骨質(zhì)疏松指南-08課件

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南解析中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)人民衛(wèi)生出版社

2006年12月出版原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

What

Who

How誰(shuí)有危險(xiǎn)?

誰(shuí)需要測(cè)骨密度?

誰(shuí)需要治療？定義?

診斷標(biāo)準(zhǔn)?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測(cè)?(療效和安全)

如何提高依從性？骨質(zhì)疏松癥診斷

有脆性骨折骨密度測(cè)定非暴力、輕微外力發(fā)生骨折世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)BMD:

世界衛(wèi)生組織推薦標(biāo)準(zhǔn)理解重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)T、Z定義和應(yīng)用范圍是否適用其它人種、性別?在DXA或其它測(cè)量中的應(yīng)用?骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO建議標(biāo)準(zhǔn)：白人女性、BMD、DXA與健康成人骨峰值比較T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨質(zhì)疏松癥BMD2.5SD-2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥+骨折

測(cè)定值-同種族、同性別健康成人骨峰值T=

標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)女性:絕經(jīng)后;男性:50歲

測(cè)定值-同種族、同性別健康成人骨峰值T=

標(biāo)準(zhǔn)差骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO

推薦標(biāo)準(zhǔn)也適用中國(guó)人中國(guó)人的資料自己的資料原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

What

Who

How誰(shuí)有危險(xiǎn)?

誰(shuí)需要測(cè)骨密度?

誰(shuí)需要治療？定義?

診斷標(biāo)準(zhǔn)?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測(cè)?(療效和安全)如何提高依從性？因素有()年齡：女65歲以上；男70歲以上低體重50歲后骨折史骨質(zhì)疏松家族史成年后性激素水平低下營(yíng)養(yǎng)（鈣、維生素D）攝入不足吸煙、過量飲酒缺乏體力活動(dòng)影響骨代謝的疾病長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變接受骨質(zhì)疏松治療進(jìn)行療效監(jiān)測(cè)誰(shuí)需要測(cè)BMD？（臨床危險(xiǎn)因素評(píng)估）有()1項(xiàng)測(cè)BMD

CSOBMR指南，2006

發(fā)現(xiàn)高?；颊?/p>

骨密度測(cè)定

評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)

Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5誰(shuí)需要測(cè)BMD？誰(shuí)需要治療?骨質(zhì)疏松性骨折臨床危險(xiǎn)因素年齡 性別 體重 身高 以往骨折史 父母髖骨骨折 當(dāng)前吸煙 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 過量飲酒≥3單位/日骨密度(BMD) OsteoporosInt.2008Apr;19(4):399-428T-score未來(lái)10年發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率

（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)）KanisJA.OsteoporosisInt.2001;12:989女性男性5060708050607080%%絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程無(wú)骨折史

BMD

T=<-2.5

BMD-1=<T<-2.5

治療

有骨折史

治療

IOFandNOF2008BMD-1<T

絕經(jīng)后婦女

KhoslaS,MeltonLJ.OsteopeniaNEnglJMed356:2293-2300,2007.

“骨質(zhì)疏松癥”患者骨折率最高，但多數(shù)骨折發(fā)生在“骨量低下”的絕經(jīng)后婦女骨折率骨折婦女?dāng)?shù)量骨密度（T值）骨折率骨折婦女?dāng)?shù)量

骨密度分布絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程無(wú)骨折史

BMD

T=<-2.5

BMD-1=<T<-2.5

治療

FRAX

有骨折史

治療

IOFandNOF2008

BMD-1<T

基礎(chǔ)措施

絕經(jīng)后婦女

世界衛(wèi)生組織骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估病例60歲，女性絕經(jīng)15年，從未用HRT（懼怕乳腺癌）吸煙30年無(wú)常規(guī)體育鍛煉身高：156cm

體重：61kgBMI：24.7血Ca、P、ALP、Cr、正常.DAX： 腰椎T(–2.2) 股骨頸T(–2.0)病例病例60歲，女性絕經(jīng)15年，從未用HRT（懼怕乳腺癌）吸煙30年無(wú)常規(guī)體育鍛煉√√低鈣飲食，不喜歡喝奶每日補(bǔ)充鈣1000mg不補(bǔ)VitaminD

