慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件

深刻認(rèn)識(shí)

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

-2013版指南解讀深刻認(rèn)識(shí)

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

12從電影《梅蘭芳》說(shuō)起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的電影《梅蘭芳》火熱上映電影中的孟小冬，作為梅蘭芳身邊的重要人物，引起大家的關(guān)注那么現(xiàn)實(shí)中孟小冬的最終歸宿又如何？現(xiàn)實(shí)生活中的梅蘭芳和孟小冬電影《梅蘭芳》海報(bào)2從電影《梅蘭芳》說(shuō)起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的23

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青幫著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京劇表演藝術(shù)家，曾與京劇大師梅蘭芳的一段愛(ài)情為世人贊嘆。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。3杜月笙（1888年－1951年)，近代上海34杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD有關(guān)。4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD45主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？COPD急性加重如何預(yù)防？5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？CO5慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件67COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病7COPDChronicObstructivePulmo78COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫它是一種常見(jiàn)的肺病患病者因?yàn)榉尾繐p傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等癥狀。癥狀一般在50-70歲時(shí)才出現(xiàn)，但可能在之前已經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系密切COPD概況8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和8慢阻肺定義慢阻肺（COPD）是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)的增加有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%表明存在持續(xù)氣流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次將急性加重寫入COPD的定義慢阻肺定義Globalstrategyforthed910慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)性都有區(qū)別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣流受限，則認(rèn)為是COPD。10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥1011COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD患者的支氣管變粗變窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支氣管收縮氣道變窄，氣流受限11COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD1112無(wú)癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動(dòng)會(huì)加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負(fù)荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳增多心臟負(fù)荷繼續(xù)加重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加不受重視，病情加重病情進(jìn)一步加重及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療樹(shù)立信心積極應(yīng)對(duì)慢阻肺病人會(huì)有什么表現(xiàn)？12無(wú)癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難呼吸困難加重倦怠，注意12慢阻肺臨床表現(xiàn)慢阻肺臨床表現(xiàn)13慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件141．癥狀：(1)呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安和體力喪失的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣短?；颊叱Ｃ枋鰵舛?、氣喘和呼吸費(fèi)力。(2)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。1．癥狀：15(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴?，部分患者在清晨較多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(3)咳痰：咳嗽后通常咳少量黏液性痰，部分患者在清晨較多；合16(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀17COPD癥狀起病慢，病程長(zhǎng)慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退COPD癥狀起病慢，病程長(zhǎng)182．病史特征：(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2．病史特征：1920吸煙者的肺正常人的肺20吸煙者的肺正常人的肺203.COPD體征視觸叩聽(tīng)3.COPD體征視21*體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

*體征：早期體征不明顯。22(2)叩診：

肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：

兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。(2)叩診：23COPD實(shí)驗(yàn)室檢查COPD實(shí)驗(yàn)室檢查24實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示持續(xù)氣流受限其它還有RV、TLC和RV/TLC實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.肺功能檢查252．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病

(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無(wú)明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；2．胸部X線檢查：26主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。主要X線征：27COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病：右心增大的X線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病：28肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

肋間隙增寬、293．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。30旁間隔氣腫旁間隔氣腫31全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫324．脈搏氧飽和度（SpO2）和血?dú)鈾z查：慢阻肺穩(wěn)定期FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測(cè)SpO2。若SpO2<92%,應(yīng)查血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件335．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞增多癥：低氧血癥PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％可診斷。并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：34COPD的診斷高危因素接觸史臨床癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查—診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)存在氣流受限是COPD的診斷的必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%除外其他疾病COPD的診斷高危因素接觸史35COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險(xiǎn)因素暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功能測(cè)試COPD的診斷癥狀危險(xiǎn)因素暴露肺功能測(cè)試36COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診COPD的漏診和誤診StangPetal.Ches37COPD鑒別診斷COPD鑒別診斷38COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然39慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件40慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件41COPD炎癥特點(diǎn)及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+T細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定期

COPDCD8+T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞急性加重COPDCD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8COPD炎癥特點(diǎn)及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+T42COPD與其他疾病鑒別肺炎支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎支氣管肺癌其他原因的呼吸氣腔擴(kuò)大如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。COPD與其他疾病鑒別肺炎43AECOPDversusCAPAECOPDversusCAP44AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基線特征全是感染不全是感染感染標(biāo)準(zhǔn)可完全康復(fù)有后遺癥痊愈標(biāo)準(zhǔn)有診斷試驗(yàn)無(wú)診斷試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)合并用藥合并用藥藥物控制無(wú)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是45COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭46毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭

