疾病預(yù)后研究的循證醫(yī)學(xué)評價課件

疾病預(yù)后研究的循證醫(yī)學(xué)評價疾病預(yù)后研究的循證醫(yī)學(xué)評價1疾病預(yù)后疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡）的預(yù)測。疾病預(yù)后因素在已經(jīng)患病的病人中與疾病過程和疾病結(jié)局有關(guān)的因素。疾病預(yù)后疾病預(yù)后因素2在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預(yù)后，如患者的病情是否嚴重、能否痊愈或疾病、病程將持續(xù)多久等。醫(yī)生和患者都希望對疾病未來的情況作出客觀的估計和判斷，盡可能使預(yù)測的結(jié)果接近患者的實際結(jié)局。在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預(yù)后，如患者的病情是否嚴3疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨床問題NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源NO4制定檢索策略疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化4疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性NO6進一步判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義NO7證據(jù)是否適用自己的患者疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的5NO1

發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨床問題

一例76歲女性患者,3年前出現(xiàn)進行性記憶力減退,伴有激越、偏執(zhí)1年,認知障礙1個月,就診于某大學(xué)綜合醫(yī)院的精神科門診,標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30),常規(guī)體檢正常,神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征,排除了各種致老年癡呆的病因,最后診斷“阿爾茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家屬詢問醫(yī)生“病人的病情嚴重嗎?會死嗎?能活多久?”。問題：這例76歲的阿爾茨海默病患者生存概率多大，即死于癡呆的可能性是多少?生存期多長?病情進展快還是慢?NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨6NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題★大樣本、多中心、安慰劑對照的隨機、盲法試驗★單個、樣本量足夠的隨機對照試驗★未隨機的臨床對照試驗★無對照的系列病例觀察★專家意見預(yù)后問題★生存率分析的隊列研究★病例--對照研究★特定人群的描述性研究★個案報道強弱NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題7NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源

資料來源：1、教科書2、各種類型的數(shù)據(jù)庫OvidMedlinePubMed……NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源

資料來源：8NO4制定檢索策略

NO4制定檢索策略

9NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?是否校正影響預(yù)后的其他因素六原則NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具101、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?首先,文章對納入的研究對象要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn),以便判斷在研究時有無選擇性偏倚;其次,要敘述研究對象的來源,進行預(yù)后研究的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)1、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?11被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?

預(yù)后的隊列研究要求納入研究對象時,起始點要十分明確,只有保證納入的研究對象在大致相同的階段,其預(yù)后結(jié)果才具有真實性。

確定研究始點的方式：癥狀首發(fā)時間、疾病確診時間、治療開始時間等。被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?12隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?

隨訪時間必須足夠長，以發(fā)現(xiàn)所研究的結(jié)果。但隨訪時間越長,病例失訪會越多,將危及研究結(jié)果的真實性

因此隨訪時間需要通過專業(yè)知識,根據(jù)疾病自然史確定隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?13是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?

研究時要根據(jù)疾病特征,對疾病的終點進行準(zhǔn)確定義,預(yù)后指標(biāo)要明確,判斷標(biāo)準(zhǔn)要客觀是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?14判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?

對研究終點的判斷應(yīng)盡量采用盲法,以避免疑診偏倚和預(yù)期偏倚

疑診偏倚(檢查者盡力尋找有關(guān)證據(jù)來證實假定因素對預(yù)后的影響)

預(yù)期偏倚(研究者受主觀印象對預(yù)后的判斷發(fā)生偏倚)判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?15是否校正影響預(yù)后的其他因素

疾病的某種后果或結(jié)局的發(fā)生,可能受多種預(yù)后因素的影響,在預(yù)后研究中要考慮可能影響預(yù)后的混雜因素,進行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分層分析)進行校正是否校正影響預(yù)后的其他因素16按照上述6條原則,對預(yù)后文獻設(shè)計的嚴謹性、結(jié)論的可靠性進行判斷后,如果離真實性相差太遠,應(yīng)棄之重選文獻。。。。。。直到獲得嚴謹、真實、可靠的文獻為止下一步。。。按照上述6條原則,對預(yù)后文獻設(shè)計的嚴謹性、結(jié)論的可靠性進行17NO6判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義

