慢性病管理課件

慢性病管理慢性病管理管理內(nèi)容1、慢病組織機(jī)構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2、監(jiān)測：（1）死因監(jiān)測；（2）慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測；（3）腫瘤登記；（4）心腦血管事件報(bào)告；3、居民健康檔案、高血壓、糖尿病、重性精神病患者及檔案的規(guī)范化管理；4、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)：（1）高危人群發(fā)現(xiàn)：35歲首診測血壓、企事業(yè)健康體檢、健康自助檢測點(diǎn)（健康小屋）、高危人群篩查與主動(dòng)發(fā)現(xiàn)；（2）高危人群干預(yù)：慢性病知曉率調(diào)查等；5、患者自我管理：（1）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化；（2）患者自我管理管理內(nèi)容1、慢病組織機(jī)構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）；3、黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)；4、國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)工作手冊(cè)（試行）；5、綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案及績效考核辦法；6、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范；7、重性精神疾病管理治療服務(wù)規(guī)范；8、參加省級(jí)慢病業(yè)務(wù)培訓(xùn)教材。參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；3培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；2、對(duì)三家報(bào)卡醫(yī)院每季度一次督導(dǎo)培訓(xùn)；3、對(duì)兩個(gè)中心和衛(wèi)生院每兩月督導(dǎo)培訓(xùn)一次。培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；4慢病組織機(jī)構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組2、有慢病管理及協(xié)調(diào)制度；3、專人專管，落實(shí)個(gè)人職責(zé)，做好相關(guān)工作記錄；4、年初有慢病防控工作計(jì)劃，年終有總結(jié)；慢病組織機(jī)構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小5監(jiān)測一、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測要求：1、每年完成一次具有代表性的慢性病及危險(xiǎn)因素核心指標(biāo)（包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖）監(jiān)測調(diào)查；2、每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，調(diào)查方案全面、科學(xué)、合理，所得數(shù)據(jù)可反映當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。行為危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)四部分）、體格測量（至少包括身高、體重、血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查（至少包括空腹血糖）三類指標(biāo)。監(jiān)測一、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測6二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤登記報(bào)告是一項(xiàng)按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性的搜集、儲(chǔ)存、整理、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計(jì)機(jī)制。腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。工作內(nèi)容包括：一、登記資料的收集：人口資料、新發(fā)病例資料、基本項(xiàng)目、死亡資料；二、報(bào)告卡驗(yàn)收、報(bào)告卡編碼、死亡補(bǔ)充發(fā)病、剔除重復(fù)卡、腫瘤病例的隨訪；三、登記資料的分析和報(bào)告撰寫二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤7三、心腦血管事件報(bào)告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的心腦血管事件。每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測分析報(bào)告?？己酥笜?biāo)：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報(bào)告發(fā)生率不低于死亡率。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報(bào)告。注意：理論上心腦血管疾病事件的發(fā)生率不應(yīng)低于心腦血管疾病的死亡率，如出現(xiàn)此種情況，則存在較為嚴(yán)重的數(shù)據(jù)漏報(bào)。監(jiān)測的目的是收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)并及時(shí)發(fā)布，以便應(yīng)用于衛(wèi)生決策和評(píng)價(jià)效果。三、心腦血管事件報(bào)告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的心腦血管事件8三、心腦血管事件報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率=醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心腦血管事件報(bào)告工作的個(gè)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%考核標(biāo)準(zhǔn)：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報(bào)告發(fā)生率不低于死亡率，符合上述要求得10分，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率小于80%者不得分，8089%得6分，9099%得8分。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報(bào)告。報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)方法、質(zhì)控和統(tǒng)計(jì)調(diào)整修正后的監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容，滿分10分。三、心腦血管事件報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率=醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心腦血管9考評(píng)方式（1）通過現(xiàn)場督導(dǎo)、查閱相關(guān)文件、工作記錄、門診和住院記錄等考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)心腦血管事件報(bào)告開展情況。（2）通過查看監(jiān)測數(shù)據(jù)分析工作記錄、監(jiān)測分析報(bào)告，或抽查紙質(zhì)報(bào)病卡考核相關(guān)內(nèi)容。考評(píng)方式10高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)1.具體任務(wù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)。高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)11高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評(píng)指標(biāo)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上。此項(xiàng)為核心指標(biāo)10*。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增。（4）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群。（5）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上。高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評(píng)指標(biāo)12高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標(biāo)依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)具體工作參照衛(wèi)生部下發(fā)的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤<7.0；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤<6.2；（5）男性腰圍≥90，女性腰圍≥85。