毛細(xì)血管受壓數(shù)缺氧和CO2潴留血容量和粘度使肺動(dòng)脈阻右心負(fù)荷47慢阻肺的評(píng)估-指南新增診斷COPD

時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，包括臨床癥狀、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，綜合評(píng)估目的：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療慢阻肺的評(píng)估-指南新增診斷COPD時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，48一、癥狀評(píng)估采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)進(jìn)行癥狀評(píng)估。CAT有8項(xiàng)問(wèn)卷，0-40分mMRC主要評(píng)估呼吸困難程度，并可預(yù)測(cè)未來(lái)死亡風(fēng)險(xiǎn)，0-4級(jí)。

合并癥一、癥狀評(píng)估采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（COPDAsse49一種新的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由

SGRQ的創(chuàng)始人JonesPW教授在2009

年研發(fā)完成。2.由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷。主要用于對(duì)健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠評(píng)價(jià)。涵蓋癥狀、活動(dòng)能力、睡眠、心理及社會(huì)影響等方面。一種新的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷—CAT1.CAT（COPD503.8個(gè)問(wèn)題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴(yán)重影響非常嚴(yán)重影響目前建議患者每3～6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估3.8個(gè)問(wèn)題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分51CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒(méi)痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒(méi)痰總有痰不胸悶總胸悶爬52CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢獨(dú)自離開(kāi)家有肺病，我不敢獨(dú)自離開(kāi)家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充滿活力疲乏無(wú)力332323屬于“嚴(yán)重影響”CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我53改良版英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）改良版英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）54二、肺功能評(píng)估二、肺功能評(píng)估55肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%

I級(jí)輕度FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值

II級(jí)中度50%≤

FEV1≤

79%預(yù)計(jì)值

III級(jí)重度30%≤FEV1≤

49%預(yù)計(jì)值

IV級(jí)極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1值肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%56三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者57COPD個(gè)體化治療基礎(chǔ)：綜合評(píng)估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50 患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B:較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C:較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D:較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）CDAB1234風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）10≥2COPD個(gè)體化治療基礎(chǔ)：綜合評(píng)估Globalstrateg58

?穩(wěn)定期–咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?急性加重期(AECOPD)–出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者–通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的分期COPD的分期59COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：Globalstrategyfo60

慢阻肺急性加重的管理慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件61慢阻肺急性加重的管理認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重--COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診斷、鑒別診斷慢阻肺急性加重的管理認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重62COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的危害急性加重生活質(zhì)量癥狀惡化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)63急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性64發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過(guò)去的7天中，你平均會(huì)出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來(lái)越困難？

患者幾乎從未有過(guò)寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時(shí)時(shí)都有Abstract,ERS2009你會(huì)因?yàn)楹粑矫娴膯?wèn)題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過(guò)寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時(shí)時(shí)都有患者前1年無(wú)急性加重前1年有急性加重發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過(guò)去的7天中，你平均會(huì)65心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）急性加重頻率與心肌梗死來(lái)自THINGP數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.DonaldsonetalChest2010心肌梗死（每100例患者/年）66TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（所有治療組）

對(duì)吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時(shí)間、時(shí)間-治療和協(xié)變量-時(shí)間進(jìn)行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.n=1735n=1862n=1306每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0TORCH:急性加重率和FEV1下降速率（所有治療組）67急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)1.00.20.00102030405060時(shí)間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無(wú)急性加重的患者組B

發(fā)生過(guò)1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時(shí)間（月）組(1)

無(wú)急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無(wú)需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，均會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)1.068煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細(xì)菌性感染癥狀和體征無(wú)癥狀進(jìn)行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡年齡（歲）急性加重I級(jí)II級(jí)III級(jí)IV級(jí)100805030255075

急性加重對(duì)疾病進(jìn)展的影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-755煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和69認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診斷、鑒別診斷認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重70COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過(guò)日常的波動(dòng)范圍，且導(dǎo)致藥物治療方案的改變。

GOLD2013修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征71COPD急性加重的誘因和機(jī)制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機(jī)制COPD急性加重的誘因和機(jī)制WedzichaJA.Lan72

