最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件

機械通氣的模式

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科

俞森洋機械通氣的模式解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科1

各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換“觸發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令（控2

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換

指令（控制）機器機器機器

輔助患者機器機器

支持患者機器患者

自主患者患者患者由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型3第一節(jié)常用通氣模式第一節(jié)常用通氣模式4一、輔助通氣,控制通氣,輔助-控制通氣一、輔助通氣,控制通氣,輔助-控制通氣5輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。輔助通氣

（AssistedVentilation，A6預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換（Self-Cycling）。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)用。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。7控制通氣

（ControlledVentilation，CV）定義：

CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功?？刂仆?/p>

（ControlledVentilation，8

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣?？刂仆釩V無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形9（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV主要用于（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障10（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。CV主要用于（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣11輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣

（Assist-controlVenti12

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A-CV在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波13有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時應(yīng)監(jiān)測實際I:E比。。有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模14二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣15間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實施，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。間歇指令通氣

（IntermittentMandator16指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升17IMV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，18同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）

同步間歇指令通氣（SyncronicIntermitten19定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波同步間歇指令通氣SIMV定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。S20SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要··SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓··21⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的優(yōu)點⑸增加患者的舒適感；SIMV的優(yōu)點22

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是23三、壓力支持通氣（PSV）定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。三、壓力支持通氣（PSV）定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一24

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓25在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好；近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施；對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好；26PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時27Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%Esteban等(AmJRespirCritCare282226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機29第二節(jié)自主呼吸模式第二節(jié)自主呼吸模式30保留自主呼吸的好處:降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要臟器的灌注改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，自主呼吸的效率較高有較好的V/Q比值便于病人活動，主動咳嗽來改善氣道分泌物的廓清便于撤機保留自主呼吸的好處:31VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右）對潮氣量分布的影響VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通氣（右32一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）一、持續(xù)氣道正壓（CPAP）33定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓。圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。持續(xù)氣道正壓（CPAP）定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道正壓。持34二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositiveAirwayPressureBIPAP）有人將其視為兩個不同壓力水平的CPAP交替應(yīng)用，稱其為DuoPAP。在SiemensServo300呼吸機中稱為BiVent，在PB840呼吸機中稱為BiLevel，也許還有其他名稱。二、雙相氣道正壓

（BiphasicPositive35最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件36最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件37BAPAP參數(shù)的選擇：4個參數(shù)：Phigh、Plow、Thigh、Tlow；

頻率＝，可將Phigh視為IMV。選擇原則：根據(jù)不同的疾病和患者的具體情況。60Thigh＋TlowBAPAP參數(shù)的選擇：4個參數(shù)：Phigh、Plow、T38最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件39例如：手術(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh2~4秒，Tlow4~8秒(相當于IMV5~10/min)Plow

5cmH2O，Phigh在Plow以上15~25cmH2O，取決于產(chǎn)生的VT；撤機階段：隨自主呼吸的增加，Phigh減至10~20cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后減少IMV頻率4~6/min，若患者仍呼吸平穩(wěn)，再將Phigh減至10cmH2O，若患者仍平穩(wěn)，通常可以拔管。例如：手術(shù)后無并發(fā)癥的設(shè)置：Thigh2~4秒，Tlow40又例如ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APRV-BIPAP：方法一：Thigh2~5秒，Tlow

0.5~1.5s(相當于

APRV頻率9~24/min)，Plow

5cmH2O,

Phigh在Plow之上15~35cmH2O,取決于

VT和平均氣道壓。方法二：Plow低拐點以上1~2cmH2O，Phigh在高拐點以下，Thigh2~4秒Tlow

2~4秒又例如ARDS：增加平均氣道壓，讓萎陷肺泡復(fù)張，可設(shè)置APR41又如COPD：避免動態(tài)過度充氣和PEEPiThigh短，Tlow長,相時比1:2Plow1~5cm,Phigh在Plow以上15~25cmH2O，取決于VT，應(yīng)觀察流量在呼氣末是否回到基線（零位）。又如COPD：避免動態(tài)過度充氣和PEEPiThigh短，T42應(yīng)用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的時間（TPlo）是可以根據(jù)需要選擇的，雙壓力相的時間比可稱為相時比（Phase-timeRatio，PhTR），即

PhTR=TPhi/TPlo通常采用PhTR=1:2；如果采用PhTR=2:1，即類似于反比通氣的概念應(yīng)用于BIPAP模式，可稱為反比BIPAP（IR-BIPAP）。應(yīng)用BIPAP時，采用高壓力相的時間（TPhi）和低壓力相的43

如果采用相時比（PhTR）≥2:1，即IR-BIPAP，且低壓（Plo）相的時間很短，自主呼吸僅在高壓力（Phi）水平階段進行，即相當于氣道壓力釋放通氣（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通氣輔助和改善氧合的作用機理與APRV相同。與PSV比較，IR-BIPAP能顯著降低氣道峰壓。如果采用相時比（PhTR）≥2:44

應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP對增加患者的氧合具有更明顯作用。近年臨床應(yīng)用的經(jīng)驗表明：在疾病的各個階段，均可用BIPAP模式作為患者自主呼吸的通氣輔助、操作簡單方便且無創(chuàng)傷性。曾認為BIPAP和APRV僅適應(yīng)用輕中度呼吸衰竭，因為它提供的機械輔助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者。應(yīng)用BIPAP模式比應(yīng)用CPAP45DuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣)為臨床提供多樣的壓力通氣模式.可適用于成人/兒童/嬰兒.設(shè)定適當?shù)膬蓚€水平壓力(PAP)進行通氣.病人在兩個水平壓力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在兩個水平壓力(PAP)下,均可獲得壓力支持.在兩個水平壓力(PAP)下,均可觸發(fā)自主呼吸.DuoPAP&APRVDuoPAP(雙水平正壓通氣)APRV(氣道壓力釋放通氣461.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont.breathissupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Spont.breathisNOTsupportedatP-highlevel.Spont.breathissupportedatP-lowlevel.Passivepatient(controlbreathsonly)Activepatient(highP-support)Inactivepatient(lowP-support)Timetriggering/cyclingpatienttriggeringPatient’sinhalationactivityFlow(ETS)cycling1.DuoPAP/APRVPT-lowT-highP-47三、壓力釋放通氣（APRV)三、壓力釋放通氣（APRV)48定義：患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的頻率周期性釋放和立即重建。本圖中壓力釋放到0。氣道壓力釋放通氣（APRV）定義：患者接受恒定水平的正壓和進行自主呼吸，正壓按醫(yī)生設(shè)置的49APRV的初始設(shè)置

