主要疾病診斷選擇

關(guān)于主要疾病診斷選擇第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

(一)疾病診斷的書寫

1、正確書寫疾病診斷的目的、意義

正確書寫疾病診斷和手術(shù)名稱，對(duì)于提高醫(yī)療質(zhì)量；加強(qiáng)醫(yī)院管理等方面都有積極的意義。

2、醫(yī)師對(duì)填寫疾病診斷的責(zé)任

對(duì)病例主要診斷的指定，應(yīng)由臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)，一般情況下要尊重醫(yī)師對(duì)主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，病案統(tǒng)計(jì)人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日

3、疾病診斷的構(gòu)成

根據(jù)國際疾病分類(ICD—10)對(duì)疾病診斷的要求，影響疾病編碼的因素有如下幾個(gè)方面：

病因

＋

病理

＋解剖部位

＋

臨床表現(xiàn)

例如：結(jié)核性胸膜炎

疾病診斷的核心成份：

解剖部位＋臨床表現(xiàn)例如：腦膜炎，脊柱前凸。醫(yī)師在填寫診斷名稱時(shí)，要盡量將上述的成份描述清楚，才能保證疾病分類編碼的準(zhǔn)確性。第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

4、疾病診斷書寫中存在的主要問題

疾病診斷的書寫在實(shí)際工作中存在著許多不容忽視的問題，亟待解決。例如：診斷術(shù)語中使用簡稱、俗稱、俚語、別名、自編的疾病診斷、廢止的疾病診斷、英文縮寫及未經(jīng)翻譯或翻譯不準(zhǔn)的疾病診斷等不準(zhǔn)確、不規(guī)范、不科學(xué)的術(shù)語來書寫疾病診斷名稱，主要診斷的選擇不準(zhǔn)確等。

第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日

常見疾病診斷書寫中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤：

①簡稱：慢支炎、上感、呼衰、肺腦、甲亢、腎衰、心衰、乙肝、酒肝、藥肝、再障、急粒、急淋、功血、冠心、風(fēng)心等等。

②俗稱：胡豆黃(應(yīng)為G6—PD缺乏，即葡萄糖6—磷酸脫氧酶缺乏癥)、兒麻后遺癥(應(yīng)為脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，還應(yīng)加上臨床表現(xiàn))、貓耳(應(yīng)為：耳廓褶迭)等。

③廢止的診斷名稱：美尼爾氏綜合癥(應(yīng)為梅尼埃病或迷路水腫)。竇性心律也寫在出院診斷里面。。。第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日

④錯(cuò)誤診斷名稱：腎積水(應(yīng)為腎盂積水)，急性黃疸性肝炎(無病因)，珍貴兒(不正規(guī))，多處刀傷、軟組織挫傷(無解剖部位)，胃癌術(shù)后、膽囊切除術(shù)后(無臨床表現(xiàn))、乳房包塊、顱內(nèi)占位性病變、鼻腔新生物、××腫瘤(未指明疾病性質(zhì))，膽汁返流、T波倒置(實(shí)驗(yàn)室報(bào)告)，瘤卒中(應(yīng)為肺癌腦轉(zhuǎn)移)，濕肺(應(yīng)為成人呼吸窘迫綜合癥)等。第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

⑤英文縮寫的疾病診斷名稱，必須同時(shí)書寫漢字診斷：DM2(2型糖尿病)、COPD(慢性阻塞性肺部疾病)、DIC(彌漫性血管內(nèi)凝血)、BPH(尿路感染)、IVGR(胎兒生長發(fā)育遲緩)、ICP(妊娠伴肝內(nèi)膽淤癥)、ＭDS(骨髓異常增生綜合征)、SLE(系統(tǒng)性紅斑狼瘡)、TIA(短暫性腦缺血)、DVT(靜脈曲張)、CHD(先天性心臟病)、CRF(慢性腎功能不全)等。第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床診斷名稱ICD—10名稱不孕不育宮外孕異位妊娠(腹腔、卵巢、輸卵管)高雄激素血癥卵巢雄激素分泌過多高泌乳素血癥高催乳素血癥小兒貧血嬰兒貧血血友病甲血友病A型腦供血不足腦血管供血不足尿路感染泌尿道感染第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日

