；④破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者。剖宮產(chǎn)娩出胎兒及胎盤后，立即子宮壁注射子宮收縮藥并按摩子宮，促使子宮收縮。若發(fā)生難以控制的大量出血，可在輸新鮮血的同時(shí)行子宮次全切除術(shù)。治療302．并發(fā)癥的處理（1）凝血功能障礙必須在迅速終止妊娠、阻斷促凝物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入母血循環(huán)基礎(chǔ)上糾正凝血機(jī)制障礙。①補(bǔ)充凝血因子：及時(shí)、足量輸入新鮮血及血小板是補(bǔ)充血容量和凝血因子的有效措施。②肝素的應(yīng)用：DIC高凝階段主張及早應(yīng)用肝素，禁止在有顯著出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段應(yīng)用。③抗纖溶藥物的應(yīng)用：應(yīng)在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物。常用的藥物有氨基己酸、氨甲環(huán)酸、氨甲苯酸等。治療31（2）急性腎衰竭在治療過程中應(yīng)注意尿量，如＜30ml/h，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量。如少于17ml/h或無尿，應(yīng)考慮有腎衰竭的可能，可用20%甘露醇500ml快速滴注，或呋塞米20～40mg靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)應(yīng)用。如已出現(xiàn)腎衰竭，經(jīng)一般治療無效，應(yīng)限制進(jìn)液量，積極采取措施，以挽救產(chǎn)婦生命。預(yù)防32建立健全