設(shè)置恰當?shù)腇iO2以維持PaO2≥60mmHg；設(shè)置CPAP初始為20cmH2O；EEP（FRC）：0~10cmH2O；TE固定于1.5秒至呼氣時間常數(shù)的3倍或3倍以上(呼氣時間常數(shù)等于氣道阻力×肺順應(yīng)性)以避免PEEPi的產(chǎn)生。APRV頻率設(shè)置于4~8次/分，取決于鎮(zhèn)靜的情況。APRV的初始設(shè)置設(shè)置恰當?shù)腇iO250APRV的優(yōu)點

允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性肺損傷的潛在危險。而且在低氣道峰壓和EEP的情況下，使通氣/血流灌注（V/Q）比例改善，血流動力學(xué)的損害較小?！ぁPRV的優(yōu)點允許自主呼吸，減少肺泡過度擴張和醫(yī)源性51APRV缺點

對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用APRV的效果尚未評價。嚴重氣流阻塞患者不能應(yīng)用APRV。必須仔細監(jiān)測每分通氣量。如果呼吸頻率增至30次/分，可產(chǎn)生過高的PEEPi。APRV缺點對于順應(yīng)性差的患者，應(yīng)用52第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmodes)第三節(jié)雙重控制模式

(Dualcontrolmod53二、雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點是人-機協(xié)調(diào)性好，易限制氣道峰壓和有利于氣體交換。缺點是不能保證恒定潮氣量。定容型通氣的優(yōu)點是能保證恒定潮氣量。雙重控制模式讓呼吸機建立自動反饋功能，在病人的呼吸阻力和呼吸用力不斷變化的情況下，對通氣壓力和容量進行雙重控制來達到預(yù)定的目標潮氣量。對壓力和容量同時進行雙重控制是不可能的。

二、雙重控制模式定壓型通氣的優(yōu)點是人-機協(xié)調(diào)性好，易限制氣道54

能將定壓型通氣和定容型通氣這兩大類的優(yōu)點保留，同時避免它們的缺點。以定壓型通氣的方式工作，不足氣量以定容型通氣來補充，或通過持續(xù)監(jiān)測肺順應(yīng)性，自動調(diào)節(jié)吸氣壓力來達到預(yù)定的潮氣量。

容量保障壓力支持通氣（VAPSV）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）容量支持通氣（VSV）自動調(diào)節(jié)雙重控制模式(DualControls)容量保障壓力支持通氣（VAPSV）自動雙重控制模式(55雙重控制模式又可分為兩類

一、對每次呼吸均進行雙重控制

屬此類模式的有：鳥牌（Bird8400Sti和Tbird）呼吸機的容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS）和熊牌（Bear1000）呼吸機的壓力擴增（pressureaugmentation，PA）。雙重控制模式又可分為兩類一、對每次呼吸均進行雙重控制56容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPressureSupportVentilationVAPSV）

VAPSV是將PSV和容量輔助通氣（VAV）結(jié)合，以便提供比VAV更好的吸氣流速，減少患者的呼吸負荷。同時為患者提供恒定潮氣量。容量保障壓力支持通氣

（Volume-AssuredPr57最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件58圖容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線圖容量保障壓力支持通氣的壓力、流量曲線59VAPS工作原理:

將PSV與VA-CV有機結(jié)合。通氣由患者或呼吸機觸發(fā)，觸發(fā)后的吸氣由PSV的按需流速與定容型的恒定流速同時輸送，呼吸機以盡快速度達到預(yù)定PS水平，此時呼吸機快速測算出已輸入的氣量，并與預(yù)設(shè)VT比較，如輸入氣量已達到預(yù)設(shè)VT，即轉(zhuǎn)換為呼氣，那么該呼吸實際上是PSV。若達預(yù)定壓力水平后輸入氣量少于預(yù)設(shè)VT，隨著PSV的流量減速，呼吸將從PSV轉(zhuǎn)換到定容型通氣，此時流量仍保持恒定，但增加吸氣時間直至達預(yù)設(shè)VT。VAPS工作原理:將PSV與VA-60VAPS的通氣過程

主要以PSV來實施，VT不足時以定容型通氣來補充和保障。為成功應(yīng)用VAPS，選擇適當?shù)膲毫χС炙健⒍ㄈ萃獾牧髁亢皖A(yù)定VT十分重要，如果設(shè)置的壓力太高或VT太小，所有呼吸都將是PSV，容量保障不起作用，并可能發(fā)生實際輸入VT大于預(yù)設(shè)VT的情況。VAPS的通氣過程主要以PSV來實施61如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從PSV轉(zhuǎn)換為定容型通氣。如果壓力設(shè)置太低，峰流量就過低，PSV轉(zhuǎn)換到定容通氣將發(fā)生于呼吸的晚期，吸氣時間可能延長。但若吸氣時間超過3秒，呼吸機會自動切換為呼氣。較常用的一種方法是設(shè)置的PS水平等于容量控制通氣VT理想時的平臺壓，吸氣流量的設(shè)置和調(diào)整應(yīng)使患者的吸氣時間恰當。如果恒定流量設(shè)置太高，所有呼吸都將從62