5、怎樣正確書寫疾病診斷

醫(yī)生在書寫疾病診斷時(shí)，應(yīng)盡量采用全國自然科學(xué)名詞審定委員會(huì)公布的有關(guān)醫(yī)學(xué)名詞，采用學(xué)術(shù)界約定俗成、通俗易懂、能被大家接受、醫(yī)學(xué)教科書及學(xué)術(shù)刊物發(fā)表的疾病診斷名稱。對(duì)于以人名、地名命名的疾病(特別是××綜合癥)，應(yīng)以《世界人名翻譯大辭典》為準(zhǔn)譯成中文。第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷的概念主要診斷定義：在醫(yī)療事件結(jié)束時(shí)所診斷的、經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病(或健康狀況)?；驹瓌t：(1)、對(duì)患者健康危害最大(2)、消耗醫(yī)療資源最多(3)、住院時(shí)間最長第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

主要診斷選擇的一般規(guī)律：本科疾病在前，他科疾病在后；

治療疾病在前，未治疾病及陳舊性情況在后；

嚴(yán)重疾病在前，輕微疾病在后；

原發(fā)疾病在前，繼發(fā)疾病(并發(fā)癥)在后；

急性疾病在前，慢性疾病在后；

后遺癥在前，原手術(shù)或疾病在后；

危及生命的疾病在前，其他疾病在后；

傳染性疾病在前，其他疾病在后；

罕見病例在前，其他疾病在后；

病因疾病在前，癥狀、體征在后；

住院時(shí)間長的在前，住院時(shí)間短的在后。第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則1、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其他影響健康狀態(tài)的因素。當(dāng)出院時(shí)仍未找出原發(fā)疾病時(shí)可用其作為主要診斷。如：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等，出院時(shí)仍不明原因可用其做主要診斷第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則2、當(dāng)出院時(shí)癥狀、體征已經(jīng)有相關(guān)的明確診斷時(shí)，ICD1018章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱：紅斑狼瘡第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則3、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則4、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況，根據(jù)基本原則準(zhǔn)確選擇主要診斷。例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則5、擇期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)做為其他診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮將“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷。第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則6、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)基本原則選擇主要診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮將“急性前壁心肌梗死”做為主要診斷。第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則7、由于發(fā)生意外情況(非并發(fā)癥)，即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況作為主要診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)應(yīng)考慮將“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他診斷寫明因患者家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作(編碼Z53)。第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則8、極少數(shù)情況下，會(huì)有2個(gè)或以上對(duì)比的疾病診斷，如不是…就是…(或類似名稱)作為主要診斷。例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，但患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)應(yīng)考慮將“膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎”做為主要診斷，另在其他診斷寫明因患者家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作(編碼Z53)。例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則9、當(dāng)有對(duì)比診斷后的臨床診斷時(shí)，優(yōu)先選擇臨床癥狀作為主要診斷，對(duì)比診斷作為其他診斷。臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？缺鐵性貧血(該診斷確定)主要診斷：缺鐵性貧血結(jié)腸憩室炎？潰瘍性結(jié)腸炎？第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則10、當(dāng)住院是為了治療手術(shù)或其他治療的并發(fā)癥時(shí)，該并發(fā)癥作為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時(shí)，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定并發(fā)癥。例：切口脂肪液化（醫(yī)生書寫在首頁）胃手術(shù)（入院記錄里面寫）胃腸道術(shù)后并發(fā)癥(編碼的外部原因)第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則11、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定診斷編碼。例：急性膽囊炎？(入院病情不確定)

