慢性病管理課件

慢性病管理慢性病管理管理內(nèi)容1、慢病組織機構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2、監(jiān)測：（1）死因監(jiān)測；（2）慢性病及危險因素監(jiān)測；（3）腫瘤登記；（4）心腦血管事件報告；3、居民健康檔案、高血壓、糖尿病、重性精神病患者及檔案的規(guī)范化管理；4、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)：（1）高危人群發(fā)現(xiàn)：35歲首診測血壓、企事業(yè)健康體檢、健康自助檢測點（健康小屋）、高危人群篩查與主動發(fā)現(xiàn)；（2）高危人群干預(yù)：慢性病知曉率調(diào)查等；5、患者自我管理：（1）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化；（2）患者自我管理管理內(nèi)容1、慢病組織機構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）；3、黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)手冊；4、國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊（試行）；5、綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案及績效考核辦法；6、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范；7、重性精神疾病管理治療服務(wù)規(guī)范；8、參加省級慢病業(yè)務(wù)培訓(xùn)教材。參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；3培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對全市醫(yī)療機構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；2、對三家報卡醫(yī)院每季度一次督導(dǎo)培訓(xùn)；3、對兩個中心和衛(wèi)生院每兩月督導(dǎo)培訓(xùn)一次。培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對全市醫(yī)療機構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；4慢病組織機構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組2、有慢病管理及協(xié)調(diào)制度；3、專人專管，落實個人職責(zé)，做好相關(guān)工作記錄；4、年初有慢病防控工作計劃，年終有總結(jié)；慢病組織機構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小5監(jiān)測一、慢性病及其危險因素監(jiān)測要求：1、每年完成一次具有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖）監(jiān)測調(diào)查；2、每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，調(diào)查方案全面、科學(xué)、合理，所得數(shù)據(jù)可反映當(dāng)?shù)貙嶋H情況。行為危險因素問卷調(diào)查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動四部分）、體格測量（至少包括身高、體重、血壓）、實驗室檢查（至少包括空腹血糖）三類指標。監(jiān)測一、慢性病及其危險因素監(jiān)測6二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤登記報告是一項按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性的搜集、儲存、整理、統(tǒng)計分析和評價腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計機制。腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。工作內(nèi)容包括：一、登記資料的收集：人口資料、新發(fā)病例資料、基本項目、死亡資料；二、報告卡驗收、報告卡編碼、死亡補充發(fā)病、剔除重復(fù)卡、腫瘤病例的隨訪；三、登記資料的分析和報告撰寫二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤7三、心腦血管事件報告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)報告的心腦血管事件。每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測分析報告?？己酥笜耍海?）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)生率不低于死亡率。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報告。注意：理論上心腦血管疾病事件的發(fā)生率不應(yīng)低于心腦血管疾病的死亡率，如出現(xiàn)此種情況，則存在較為嚴重的數(shù)據(jù)漏報。監(jiān)測的目的是收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)并及時發(fā)布，以便應(yīng)用于衛(wèi)生決策和評價效果。三、心腦血管事件報告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)報告的心腦血管事件8三、心腦血管事件報告醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率=醫(yī)療機構(gòu)開展心腦血管事件報告工作的個數(shù)/轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)×100%考核標準：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)生率不低于死亡率，符合上述要求得10分，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率小于80%者不得分，8089%得6分，9099%得8分。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報告。報告至少應(yīng)當(dāng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、質(zhì)控和統(tǒng)計調(diào)整修正后的監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容，滿分10分。