產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的診斷及處理

關(guān)于產(chǎn)前及產(chǎn)后出血的診斷及處理第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

一、產(chǎn)科出血的原因

(一）產(chǎn)前出血

1、異位妊娠

2、前置胎盤

3、胎盤早剝

4、胎盤血管前置（二）產(chǎn)后出血

1、宮縮乏力

2、胎盤因素

3、軟產(chǎn)道損傷

4、凝血功能異常第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

二、孕期血液及循環(huán)系統(tǒng)的主要生理特點(diǎn)

1、自孕6-8周血容量開始增加，孕32-34周左右達(dá)高峰。約增加40%-45%，為生產(chǎn)儲(chǔ)備血液。孕晚期橫膈上抬，心臟旋轉(zhuǎn)，大血扭曲，心臟負(fù)荷增加.2、孕期各種凝血因子增加，為產(chǎn)后止血做準(zhǔn)備。3、孕晚期子宮的供血約500ML/分鐘第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

4、產(chǎn)后腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴(kuò)張，大量血液倒流，體循環(huán)血容量下降。

5、產(chǎn)后子宮縮復(fù)，子宮供血停止，回心血量增加。

6、產(chǎn)后子宮強(qiáng)有力的收縮，絞折性的壓廹子宮血管，使子宮胎盤剝離面出血減少，同時(shí)局部血管收縮、血小板粘附、血栓形成而止血。第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

三、產(chǎn)前出血性疾病的診斷及處理

(一)異位妊娠：受精卵在子宮體腔意外著床稱異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，根據(jù)種植部位不同分：輸卵管、卵巢、腹腔、闊韌帶、宮頸妊娠。

1、典型的宮外孕的特點(diǎn)：育齡婦女有停經(jīng)史、突然出現(xiàn)下腹痛伴肛門墜脹感，嚴(yán)重者有突然昏倒、有休克癥狀，檢查腹部壓痛、反跳痛、宮頸舉搖痛等，血HCG及孕酮測(cè)定，B超顯示盆腔積液或包塊，后穹隆穿刺抽出不凝血，診斷并不困難（急性大出血時(shí)后穹隆穿刺可能無(wú)法抽出血）。第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

2、不典型宮外孕的特點(diǎn)：停經(jīng)時(shí)間短，或無(wú)明顯停經(jīng)史、以不規(guī)則陰道出血就診，可有或無(wú)組織樣物排出，B超宮內(nèi)宮外無(wú)法探及孕囊，尿HCG可為陽(yáng)性、弱陽(yáng)性或陰性，診刮送檢結(jié)果可為蛻膜組織、增生期內(nèi)膜或分泌期內(nèi)膜，容易與子宮內(nèi)膜炎、月經(jīng)不調(diào)、流產(chǎn)等相混淆。第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

3、防止不典型宮外孕漏診或誤診須注意的幾點(diǎn)：（1）已婚育齡婦女，停經(jīng)或不規(guī)則出血，首先排出妊娠相關(guān)性疾病。（2）對(duì)尿HCG陰性者要常規(guī)查血B-HCG。（3）診刮物發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛，可排出宮外孕，診刮物末發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)葉細(xì)胞、胚胎、絨毛等妊娠物，而B-HCG高值，90%以上可確定為宮外孕，但不能達(dá)至100%，需追蹤觀察B-HCG。第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

（4）B超結(jié)果與血B-HCG值的關(guān)系，正常月經(jīng)周期，停經(jīng)5-6周時(shí)，血B=HCG1500-2000，TVS可探及宮內(nèi)孕囊，停經(jīng)7周時(shí)，血B-HCG值多在5000-6000之間，腹部B超可探及宮內(nèi)孕囊，如此時(shí)宮內(nèi)末發(fā)現(xiàn)孕囊，則高度懷疑宮外孕，TVS（陰超）較腹部超直聲早4-6天探及孕囊，當(dāng)宮內(nèi)外末發(fā)現(xiàn)孕囊時(shí)，除高度懷疑宮外孕外，在極少數(shù)情況下要注意滋奍葉細(xì)胞疾病的發(fā)生。同時(shí)要考慮孕卵推遲著床的可能，對(duì)珍貴兒、有保胎要求者，可密切隨診觀察。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

