2022年醫(yī)學專題-腔鏡前列腺癌根治手術(shù)配合

腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)(shǒushù)配合益都中心醫(yī)院——董青第一頁，共十九頁。一.前列腺的生理解剖(jiěpōu)概述前列腺（英文：prostate)是男性特有的性腺器官。前列腺是不成對的實質(zhì)性器宮，由腺組織和肌組織構(gòu)成。前列腺如栗子，底朝上，與膀胱相貼，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面貼恥骨聯(lián)合，后面依直腸，所以有前列腺腫大時，可做直腸指診，觸知前列腺的背面。前列腺腺體的中間有尿道穿過，扼守著尿道上口，所以，前列腺有病，排尿首先受影響。前列腺是人體非常少有的、具有內(nèi)、外雙重分泌(fēnmì)功能的性分泌腺。作為外分泌腺，前列腺每天分泌約2毫升前列腺液，是構(gòu)成精液主要成分；作為內(nèi)分泌腺，前列腺分泌的激素稱為“前列腺素”。第二頁，共十九頁。前列腺的生理(shēnglǐ)解剖前列腺位于膀胱與原生殖膈之間。前列腺底與膀胱頸、精囊腺和輸精管壺腹相鄰。前方為恥骨聯(lián)合，后方為直腸壺腹。直腸指診時可觸及前列腺的后面，以診斷前列腺是否肥大等，向上并可觸及輸精管壺腹和精囊腺。小兒的前列腺甚小，性成熟期腺部迅速生長。老年時，前列腺退化萎縮。如腺內(nèi)結(jié)締組織增生，則形成前列腺肥大。表面有一層被膜。其內(nèi)有較多的彈性纖維和平滑肌，這些成分可伸入腺內(nèi)，組成前列腺的支架，前列腺的實質(zhì)由30～50個復管泡狀腺組成，共有(ɡònɡyǒu)15～30條導管開口于尿道精阜的兩側(cè)，按腺體的分布，可分成粘膜腺，粘膜下腺和主腺。第三頁，共十九頁。二.前列腺的生理功能一.具有外分泌功能。前列腺是男性最大的附屬性腺，亦屬人體(réntǐ)外分泌腺之一。它可分泌前列腺液，是精液的重要組成成分，對精子正常的功能具有重要作用，對生育非常重要。前列腺液的分泌受雄性激素的調(diào)控。二.具有內(nèi)分泌功能。前列腺內(nèi)含有豐富的5α-還原酶，可將睪酮轉(zhuǎn)化為更有生理活性的雙氫睪酮。雙氫睪酮在良性前列腺增生癥的發(fā)病過程中起重要作用。通過阻斷5α-還原酶，可減少雙氫睪酮的產(chǎn)生，從而使增生的前列腺組織萎縮。三.具有控制排尿功能。前列腺包繞尿道，與膀胱頸貼近，構(gòu)成了近端尿道壁，其環(huán)狀平滑肌纖維圍繞尿道前列腺部，參與構(gòu)成尿道內(nèi)括約肌。發(fā)生排尿沖動時，伴隨著逼尿肌的收縮，內(nèi)括約肌則松弛，使排尿順利進行。四.具有運輸功能。前列腺實質(zhì)內(nèi)有尿道和兩條射精管穿過，當射精時，前列腺和精囊腺的肌肉收縮，可將輸精管和精囊腺中的內(nèi)容物經(jīng)射精管壓入后尿道，進而排出體外。綜上所述，前列腺有四項重要的功能，在人體內(nèi)發(fā)揮了重要作用。

第四頁，共十九頁。三.前列腺癌的癥狀(zhèngzhuàng)前列腺是男性身體的重要器官，但是隨著環(huán)境的污染，人們生活壓力的逐漸加大，前列腺癌患者越來越多，這就提醒我們平常要多加注意前列腺癌的癥狀，不然是很容易錯過前列腺癌的最佳治療時機的。前列腺癌的癥狀之一：前列腺癌癥狀的全身表現(xiàn)：全身癥狀表現(xiàn)為消瘦乏力、低熱、進行性貧血、惡病質(zhì)或腎功能衰竭。前列腺癌的癥狀之二：梗阻癥狀：前列腺癌的膀胱頸部阻塞(zǔsè)癥狀與良性前列腺增生幾乎無差別，表現(xiàn)為尿流緩慢、尿急、尿流中斷、排尿不盡、尿頻，嚴重時可以引起排尿滴瀝及尿潴留。其阻塞過程中有兩點具有臨床意義：①病程不斷進展，與前列腺增生時病情進展緩慢不同。②