研究顯示：與VAV比較，VAPSV時不僅可保障預(yù)設(shè)潮氣量，而且患者的通氣負荷、呼吸驅(qū)動顯著降低，呼吸窘迫者降低更明顯，說明VAPSV可改善自主呼吸和機械通氣間的協(xié)調(diào)性，降低呼吸功的隱性消耗，提高通氣效率。研究顯示：與VAV比較，VAPSV63二、通過連續(xù)多次呼吸進行雙重控制

此類通氣模式的基本原理是應(yīng)用微電腦處理系統(tǒng)和現(xiàn)代監(jiān)測技術(shù)（尤其是精確的微型傳感器），持續(xù)監(jiān)測病人的肺功能參數(shù)(如順應(yīng)性)，根據(jù)反饋信息自動調(diào)節(jié)吸氣壓以維持呼吸機某一變量(如潮氣量)于預(yù)定范圍。二、通過連續(xù)多次呼吸進行雙重控制此64(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegulatedVolumeControlVentilationPRVCV)（西門子300/300A）；又稱適應(yīng)性壓力通氣（AdaptivePressure

Ventilation，APV）（Hamilton伽俐略呼吸機）；自動流量（Auto-Flow）（DragerEvita4呼吸機）；容量控制+（VolumeControl+，VCV+）（在PB840呼吸機）；可變型壓力控制（VariablePressureControl，VPC）（在Venturi呼吸機）。(一)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

(PressureRegu65PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PCV模式來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達預(yù)定潮氣量。PRVCV兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的66最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件67PRVCV主要優(yōu)點①人-機協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌肉松弛劑；②潮氣量恒定，可保障自主呼吸力學(xué)不穩(wěn)定患者的通氣安全，避免了應(yīng)用PCV時應(yīng)密切監(jiān)測潮氣量和頻繁調(diào)整吸氣壓力的需要；③吸氣流速波型為減速波，氣道阻塞時可減少渦流，從而減少壓力消耗，降低吸氣峰壓。但預(yù)設(shè)吸氣壓力水平不能太低，否則可因微電腦自動調(diào)整吸氣壓力的范圍太小而難以達到預(yù)設(shè)潮氣量。PRVCV主要優(yōu)點①人-機協(xié)調(diào)好，可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或肌68(二)容量支持通氣

（VolumeSupportVentilationVSV）

如果將PRVCV與PSV聯(lián)合應(yīng)用，即為VSV。換言之，其基本通氣模式是PSV，但為了保證PSV時潮氣量的穩(wěn)定，微電腦根據(jù)每次呼吸測定的肺胸順應(yīng)性的壓力—容量關(guān)系，自動調(diào)節(jié)PS水平。以保證潮氣量達預(yù)設(shè)值。(二)容量支持通氣

（VolumeSupport69

如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會自動增加VT以維持預(yù)設(shè)VE，但VT最大不超過預(yù)設(shè)VT的150%。例如，理想VT是500ml，設(shè)置的呼吸頻率是15/min，那么設(shè)置的VE為7.5L/min。若患者的呼吸頻率低于15/min，VT目標值將自動增加，但最大VT不會超過750ml，以維持VE不低于預(yù)定水平。如果實際通氣頻率低于預(yù)設(shè)頻率，呼吸機會自動增70隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)換為自主呼吸。如兩次呼吸間隔時間過長（成人20秒，兒童15秒，新生兒10秒），呼吸機將自動從VSV模式轉(zhuǎn)換為PRVCV模式。隨著患者呼吸能力的增加，可自動降低PS水平，直至自動轉(zhuǎn)71圖容量支持通氣的壓力、流量曲線圖容量支持通氣的壓力、流量曲線72VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力、順應(yīng)性等）不穩(wěn)定者；如大手術(shù)后恢復(fù)期、麻醉蘇醒期等；②應(yīng)用VCV模式，氣道壓很高，而應(yīng)用PSV又不能保證潮氣量或需頻繁調(diào)整PSV水平者，如重癥哮喘；③臨床病情復(fù)雜，呼吸病理生理多變，如急性肺損傷，ARDS，多臟器功能不全等；④撤機過程中應(yīng)用。VSV適用于下列臨床情況①自主呼吸能力不健全、呼吸力學(xué)（阻力73

PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑的用量②患者感覺舒適③保持較低的氣道峰壓④改善機械通氣對循環(huán)的不良影響⑤以輔助通氣取代控制通氣⑥縮短撤機過程，減少住ICU時間⑦減少肺氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥PRVCV和VSV具有以下共同的優(yōu)點①減少鎮(zhèn)靜劑和肌肉74雙重控制通氣模式具有以下特點：

(1)努力保留定壓型和定容型兩大類模式的優(yōu)點，同時避免它們的缺點；(2)能按照肺功能的監(jiān)測指標自動設(shè)置和調(diào)整呼吸機參數(shù)，便于限制過高的肺泡壓和過大潮氣量，改善人-機協(xié)調(diào)性，能以最低的氣道壓來滿足適當?shù)某睔饬?，有利于預(yù)防機械通氣并發(fā)癥；(3)縮短撤機過程，減少住ICU時間。雙重控制通氣模式具有以下特點：(1)努力保留75主要缺點是：

(1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取決于潮氣量(VT)的測定，VT測定的任何誤差均會導(dǎo)致呼吸機自動調(diào)控上的失誤。

(2)如果患者因呼吸困難加重而增加吸氣用力，在患者非常需要增加通氣支持水平時，呼吸機提供的壓力卻可能減低；

(3)當呼吸機降低壓力水平時，患者的平均氣道壓下降，潛在降低氧合的可能性。主要缺點是：(1)容量的補充或壓力的調(diào)整都取76(三)自動模式

在西門子300A呼吸機上稱為自動模式（AutoMode）、在Venturi呼吸機上稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（VariablePressureSupport/VariablePressureControl）。(三)自動模式在西門子300A77