認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機(jī)制AECOPD診斷、評(píng)估認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重73COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的急性起病的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過(guò)日常波動(dòng)范圍，并由此需要改變其藥物治療。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重診斷GlobalStrategyfor74COPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和粘度改變、發(fā)熱全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意識(shí)不清運(yùn)動(dòng)耐力下降、發(fā)熱和或胸部影像學(xué)異?？赡転榧毙约又卣髡證OPD急性加重表現(xiàn)氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰75COPD急性加重評(píng)估病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查病史：反映氣流受限的嚴(yán)重程度、癥狀加重的時(shí)間、既往急性加重的次數(shù)、合并癥、目前治療方法、既往機(jī)械通氣使用情況現(xiàn)在病情與既往病情對(duì)比嚴(yán)重患者，意識(shí)變化是病情惡化及危重指標(biāo)，及時(shí)送醫(yī)院有無(wú)輔助呼吸肌參與、發(fā)紺、右心衰竭、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)COPD急性加重評(píng)估病史、反映嚴(yán)重程度的體征及實(shí)驗(yàn)室檢查76COPD急性加重檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg-呼吸衰竭動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜50mmHg，PaC02＞70mmHg，PH值＜7.30，提示病情嚴(yán)重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。肺部影像學(xué)、心電圖、D-二聚體、痰培養(yǎng)、血液生化、血糖、降鈣素原、必要時(shí)行CTPA，排除肺栓塞COPD急性加重檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯红o息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈77認(rèn)識(shí)AECOPD治療目標(biāo)（GLOD2013）-COPD急性加重期的處理

減少當(dāng)前急性加重的臨床表現(xiàn)

-COPD急性加重期的預(yù)防

預(yù)防以后急性加重的發(fā)生

＜認(rèn)識(shí)AECOPD治療目標(biāo)（GLOD2013）＜78AECOPD的處理AECOPD的處理79AECOPD治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs):短效支氣管擴(kuò)張劑

2-激動(dòng)劑抗膽堿藥物甲基黃嘌呤機(jī)械通氣:無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療口服,靜脈滴注,或吸入抗生素GOLDRevision2011AECOPD治療措施控制性氧氣治療支氣管擴(kuò)張劑(BDs)80重癥AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn)）的治療評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，血?dú)夥治?，胸片；氧療和系列測(cè)定動(dòng)脈血?dú)?；支氣管擴(kuò)張劑－增加短效支氣管擴(kuò)張劑的劑量和/或次數(shù)；－聯(lián)合應(yīng)用短效β2激動(dòng)劑和抗膽堿藥物；－應(yīng)用儲(chǔ)霧器或氣動(dòng)霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮應(yīng)用抗生素（口服或偶爾靜脈應(yīng)用）；考慮無(wú)創(chuàng)通氣；隨時(shí)：

—監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)；

—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；

—鑒別和治療合并癥、并發(fā)癥（心力衰竭、心律不齊、休克、DIC、上消化道出血）

—密切監(jiān)護(hù)患者GOLDRevision2011重癥AECOPD(但無(wú)生命危險(xiǎn)）的治療評(píng)估癥狀的嚴(yán)重程度，血811.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動(dòng)劑，或短效β2-激動(dòng)劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，在急性加重時(shí)為優(yōu)先選擇的支氣管擴(kuò)張劑。這些藥物可改善癥狀和FEV1，使用MDI和霧化吸入沒(méi)有區(qū)別，但后者更適合于較重的患者。長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑：合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素的效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴(kuò)張劑效果不好的患者，副作用較常見(jiàn)。1.支氣管擴(kuò)張劑單一吸入短效β2-激動(dòng)劑，或短效β2-激動(dòng)822.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功能（FEV1）和PaO2,并降低早期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性，減少治療失敗的概率和縮短住院時(shí)間。糖皮質(zhì)激素：可改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，降低早期復(fù)發(fā)和治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，縮短住院時(shí)間。推薦口服潑尼松30～40mg/d，10～14天，可選用霧化吸入布地奈德。2.糖皮質(zhì)激素全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素能夠縮短康復(fù)時(shí)間，改進(jìn)肺功83糖皮質(zhì)激素單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療吸入用布地奈德混懸液?jiǎn)为?dú)應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴(kuò)張劑吸入治療AECOPD霧化吸入布地奈德8mg與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當(dāng)糖皮質(zhì)激素單獨(dú)霧化吸入布地奈德替代口服激素治療843.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰－推薦使用抗生素?zé)o膿性痰－不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰病情危重需要機(jī)械通氣時(shí):使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。推薦治療療程:5～10天。3.抗生素應(yīng)用-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時(shí)具有852011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD的分組

A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素；B

組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素。如出現(xiàn)以下幾項(xiàng)中的一項(xiàng)，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個(gè)月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴(yán)重（FEV1<30%）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。

WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–242011年歐洲成人下呼吸道感染診治指南關(guān)于AECOPD的分組86感染性AECOPD抗菌藥物初始推薦方案