既往史：有類風(fēng)濕病，用糖皮質(zhì)激素3年家族史：母親髖部骨折，死于腦梗塞病例√√中國(guó)婦女10年骨折概率(BMD)年齡=60歲NumberofBMDT-score(femoralneck)CRFs

-4.0-3.5-3.0-2.5-2.0-1.5-1.0-0.500.51.000.00.0111(7.7-13)6.4(4.4-7.5)3.6(2.5-4.3)2.0(1.4-2.4)1.1(0.8-1.4)0.6(0.4-0.8)0.4(0.2-0.4)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.1)0.1(0.1-0.1)0.0(0.0-0.1)217(11-22)9.7(6.2-13)5.6(3.5-7.7)3.2(2.0-4.4)1.8(1.1-2.5)1.0(0.6-1.4)0.6(0.4-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)0.1(0.0-0.1)324(16-34)15(9.3-21)8.4(5.3-13)4.8(3.0-7.2)2.7(1.7-4.1)1.5(0.9-2.3)0.9(0.5-1.3)0.5(0.3-0.8)0.3(0.2-0.5)0.2(0.1-0.3)0.1(0.1-0.2)434(25-47)21(15-30)13(8.8-18)7.2(5.0-11)4.1(2.8-6.2)2.3(1.6-3.5)1.3(0.9-2.0)0.8(0.5-1.2)0.4(0.3-0.7)0.3(0.2-0.4)0.1(0.1-0.2)546(41-59)30(26-40)18(15-25)11(8.9-15)6.2(5.1-8.7)3.5(2.9-5.0)2.0(1.6-2.9)1.2(1.0-1.7)0.7(0.6-1.0)0.4(0.3-0.6)0.2(0.2-0.3)66041261.81.00.60.3WHO:FRAX;WWW.IOFBONEHEALTH.ORG4.1股骨頸T(–2.0)

中國(guó)婦女10年骨折概率(BMI)年齡=60歲NumberofBMI(kg/m2)CRFs15202530354045

01.013.2(2.2-4.9)2.8(1.9-4.1)2.6(1.8-3.6)2.3(1.5-3.2)2.0(1.3-2.7)1.7(1.2-2.4)1.5(1.0-2.1)25.2(2.8-8.6)4.5(2.4-7.5)4.1(2.1-7.0)3.5(1.9-6.1)3.1(1.6-5.3)2.7(1.4-4.7)2.3(1.2-4.1)38.4(4.2-14)7.0(3.4-12)6.2(3.0-11)5.4(2.6-9.9)4.7(2.2-8.6)4.1(1.9-7.6)3.5(1.7-6.6)413(7.2-20)11(6.0-17)9.5(5.1-15)8.2(4.3-13)7.1(3.7-12)6.1(3.2-10)5.3(2.8-8.9)521(12-26)16(10-21)14(9.3-19)12(8.1-16)11(7.0-14)9.1(6.1-12)7.9(5.3-11)631252118161312WHO:FRAX;WWW.IOFBONEHEALTH.ORG9.5BMI：24.7

發(fā)現(xiàn)高?；颊?/p>

骨密度測(cè)定

評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)

制定治療策略Kanis.JAOsteoporosisInt.(2005)16:581-9DelmasPDOsteoporosisInt.(2005)16:1-5誰(shuí)需要測(cè)BMD？誰(shuí)需要治療?絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松治療決策流程有危險(xiǎn)因素其它因素

年齡>65歲

年齡<65歲

治療測(cè)BMD

有骨折史父母

骨折史

T<-1

糖皮質(zhì)

激素

T<-2其它危險(xiǎn)

因素T<-2.5

治療IOFandNOF2008原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南

What

Who

How誰(shuí)有危險(xiǎn)?

誰(shuí)需要測(cè)骨密度?

誰(shuí)需要治療？定義?

診斷標(biāo)準(zhǔn)?如何選擇藥物?

如何監(jiān)測(cè)?(療效和安全)如何提高依從性？骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施調(diào)整生活方式（營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、陽(yáng)光等）骨健康基本補(bǔ)充劑（鈣、維生素D）預(yù)防跌倒藥物治療骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補(bǔ)充劑鈣劑（成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚無(wú)充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療中國(guó)居民的膳食鈣攝入普遍不足2002年《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康狀況》調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)城鄉(xiāng)居民每日鈣攝入量為388.8mg，城市為438.6mg，農(nóng)村為369.6mg翟鳳英,等.營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào).2005;27(3):181-4.