自動模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單個模式，如果患者無力觸發(fā)，呼吸機提供PRVC，所有呼吸都是PCV通氣，并通過自動增加或減少壓力來維持醫(yī)生設(shè)置的理想潮氣量，如果患者連續(xù)2次觸發(fā)，呼吸機即轉(zhuǎn)換成VSV。若患者呼吸暫停12秒（兒童8秒，新生兒5秒），呼吸機將自動轉(zhuǎn)換為PRVC。自動模式是將VSV和PRVC結(jié)合成單78圖支持模式控制模式VSVPSVVSVPRVCPCVVCV連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童8S新生兒5S圖支持模式控制模式VSVPRVC連續(xù)2次觸發(fā)成人12S兒童879

兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將PCV與PSV、VCV與VSV之間互相轉(zhuǎn)換，在VCV轉(zhuǎn)至VSV時，VSV的壓力等于VCV時的平臺壓。如果沒有吸氣平臺壓可以應(yīng)用，那么初始壓力的計算為：（峰壓－PEEP）×50%＋PEEP自動模式的作用：盡量多用支持通氣模式，以控制通氣模式作后備以保證安全。

兩個模式互相轉(zhuǎn)換時，峰壓相同。自動模式也可將80第四節(jié)閉合環(huán)通氣第四節(jié)閉合環(huán)通氣81閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation，CLV)

所謂“CLV”，通俗地說，可稱為“全自動控制”“智能化通氣”。呼吸機模擬醫(yī)生實施機械通氣的全過程，獲取患者的通氣需要和各相關(guān)資料，自動監(jiān)測各項指標，分析監(jiān)測結(jié)果并及時自動調(diào)整呼吸機參數(shù)。閉合環(huán)路通氣

(Closedloopventiation82“閉合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的恒溫器，房主預(yù)設(shè)一理想溫度，溫度計監(jiān)測實際溫度并與預(yù)設(shè)溫度相比較，若兩者存在差異，恒溫器即增加或降低溫度使實際溫度與預(yù)設(shè)溫度相符合。顯然，機械通氣患者的處理比居室溫度的自動調(diào)整要復(fù)雜和困難得多?！伴]合環(huán)系統(tǒng)”一個簡單的例子是家里的恒溫器83其關(guān)鍵問題有：哪些輸入指標是重要的？對某指標的改變是否有一種或多種解釋？如有多種，哪種解釋是正確的？根據(jù)這種解釋，如何調(diào)整呼吸機參數(shù)？要回答和處理這些問題，對于有經(jīng)驗的醫(yī)生尚且不易，何況我們要將此任務(wù)交給CLV來完成。其關(guān)鍵問題有：哪些輸入指標是重要的？84與氣體交換有關(guān)的指標：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，CO2產(chǎn)量肺力學(xué)指標：順應(yīng)性，阻力，PEEPi患者的呼吸驅(qū)動：P0.1其他因素：如血流動力學(xué)參數(shù)可能輸入CLV系統(tǒng)的指標與氣體交換有關(guān)的指標：PaCO2，pH，PaO2，SaO2，85由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決，至今尚沒有哪一種CLV系統(tǒng)能以氣體交換指標為標志。曾有學(xué)者以潮氣末CO2作為通氣標志研制了CLV系統(tǒng)，但該系統(tǒng)在潮氣末CO2濃度降低時，不能鑒別是肺泡通氣過度還是生理死腔增加。由于動脈插管連續(xù)自動監(jiān)測血氣在技術(shù)上沒有解決86輸出指標

常用輸出指標有：

FiO2，每分通氣量(VE)，對既定VE的理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，I:E比，以及有利于撤機的通氣支持的調(diào)整。大多數(shù)輸出指標都需要利用輸入指標，由于目前的呼吸機還不能測定和輸入有關(guān)氧合或通氣的信息，因此也就難以自動改變FiO2和PEEP水平或自動調(diào)整VE。目前的呼吸機，只能根據(jù)患者的理想體重，計算出所需VE

，然后醫(yī)生根據(jù)血氣結(jié)果，增加或減少VE的設(shè)置。輸出指標常用輸出指標有：FiO2，每87一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinuteVentilationMMV定義：呼吸機按預(yù)定每分通氣量給患者通氣，存在自主呼吸時，呼吸機僅補充不足的每分通氣量。臨床上應(yīng)用MMV主要是為了保證患者在撤機時從控制通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡，避免通氣不足的發(fā)生。一、指令每分鐘通氣

(MandatoryMinut88MMV示意圖MMV示意圖89

應(yīng)用MMV的主要危險

有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預(yù)定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣量不足，從而導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應(yīng)用MMV。應(yīng)用MMV的主要危險有些呼吸90二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportventilationASV）二、適應(yīng)性支持通氣

（adaptivesupportv91工作原理：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMV＋P-SIMV＋PSV的理想組合。工作原理：根據(jù)體重和臨床情況，設(shè)置每分通92ASV優(yōu)點(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；(2)盡量簡化參數(shù)的設(shè)置和通氣過程中的調(diào)試；(3)避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協(xié)調(diào)性以減少機械通氣并發(fā)癥；(4)有利于盡早撤機。ASV優(yōu)點(1)適應(yīng)各種患者和不同臨床情況；93

(1)每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；(2)氣道壓報警上限；(3)體重(kg)。

ASV只需設(shè)置3個參數(shù)：(1)每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)94

(1)每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)，若設(shè)置%MV為100%，即呼吸機提供的每分通氣量為0.1L/kg(成人)或0.2L/kg(兒童)；(2)氣道壓報警上限；(3)體重(kg)。

ASV只需設(shè)置3個參數(shù)：(1)每分鐘通氣百分數(shù)(%MV)95(三)成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV）

在DragerEvita4呼吸機中稱之為成比例壓力支持（Proportionalpressuresupport，PPS）。(三)成比例輔助通氣（ProportionalAss96