4、（1）藥物治療：主要適用于早期輸卵管妊娠，要求保留生育能力的年輕患者：*無(wú)藥物治療的禁忌癥*輸卵管妊娠未發(fā)生破裂*妊娠囊直徑小于等于4cm*無(wú)明顯內(nèi)出血。

（2）手術(shù)治療：分保守手術(shù)及根治手術(shù)，適用于*生命體征不平穩(wěn)或有腹腔內(nèi)出血征象者；*診斷不明確者；異位妊娠有進(jìn)展者；*隨診不可靠者；*藥物治療禁忌癥或無(wú)效者。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（二）前置胎盤的診斷及處理;

妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，發(fā)生率國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24-1.57%1、診斷病史及癥狀（無(wú)痛性陰道流血、有多次刮宮、分娩史等）、體征、B超及產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜等。

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2、處理（1）期待治療適用于孕周<34周,胎兒小于2kg,孕婦一般情況好,胎兒成活,出血不多或出血在短時(shí)間內(nèi)控制者。期待期間應(yīng)臥床休息、定期B超（充盈膀胱）、胎兒監(jiān)護(hù)、糾正貧血、預(yù)防感染、抑制宮縮、促胎肺成熟等。（2）終止妊娠注意事項(xiàng)：術(shù)前做好防止和搶救出血的準(zhǔn)備，由動(dòng)作麻利、經(jīng)驗(yàn)豐富第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日的醫(yī)生主刀，切口盡量避開胎盤，術(shù)中及時(shí)控制出血(壓迫、縫扎、藥物、子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎等)并有效處理失血性休克。子宮下段前壁胎盤，切開時(shí)要注意胎兒失血。（3）陰道分娩僅限于邊緣性前置胎盤、陰道出血不多、短時(shí)間內(nèi)可分娩者。第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

（三）胎盤早剝?nèi)焉?0周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁分離稱胎盤早剝，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.45%-2.1%。

1、明確診斷高危因素、癥狀、體征、B超檢查及凝血功能的檢查。腎功能檢查等。

2、注意并發(fā)癥的發(fā)生：凝血功能異常、子宮卒中、產(chǎn)后出血、胎兒死亡、急性腎衰竭等。

3、處理重型病例一旦確認(rèn)，立即手術(shù)終止妊娠，并防止子宮出血、凝血障礙等。

輕型病例，如胎兒未成熟，或估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可經(jīng)陰道分娩者可觀察,但需密切隨訪，病情進(jìn)展需隨時(shí)終止妊娠。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（四）產(chǎn)后出血（PPH)的診斷及處理1.產(chǎn)后24小時(shí)出血>=500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)超過1000ml,為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。孕產(chǎn)婦死亡８０％以上由產(chǎn)科出血所致，而其中５０％以上為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血的發(fā)生率２－３％。但由于統(tǒng)計(jì)方法的限制，實(shí)際產(chǎn)后出血的發(fā)生率要高于這個(gè)水平，一般認(rèn)為統(tǒng)計(jì)量比實(shí)際出血量要少50-60％。有統(tǒng)計(jì)剖宮產(chǎn)出血率高達(dá)50%以上。

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2.產(chǎn)后子宮出血止血機(jī)制

(1)子宮肌纖維強(qiáng)有力的收縮,絞折性的壓迫子宮壁間的螺旋動(dòng)脈,血管斷端壓力下降，胎盤剝面血流減少，出血減少；

(2)子宮血管斷端收縮,血流減慢,血小板粘附,血栓形成,出血控制。第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日產(chǎn)前做好預(yù)防產(chǎn)前重視高危因素;產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)婦疲勞妊娠合并癥多次人流史、產(chǎn)后出血史胎兒娩出后及時(shí)應(yīng)用催產(chǎn)素在允許時(shí)間內(nèi)等待胎盤自然剝離發(fā)生產(chǎn)后出血時(shí)在及時(shí)控制出血同時(shí)查原因第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

3.產(chǎn)后出血的處理

(1)明確出血原因,祛除病因,迅速控制出血。產(chǎn)后即查胎盤、查產(chǎn)道、看出血的量和性質(zhì)。根據(jù)子宮收縮情況、出血性質(zhì)、胎盤是否完整等綜合分析＊胎盤娩出完整、子宮軟，陣發(fā)生收縮無(wú)力、陰道出血陣發(fā)性增多—子宮收縮乏力。促宮縮處理。＊胎盤或胎膜有殘留、子宮可陣發(fā)性收縮無(wú)力，或持續(xù)收縮差—在促宮縮的同時(shí)，清除宮腔殘留物。第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