高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標(biāo)依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上得20分，7589%得15分，6074%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%及以上得20分，4049%得15分，3039%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達(dá)到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實(shí)施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。。高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到14高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增得30分。自助點(diǎn)可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個(gè)自助檢測點(diǎn)2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動(dòng)篩查覆蓋率80%及以上得20分，7079%得15分，6069%得10分，5059%得5分，50%以下不得分。（5）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上附加20分高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指154.計(jì)算公式說明（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位總數(shù)×100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。（3）社區(qū)主動(dòng)篩查覆蓋率=開展主動(dòng)篩查的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%。（4）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率=重點(diǎn)癌癥篩查出的早期病例數(shù)/重點(diǎn)癌癥篩查出的病例總數(shù)×100%。重點(diǎn)癌癥包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌、大腸癌。4.計(jì)算公式說明16高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評(píng)方式采取查閱資料和現(xiàn)場走訪相結(jié)合。（1）抽查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，查看門診記錄、相關(guān)工作報(bào)表或現(xiàn)場觀察計(jì)數(shù)，計(jì)算首診血壓測量率。（2）查看相關(guān)文件和體檢結(jié)果，了解各機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢情況。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點(diǎn)名單，抽查20-30%現(xiàn)場核實(shí)檢測點(diǎn)的設(shè)立和檢測器材配備情況。（4）查看相關(guān)文件、工作記錄和影像資料，了解社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群工作情況和干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診情況。高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評(píng)方式17高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)強(qiáng)化對(duì)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。開展高危人群生活方式干預(yù)工作。2.考評(píng)指標(biāo)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上。高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)18高危人群干預(yù)3.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)高危人群干預(yù)具體工作參照衛(wèi)生部《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。高危人群干預(yù)3.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)19高危人群干預(yù)4.計(jì)算公式說明（1）高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率=知曉高危人群標(biāo)準(zhǔn)的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。高危人群干預(yù)4.計(jì)算公式說明205.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增19%得5分，1019%得10分，2029%得15分。2012年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評(píng)分，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率為19%得5分，1019%得10分，2029%得15分，30%及以上得20分。沒有該數(shù)據(jù)不得分。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。5.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)21高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，1019%得5分，2029%得7分。高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上得10分。腰22高危人群干預(yù)6.考評(píng)方式查閱相關(guān)調(diào)查、工作記錄等資料，結(jié)合現(xiàn)場抽查完成。高危人群干預(yù)6.考評(píng)方式23基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評(píng)估。6.考評(píng)方式考評(píng)方式包括查看紙質(zhì)或電子健康檔案，以及現(xiàn)場走訪。參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)244.計(jì)算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。4.計(jì)算公式25參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案及績效考核辦法參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)26患者自我管理1.具體任務(wù)政府出臺(tái)相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?。社區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)。逐步擴(kuò)大自我管理人員隊(duì)伍及覆蓋面。2.考評(píng)指標(biāo)（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上?；颊咦晕夜芾?.具體任務(wù)273.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)（1）各國及我國開展高血壓患者自我管理的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)均表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會(huì)反響熱烈，可使慢性病防控工作實(shí)現(xiàn)了真正意義上的落地，也能夠?qū)爡^(qū)實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動(dòng)作用。（2）用絕對(duì)數(shù)來縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動(dòng)的深入程度；并通過評(píng)價(jià)每個(gè)小組開展活動(dòng)次數(shù)、內(nèi)容、組織實(shí)施情況等來折射出該項(xiàng)工作是否得到了切實(shí)的實(shí)施；（3）用百分率來橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動(dòng)的廣度。3.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)28（2）計(jì)算公式社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動(dòng)的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。此處社區(qū)是指居委會(huì)或村所轄范圍。（2）計(jì)算公式29（2）現(xiàn)場走訪查看現(xiàn)場自我管理小組的活動(dòng)記錄，包括人員簽到名單、活動(dòng)記錄、宣傳資料、海報(bào)、活動(dòng)現(xiàn)場海報(bào)、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動(dòng)的日期、參加人員的數(shù)量、活動(dòng)的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等?，F(xiàn)場觀摩考評(píng)一場自我管理小組的活動(dòng)，現(xiàn)場走訪2-3名自我管理小組組長，了解小組長對(duì)該工作的組織協(xié)調(diào)情況、存在的問題等，現(xiàn)場走訪3-5名自我管理小組的成員（患者）或家屬，了解他們對(duì)參加該活動(dòng)的體會(huì)、需求和存在的問題。