所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機給患者提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制患者的呼吸方式（如潮氣量、吸呼時比及流速方式）。患者通過改變自己的呼吸用力，也可相應(yīng)改變呼吸機提供呼吸功的大小，而呼吸功比例維持不變（圖）。所謂PAV，是指吸氣時，呼吸機給患者提供與吸97PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線PSV和PAV的PMUS、FLOW、PVENT曲線98PAV的原理：

讓呼吸機所輸送的壓力支持程度始終與患者所做的呼吸功成比例。

呼吸衰竭患者由于基礎(chǔ)肺疾病，其呼吸力學(xué)已發(fā)生改變，表現(xiàn)為肺順應(yīng)性減低和氣道阻力增加，這增加了患者的呼吸負荷，因此也增加了患者的呼吸功。PAV的原理：讓呼吸機所輸送的壓力支持程度始99

為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來代償，即進行彈性減負荷和阻力減負荷。要解決彈性減負荷，只有PS水平隨容量的增加而成比例的增加。這種容量-成比例壓力支持稱之為容量輔助（volumeassist，VA）。要用PSV來適當代償阻力負荷，也只有PS水平隨流量的增加而成比例的增加，這種流量-成比例壓力支持稱之為流量輔助（flowassist，F(xiàn)A）。根據(jù)公式Pmus＝V×（Ers－VA）＋V′×（Rrs－FA）＋ATC………………為了克服彈性和阻力的增加，可用PSV來100公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，Ers和Rrs為呼吸系統(tǒng)的彈性和阻力；V為容量，V′為流量；VA和FA為容量輔助和流量輔助，ATC為自動導(dǎo)管補償（automatictubecompensation，ATC）”，啟用此功能，能準確代償人工氣道（氣管插管或氣管切開套管）的阻力，讓患者宛如沒有人工氣道一樣自由呼吸。為減輕患者的呼吸負荷，即減小Pmus值，除啟用ATC功能外，還應(yīng)給予適當?shù)娜萘枯o助（VA）和流量輔助（FA）?，F(xiàn)代高性能的呼吸機能自動監(jiān)測V、V′、Ers和Rrs。因此也就能決定PAV時的VA和FA值。公式中：Pmus為呼吸肌產(chǎn)生的壓力，E101

實施PAV時，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別選擇VA和FA的大小。例如，氣道阻力增加的患者（如哮喘，COPD），主要給予流量輔助，而順應(yīng)性顯著減低的患者（如ARDS），可主要給予容量輔助。但VA和FA均不能過高，過高的VA或FA，可導(dǎo)致壓力輔助過度，即所謂“脫逸”（runaway）現(xiàn)象。實施PAV時，可根據(jù)患者的基礎(chǔ)病理情況，分別102PAV的操作方法

關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置VA，F(xiàn)A的方法有：(1)在容量控制通氣，沒有自主呼吸情況下測出肺的阻力和彈性（保證測定時沒有PEEPi）。推薦設(shè)置的VA和FA為所測阻力和順應(yīng)性的80%。PAV的操作方法關(guān)鍵參數(shù)：VA、FA。設(shè)置V103

VA過大發(fā)生“脫逸”的表現(xiàn)：“容量高限”連續(xù)報警、患者呼吸困難。流量曲線快速升高到高水平，然后突然降低。此時應(yīng)減低VA直至“脫逸”消失。

FA過大常表現(xiàn)為“自動觸發(fā)”，改變設(shè)置流量觸發(fā)不能糾正。顯著的過度FA也可引起“脫逸”，此時應(yīng)減低FA。VA過大發(fā)生“脫逸”的表現(xiàn)：“容量高限”104

（2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將FA設(shè)為最小，逐漸增加VA直至發(fā)生“脫逸”，此時的閾值等于肺胸的實際彈性，然后將設(shè)置的VA減低至此閾值的80%。反之，將VA設(shè)為最小，調(diào)節(jié)FA直至出現(xiàn)“自動觸發(fā)”，改變流量觸發(fā)不能糾正，或出現(xiàn)壓力“脫逸”，然后將FA調(diào)低至閾值的80%。（3）根據(jù)患者的舒適程度和自身感覺來設(shè)置和調(diào)節(jié)VA和FA。（2）采用“脫逸”法設(shè)置參數(shù)。先將FA設(shè)為最小，逐105

在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測通氣，定期檢查是否有“脫逸”情況發(fā)生。如在治療期間順應(yīng)性改善，或患者的體位改變影響順應(yīng)性，同樣可引起設(shè)置的VA或FA高于實際的需要，導(dǎo)致“脫逸”現(xiàn)象的發(fā)生。在初始設(shè)置以后仍需監(jiān)測通氣，定期檢查是106表1

PAV的優(yōu)點

1．患者舒適，人-機協(xié)調(diào)最好；2．患者的通氣需要幾乎完全可以滿足；3．不會通氣過度；4．可減少或避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；5．氣道壓較低；6．除了PEEP和FiO2，僅需設(shè)置容量輔助和流量輔助2個參數(shù)。表1PAV107

表2

PAV的缺點和局限性1．PAV時患者必須有自主呼吸；2．沒有每分通氣量的基本保證；3．設(shè)置參數(shù)需知道阻力和順應(yīng)性，測定阻力和順應(yīng)性較困難，且會隨分泌物、流量和病情而改變；4．如果參數(shù)(VA和FA)設(shè)置不恰當，可能發(fā)生“脫逸”現(xiàn)象；5．導(dǎo)管漏氣可損害PAV的功能。表2PAV的缺點和108第五節(jié)通氣模式的比較和選擇第五節(jié)通氣模式的比較和選擇109