A.無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素：考慮急性加重的嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退?，耐受性，價(jià)格及順應(yīng)性。首選：復(fù)方阿莫西林－克拉維酸，次選：左氧氟沙星和莫西沙星，第1代、2代頭孢菌素類B.具有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素，如能口服，則選擇環(huán)丙沙星，如需靜脈應(yīng)用，選擇：環(huán)丙沙星或一種具有抗銅綠假單胞菌感染的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。此外：可加用氨基糖苷類藥物。C.選用口服或靜脈滴注抗菌藥物：疾病的穩(wěn)定性及嚴(yán)重程度。如臨床狀況穩(wěn)定，靜脈應(yīng)用抗菌藥物3日后，可轉(zhuǎn)換為口服治療。感染性AECOPD抗菌藥物初始推薦方案A.無(wú)銅綠假單胞菌874.AECOPD抗流感病毒治療的問(wèn)題

2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）發(fā)布的下呼吸道感染處理指南特別指出：*AECOPD通常不推薦經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療。*流感流行季節(jié)，懷疑流感的患者；及流感流行季節(jié)時(shí)，流感高?；颊?，如出現(xiàn)典型流感癥狀（發(fā)熱、肌肉痛、全身乏力和呼吸道感染癥狀），且起病2天以內(nèi)，可考慮抗病毒治療。WoodheadM,BlasiF,EwigS,etal.Guidelinesforthemanagementofadultlowerrespiratorytractinfections–Summary.ClinMicrobiolInfect2011,17(Suppl.6):1–244.AECOPD抗流感病毒治療的問(wèn)題2011年歐洲呼吸學(xué)會(huì)88臨床癥狀顯著惡化重癥COPD出現(xiàn)新的臨床癥狀（紫紺、周圍水腫）最初治療急性加重的措施失敗存在嚴(yán)重的合并癥（心力衰竭、新出現(xiàn)的心律失常）反復(fù)出現(xiàn)的急性加重年邁家庭治療不充分AECOPD住院治療的指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P41臨床癥狀顯著惡化AECOPD住院治療的指征Globals89呼吸支持氧療：急性加重的重要治療，根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持患者氧飽和度88％～92%。無(wú)創(chuàng)通氣：可改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率和呼吸困難程度，縮短住院時(shí)間，減少死亡和插管。其他治療：維持液體平衡，特別注意利尿劑的使用、抗凝、治療合并癥、改善營(yíng)養(yǎng)狀況、積極戒煙。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43呼吸支持Globalstrategyforthedi90改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減少住院天數(shù)。

(EvidenceA)降低死亡率和減少氣管插管

(EvidenceA)“總之，大多數(shù)情況下，臨床上可以試用無(wú)創(chuàng)通氣，有益無(wú)害。”無(wú)創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43改善呼吸性酸中毒，降低呼吸頻率，減輕呼吸困難，減輕合并癥和減91無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證至少符合以下一個(gè)條件：－呼吸性酸中毒(動(dòng)脈血pH≤7.35和/或PaCO2>45mmHg；－嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；－呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；或者肋間隙凹陷。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43無(wú)創(chuàng)通氣的適應(yīng)證至少符合以下一個(gè)條件：Globalstra92降低呼吸頻率和改善PaO2,PaCO2和pH降低死亡率，減少治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)，但是需要?dú)夤懿骞芎脱娱L(zhǎng)住院治療。成本較高。有創(chuàng)通氣Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.降低呼吸頻率和改善PaO2,PaCO2和pH有創(chuàng)通氣Gl93有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識(shí)喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長(zhǎng)期不能排出呼吸道的分泌物心率<50/min伴有意識(shí)喪失嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)液體療法和血管活性藥物無(wú)反應(yīng)；嚴(yán)重的室性心律失常；威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV;Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P43有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合NIV94AECOPD的預(yù)防AECOPD的預(yù)防95戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗掌握現(xiàn)代吸入療法和技術(shù)長(zhǎng)期應(yīng)用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療，合并或者不合并吸入糖皮質(zhì)激素治療。預(yù)防AECOPD(1)Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P40戒煙，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗預(yù)防AECOPD(1)Glo96COPD穩(wěn)定期治療對(duì)急性加重的預(yù)防（2）炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀加重，診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD穩(wěn)定期治療對(duì)急性加重的預(yù)防（2）炎癥反應(yīng)為COPD的97LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAM98ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗(yàn)的meta分析來(lái)源患者數(shù)藥物研究時(shí)間急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個(gè)月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個(gè)月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計(jì)17410.76（0.72-0.80）ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA99SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動(dòng)劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lance100ICS/LABA?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計(jì)值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.ICS/LABA?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用舒利迭101沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。沙美特羅氟替卡松治療3年，顯著減少中重度急性加重－TORCH102布地奈德/福莫特羅減少急性加重次數(shù)SzafranskiW,etal.EurRespirJ2003;21:74–81