（2）現(xiàn)場走訪306.考評(píng)方式考評(píng)評(píng)價(jià)以聽取匯報(bào)和現(xiàn)場走訪相結(jié)合的方式進(jìn)行。（1）聽取匯報(bào)了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動(dòng)自我管理工作（查看文件、工作或會(huì)議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會(huì)等）是否參與本工作、各自的職責(zé)（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解資源（人力分配、場地、資料開發(fā)等）利用情況。6.考評(píng)方式315.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組達(dá)到10個(gè)，逐年增加得30分；每成立1個(gè)自我管理小組得1分；每個(gè)自我管理小組每年完成6次及以上活動(dòng)得2分；完成3-5次活動(dòng)得1分；2次活動(dòng)及以下不得分。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達(dá)到30%及以上得30分。覆蓋率在30%以下，每一個(gè)百分點(diǎn)（1%）得1分。5.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)32請(qǐng)及時(shí)上交各種報(bào)表及材料?。。?5歲首診測血壓月報(bào)表心腦血管腫瘤月報(bào)慢病季度報(bào)表慢性病綜合干預(yù)年報(bào)表患者自我管理小組統(tǒng)計(jì)表各種機(jī)構(gòu)與能力調(diào)查等請(qǐng)及時(shí)上交各種報(bào)表及材料?。。?3謝謝！謝謝！

慢性病管理慢性病管理管理內(nèi)容1、慢病組織機(jī)構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2、監(jiān)測：（1）死因監(jiān)測；（2）慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測；（3）腫瘤登記；（4）心腦血管事件報(bào)告；3、居民健康檔案、高血壓、糖尿病、重性精神病患者及檔案的規(guī)范化管理；4、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)：（1）高危人群發(fā)現(xiàn)：35歲首診測血壓、企事業(yè)健康體檢、健康自助檢測點(diǎn)（健康小屋）、高危人群篩查與主動(dòng)發(fā)現(xiàn)；（2）高危人群干預(yù)：慢性病知曉率調(diào)查等；5、患者自我管理：（1）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化；（2）患者自我管理管理內(nèi)容1、慢病組織機(jī)構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；36參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）；3、黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)手冊(cè)；4、國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)工作手冊(cè)（試行）；5、綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案及績效考核辦法；6、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范；7、重性精神疾病管理治療服務(wù)規(guī)范；8、參加省級(jí)慢病業(yè)務(wù)培訓(xùn)教材。參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；37培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；2、對(duì)三家報(bào)卡醫(yī)院每季度一次督導(dǎo)培訓(xùn)；3、對(duì)兩個(gè)中心和衛(wèi)生院每兩月督導(dǎo)培訓(xùn)一次。培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對(duì)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；38慢病組織機(jī)構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組2、有慢病管理及協(xié)調(diào)制度；3、專人專管，落實(shí)個(gè)人職責(zé)，做好相關(guān)工作記錄；4、年初有慢病防控工作計(jì)劃，年終有總結(jié)；慢病組織機(jī)構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小39監(jiān)測一、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測要求：1、每年完成一次具有代表性的慢性病及危險(xiǎn)因素核心指標(biāo)（包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖）監(jiān)測調(diào)查；2、每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，調(diào)查方案全面、科學(xué)、合理，所得數(shù)據(jù)可反映當(dāng)?shù)貙?shí)際情況。行為危險(xiǎn)因素問卷調(diào)查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動(dòng)四部分）、體格測量（至少包括身高、體重、血壓）、實(shí)驗(yàn)室檢查（至少包括空腹血糖）三類指標(biāo)。監(jiān)測一、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測40二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤登記報(bào)告是一項(xiàng)按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性的搜集、儲(chǔ)存、整理、統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計(jì)機(jī)制。腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。工作內(nèi)容包括：一、登記資料的收集：人口資料、新發(fā)病例資料、基本項(xiàng)目、死亡資料；二、報(bào)告卡驗(yàn)收、報(bào)告卡編碼、死亡補(bǔ)充發(fā)病、剔除重復(fù)卡、腫瘤病例的隨訪；三、登記資料的分析和報(bào)告撰寫二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認(rèn)的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤41三、心腦血管事件報(bào)告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的心腦血管事件。每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測分析報(bào)告。考核指標(biāo)：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報(bào)告發(fā)生率不低于死亡率。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報(bào)告。注意：理論上心腦血管疾病事件的發(fā)生率不應(yīng)低于心腦血管疾病的死亡率，如出現(xiàn)此種情況，則存在較為嚴(yán)重的數(shù)據(jù)漏報(bào)。監(jiān)測的目的是收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)并及時(shí)發(fā)布，以便應(yīng)用于衛(wèi)生決策和評(píng)價(jià)效果。三、心腦血管事件報(bào)告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告的心腦血管事件42三、心腦血管事件報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率=醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心腦血管事件報(bào)告工作的個(gè)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)×100%考核標(biāo)準(zhǔn)：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報(bào)告發(fā)生率不低于死亡率，符合上述要求得10分，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率小于80%者不得分，8089%得6分，9099%得8分。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報(bào)告。報(bào)告至少應(yīng)當(dāng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評(píng)價(jià)、統(tǒng)計(jì)方法、質(zhì)控和統(tǒng)計(jì)調(diào)整修正后的監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容，滿分10分。三、心腦血管事件報(bào)告醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告覆蓋率=醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展心腦血管43考評(píng)方式（1）通過現(xiàn)場督導(dǎo)、查閱相關(guān)文件、工作記錄、門診和住院記錄等考核各醫(yī)療機(jī)構(gòu)心腦血管事件報(bào)告開展情況。