VAV和VSV均屬部分通氣支持，吸氣靠患者觸發(fā)，通氣均能保證潮氣量，但VAV在吸氣觸發(fā)后，呼吸機以預(yù)設(shè)條件來提供潮氣量、吸氣流速和控制吸呼時比；而VSV在吸氣觸發(fā)后，通氣以PSV方式來進行，即提供一恒定吸氣壓力輔助外，吸氣流速，吸氣深度和吸呼時比由患者自己控制。潮氣量的保證是依靠自動調(diào)整PS水平來實現(xiàn)的。VAV和VSV的區(qū)別VAV和VSV均屬部分通氣支持，110最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件111

SIMV和PSV同為最常用的部分通氣支持，但前者是間歇性地為患者提供通氣輔助功，而后者每次呼吸均提供通氣輔助功，而且輔助功是在患者吸氣用力的基礎(chǔ)上提供的，因此更適合患者的吸氣需要，人-機協(xié)調(diào)性也更好。SIMV和PSV的區(qū)別SIMV和PSV同為最常用112最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件113雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控的參數(shù)目的VAPSPRVCVSVAutoModePSV（或PCV）PCVPSVVSV或PSVVCV補充PCPSVCV、PCV或PRVC備用保證VT保證VT和VE保證VT和VE盡量多用支持模式，以控制模式保安全雙重控制通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控的參114閉合環(huán)路通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控的參數(shù)目的ASVPAVATCPSV或PSIMVPSVPSVPS或PCPS與自主呼吸吸氣壓成比例PS＝導(dǎo)管阻力保證VE和理想VT高度人-機協(xié)調(diào)電子拔管閉合環(huán)路通氣的概念總結(jié)通氣模式實際工作模式調(diào)控的參數(shù)115尚未裝備呼吸機的閉合環(huán)路通氣模式通氣模式名稱實際工作模式調(diào)控的參數(shù)目的P0.1/VA控制模式PSVPS維持P0.1/VA于理想水平以知識為基礎(chǔ)系統(tǒng)PSVPS維持f、VT和PETCO2于預(yù)定范圍模糊邏輯控制系統(tǒng)PSVPS維持心率、SpO2、VT和f于預(yù)定范圍尚未裝備呼吸機的閉合環(huán)路通氣模式通氣模式名稱實際工作模式調(diào)116壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣

正壓通氣可分為“定壓”和“定容”兩大類，定壓型通氣以氣道壓來管理通氣，當吸氣達預(yù)設(shè)壓力時，吸氣停止，轉(zhuǎn)為呼氣。故定壓型通氣時，氣道壓是獨立參數(shù)，而通氣容量是從屬變化的，與肺順應(yīng)性和氣道阻力相關(guān)。實際上，許多通氣模式如PCV、PA-CV、PC-IRV、APRV、P-SIMV、PSV、P-SIMV+PSV等，都是在定壓通氣基礎(chǔ)上改進的。故統(tǒng)稱為壓力預(yù)設(shè)通氣（PressurePresetVentilation，PPV）。壓力預(yù)設(shè)通氣和容量預(yù)設(shè)通氣正壓通117

定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦波、減速或恒速波型），呼吸機送氣達預(yù)設(shè)容量后停止送氣，依靠肺胸的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣時，氣道壓和肺泡內(nèi)壓是從屬變化的，故應(yīng)監(jiān)測氣道壓并設(shè)置報警限。定容通氣構(gòu)成了VCV，VA-CV、IMV和SIMV的基礎(chǔ)，故可將它們統(tǒng)稱為容量預(yù)設(shè)通氣(VolumePresetVentilation，VPV)。定容通氣預(yù)設(shè)通氣量和流速限制（正弦118非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴張的增意圖中圖表示肺順應(yīng)性異常；右圖表示氣道阻力異常。PPV比VPV更有利于非均質(zhì)的病變肺區(qū)帶較好充張（右下圖）

非均質(zhì)肺疾病單位，在正壓呼吸時發(fā)生肺泡過度擴張的增意圖119

部分通氣支持和完全通氣支持

按照呼吸機為患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，可將通氣模式分為完全通氣支持和部分通氣支持兩大類，屬前者的有容量控制通氣和壓力控制通氣，屬后者的有AV、A-CV，屬不可調(diào)性部分通氣支持；IMV（SIMV）、PSV、MMV、APRV（IMPRV）、IRV、PRVCV、VSV和VAPSV，屬可調(diào)性部分通氣支持。部分通氣支持和完全通氣支持按照呼吸機為患者提供的呼120最新機械通氣的模式(2015年10月學(xué)習(xí)班)課件121幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一種模式超過其他模式，改善患者的預(yù)后，提高生存率；2．迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣模式；幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一2．迄今為1223．機械通氣模式中的“一式多名”

現(xiàn)象

呼吸機技術(shù)上的發(fā)展涉及商業(yè)上的利益和競爭。一個呼吸機廠家在研制了一種通氣新模式并取得專利和銷售許可證以后，在美國等國家就禁止別的廠家應(yīng)用。這導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致。同一種或基本相同的模式，在不同呼吸機品牌用不同的名稱，這種“一式多名”的現(xiàn)象給大家?guī)砹烁拍钌系幕靵y和學(xué)術(shù)交流上的不便。3．機械通氣模式中的“一式多名”

現(xiàn)象123

因此，我們在學(xué)習(xí)各種通氣模式時，不能僅停留在名稱上，而是要了解其工作原理，明確其實質(zhì)內(nèi)容。仔細分析各通氣模式的壓力-時間曲線，對分清各通氣模式的異同，澄清“一式多名”的現(xiàn)象是很有幫助的。在此介紹一些“一式多名”的情況，供大家參考。(參考俞森洋.有關(guān)機械通氣模式的幾個問題.中國危重病急救醫(yī)學(xué).2002;14(12):707~709因此，我們在學(xué)習(xí)各種通氣模式時，不能僅停留在124

(1)同步間歇指令通氣(SynchronousintermittentmandatoryventilationSIMV),又稱間歇按需通氣(IntermittentdemandventilationIDV),或稱間歇輔助通氣(IntermittentassistedventilationIAV)。