三、心腦血管事件報告醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率=醫(yī)療機構(gòu)開展心腦血管9考評方式（1）通過現(xiàn)場督導(dǎo)、查閱相關(guān)文件、工作記錄、門診和住院記錄等考核各醫(yī)療機構(gòu)心腦血管事件報告開展情況。（2）通過查看監(jiān)測數(shù)據(jù)分析工作記錄、監(jiān)測分析報告，或抽查紙質(zhì)報病卡考核相關(guān)內(nèi)容?？荚u方式10高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)1.具體任務(wù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所建立健康指標自助檢測點。高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)11高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評指標（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標10*。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群。（5）干預(yù)人群重點癌癥早診率達到50%及以上。高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評指標12高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)具體工作參照衛(wèi)生部下發(fā)的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤<7.0；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤<6.2；（5）男性腰圍≥90，女性腰圍≥85。高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，7589%得15分，6074%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，4049%得15分，3039%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。。高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到14高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，7079%得15分，6069%得10分，5059%得5分，50%以下不得分。（5）干預(yù)人群重點癌癥早診率達到50%及以上附加20分高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指154.計算公式說明（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機構(gòu)來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機關(guān)、企事業(yè)單位總數(shù)×100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。（3）社區(qū)主動篩查覆蓋率=開展主動篩查的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%。（4）干預(yù)人群重點癌癥早診率=重點癌癥篩查出的早期病例數(shù)/重點癌癥篩查出的病例總數(shù)×100%。重點癌癥包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌、大腸癌。4.計算公式說明16高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評方式采取查閱資料和現(xiàn)場走訪相結(jié)合。（1）抽查各級醫(yī)療機構(gòu)各一家，查看門診記錄、相關(guān)工作報表或現(xiàn)場觀察計數(shù)，計算首診血壓測量率。（2）查看相關(guān)文件和體檢結(jié)果，了解各機關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢情況。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點名單，抽查20-30%現(xiàn)場核實檢測點的設(shè)立和檢測器材配備情況。（4）查看相關(guān)文件、工作記錄和影像資料，了解社區(qū)主動篩查高危人群工作情況和干預(yù)人群重點癌癥早診情況。高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評方式17高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。開展高危人群生活方式干預(yù)工作。2.考評指標（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)18高危人群干預(yù)3.指標設(shè)置依據(jù)高危人群干預(yù)具體工作參照衛(wèi)生部《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。高危人群干預(yù)3.指標設(shè)置依據(jù)19高危人群干預(yù)4.計算公式說明（1）高危人群標準知曉率=知曉高危人群標準的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。高危人群干預(yù)4.計算公式說明205.評分標準（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增19%得5分，1019%得10分，2029%得15分。2012年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ椪{(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評分，高危人群標準知曉率為19%得5分，1019%得10分，2029%得15分，30%及以上得20分。沒有該數(shù)據(jù)不得分。（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。5.評分標準21高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，1019%得5分，2029%得7分。高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰22高危人群干預(yù)6.考評方式查閱相關(guān)調(diào)查、工作記錄等資料，結(jié)合現(xiàn)場抽查完成。高危人群干預(yù)6.考評方式23基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。6.考評方式考評方式包括查看紙質(zhì)或電子健康檔案，以及現(xiàn)場走訪。參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評價標準基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)244.