臨床意義：文獻所提供的某特定疾病在特定時間內(nèi)所發(fā)生結(jié)局的概率是指對納入研究患者的總體情況而言,提供的僅是參考數(shù)據(jù)。需要臨床醫(yī)生結(jié)合專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗分析采納。統(tǒng)計學(xué)意義：從統(tǒng)計學(xué)角度判斷研究結(jié)果估計的精確性。P值<0.0595%的可信區(qū)間

NO6判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義

18NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導(dǎo)實踐預(yù)后研究中的病人是否與我的病人相似研究結(jié)果是否直接有助于治療方案的取舍研究結(jié)果是否有助于向病人作出解釋NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導(dǎo)實踐預(yù)后研究中19預(yù)后研究中的病人是否與我的病人相似

比較研究對象在臨床特征、診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)和研究場所方面與自己的患者是否相似。預(yù)后研究中的病人是否與我的病人相似20研究結(jié)果是否直接有助于治療方案的取舍

預(yù)后資料常常能為作出有價值的決策提供基礎(chǔ)。對所治療的病人的臨床情況的發(fā)展趨勢的了解，有助于對是否給予治療作出判斷研究結(jié)果是否直接有助于治療方案的取舍21研究結(jié)果是否有助于向病人作出解釋1、疾病不治療，對預(yù)后影響并不明顯，應(yīng)如實向病人反映該事實，討論是否應(yīng)該采取治療2、疾病不治療則預(yù)后差，而現(xiàn)有療法有效，應(yīng)向病人解釋說明，并促使患者接受有效治療，以改善預(yù)后。3、疾病不治療則預(yù)后差，而又缺乏有效治療手段，臨床醫(yī)生應(yīng)與病人及家屬討論疾病的結(jié)局和病程，對其采取姑息醫(yī)療或進行臨終關(guān)懷，保證患者的生活質(zhì)量，減輕痛苦。研究結(jié)果是否有助于向病人作出解釋22結(jié)論

——預(yù)后研究的循證過程

臨床醫(yī)生面臨預(yù)后問題時首先需要將問題轉(zhuǎn)變成根據(jù)研究可以回答的問題然后確定需要的證據(jù)級別和需要什么檢索資源,制定檢索策略,按照檢索規(guī)則,詳細地進行檢索最后遵循預(yù)后評價原則,判斷研究結(jié)果的真實性,再結(jié)合自己的患者,確定是否使用證據(jù)結(jié)論

——預(yù)后研究的循證過程

臨床醫(yī)生面臨預(yù)后問題時23疾病預(yù)后研究的循證醫(yī)學(xué)評價疾病預(yù)后研究的循證醫(yī)學(xué)評價24疾病預(yù)后疾病發(fā)生后，對疾病未來發(fā)展的病程和結(jié)局（痊愈、復(fù)發(fā)、惡化、致殘、并發(fā)癥和死亡）的預(yù)測。疾病預(yù)后因素在已經(jīng)患病的病人中與疾病過程和疾病結(jié)局有關(guān)的因素。疾病預(yù)后疾病預(yù)后因素25在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預(yù)后，如患者的病情是否嚴重、能否痊愈或疾病、病程將持續(xù)多久等。醫(yī)生和患者都希望對疾病未來的情況作出客觀的估計和判斷，盡可能使預(yù)測的結(jié)果接近患者的實際結(jié)局。在臨床實踐中常常涉及到如何估價疾病的預(yù)后，如患者的病情是否嚴26疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨床問題NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源NO4制定檢索策略疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化27疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性NO6進一步判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義NO7證據(jù)是否適用自己的患者疾病預(yù)后判斷的循證實踐步驟NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的28NO1