血尿并不常見。值得注意的是，前列腺癌的最先癥狀通常并不是尿道阻塞，更為常見的卻是局部擴散和骨轉(zhuǎn)移癥狀。僅在晚期，癌才侵犯尿道周圍腺體引起梗阻癥狀。前列腺癌的癥狀之三：轉(zhuǎn)移癥狀：當腫瘤侵犯到包膜及其附近的神經(jīng)周圍淋巴管時，可出現(xiàn)會陰部疼痛及坐骨神經(jīng)痛。骨痛是常見的D期癥狀，表現(xiàn)為腰骶部及骨盆的持續(xù)性疼痛，臥床時更為劇烈；直腸受累時可表現(xiàn)為排便困難或結(jié)腸梗阻；當前列腺癌侵犯尿道膜部時可發(fā)生尿失禁；其他轉(zhuǎn)移癥狀有下肢水腫、淋巴結(jié)腫大、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、病理性骨折等。第五頁，共十九頁。前列腺癌癥(áizhènɡ)的診斷①直腸指檢：發(fā)現(xiàn)堅硬結(jié)節(jié)，正確率達80%；②經(jīng)直腸穿刺或經(jīng)會陰切開前列腺活檢更為準確；③血清酸性磷酸酶測定：可明顯升高。④B超，同位素掃描：前列腺均有改變。⑤X線：尿道造影后尿道膀胱(pángguāng)頸移位；脊椎、骨盆、股骨、胸骨攝片，見有轉(zhuǎn)移性骨質(zhì)破壞病灶。第六頁，共十九頁。前列腺癌癥(áizhènɡ)的治療近年來腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)成為治療前列腺癌早期的一種(yīzhǒnɡ)規(guī)范手術(shù)，它在保留開放式手術(shù)優(yōu)點的同時，發(fā)揮其創(chuàng)傷小出血少和視野清晰的特點。第七頁，共十九頁。腹腔鏡下前列腺癌根治(gēnzhì)的適應癥1.選擇癌細胞局限在前列腺包膜內(nèi)的癌癥患者；2.PSA小于20ng/ml.年齡小于70歲的患者。3.前列腺體積小于80g者。4.以前做過膀胱前列腺摘除，經(jīng)尿道前列腺汽化(qìhuà)切除，病理證實為前列腺癌，或確診前列腺接受去勢或雄激素阻斷治療者。第八頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)用物的準備一.盆子、手術(shù)衣、腹單、割癥巾、優(yōu)視腹腔鏡器械、腹腔鏡備用器械*二.超聲刀、超聲刀連線、電刀、套針、紅尿管、三腔止血尿管、鈦夾若干(ruògān)

紫色結(jié)扎釘若干、20ml、50ml空針各一、1#4#7#慕絲線各一包、11#刀片、2-0#可吸收線*1-2、沖水管、吸引器管、鏡下雙極電凝。第九頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)準備麻醉方式：全身(quánshēn)麻醉體位：仰臥位，骶部墊高15°第十頁，共十九頁。消毒(xiāodú)鋪巾1、消毒范圍：兩側(cè)過腋中線，上方至劍突、下方至兩大腿中，包括陰莖、陰囊(yīnnáng)和會陰部。2、鋪巾：1）、小治療巾1張卷成球狀墊于會陰部陰囊下方2）、切口巾43）、治療巾一張疊成長條狀覆蓋恥骨聯(lián)合處，遮蓋陰莖陰囊，以便于術(shù)中更換三腔尿管。4）、大治療巾加鋪上下端及手術(shù)托盤第十一頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)配合1.清點手術(shù)(shǒushù)中用物2.安置尿管：再次消毒尿道口后，插入16#雙腔尿管導尿，將尿袋懸掛于手術(shù)床一側(cè)，用治療巾遮蓋會陰部。3.連接各種管道及腹腔鏡系統(tǒng)并用紗布加巾鉗妥善固定4.注意調(diào)節(jié)氣腹腔壓力14kpa.第十二頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)配合5.建立腹膜外間隙及操作通道：尖刀、切口紗*1、組織鉗*2、止血鉗*1、組織剪*1、皮膚拉鉤*2、胖圓針*7#絲線(sīxiàn)、大角針*7#絲線，兩大兩小腹腔穿刺針。6.盆腔淋巴結(jié)清掃：髂血管旁、閉孔神經(jīng)第十三頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)配合7.超聲刀、電鉤、雙極、分離鉗清除前列腺、膀胱頸前表面及盆內(nèi)筋膜表面的脂肪結(jié)締組織，切開盆內(nèi)筋膜8.超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶(rèndài)，顯露前列腺表面的背側(cè)靜脈復合體9.2-0#可吸收線、腔鏡針持、腔鏡剪刀縫扎背側(cè)靜脈復合體第十四頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)配合10.牽拉尿管確定前列腺與膀胱頸的連接部，用超聲刀橫向切開膀胱頸前壁，顯露球囊，遞注射器抽出球囊內(nèi)鹽水，將尿管退出(tuìchū)少許，再用超聲刀延沿前列腺邊緣擴大切口直至離斷膀胱頸后壁，過程中隨時準備雙極止血11.分離輸精管和精囊第十五頁，共十九頁。手術(shù)(shǒushù)配合12.切開筋膜，分離前列腺背側(cè)13.離斷前列腺尖部及尿道,將前列腺放入標本袋至于髂窩處，于術(shù)畢取出，雙極止血，必要時2-0、3-0可吸收(xīshōu)線縫扎止血.14.2-0可吸收線，腔鏡針持，腔鏡剪刀，鉗子吻合膀胱尿道，吻合完畢后用50ml注射器通過尿管向膀胱內(nèi)打水，若無漏水則將三腔止血尿管置入并打好球囊15.減低腹壓，沖洗、止血、取標本置入18#引流管。16.認真清點用物，縫合切口，并做好器械的清洗與保養(yǎng)第十六頁，共十九頁。器械(qìxiè)護士注意事項：1.術(shù)前檢查腹腔鏡用物是否齊全適用。2.及時清除超聲刀上污漬以保證使用。3.手術(shù)中用血管夾比較多，及時清點(qīngdiǎn)個數(shù)，及時腹腔內(nèi)清點(qīngdiǎn)術(shù)中用于止血的小紗布，不僅數(shù)量對，且必須檢查紗布的完整性。4.術(shù)中仔細觀察手術(shù)進程準確傳遞手術(shù)所需要的器械。。第十七頁，共十九頁。巡回(xúnhuí)注意事項5.1.注意雙上肢固定于軀干的兩側(cè)。2.合理擺放(bǎifànɡ)物品和儀器。3.調(diào)節(jié)合適的氣腹壓力：控制在12~15kpa.4.注意術(shù)中保暖。第十八頁