計算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。4.計算公式25參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評價標準綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案及績效考核辦法參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評價標準26患者自我管理1.具體任務(wù)政府出臺相關(guān)政策把慢性病患者自我管理工作明確納入當(dāng)?shù)厝粘Ｂ圆》乐喂ぷ髦?。社區(qū)建立自我管理小組，開展培訓(xùn)。逐步擴大自我管理人員隊伍及覆蓋面。2.考評指標（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達到10個，逐年增加。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上。患者自我管理1.具體任務(wù)273.指標設(shè)置依據(jù)（1）各國及我國開展高血壓患者自我管理的試點經(jīng)驗均表明：患者自我管理模式投入小、效果突出，社會反響熱烈，可使慢性病防控工作實現(xiàn)了真正意義上的落地，也能夠?qū)爡^(qū)實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化起到了一定的推動作用。（2）用絕對數(shù)來縱向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的深入程度；并通過評價每個小組開展活動次數(shù)、內(nèi)容、組織實施情況等來折射出該項工作是否得到了切實的實施；（3）用百分率來橫向衡量轄區(qū)中開展自我管理小組活動的廣度。3.指標設(shè)置依據(jù)28（2）計算公式社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率=開展自我管理小組活動的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)社區(qū)總數(shù)×100%。此處社區(qū)是指居委會或村所轄范圍。（2）計算公式29（2）現(xiàn)場走訪查看現(xiàn)場自我管理小組的活動記錄，包括人員簽到名單、活動記錄、宣傳資料、海報、活動現(xiàn)場海報、照片或錄像等；關(guān)注每次小組活動的日期、參加人員的數(shù)量、活動的具體安排、是否有社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)等。現(xiàn)場觀摩考評一場自我管理小組的活動，現(xiàn)場走訪2-3名自我管理小組組長，了解小組長對該工作的組織協(xié)調(diào)情況、存在的問題等，現(xiàn)場走訪3-5名自我管理小組的成員（患者）或家屬，了解他們對參加該活動的體會、需求和存在的問題。（2）現(xiàn)場走訪306.考評方式考評評價以聽取匯報和現(xiàn)場走訪相結(jié)合的方式進行。（1）聽取匯報了解當(dāng)?shù)厥欠裼邢嚓P(guān)的政策推動自我管理工作（查看文件、工作或會議記錄）；了解轄區(qū)內(nèi)各相關(guān)部門（、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、居委會等）是否參與本工作、各自的職責(zé)（查看相關(guān)記錄或制度要求）；了解資源（人力分配、場地、資料開發(fā)等）利用情況。6.考評方式315.評分標準（1）轄區(qū)1年內(nèi)完成活動的自我管理小組達到10個，逐年增加得30分；每成立1個自我管理小組得1分；每個自我管理小組每年完成6次及以上活動得2分；完成3-5次活動得1分；2次活動及以下不得分。（2）社區(qū)患者自我管理小組覆蓋率達到30%及以上得30分。覆蓋率在30%以下，每一個百分點（1%）得1分。5.評分標準32請及時上交各種報表及材料?。?！35歲首診測血壓月報表心腦血管腫瘤月報慢病季度報表慢性病綜合干預(yù)年報表患者自我管理小組統(tǒng)計表各種機構(gòu)與能力調(diào)查等請及時上交各種報表及材料！?。?3謝謝！謝謝！

慢性病管理慢性病管理管理內(nèi)容1、慢病組織機構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；2、監(jiān)測：（1）死因監(jiān)測；（2）慢性病及危險因素監(jiān)測；（3）腫瘤登記；（4）心腦血管事件報告；3、居民健康檔案、高血壓、糖尿病、重性精神病患者及檔案的規(guī)范化管理；4、高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)：（1）高危人群發(fā)現(xiàn)：35歲首診測血壓、企事業(yè)健康體檢、健康自助檢測點（健康小屋）、高危人群篩查與主動發(fā)現(xiàn)；（2）高危人群干預(yù)：慢性病知曉率調(diào)查等；5、患者自我管理：（1）、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化；（2）患者自我管理管理內(nèi)容1、慢病組織機構(gòu)建設(shè)與培訓(xùn)；36參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；2、國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）；3、黑龍江省基本公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)手冊；4、國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評價工作手冊（試行）；5、綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案及績效考核辦法；6、重性精神疾病管理治療工作規(guī)范；7、重性精神疾病管理治療服務(wù)規(guī)范；8、參加省級慢病業(yè)務(wù)培訓(xùn)教材。參考資料1、全國慢性病預(yù)防控制規(guī)范（試行）；37培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對全市醫(yī)療機構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；2、對三家報卡醫(yī)院每季度一次督導(dǎo)培訓(xùn)；3、對兩個中心和衛(wèi)生院每兩月督導(dǎo)培訓(xùn)一次。培訓(xùn)督導(dǎo)頻率1、對全市醫(yī)療機構(gòu)慢病工作人員培訓(xùn)4次；38慢病組織機構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小組2、有慢病管理及協(xié)調(diào)制度；3、專人專管，落實個人職責(zé)，做好相關(guān)工作記錄；4、年初有慢病防控工作計劃，年終有總結(jié)；慢病組織機構(gòu)1、成立由單位主管領(lǐng)導(dǎo)為組長的慢病綜合防控領(lǐng)導(dǎo)小39監(jiān)測一、慢性病及其危險因素監(jiān)測要求：1、每年完成一次具有代表性的慢性病及危險因素核心指標（包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖）監(jiān)測調(diào)查；2、每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，調(diào)查方案全面、科學(xué)、合理，所得數(shù)據(jù)可反映當(dāng)?shù)貙嶋H情況。