編碼人員按照急性膽囊炎編碼(可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予的相應(yīng)檢查、檢驗(yàn)和治療)第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則12、從觀察室入院：當(dāng)患者因?yàn)槟硞€(gè)醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。住院診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則13、當(dāng)患者在門診手術(shù)室結(jié)束手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時(shí)，要遵從以下原則選擇主要診斷：(1)、如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸，主要診斷選擇術(shù)后出血、氣胸。第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則14、當(dāng)患者在門診手術(shù)室結(jié)束手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院住院時(shí)，要遵從以下原則選擇主要診斷：(2)、如果無并發(fā)癥或者其他問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。不得書寫為“XX術(shù)后”例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎…主要要診斷選擇頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤。第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則15、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷：例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則16、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷：例：主要診斷：創(chuàng)傷性脾破裂其他診斷：小腸破裂骨盆骨折第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則17、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其他診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其他診斷。例：可卡因過量引起的昏迷主要診斷：可卡因中毒其他診斷：昏迷可卡因依賴綜合征第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則18、產(chǎn)科的主要診斷，指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。例：醫(yī)生正確書寫：主要診斷：37周宮內(nèi)孕G1P1剖宮產(chǎn)壹男活嬰其他診斷：前置胎盤失血性休克

DIC編碼人員編碼：前置胎盤伴出血…第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則19、腫瘤：(1)、當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷；(2)、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷；Z編碼(3)、當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除(包括原發(fā)部位或者繼發(fā)部位)，并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷，放療或化療作為其他診斷；第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則20、腫瘤：(4)、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行操作(如：穿刺活檢等)，主要診斷仍選擇原發(fā)(或繼發(fā)部位)的惡性腫瘤為主要診斷；(5)、當(dāng)治療是針對(duì)繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷，原發(fā)部位寫為其他診斷；(6)、當(dāng)只針對(duì)惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選；第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則強(qiáng)調(diào)：多專業(yè)治療的患者，應(yīng)打破科室界限，遵循主要診斷選擇原則例：2型糖尿病雙眼老年性白內(nèi)障(行白內(nèi)障摘除并人工晶體植入術(shù))，術(shù)后轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科調(diào)整血糖主要診斷：雙眼老年性白內(nèi)障第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則其他診斷：住院時(shí)并存的、后來發(fā)生的、或影響所接受的治療或/和住院時(shí)間的情況。其他診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過程有一定影響。本次住院期間施行的手術(shù)，不需要寫在此處；無需書寫“XX術(shù)后”第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則1、填寫其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2、在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時(shí)，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在首頁其他診斷欄目內(nèi)。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病(慢性阻塞性肺病)，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。判斷方法：病情嚴(yán)重程度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日其他診斷填寫原則4、如果既往史或者家族史對(duì)本次治療有影響時(shí)，醫(yī)生要在相應(yīng)的地方寫明，(ICD10編碼Z80-Z87對(duì)應(yīng)的病史作為其他診斷)。5、如有明確臨床意義，且針對(duì)該臨床異常所見又做其他檢查評(píng)估或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)寫入其他診斷。6、如果出院時(shí)診斷仍為“可疑”的不確定診斷，編碼人員則按照確定的診斷編碼。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要手術(shù)及操作的概念概念:一般指患者本次住院期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者做出的主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。醫(yī)師填寫首頁時(shí)，一般應(yīng)與主要診斷對(duì)應(yīng)！第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要手術(shù)及操作選擇原則1、主要手術(shù)及操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要疾病的病癥而施行的。2、一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)或操作。第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日首頁上填寫手術(shù)及操作的要求1、填寫手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。2、住院期間多次手術(shù)或操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷對(duì)應(yīng)的，其他手術(shù)或操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日首頁上填寫手術(shù)及操作的要求3、對(duì)于僅有操作的選擇原則：患者住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫順序：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與住院診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）；依日期順序逐一填寫其他的治療性操作；依日期順序逐一填寫診斷性操作；如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作(特別是有創(chuàng)的診斷性操作)優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其他診斷性操作；第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日如何快捷書寫臨床首頁診斷、手術(shù)操作名稱例1、“急性化膿性闌尾炎伴穿孔”可以輸入漢字“闌尾炎”然后選擇可以輸入拼音簡碼“LWY”選擇可以輸入K35選擇例2、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)51.23001

可以輸入漢字“腹腔鏡下”然后選擇可以輸入拼音簡碼“FQJX”選擇可以輸入51.2選擇第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日手術(shù)、操作編碼，I