CalverleyPM,etal.EurRespirJ2003;22:912-919+3%布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅*p<0.05

與安慰劑比;-30-25-20-15-10-50布地奈德/福莫特羅布地奈德福莫特羅-15%-2%p=0.043信必可與福莫特羅比-24%*-24%*-12%-30-25-20-15-10-50p=0.015信必可與福莫特羅比*p<0.05

與安慰劑比;CalverleySzafranski5與安慰劑比較的急性加重率（%）布地奈德/福莫特羅減少急性加重次數(shù)SzafranskiW,103COPD炎癥控制對(duì)急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564COPD炎癥控制對(duì)急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病104總結(jié)

COPD綜合評(píng)估系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重)的重要性COPD急性加重導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)耐量下降,生活質(zhì)量惡化,肺功能的加劇下降,死亡率增高,抑郁和心梗等并發(fā)癥發(fā)生率增高COPD急性加重史是未來(lái)急性加重風(fēng)險(xiǎn)的最強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子COPD急性加重是在COPD慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的炎癥急性加重，穩(wěn)定期抗炎治療能有效預(yù)防未來(lái)急性加重的風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)COPD綜合評(píng)估系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)了預(yù)防未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)(急性加重)105106COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病COPD戒煙手術(shù)治療氣短肺臟康復(fù)飲食建議提供氧療預(yù)防病情加重治療焦慮和抑郁黏液溶解劑COPD雖然很難治愈，但是只要積極應(yīng)對(duì)，及時(shí)控制病情，我們就能改善癥狀，提高生活質(zhì)量，延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生命106COPD是一種可以預(yù)防和治療的疾病COPD戒煙手術(shù)治療1066分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估慢性疾病患者運(yùn)動(dòng)能力的一種方法要求患者在平直走廊里盡可能快地行走6min1級(jí)：<300米2級(jí)：300-374.9米3級(jí)：375-449.5米4級(jí)：>450米3-4級(jí)接近正常或達(dá)到正常6分鐘步行試驗(yàn)評(píng)估慢性疾病患者運(yùn)動(dòng)能力的一種方法107謝謝！謝謝！108CAT評(píng)分與COPD患者臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系CAT評(píng)分影響程度根據(jù)CAT區(qū)分患者的主要臨床表現(xiàn)>30非常嚴(yán)重已不能從事任何活動(dòng),生活困難減少AE至最少化20-30嚴(yán)重已不能從事大部分活動(dòng),做每件事都很費(fèi)力減少AE至最少化10-20中等COPD成為患者最嚴(yán)重的問(wèn)題之一優(yōu)化診療,減少AE<10輕微大部分時(shí)間都很正常,已無(wú)法勝任1-2件喜歡從事的事情.在運(yùn)動(dòng)或進(jìn)行重體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促較少暴露于AE的危險(xiǎn)因素黃紹光,呼吸新視野2011;4(1)CAT評(píng)分與COPD患者臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系CAT評(píng)分影響程度109深刻認(rèn)識(shí)

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

-2013版指南解讀深刻認(rèn)識(shí)

慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)

110111從電影《梅蘭芳》說(shuō)起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的電影《梅蘭芳》火熱上映電影中的孟小冬，作為梅蘭芳身邊的重要人物，引起大家的關(guān)注那么現(xiàn)實(shí)中孟小冬的最終歸宿又如何？現(xiàn)實(shí)生活中的梅蘭芳和孟小冬電影《梅蘭芳》海報(bào)2從電影《梅蘭芳》說(shuō)起2008年末，一部關(guān)于京劇大師梅蘭芳的111112