行為危險因素問卷調(diào)查（至少包括吸煙、飲酒、膳食、身體活動四部分）、體格測量（至少包括身高、體重、血壓）、實驗室檢查（至少包括空腹血糖）三類指標。監(jiān)測一、慢性病及其危險因素監(jiān)測40二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤登記報告是一項按一定的組織系統(tǒng)經(jīng)常性的搜集、儲存、整理、統(tǒng)計分析和評價腫瘤發(fā)病、死亡和生存資料的統(tǒng)計機制。腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。工作內(nèi)容包括：一、登記資料的收集：人口資料、新發(fā)病例資料、基本項目、死亡資料；二、報告卡驗收、報告卡編碼、死亡補充發(fā)病、剔除重復(fù)卡、腫瘤病例的隨訪；三、登記資料的分析和報告撰寫二、腫瘤登記腫瘤登記是國際公認的有關(guān)腫瘤信息的收集方法。腫瘤41三、心腦血管事件報告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)報告的心腦血管事件。每年分析監(jiān)測數(shù)據(jù)并撰寫監(jiān)測分析報告?？己酥笜耍海?）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)生率不低于死亡率。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報告。注意：理論上心腦血管疾病事件的發(fā)生率不應(yīng)低于心腦血管疾病的死亡率，如出現(xiàn)此種情況，則存在較為嚴重的數(shù)據(jù)漏報。監(jiān)測的目的是收集高質(zhì)量數(shù)據(jù)并及時發(fā)布，以便應(yīng)用于衛(wèi)生決策和評價效果。三、心腦血管事件報告收集轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)報告的心腦血管事件42三、心腦血管事件報告醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率=醫(yī)療機構(gòu)開展心腦血管事件報告工作的個數(shù)/轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)×100%考核標準：（1）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率100%，心腦血管疾病事件發(fā)生報告發(fā)生率不低于死亡率，符合上述要求得10分，轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率小于80%者不得分，8089%得6分，9099%得8分。（2）每年度開展監(jiān)測綜合分析，出具分析報告。報告至少應(yīng)當(dāng)涵蓋監(jiān)測背景、目的、方法、內(nèi)容、質(zhì)控與評價、統(tǒng)計方法、質(zhì)控和統(tǒng)計調(diào)整修正后的監(jiān)測結(jié)果、主要發(fā)現(xiàn)和建議等內(nèi)容，滿分10分。三、心腦血管事件報告醫(yī)療機構(gòu)報告覆蓋率=醫(yī)療機構(gòu)開展心腦血管43考評方式（1）通過現(xiàn)場督導(dǎo)、查閱相關(guān)文件、工作記錄、門診和住院記錄等考核各醫(yī)療機構(gòu)心腦血管事件報告開展情況。（2）通過查看監(jiān)測數(shù)據(jù)分析工作記錄、監(jiān)測分析報告，或抽查紙質(zhì)報病卡考核相關(guān)內(nèi)容。考評方式44高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)1.具體任務(wù)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立35歲以上人群首診測血壓制度。在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病的篩查和主動發(fā)現(xiàn)工作。機關(guān)、企事業(yè)單位每年為職工提供體檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實施管理。社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所建立健康指標自助檢測點。高危人群發(fā)現(xiàn)與干預(yù)一、高危人群發(fā)現(xiàn)45高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評指標（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上。此項為核心指標10*。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%。（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群。（5）干預(yù)人群重點癌癥早診率達到50%及以上。高危人群發(fā)現(xiàn)2.考評指標46高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)具體工作參照衛(wèi)生部下發(fā)的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。慢性病高風(fēng)險人群為具有以下特征之一者：（1）血壓水平為130-139/85-89；（2）現(xiàn)在吸煙者；（3）空腹血糖水平為6.1≤<7.0；（4）血清總膽固醇水平為5.2≤<6.2；（5）男性腰圍≥90，女性腰圍≥85。高危人群發(fā)現(xiàn)3.指標依據(jù)高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到90%及以上得20分，7589%得15分，6074%得10分，60%以下不得分。（2）每2年為機關(guān)、企事業(yè)單位職工提供1次體檢的單位覆蓋率達到50%及以上得20分，4049%得15分，3039%得10分，30%以下不得分。覆蓋率達到80%及以上的附加20分，發(fā)現(xiàn)高危人群且實施管理的附加20分（建立檔案且有隨訪管理記錄）。。高危人群發(fā)現(xiàn)（1）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)35歲以上首診測血壓率達到48高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指標自助檢測點，1年內(nèi)建立至少10個，且逐年遞增得30分。自助點可提供身高、體重、腰圍、血壓、血糖等測量。每個自助檢測點2分，提供全部5種自助檢測服務(wù)得1分。（4）實施社區(qū)主動篩查高危人群附加20分。