對(duì)BMD有益

可能預(yù)防脊椎骨折

用于基礎(chǔ)補(bǔ)充治療

用于配合其它治療

對(duì)鈣攝入較低人群效果更明顯鈣與骨質(zhì)疏松維生素D與骨質(zhì)疏松

對(duì)BMD有益活性維生素D能預(yù)防椎體骨折可能預(yù)防非椎體骨折促進(jìn)鈣吸收增強(qiáng)肌力和平衡功能，預(yù)防跌倒骨質(zhì)疏松藥物治療藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T=<-2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（－2.5<T=<-1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者防治骨質(zhì)疏松藥物基礎(chǔ)補(bǔ)充劑抑制骨吸收藥物促進(jìn)骨形成藥物其它藥物(復(fù)合機(jī)制)鈣劑維生素D雙膦酸鹽降鈣素SERMs雌激素PTH活性維生素D維生素K鍶鹽中藥等治療選擇:

臨床決策依據(jù)證據(jù)的強(qiáng)度（有效性）風(fēng)險(xiǎn)和副反應(yīng)額外受益（骨以外的益處）患者的意愿和需求骨質(zhì)疏松藥物治療藥物骨的作用骨以外的作用增加BMD預(yù)防椎體骨折預(yù)防非椎體骨折益處風(fēng)險(xiǎn)雌激素√√√絕經(jīng)癥狀乳腺癌，血栓，出血降鈣素√√N(yùn)S有效止痛雷洛昔芬√√N(yùn)S乳腺癌血栓，潮熱雙磷酸鹽√√√上消化道刺激鍶鹽√√√PTH√√√長(zhǎng)期用風(fēng)險(xiǎn)

50

55

60

65

70

75

80

85 雷洛昔芬歲HT

雙膦酸鹽Seeman&Eisman,MJAVol18015March2004,p298-303絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松的治療策略

基礎(chǔ)措施:健康生活方式,充足鈣和維生素?cái)z入,預(yù)防跌倒

阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險(xiǎn)福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個(gè)且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物劑型10毫克/片qd;

70毫克/片qw骨質(zhì)疏松治療阿侖膦酸鈉的作用機(jī)制福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量被吸收。當(dāng)平均新形成的骨量超過被吸收的骨量時(shí).....福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趨于恢復(fù)正常.阿侖膦酸鈉－減少骨折的效果非常卓越

治療絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥與基線時(shí)的婦女比較（無(wú)論有無(wú)骨折）18個(gè)月時(shí)髖部骨折危險(xiǎn)性降低63%

(p=0.014vs.安慰劑)12個(gè)月時(shí)臨床椎骨骨折危險(xiǎn)性降低59%

(p=0.03vs.安慰劑)與基線時(shí)的婦女比較（已有骨折）3年時(shí)多發(fā)性椎骨骨折危險(xiǎn)性降低90%

(p<0.001vs.安慰劑)對(duì)FIT試驗(yàn)中3658名55-80歲的用阿侖膦酸鈉10mg/天或安慰劑進(jìn)行治療的絕經(jīng)婦女進(jìn)行抗骨折療效評(píng)估(匯總數(shù)據(jù))摘自BlackDMetalJClinEndocrinolMetab2000;85(11):4118–4124;YatesAJ,RodanGADDT1998;3(2):69–78.骨折干預(yù)試驗(yàn)(FIT)男性骨質(zhì)疏松癥

比您所預(yù)想的更為普遍，更為嚴(yán)重三分之一的髖部骨折發(fā)生在男性165歲以后男性的骨折發(fā)生率顯著增加2只有41%的男性在髖部骨折后可完全恢復(fù)活動(dòng)能力3髖部骨折隨訪發(fā)現(xiàn)男性的死亡率是女性的兩倍4,5(31%vs

女性17%)4療效監(jiān)測(cè)臨床癥狀骨密度變化骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)骨折骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)與臨床決策骨形成指標(biāo)血清堿性磷酸酶（ALP)骨鈣素(OC)骨源性堿性磷酸酶(BALP)I型前膠原C端肽(PICP)