杜月笙（1888年－1951年)，近代上海青幫著名人物。孟小冬（1907年～1977年），著名京劇表演藝術(shù)家，曾與京劇大師梅蘭芳的一段愛(ài)情為世人贊嘆。在1949年她隨杜月笙逃往香港，并與其結(jié)婚。3杜月笙（1888年－1951年)，近代上海112113杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD有關(guān)。4杜月笙和孟小冬患有肺病，兩人的先后病逝都與慢阻肺即COPD113114主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？COPD急性加重如何預(yù)防？5主要內(nèi)容什么是COPD？COPD急性加重如何治療？CO114慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件115116COPDChronicObstructivePulmonaryDisease慢性阻塞性肺疾病7COPDChronicObstructivePulmo116117COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫它是一種常見(jiàn)的肺病患病者因?yàn)榉尾繐p傷，而出現(xiàn)呼吸氣流受限患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和呼吸困難等癥狀。癥狀一般在50-70歲時(shí)才出現(xiàn)，但可能在之前已經(jīng)患病COPD通常與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系密切COPD概況8COPD是慢性阻塞性肺疾病的英文縮寫患者表現(xiàn)為咳嗽、多痰和117慢阻肺定義慢阻肺（COPD）是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)的增加有關(guān)。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。肺功能檢查對(duì)確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC＜70%表明存在持續(xù)氣流受限。Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2GOLD首次將急性加重寫入COPD的定義慢阻肺定義Globalstrategyforthed118119慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和對(duì)治療的反應(yīng)性都有區(qū)別。大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征。COPD和哮喘可以發(fā)生于同一位患者正常支氣管支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫慢性支氣管炎、肺氣腫和COPD密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查發(fā)現(xiàn)持續(xù)氣流受限，則認(rèn)為是COPD。10慢阻肺和哮喘、慢支、肺氣腫COPD與哮喘都是慢性氣道炎癥119120COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD患者的支氣管變粗變窄由于黏膜增厚和分泌物增多COPD的支氣管收縮氣道變窄，氣流受限11COPD患者支氣管的改變正常人的支氣管支氣管收縮COPD120121無(wú)癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難爬樓梯或登山等活動(dòng)會(huì)加重呼吸困難加重甚至不能自己穿衣或洗澡倦怠，注意力不集中，心臟負(fù)荷加重心臟增大，關(guān)節(jié)和腿部水腫伴發(fā)心臟病血液中的氧氣減少，二氧化碳增多心臟負(fù)荷繼續(xù)加重心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加不受重視，病情加重病情進(jìn)一步加重及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療樹(shù)立信心積極應(yīng)對(duì)慢阻肺病人會(huì)有什么表現(xiàn)？12無(wú)癥狀表現(xiàn)咳嗽，多痰氣短，呼吸困難呼吸困難加重倦怠，注意121慢阻肺臨床表現(xiàn)慢阻肺臨床表現(xiàn)122慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件1231．癥狀：(1)呼吸困難：

標(biāo)志性癥狀，焦慮不安和體力喪失的主要原因，早期于勞力時(shí)出現(xiàn)，后漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短?；颊叱Ｃ枋鰵舛?、氣喘和呼吸費(fèi)力。(2)慢性咳嗽：首發(fā)癥狀。初起咳嗽呈間歇性，早晨較重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜間咳嗽并不明顯。少數(shù)病例咳嗽不伴咳痰。少數(shù)病例雖有明顯氣流受限、但無(wú)咳嗽癥狀。1．癥狀：124(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合并感染時(shí)痰量增多，常有膿性痰。(4)喘息和胸悶：

不是特異性癥狀。部分患者，特別是重度患者有喘息；胸部緊悶感通常于勞力后發(fā)生，與呼吸費(fèi)力、肋間肌等容性收縮有關(guān)。(3)咳痰：咳嗽后通?？壬倭筐ひ盒蕴担糠只颊咴谇宄枯^多；合125(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和(或)焦慮等。合并感染時(shí)咳血痰或咯血。(5)全身性癥狀：COPD伴有全身性癥狀126COPD癥狀起病慢，病程長(zhǎng)慢性咳嗽咳痰呼吸困難喘息和胸悶晚期患者有體重下降，食欲減退COPD癥狀起病慢，病程長(zhǎng)1272．病史特征：(1)吸煙史：長(zhǎng)期大量吸煙史。(2)職業(yè)性、環(huán)境有害物質(zhì)接觸史：(3)家族史：COPD家族聚集傾向。(4)發(fā)病年齡及好發(fā)季節(jié)：中年發(fā)病，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，反復(fù)呼吸道感染及急性加重史。隨病情進(jìn)展，急性加重愈漸頻繁。(5)慢性肺源性心臟病史：出現(xiàn)低氧血癥和(或)高碳酸血癥，并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。2．病史特征：128129吸煙者的肺正常人的肺20吸煙者的肺正常人的肺1293.COPD體征視觸叩聽(tīng)3.COPD體征視130*體征：早期體征不明顯。疾病進(jìn)展后體征：(1)視診及觸診：胸廓形態(tài)異常：胸部過(guò)度膨脹、前后徑增大、腹上角增寬及腹部膨凸等；呼吸變淺，頻率增快，輔助呼吸肌如斜角肌及胸鎖乳突肌參加呼吸，重癥可見(jiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；縮唇呼吸；前傾坐位；低氧血癥者出現(xiàn)粘膜及皮膚紫紺，右心衰竭者下肢水腫、肝臟增大。