（2）通過查看監(jiān)測數(shù)據(jù)分析工作記錄、監(jiān)測分析報(bào)告，或抽查紙質(zhì)報(bào)病卡考核相關(guān)內(nèi)容。考評(píng)方式44高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)1.具體任務(wù)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)。高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)45高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評(píng)指標(biāo)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上。此項(xiàng)為核心指標(biāo)10*。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增。（4）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群。（5）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上。高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評(píng)指標(biāo)46高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標(biāo)依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)具體工作參照衛(wèi)生部下發(fā)的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。慢性病高風(fēng)險(xiǎn)人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤<7.0；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤<6.2；（5）男性腰圍≥90，女性腰圍≥85。高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標(biāo)依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上得20分，7589%得15分，6074%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達(dá)到50%及以上得20分，4049%得15分，3039%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達(dá)到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實(shí)施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。。高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)35歲以上首診測血壓率達(dá)到48高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，1年內(nèi)建立至少10個(gè)，且逐年遞增得30分。自助點(diǎn)可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個(gè)自助檢測點(diǎn)2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實(shí)施社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動(dòng)篩查覆蓋率80%及以上得20分，7079%得15分，6069%得10分，5059%得5分，50%以下不得分。（5）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上附加20分高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指494.計(jì)算公式說明（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位總數(shù)×100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。（3）社區(qū)主動(dòng)篩查覆蓋率=開展主動(dòng)篩查的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%。（4）干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率=重點(diǎn)癌癥篩查出的早期病例數(shù)/重點(diǎn)癌癥篩查出的病例總數(shù)×100%。重點(diǎn)癌癥包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌、大腸癌。4.計(jì)算公式說明50高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評(píng)方式采取查閱資料和現(xiàn)場走訪相結(jié)合。（1）抽查各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家，查看門診記錄、相關(guān)工作報(bào)表或現(xiàn)場觀察計(jì)數(shù)，計(jì)算首診血壓測量率。（2）查看相關(guān)文件和體檢結(jié)果，了解各機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢情況。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點(diǎn)名單，抽查20-30%現(xiàn)場核實(shí)檢測點(diǎn)的設(shè)立和檢測器材配備情況。（4）查看相關(guān)文件、工作記錄和影像資料，了解社區(qū)主動(dòng)篩查高危人群工作情況和干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診情況。高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評(píng)方式51高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)強(qiáng)化對(duì)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。開展高危人群生活方式干預(yù)工作。2.考評(píng)指標(biāo)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上。高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)52高危人群干預(yù)3.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)高危人群干預(yù)具體工作參照衛(wèi)生部《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。高危人群干預(yù)3.指標(biāo)設(shè)置依據(jù)53高危人群干預(yù)4.計(jì)算公式說明（1）高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率=知曉高危人群標(biāo)準(zhǔn)的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。高危人群干預(yù)4.計(jì)算公式說明545.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增19%得5分，1019%得10分，2029%得15分。2012年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ?xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評(píng)分，高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率為19%得5分，1019%得10分，2029%得15分，30%及以上得20分。沒有該數(shù)據(jù)不得分。（2）人群體重知曉率達(dá)到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。5.評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)55高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（4）人群血壓知曉率達(dá)到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（5）人群血糖知曉率達(dá)到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，1019%得5分，2029%得7分。高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達(dá)到70%及以上得10分。腰56高危人群干預(yù)6.考評(píng)方式查閱相關(guān)調(diào)查、工作記錄等資料，結(jié)合現(xiàn)場抽查完成。高危人群干預(yù)6.考評(píng)方式57基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評(píng)估。6.考評(píng)方式考評(píng)方式包括查看紙質(zhì)或電子健康檔案，以及現(xiàn)場走訪。參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)584.計(jì)算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對(duì)高血壓、糖尿病患者進(jìn)行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。4.計(jì)算公式59參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共