125

(2)壓力支持通氣(Pressuresupportventilation，PSV)，又稱吸氣壓力支持(Inspiratorypressuresupportvent，IPS)，在DragerEvita4呼吸機中稱為輔助自主呼吸(Assistedspontaneousbreathing，ASB)。

126

(3)雙相氣道正壓(Biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP；DragerEvita4呼吸機)；在Servo300/300A呼吸機中稱為BiVent、PB-840呼吸機中稱為BiLevel，或稱DuoPAP。

127

(4)閉合環(huán)路通氣（Closedloopventilation）,又稱伺服-控制通氣模式（Servo-controlledmodes）。

(5)容量保障壓力支持（volumeassuredpressuresupport，VAPS；鳥牌8400STi和Tbird呼吸機）、在熊牌（Bear1000）呼吸機中稱為壓力擴增（pressureaugmentation，PA）。

128

（6）壓力調(diào)節(jié)容量控制（pressureregulatedvolumecontrol，PRVC，西門子300/300A呼吸機）、在Venturi呼吸機中稱為可變式壓力控制（variablepressurecontrol）、在Hamilton伽俐略呼吸機中稱為適應(yīng)性壓力通氣（adaptivepressureventilation，APV）、在DragerEvita4呼吸機中稱為自動流量（Auto-Flow）、在PB840呼吸機中稱為容量控制+(VolumeControl+)。

（6）壓力調(diào)節(jié)容量控制（pressure129

(7)容量支持（volumesupport，VS；西門子300/300A呼吸機）、在心肺有限公司Venturi呼吸機中稱為可變式壓力支持（variablepressuresupport）。

(8)自動模式（AutoMode；西門子300/300A呼吸機），在Venturi呼吸機中稱為可變式壓力支持/可變式壓力控制（Variablepressuresupport/Variablepressurecontrol）。

130

(9)適應(yīng)性支持通氣(Adaptivesupportventilation，ASV；在Hamilton伽俐略呼吸機)，在ToemaCesar呼吸機中稱為指令頻率通氣（mandatoryrateventilation，MRV）或可變吸氣輔助通氣(variableinspiratoryaidsventilation，VAIV)。

131

(10)成比例輔助通氣（ProportionalAssistVentilation，PAV），在DragerEvita4呼吸機中稱為成比例壓力支持(Proportionalpressuresupport，PPS)。在Stephanie呼吸機中稱為負阻抗呼吸輔助（Negative-impedancerespiratoryassistance）。

132

也有“重名”現(xiàn)象，即名稱相似，而實際是完全不同的通氣模式，如：雙相氣道正壓(BIPAP)(德國1989年注冊)和無創(chuàng)雙水平正壓[Bilevelpositiveairwaypressure,BiPAP(美國偉康,1989年注冊)]。前者是雙水平交替出現(xiàn)的CPAP，無論高壓相或低壓相，患者可無妨礙地進行自主呼吸；后者的通氣模式實際上是PSV＋PEEP，呼吸機在吸氣時呼氣閥是關(guān)閉的，呼氣時吸氣閥是關(guān)閉的。

133

無創(chuàng)BiPAP

BIPAP壓力壓力時間時間

BIPAP壓力壓力時間時134

4．“智能化模式”應(yīng)該操作更簡便，通氣更有效，更安全，是機械通氣技術(shù)進步的標志和方向。但目前尚不完善，正在不斷的研究和改進之中，即使將來改進了，在可預(yù)見的將來仍不能完全取代常用通氣模式。“智能化模式”與“常用通氣模式”的關(guān)系，宛如“傻瓜照相機”和“手動照相機”的關(guān)系。

135謝謝！謝謝！136

機械通氣的模式

解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科

俞森洋機械通氣的模式解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科137

各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)有3點：由什么來觸發(fā)通氣，通氣期間吸氣流速由什么來限制，通氣由什么來切換“觸發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O(shè)置流量（壓力可變）或設(shè)置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設(shè)置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合。各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：指令（控138

由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型

通氣方式觸發(fā)限制切換

指令（控制）機器機器機器

輔助患者機器機器

支持患者機器患者

自主患者患者患者由機器和患者控制時相的變化特殊結(jié)合來定義呼吸類型139第一節(jié)常用通氣模式第一節(jié)常用通氣模式140一、輔助通氣,控制通氣,輔助-控制通氣一、輔助通氣,控制通氣,輔助-控制通氣141輔助通氣

（AssistedVentilation，AV）

定義：AV是在患者吸氣用力時依靠氣道壓的降低（壓力觸發(fā)）或流量的改變（流量觸發(fā)）來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機即按預(yù)設(shè)潮氣量（或吸氣壓力）、頻率、吸氣和呼氣時間將氣體傳送給患者。應(yīng)用的關(guān)鍵是預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和潮氣量要恰當。輔助通氣

（AssistedVentilation，A142預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。壓力觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量觸發(fā)時設(shè)置觸發(fā)敏感度1~3L/min。觸發(fā)靈敏度過高可導(dǎo)致自動切換（Self-Cycling）。AV為不可調(diào)性部分通氣支持，患者吸氣用功約占通常呼吸功的20%~30%。AV靠患者吸氣來啟動，無觸發(fā)就不提供通氣輔助。故常與控制模式聯(lián)用。預(yù)設(shè)潮氣量過大或自主呼吸頻率過快可導(dǎo)致通氣過度。143控制通氣

（ControlledVentilation，CV）定義：

CV又稱指令通氣，呼吸機以預(yù)設(shè)頻率定時觸發(fā)，并輸送預(yù)定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功?？刂仆?/p>