*體征：早期體征不明顯。131(2)叩診：

肺過(guò)度充氣使心濁音界縮小，肺肝界降低，肺叩診呈過(guò)度清音。(3)聽(tīng)診：

兩肺呼吸音可減低，呼氣相延長(zhǎng)，平靜呼吸時(shí)可聞干性啰音，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音；心音遙遠(yuǎn)，劍突部心音較清晰響亮。(2)叩診：132COPD實(shí)驗(yàn)室檢查COPD實(shí)驗(yàn)室檢查133實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.肺功能檢查主要檢查，用于診斷、程度、預(yù)后等判斷FEV1/FVC：評(píng)價(jià)氣流受限指標(biāo)FEV1占預(yù)計(jì)值%：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%，表示持續(xù)氣流受限其它還有RV、TLC和RV/TLC實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1.肺功能檢查1342．胸部X線檢查：目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病

(如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等)鑒別。早期胸片：無(wú)明顯變化，后期胸片：肺紋理增多、紊亂等非特征性改變；2．胸部X線檢查：135主要X線征：肺過(guò)度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長(zhǎng)，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等。主要X線征：136COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟?。河倚脑龃蟮腦線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門血管影擴(kuò)大

右下肺動(dòng)脈增寬等。COPD晚期并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟?。?37肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

肋間隙增寬、1383．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。HRCT對(duì)辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性，可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。3．胸部CT檢查：不作為常規(guī)檢查。139旁間隔氣腫旁間隔氣腫140全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫1414．脈搏氧飽和度（SpO2）和血?dú)鈾z查：慢阻肺穩(wěn)定期FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)，或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)檢測(cè)SpO2。若SpO2<92%,應(yīng)查血?dú)夥治?。表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件1425．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞增多癥：低氧血癥PaO2＜55mmHg時(shí)，血紅蛋白及紅細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積＞55％可診斷。并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞，痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。5．其他實(shí)驗(yàn)室檢查：143COPD的診斷高危因素接觸史臨床癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查—診斷慢阻肺的金標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)存在氣流受限是COPD的診斷的必備條件，即吸入舒張劑后FEV1/FVC<70%除外其他疾病COPD的診斷高危因素接觸史144COPD的診斷癥狀咳嗽咳痰呼吸困難喘息或胸悶危險(xiǎn)因素暴露吸煙職業(yè)性灰塵室內(nèi)/室外空氣污染肺功能測(cè)試COPD的診斷癥狀危險(xiǎn)因素暴露肺功能測(cè)試145COPD的漏診和誤診StangPetal.Chest2000;117:354S56-85%COPD患者被漏診和誤診COPD的漏診和誤診StangPetal.Ches146COPD鑒別診斷COPD鑒別診斷147COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征COPD與支氣管哮喘支氣管哮喘（哮喘）不是COPD，雖然148慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件149慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件150COPD炎癥特點(diǎn)及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+T細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞穩(wěn)定期

COPDCD8+T細(xì)胞巨噬細(xì)胞中性粒細(xì)胞急性加重COPDCD4+T細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞炎癥介質(zhì)IL-4IL-5IL-13RANTESTNF-IL-8彈性蛋白酶RANTESIL-6IL-8COPD炎癥特點(diǎn)及與哮喘的區(qū)別特征性炎癥細(xì)胞哮喘CD4+T151COPD與其他疾病鑒別肺炎支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核彌漫性泛細(xì)支氣管炎支氣管肺癌其他原因的呼吸氣腔擴(kuò)大如：代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、先天性肺氣腫。COPD與其他疾病鑒別肺炎152AECOPDversusCAPAECOPDversusCAP153AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是健康人發(fā)病前是病人基線特征全是感染不全是感染感染標(biāo)準(zhǔn)可完全康復(fù)有后遺癥痊愈標(biāo)準(zhǔn)有診斷試驗(yàn)無(wú)診斷試驗(yàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)無(wú)合并用藥合并用藥藥物控制無(wú)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)時(shí)間AECOPD不是CAPCAPAECOPD考慮發(fā)病前是154COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭155毛細(xì)血管受壓數(shù)量減少和管壁炎使阻力增加

缺氧和CO2潴留使血管痙攣血容量和粘度使血流阻力增加肺動(dòng)脈阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增加右心負(fù)荷增加，右室肥厚右室衰竭