＊陰道持續(xù)出血，色鮮紅，血液快速凝固—產(chǎn)道損傷，立即縫合。＊出血持續(xù)、不凝、或陣發(fā)性出血增多、不凝—凝血功能障礙，在控制出血的同時(shí)，根據(jù)凝血功能障礙的分期，進(jìn)行抗凝或抗纖溶治療。但由于大量失血和輸液、因凝血因子減少所導(dǎo)致的凝血功能障礙，以補(bǔ)充新鮮血液或新鮮凍干血漿最佳第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

（五）失血性休克

1、定義：有效血容量急劇減少或血管床的驟然擴(kuò)大，而導(dǎo)致的組織灌流不足、細(xì)胞缺血缺氧所引發(fā)的一系列病理生理變化。正常的微循環(huán)有賴于充足的血容量、有效的心搏出量和良好的周圍血管張力。

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2、休克的分類按病因分為失血性（低血容量性）休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)性休克、心源性休克等，而產(chǎn)科最見的為失血性休克。3、休克的病理生理代償期失代期DIC期

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4、失血性休克的處理原則

在止血的同時(shí)快速補(bǔ)充血容量。以全血為佳。短時(shí)間無(wú)血源時(shí)本著先鹽后糖、先晶體后膠體、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀的原則。第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

晶體液---包括平衡液、糖、糖鹽、碳酸氫鈉等小分子物質(zhì)，能自由通過血管壁，組織間與血管中的比例為3：1,可降低血液粘滯度，改善微循環(huán)。但對(duì)提升血的作用有限,可快速輸入1500ml后再輸入膠體液。

膠體液---血漿及血漿代用品,在血液困難

的情況下,可用于擴(kuò)充血容量,常用的有低

右、706代血漿、白蛋白等，此類液體提升血壓作用效果好，但無(wú)攜氧功能。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

全血－既能補(bǔ)充血容量，又能改善貧血和組織缺氧。且新鮮血能補(bǔ)充多種凝血因子。失血量的60-80％由全血補(bǔ)充（根據(jù)

失血量而定），剩下的由液體補(bǔ)充。見尿補(bǔ)鉀---尿量>40ml/h時(shí)要補(bǔ)鉀。大量輸入庫(kù)存血時(shí)要注意高血鉀。5、休克時(shí)血補(bǔ)充容量是否有效的有關(guān)指標(biāo)第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日血容量觀察項(xiàng)目血容量已補(bǔ)足血容量尚不足神志皮膚粘膜色澤頸靜脈充盈情況壓唇或壓指甲試驗(yàn)四肢溫度呼吸脈搏清醒安靜紅潤(rùn)充盈良好蒼白區(qū)很快轉(zhuǎn)紅溫暖正常有力<100次/分煩燥、淡漠或昏迷蒼白、紫紺或瘀斑塌陷轉(zhuǎn)紅慢或紫紺厥涼淺速、潮式或嘆息式細(xì)速>100bpm血壓收縮壓脈壓舒張壓>90mmhg>30mmhg>40mmhg均低于左側(cè)數(shù)值中心靜脈壓尿量(每小時(shí))6-12mmhg>30毫升<6mmhg<30毫升第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

6、輸液量需要多少補(bǔ)多少,一般實(shí)際補(bǔ)液量多于失血量，休克時(shí)間越長(zhǎng)額外補(bǔ)液量越多，但過多的補(bǔ)液量應(yīng)防止心肺水腫。有條件者根據(jù)中心靜脈壓用藥。正常中心靜脈壓6-12mmhg第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日

7、失血性休克時(shí)的藥物治療（1）血管活性藥物的應(yīng)用僅為輔助治療,一般用于血容量已補(bǔ)足,而血壓仍不升者.臨床上常用的有α-受體和β-受體興奮劑,α-受體阻滯劑等,如去甲腎上原素、異丙腎上原素間羥胺、多巴胺、麻黃堿等。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，2022年，8月28日（2）糾酸血壓持續(xù)不升2小時(shí)可用，輕度酸中毒經(jīng)補(bǔ)液可糾正，中度及以上酸中毒則需補(bǔ)堿，先按3-5ml/kg輸入