發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨床問題

一例76歲女性患者,3年前出現(xiàn)進行性記憶力減退,伴有激越、偏執(zhí)1年,認知障礙1個月,就診于某大學(xué)綜合醫(yī)院的精神科門診,標(biāo)化精神現(xiàn)狀檢查(SMMS)18分(滿分30),常規(guī)體檢正常,神經(jīng)系統(tǒng)未發(fā)現(xiàn)陽性體征,排除了各種致老年癡呆的病因,最后診斷“阿爾茨海默病”(Alzheimer′sdisease)。家屬詢問醫(yī)生“病人的病情嚴重嗎?會死嗎?能活多久?”。問題：這例76歲的阿爾茨海默病患者生存概率多大，即死于癡呆的可能性是多少?生存期多長?病情進展快還是慢?NO1發(fā)現(xiàn)預(yù)后問題，并將其轉(zhuǎn)化成可以檢索的、易于回答的臨29NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題★大樣本、多中心、安慰劑對照的隨機、盲法試驗★單個、樣本量足夠的隨機對照試驗★未隨機的臨床對照試驗★無對照的系列病例觀察★專家意見預(yù)后問題★生存率分析的隊列研究★病例--對照研究★特定人群的描述性研究★個案報道強弱NO2確定什么研究設(shè)計能提供這類問題的最好證據(jù)

治療問題30NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源

資料來源：1、教科書2、各種類型的數(shù)據(jù)庫OvidMedlinePubMed……NO3確定可以提供這種預(yù)后研究結(jié)果的資料來源

資料來源：31NO4制定檢索策略

NO4制定檢索策略

32NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?是否校正影響預(yù)后的其他因素六原則NO5評價文獻，確定預(yù)后證據(jù)的真實性納入的研究樣本是否具331、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?首先,文章對納入的研究對象要有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入和排除標(biāo)準(zhǔn),以便判斷在研究時有無選擇性偏倚;其次,要敘述研究對象的來源,進行預(yù)后研究的地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)1、納入的研究樣本是否具有代表性,能代表所研究的人群嗎?34被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?

預(yù)后的隊列研究要求納入研究對象時,起始點要十分明確,只有保證納入的研究對象在大致相同的階段,其預(yù)后結(jié)果才具有真實性。

確定研究始點的方式：癥狀首發(fā)時間、疾病確診時間、治療開始時間等。被研究對象是否都在疾病早期或處于疾病同一階段?35隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?

隨訪時間必須足夠長，以發(fā)現(xiàn)所研究的結(jié)果。但隨訪時間越長,病例失訪會越多,將危及研究結(jié)果的真實性

因此隨訪時間需要通過專業(yè)知識,根據(jù)疾病自然史確定隨訪時間是否足夠,是否隨訪了全部患者?36是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?

研究時要根據(jù)疾病特征,對疾病的終點進行準(zhǔn)確定義,預(yù)后指標(biāo)要明確,判斷標(biāo)準(zhǔn)要客觀是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)?37判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?

對研究終點的判斷應(yīng)盡量采用盲法,以避免疑診偏倚和預(yù)期偏倚

疑診偏倚(檢查者盡力尋找有關(guān)證據(jù)來證實假定因素對預(yù)后的影響)

預(yù)期偏倚(研究者受主觀印象對預(yù)后的判斷發(fā)生偏倚)判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法?38是否校正影響預(yù)后的其他因素

疾病的某種后果或結(jié)局的發(fā)生,可能受多種預(yù)后因素的影響,在預(yù)后研究中要考慮可能影響預(yù)后的混雜因素,進行分析校正通常用多因素分析(COX模型、分層分析)進行校正是否校正影響預(yù)后的其他因素39按照上述6條原則,對預(yù)后文獻設(shè)計的嚴謹性、結(jié)論的可靠性進行判斷后,如果離真實性相差太遠,應(yīng)棄之重選文獻。。。。。。直到獲得嚴謹、真實、可靠的文獻為止下一步。。。按照上述6條原則,對預(yù)后文獻設(shè)計的嚴謹性、結(jié)論的可靠性進行40NO6判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義

臨床意義：文獻所提供的某特定疾病在特定時間內(nèi)所發(fā)生結(jié)局的概率是指對納入研究患者的總體情況而言,提供的僅是參考數(shù)據(jù)。需要臨床醫(yī)生結(jié)合專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗分析采納。統(tǒng)計學(xué)意義：從統(tǒng)計學(xué)角度判斷研究結(jié)果估計的精確性。P值<0.0595%的可信區(qū)間

NO6判斷研究結(jié)果是否具有臨床意義和統(tǒng)計學(xué)意義

41NO7證據(jù)是否適用自己的患者

——證據(jù)指導(dǎo)實踐預(yù)后研究中的病人是否與我的病人相似