社區(qū)主動篩查覆蓋率80%及以上得20分，7079%得15分，6069%得10分，5059%得5分，50%以下不得分。（5）干預(yù)人群重點癌癥早診率達到50%及以上附加20分高危人群發(fā)現(xiàn)（3）在社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、公共場所等設(shè)立健康指494.計算公式說明（1）首診測血壓率=首診測量血壓人數(shù)/首診總?cè)藬?shù)×100%。首診測血壓指全科診室（內(nèi)、外、婦科）、慢性病管理室、中醫(yī)門診等科室，把35歲以上病人首診測血壓做為常規(guī)檢查內(nèi)容，并在門診日志和病歷中記錄血壓值。本年度第一次到該醫(yī)療機構(gòu)來就診即為首診。（2）單位覆蓋率=為職工提供體檢的單位數(shù)/轄區(qū)內(nèi)機關(guān)、企事業(yè)單位總數(shù)×100%。企業(yè)單位指大中型企業(yè)。（3）社區(qū)主動篩查覆蓋率=開展主動篩查的社區(qū)數(shù)/轄區(qū)內(nèi)社區(qū)總數(shù)×100%。（4）干預(yù)人群重點癌癥早診率=重點癌癥篩查出的早期病例數(shù)/重點癌癥篩查出的病例總數(shù)×100%。重點癌癥包括肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌、大腸癌。4.計算公式說明50高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評方式采取查閱資料和現(xiàn)場走訪相結(jié)合。（1）抽查各級醫(yī)療機構(gòu)各一家，查看門診記錄、相關(guān)工作報表或現(xiàn)場觀察計數(shù)，計算首診血壓測量率。（2）查看相關(guān)文件和體檢結(jié)果，了解各機關(guān)、企事業(yè)單位職工體檢情況。（3）根據(jù)示范區(qū)提供的自助檢測點名單，抽查20-30%現(xiàn)場核實檢測點的設(shè)立和檢測器材配備情況。（4）查看相關(guān)文件、工作記錄和影像資料，了解社區(qū)主動篩查高危人群工作情況和干預(yù)人群重點癌癥早診情況。高危人群發(fā)現(xiàn)6.考評方式51高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)強化對慢性病高危人群標準的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。開展高危人群生活方式干預(yù)工作。2.考評指標（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%。（2）人群體重知曉率達到70%及以上。（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上。高危人群干預(yù)1.具體任務(wù)52高危人群干預(yù)3.指標設(shè)置依據(jù)高危人群干預(yù)具體工作參照衛(wèi)生部《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》（試行）相關(guān)內(nèi)容執(zhí)行。高危人群干預(yù)3.指標設(shè)置依據(jù)53高危人群干預(yù)4.計算公式說明（1）高危人群標準知曉率=知曉高危人群標準的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（2）體重知曉率=知曉自身體重的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（3）腰圍知曉率=知曉自身腰圍的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（4）血壓知曉率=知曉自身血壓的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。（5）血糖知曉率=知曉自身血糖的成人數(shù)/被調(diào)查人群總數(shù)×100%。高危人群干預(yù)4.計算公式說明545.評分標準（1）與基線調(diào)查相比，高危人群標準知曉率逐年遞增30%及以上得20分。遞增19%得5分，1019%得10分，2029%得15分。2012年度以基線調(diào)查（社區(qū)診斷、監(jiān)測或?qū)ｍ椪{(diào)查數(shù)據(jù)）數(shù)據(jù)評分，高危人群標準知曉率為19%得5分，1019%得10分，2029%得15分，30%及以上得20分。沒有該數(shù)據(jù)不得分。（2）人群體重知曉率達到70%及以上得10分。體重知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。5.評分標準55高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰圍知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（4）人群血壓知曉率達到70%及以上得10分。血壓知曉率30%以下不得分，3049%得5分，5069%得7分。（5）人群血糖知曉率達到30%及以上得10分。血糖知曉率10%以下不得分，1019%得5分，2029%得7分。高危人群干預(yù)（3）人群腰圍知曉率達到70%及以上得10分。腰56高危人群干預(yù)6.考評方式查閱相關(guān)調(diào)查、工作記錄等資料，結(jié)合現(xiàn)場抽查完成。高危人群干預(yù)6.考評方式57基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)落實國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系統(tǒng)，開展慢性病管理效果評估。6.考評方式考評方式包括查看紙質(zhì)或電子健康檔案，以及現(xiàn)場走訪。參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評價標準基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化1.具體任務(wù)584.計算公式（1）登記率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)登記的患者數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。（2）規(guī)范化管理率=納入基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行管理的人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100%。規(guī)范化管理是指按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容，對高血壓、糖尿病患者進行管理。（3）控制率=最近一次血壓或空腹血糖達標人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)估算患者數(shù)×100％。4.計算公式59參照公共衛(wèi)生管理辦公室考核評價標準綏芬河市政府購買城鄉(xiāng)社區(qū)國家基本公共