亞急性甲狀腺炎合并的診斷與治療

關(guān)于亞急性甲狀腺炎合并的診斷與治療第一頁，共十九頁，2022年，8月28日引言亞急性甲狀腺炎與Graves病（GD）是臨床上常見的甲狀腺疾病，但兩者在同一患者身上出現(xiàn)的情況比較少見，其診斷、處理有獨(dú)到之處。第二頁，共十九頁，2022年，8月28日亞急性甲狀腺炎(subacutethyroiditis)亞急性疼痛性甲狀腺炎又名亞急性非化膿性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等。是甲狀腺的一種自發(fā)緩解性的炎癥狀態(tài)，病程持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，有復(fù)發(fā)可能。特征性表現(xiàn)為甲狀腺觸痛、疼痛，并向咽、耳部放射，攝碘率受抑制。亞急性疼痛性甲狀腺炎占就診甲狀腺疾病的3%-5%，好發(fā)年齡為30-50歲，女性的發(fā)病率比男性高3倍以上。第三頁，共十九頁，2022年，8月28日Graves?。℅D）-毒性彌漫性甲狀腺腫GD是一種自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為累及包括甲狀腺在內(nèi)的多系統(tǒng)的綜合征群，包括:高代謝癥群、彌漫性甲狀腺腫、突眼征、特征性皮損和甲狀腺肢端病，由于多數(shù)患者同時(shí)有高代謝癥和甲狀腺腫大，故稱為“毒性彌漫性甲狀腺腫”。第四頁，共十九頁，2022年，8月28日案例1女性，41歲。頸前痛伴心悸、乏力、體重下降和發(fā)熱1個(gè)月。查體：P：120次/min，T：37.1℃，甲狀腺II度腫大，質(zhì)韌，壓痛明顯。T3：7.63nmol/L(正常值1.23一3.07nmol/L)，T4：273.62nmol/L(正常值65.64一181.47nmol/L)，敏感促甲狀腺激素(sTSH)<0.005mIU/L(正常值0.27-4.20mIU/L)。甲狀腺24h吸碘率58.33%。TSH受體抗體(TRAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)均正常。甲狀腺粗針穿刺病理：部分區(qū)域呈間質(zhì)纖維組織增生，炎細(xì)胞浸潤，可見多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫；另一區(qū)域則見甲狀腺濾泡上皮呈柱狀，細(xì)胞核增大，濾泡上皮增生向腔內(nèi)突起成乳頭狀。濾泡內(nèi)膠樣物質(zhì)很少，著色較淡。第五頁，共十九頁，2022年，8月28日案例1先只給予潑尼松30mg/d，10d后甲狀腺腫痛消失。暫停潑尼松，改用甲巰咪唑30mg/d，7d后再度出現(xiàn)甲狀腺腫痛。兩藥聯(lián)用，1個(gè)月后病情顯著改善。甲巰咪唑治療1年半后停。上皮細(xì)胞形成乳頭深人濾泡，濾泡內(nèi)膠質(zhì)很少，著色較淡第六頁，共十九頁，2022年，8月28日案例2女性，29歲，主訴和體檢與案例I相似。T3>10.00nmol/L，T4>319.95nmol/L，sTSH<0.006mIU/L，TPOAb175.6IU/ml(正常<34IU/ml)，TRAb74.1U/L(正常<5U/L)，甲狀腺24h吸碘率46.19%。甲狀腺粗針穿刺病理顯示：甲狀腺濾泡上皮呈柱狀，膠質(zhì)少，有吸收空泡。予甲巰咪唑30mg/d，3個(gè)月后甲狀腺疼痛加重，伴發(fā)熱，體溫約38℃，給予潑尼松20mg/d，2周，頸部疼痛明顯緩解，停潑尼松后疼痛又加重。第七頁，共十九頁，2022年，8月28日案例2體檢：T37.3，甲狀腺II度腫大，質(zhì)稍硬，壓痛明顯。T3：2.55nmol/L，T4：149.29nmol/L，sTSH<0.012mIU/L，甲狀腺24h吸碘率0.84%，血沉40mm/1h。再做粗針穿刺，切片中可見局灶性甲狀腺濾泡萎縮，濾泡細(xì)胞呈扁平狀，纖維組織增生，伴有淋巴細(xì)胞浸潤及結(jié)核樣肉芽腫形成(圖2)。將首次甲狀腺標(biāo)本重新切片，發(fā)現(xiàn)典型的多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫(圖3)。立即停用甲巰咪唑，2個(gè)月后出現(xiàn)甲狀腺功能減退(甲減)，替代治療至今。第八頁，共十九頁，2022年，8月28日案例2A:結(jié)核樣肉芽腫，可見大最纖維組織B:多核巨細(xì)胞組成結(jié)核樣肉芽腫AB第九頁，共十九頁，2022年，8月28日2例患者在發(fā)生亞甲炎時(shí)的甲狀腺B超均顯示，兩葉可見多片低回聲區(qū)且邊界不清晰。第十頁，共十九頁，2022年，8月28日討論亞甲炎合并GD的所有患者亞甲炎的臨床表現(xiàn)均十分典型，潑尼松能有效緩解癥狀。兩者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，血漿中TRAb和甲狀腺刺激抗體升高，以此解釋吸碘率不降低。案例1，患者TRAh不高，根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病理結(jié)果，仍然可以確診GD。實(shí)際上20%的GD患者TRAb不高。臨床上對于有典型癥狀的亞急性甲狀腺炎患者，攝碘率和ECT檢查不能省略。處于甲亢期的亞急性甲狀腺炎患者24ｈ攝碘率往往小于２％，如果患者攝碘率增加，臨床上則要注意兩病合并的可能性，同時(shí)可行甲狀腺掃描以助鑒別，必要時(shí)可進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺檢查，以進(jìn)一步明確診斷。第十一頁，共十九頁，2022年，8月28日亞甲炎合并GD的診斷診斷亞甲炎合并GD的關(guān)鍵是進(jìn)行吸碘率或甲狀腺核素顯像檢查，即使對癥狀典型的亞甲炎，這兩項(xiàng)檢查也不能省略。當(dāng)亞甲炎患者的吸碘率大于11%時(shí)應(yīng)考慮合并GD。必要時(shí)可進(jìn)行穿刺，粗針穿刺能夠取得完整的甲狀腺組織，不僅較容易找到亞甲炎和GD的特異性的病理改變，還能提示預(yù)后。第十二頁，共十九頁，2022年，8月28日亞甲炎合并GD的處理