毛細(xì)血管受壓數(shù)缺氧和CO2潴留血容量和粘度使肺動(dòng)脈阻右心負(fù)荷156慢阻肺的評(píng)估-指南新增診斷COPD

時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，包括臨床癥狀、急性加重的風(fēng)險(xiǎn)、肺功能異常的嚴(yán)重程度及并發(fā)癥情況，綜合評(píng)估目的：確定疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療慢阻肺的評(píng)估-指南新增診斷COPD時(shí)首先應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估，157一、癥狀評(píng)估采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（COPDAssessmentTest,CAT）改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難量表(ModifiedMedicalResearchCouncilScale,mMRC)進(jìn)行癥狀評(píng)估。CAT有8項(xiàng)問(wèn)卷，0-40分mMRC主要評(píng)估呼吸困難程度，并可預(yù)測(cè)未來(lái)死亡風(fēng)險(xiǎn)，0-4級(jí)。

合并癥一、癥狀評(píng)估采用COPD患者自我評(píng)估測(cè)試（COPDAsse158一種新的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷—CAT1.CAT（COPDAssessmentTest）由

SGRQ的創(chuàng)始人JonesPW教授在2009

年研發(fā)完成。2.由患者本人完成的測(cè)試問(wèn)卷。主要用于對(duì)健康狀況進(jìn)行簡(jiǎn)便和可靠評(píng)價(jià)。涵蓋癥狀、活動(dòng)能力、睡眠、心理及社會(huì)影響等方面。一種新的生活質(zhì)量評(píng)分問(wèn)卷—CAT1.CAT（COPD1593.8個(gè)問(wèn)題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分21-30分31-40分輕微影響中等影響嚴(yán)重影響非常嚴(yán)重影響目前建議患者每3～6個(gè)月進(jìn)行一次評(píng)估3.8個(gè)問(wèn)題，總分為0-40之間。

0-10分11-20分160CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒(méi)痰總有痰不胸悶總胸悶爬小坡、上一層樓梯不氣短爬小坡、上一層樓梯很氣短3333CAT（1-4題）從不咳嗽總咳嗽一直沒(méi)痰總有痰不胸悶總胸悶爬161CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我敢獨(dú)自離開(kāi)家有肺病，我不敢獨(dú)自離開(kāi)家睡眠很好由于肺病，睡眠很差充滿活力疲乏無(wú)力332323屬于“嚴(yán)重影響”CAT（5-8題）做家務(wù)事不受限做家務(wù)事很受限雖有肺病，我162改良版英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）改良版英國(guó)MRC呼吸困難指數(shù)（mMRC）163二、肺功能評(píng)估二、肺功能評(píng)估164肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%

I級(jí)輕度FEV1

≥80%預(yù)計(jì)值

II級(jí)中度50%≤

FEV1≤

79%預(yù)計(jì)值

III級(jí)重度30%≤FEV1≤

49%預(yù)計(jì)值

IV級(jí)極重度FEV1<30%預(yù)計(jì)值氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí)注：為吸入支氣管舒張劑后FEV1值肺功能分級(jí)氣流受限程度FEV1占預(yù)計(jì)值%165三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者或上一年因急性加重住院1次預(yù)示以后頻繁發(fā)生急性加重的風(fēng)險(xiǎn)大三、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估上一年發(fā)生≥2次急性加重史者166COPD個(gè)體化治療基礎(chǔ)：綜合評(píng)估Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydiseaseRevised2013，P50 患者分類：A:較少癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)B:較多癥狀，低風(fēng)險(xiǎn)C:較少癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)D:較多癥狀，高風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)（氣流受限GOLD分級(jí)）CDAB1234風(fēng)險(xiǎn)（急性加重史）mMRC0-1CAT<10mMRC≥2CAT≥10癥狀（mMRC或CAT評(píng)分）10≥2COPD個(gè)體化治療基礎(chǔ)：綜合評(píng)估Globalstrateg167

?穩(wěn)定期–咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微?急性加重期(AECOPD)–出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者–通常在疾病過(guò)程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)COPD的分期COPD的分期168COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運(yùn)動(dòng)能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進(jìn)展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險(xiǎn)COPD穩(wěn)定期治療目標(biāo)：Globalstrategyfo169

慢阻肺急性加重的管理慢深刻認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重及治療目標(biāo)課件170慢阻肺急性加重的管理認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重--COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機(jī)制COPD急性加重診斷、鑒別診斷慢阻肺急性加重的管理認(rèn)識(shí)慢阻肺急性加重171COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的危害急性加重生活質(zhì)量癥狀惡化經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)172急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)急性加重對(duì)6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性173發(fā)生急性加重的患者更可能出現(xiàn)抑郁焦慮在過(guò)去的7天中，你平均會(huì)出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來(lái)越困難？

患者幾乎從未有過(guò)寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時(shí)時(shí)都有Abstract,ERS2009你會(huì)因?yàn)楹粑矫娴膯?wèn)題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過(guò)寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時(shí)時(shí)都有患者前1年無(wú)