（ControlledVentilation，144

無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形形態(tài)（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸氣時間）一致，表明為時間指令性通氣。控制通氣CV無吸氣觸發(fā)，壓力上升前無反向波出現(xiàn)，各波形145（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、或藥物過量等。（2）可最大限度減輕呼吸肌負荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢復(fù)疲勞。（3）為心肺功能儲備差的患者提供最大呼吸支持，以減少呼吸用力，緩解急性冠狀動脈缺血。CV主要用于（1）患有嚴重呼吸抑制或呼吸暫停，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障146（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣以及在閉合性顱腦損傷時，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓故意采用的過度通氣等。（5）對患者呼吸力學(xué)的監(jiān)測，如呼吸阻力、順應(yīng)性、PEEPi、潮氣末CO2濃度、呼吸功等，只有在CV控制通氣時測定才準確可靠。CV主要用于（4）在實施“非生理性”特殊通氣方式，如反比通氣、分側(cè)肺通氣147輔助—控制通氣

（Assist-controlVentilation,A-CV）定義：結(jié)合AV和CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用。A-CV模式大多以容量切換型通氣來實行，應(yīng)用容量切換A-CV時，需預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度、潮氣量（VT）、頻率（備用頻率）、吸氣流速和流速波型。近年來已有呼吸機以壓力切換型通氣來實現(xiàn)A-CV。此時需預(yù)設(shè)的呼吸機參數(shù)有：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間（Ti）和通氣頻率（備用頻率）。輔助—控制通氣

（Assist-controlVenti148

在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。出現(xiàn)的負向拐彎波大小反映了患者觸發(fā)用功的大小，若應(yīng)用流量觸發(fā)（flow-by)，可使負向拐彎波減小，說明流量觸發(fā)可減小患者的觸發(fā)功。輔助-控制通氣A-CV在每次壓力-時間曲線上升前均出現(xiàn)負向拐彎波149有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模式。應(yīng)用A-CV模式時，預(yù)設(shè)頻率應(yīng)與實際頻率相近，預(yù)設(shè)頻率比實際頻率慢太多，可導(dǎo)致反比通氣和氣體陷閉。應(yīng)用A-CV時應(yīng)監(jiān)測實際I:E比。。有些呼吸機寫的是控制模式，實際上是A-CV模150二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣二、間歇指令通氣，

同步間歇指令通氣151間歇指令通氣

（IntermittentMandatoryVentilationIMV）定義：呼吸機以預(yù)定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。

大多數(shù)呼吸機的IMV模式，指令通氣以容量切換方式來實施，此時需預(yù)設(shè)：潮氣量（VT）、流速或（和）吸氣時間（Ti）、指令通氣頻率和觸發(fā)敏感度。已有少數(shù)呼吸機以壓力切換方式來實行指令通氣。此時需預(yù)設(shè)：壓力水平、Ti、指令通氣頻率及觸發(fā)敏感度。間歇指令通氣

（IntermittentMandator152指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。間歇指令通氣IMV指令通氣的輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升153IMV的缺點

指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，并沒有得到機械輔助，需克服按需閥開放和呼吸機回路阻力做功。如果通過功能不佳的按需閥持久應(yīng)用IMV就可能加重呼吸肌疲勞，增加氧耗，甚至使循環(huán)功能惡化。為了克服呼吸機回路的阻力，可加用5cmH2O的吸氣壓力支持。IMV的缺點指令通氣之外的自主呼吸也通過呼吸機進行，154同步間歇指令通氣（SyncronicIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）

同步間歇指令通氣（SyncronicIntermitten155定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。SIMV時，在指令通氣壓力上升前常有患者吸氣用力引起的負向拐彎波同步間歇指令通氣SIMV定義：進行IMV時，讓指令通氣的輸送與患者的吸氣用力同步。S156SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓⑵呼吸肌的連續(xù)應(yīng)用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機⑶改善V/Q比例⑷應(yīng)用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協(xié)調(diào)，減少對鎮(zhèn)靜劑的需要··SIMV的優(yōu)點⑴降低平均氣道壓··157⑸增加患者的舒適感；⑹能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發(fā)生；⑺可根據(jù)患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預(yù)設(shè)指令通氣水平的安全性。SIMV的優(yōu)點⑸增加患者的舒適感；SIMV的優(yōu)點158

臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術(shù)。臨床上應(yīng)用IMV和SIMV，主要是159三、壓力支持通氣（PSV）定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以克服吸氣阻力和擴張肺臟。提供的氣流方式可與患者的吸氣流速需要相協(xié)調(diào)，可根據(jù)患者的病理生理及自主呼吸能力改變調(diào)整PS水平，提供恰當?shù)暮粑o助功。同步性能良好，通氣時氣道峰壓和平均氣道壓較低，可減少氣壓傷等機械通氣的并發(fā)癥。三、壓力支持通氣（PSV）定義：患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機提供一160

每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預(yù)定的正壓161在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好；近年開發(fā)的許多智能化通氣模式，均以PSV來實施；對PSV的最新改進，是壓力上升時間和呼氣觸發(fā)敏感度可調(diào)。在常用通氣模式中，PSV的人-機協(xié)調(diào)性好；162PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力學(xué)不穩(wěn)定或病情在短期內(nèi)可能迅速變化者應(yīng)慎用PSV。此外，呼吸中樞驅(qū)動受抑制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)避免應(yīng)用PSV。為保證PSV時的安全，必須設(shè)置“窒息通氣”作后備。PSV的主要缺點當患者氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低時，如不及時163Esteban等(AmJRespirCritCareMed2000;161:1450~1458)412ICU,用機1638例,所用通氣模式平時撤機時A-CV47%93%

PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%間歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼吸4%其他(BIPAP,2種以上方法)9%Esteban等(AmJRespirCritCare1642226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機方法PSV34%SIMV或+PSV35%2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查日常最喜歡應(yīng)用模式A-CV62%撤機165第二節(jié)自主呼吸模式第二節(jié)自主呼吸模式166保留自主呼吸的好處:降低胸內(nèi)壓，使血流動力學(xué)較少受正壓通氣的影響，增加各重要