亞急性甲狀腺炎合并GD的處理與單純的亞急性甲狀腺炎不同。雖然甲狀腺腫大、疼痛明顯時(shí)，都應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療，但是單純性的亞急性甲狀腺炎一過性甲亢僅給予普萘洛爾等對癥處理即可，往往忌用抗甲狀腺藥物，以防甲減。而當(dāng)亞急性甲狀腺炎與GD同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，抗甲狀腺藥物的應(yīng)用與否則要根據(jù)患者甲狀腺功能的具體情況而定。有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者兩病合并時(shí)可以不需要給予抗甲狀腺藥物。甲亢癥狀明顯，且在亞急性甲狀腺炎癥狀緩解后仍無明顯改善，可給ATD治療。在治療過程中應(yīng)注意監(jiān)測甲狀腺功能。第十三頁，共十九頁，2022年，8月28日結(jié)論目前亞急性甲狀腺炎合并GD的機(jī)制尚未明確。Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病，而亞急性甲狀腺炎發(fā)病一般認(rèn)為與病毒感染有關(guān)。然而亞急性甲狀腺炎和Graves病出現(xiàn)在同一個(gè)患者身上，提示兩者之間可能存在某種內(nèi)在聯(lián)系。有研究表明亞甲炎患者血漿中升高的TPOAb是由于甲狀腺被破壞后，細(xì)胞內(nèi)的相應(yīng)抗原釋放入血誘發(fā)產(chǎn)生。有研究指出，亞急性甲狀腺炎患者循環(huán)中存在針對TSH的受體抗體，并證實(shí)存在針對甲狀腺抗原的致敏Ｔ淋巴細(xì)胞。第十四頁，共十九頁，2022年，8月28日結(jié)論亞急性甲狀腺炎的發(fā)病是否同自身免疫相關(guān)，亞急性甲狀腺炎與Graves病之間是否存在某種更為復(fù)雜的關(guān)系，目前尚不明確，還有待更進(jìn)一步的研究。第十五頁，共十九頁，2022年，8月28日相關(guān)文獻(xiàn)FujiiS，MiwaU，SetaT，etal.Subacutethyroiditiswithhighlypositivethyrotropinreceptorantibodiesandhighthyroidalradioactiveiodineuptake.InternMed，2003，42：704-709.PichlerR，WolflS，BognerS，etal.SubacutethyroiditiswithcelldestructionandtemporaryhyperthyroidisminGraves'disease-casereport.ActaMedAustriaca，2002，29：137-140.ChaoCS，LinSY，SheuWH.Graves'diseasepresentedaspainfulgoiter。HormRes，2002，57：53-56.第十六頁，共十九頁，2022年，8月28日相關(guān)文獻(xiàn)NakamuraS，SaioY，IshimoriM.AcaseofGraves'diseaseassociatedwithpainfulthyroiditis.EndocrJ，1997，44：611-616.BartalenaL，BogazziF，PecoriF，etal.Graves'diseaseoccurringaftersubacutethyroiditis：reportofacaseandreviewoftheliterature.Thyroid，1996，6：345-348.StanleyJM，NajjarSS.Painfulthyroidgland：anatypicalpresentationofGraves'disease.ClinEndocrinol(Oxf)，1992，37：468-469.ShigemasaC，ShirotaK，UrabeK，etal.OnsetofsubacuteaggravationofchronicthyroiditisfollowedimmediatelybytransienthypothyroidismduringantithyroiddrugtherapyforGraves'hyperthyroidism.HormRes，1991，35：208一12.第十七頁，共十九頁，2022年，8月28日相關(guān)文獻(xiàn)AlvesC，EidsonMS，ZakarijaM，etal.Gravesdiseasepresentingaspainfulthyroiditis.EurJPediatr，1989，148:603-604.litakaM，KakinumaS，YamanakaK，etal.InductionofautoimmunehypothyroidismandsubsequenthyperthyroidismbyTSHreceptorantibodiesfollowingsubacutethyroiditis:acasereport，EndocrJ，2001，48:139一142.HisaokaT，MomotaniN，Yosh