細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用1細(xì)菌的耐藥是人類與細(xì)菌長期生存斗爭的結(jié)果，從臨床治療的角度必須認(rèn)識耐藥的才能有的放矢，制定如何克服耐藥微生物耐藥的機(jī)理1、復(fù)雜，常多重耐藥。（細(xì)菌耐藥機(jī)理狀況,能在一定程度上反映出其本質(zhì)，而細(xì)菌的耐藥是復(fù)雜的，不是一成不變的，隨著用藥而改變，各國各地不同）

細(xì)菌的耐藥是人類與細(xì)菌長期生存斗爭的結(jié)果，從臨床治療的角度必22、根據(jù)各國各地各單位監(jiān)測細(xì)菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢，該處細(xì)菌耐藥機(jī)理研究，制定用藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥如何避免產(chǎn)生耐藥，如何克服耐藥，如何選用相對敏感的藥物治療，開發(fā)新藥。

2、根據(jù)各國各地各單位監(jiān)測細(xì)菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢，該處3監(jiān)測就是了解耐藥重點(diǎn)必須包括主要的耐藥菌：革蘭陽性菌MRSA、VRE和DRSP(PRSP)為代表。革蘭陰性菌中棘手的細(xì)菌:大腸埃希菌，肺炎克雷白菌，綠膿假單胞，不動桿菌，陰溝桿菌，嗜麥芽假單胞菌等產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）為代表多重耐藥菌。

監(jiān)測就是了解耐藥4

監(jiān)測內(nèi)容統(tǒng)一操作規(guī)范操作真實(shí)準(zhǔn)確全面（苛氧菌）多點(diǎn)有代表性能說明目前耐藥狀況監(jiān)測內(nèi)容5監(jiān)測的基本工作1、痰的收集從病人開始：教會留痰的方法新鮮標(biāo)本送檢(立即）合格標(biāo)本的判斷：收集在滅菌容器（漱口、10%鹽水氣溶膠吸入）肉眼：膿性，不是口水，膿性用無菌鹽水洗痰表面3次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸與一起研碎，以消化粘稠痰液涂片革蘭染色低倍鏡：上皮細(xì)胞<25膿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞>20為合格

監(jiān)測的基本工作6進(jìn)行培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。中性粒細(xì)胞少而上皮細(xì)胞>25，不合格重新采集培養(yǎng)注意：須氧菌；加5%二氧化碳；厭氧菌：動物接種后培養(yǎng)的菌。藥敏：桿菌常用敏感抗菌藥球菌常用抗菌藥要有標(biāo)準(zhǔn)菌株對照進(jìn)行培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。72、血培養(yǎng)：疑敗血癥者治療前多次；感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、動脈內(nèi)膜炎、布氏桿菌病菌血癥持續(xù)存在24小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次；其他感染的菌血癥可在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血并24-48小時(shí)內(nèi)分別采血3次，每次血量不少于10毫升（嬰兒、兒童5毫升）最好床邊立即培養(yǎng)2、血培養(yǎng)：8培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同如血培養(yǎng)基,巧克力培養(yǎng)基,M-H培養(yǎng)基等，特殊培養(yǎng)基，選擇性培養(yǎng)基。培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同9有意義病原微生物的確定：痰：爭議較大>107CFU/ml為病原菌

<107CFU/ml而>104107CFU/ml可能為病原菌，需結(jié)合涂片和培養(yǎng)的結(jié)果

<104CFU/ml提示為污染均真菌：三次同一菌陽性有菌絲，特殊染色有意義病原微生物的確定：10微生物學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)規(guī)范化：送檢標(biāo)本合格合理運(yùn)送，定量培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)（作那些藥敏，標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格使用NCCLS規(guī)定）紙片法，MIC法E-test法如何判斷結(jié)果？微生物學(xué)檢查11監(jiān)測細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)：藥效和耐藥是同時(shí)產(chǎn)生的，了解耐藥才能有針對性地遏制耐藥，而正確的監(jiān)測方法是準(zhǔn)確的合理方案MIC是藥物體外抗菌活性的表現(xiàn)MIC值上升或高峰后移是藥物體外抗菌活性下降、下降到一定的值就成為耐藥監(jiān)測細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)：12簡單提提耐藥1、耐藥金葡菌MRSA攜帶mecA基因簡單提提耐藥13

MSSA

attB

ccrA,BmecRImecAType1ccrA,BTn554mecImecRImecAType2ccrA,BTn554mecImecRImecAType3HgTc

14Tc:對四環(huán)素耐藥，Hg:對水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn554帶有對紅霉素耐藥，并載有插入型質(zhì)粒pUB110耐氨基糖甙類的轉(zhuǎn)座子Tc:對四環(huán)素耐藥，Hg:對水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子15Type1是1960年在英國最早發(fā)現(xiàn)的MRSANCCLS10442株Type2是pre-MRSA的N315株Type3是1980年以歐洲為中心世界廣為流行的MRSA的一種，從新西蘭分離的85/2082株Type1是1960年在英國最早發(fā)現(xiàn)的MRSA16②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶mecA基因而并不對甲氧西林耐藥株，對此稱為前MRSA，對mecA基因上游進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在其上游存在控制mecA

基因活動的mecImecRI基因。證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。

②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶m17這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實(shí)驗(yàn)除去這些調(diào)控基因形成了耐藥性和PBP2’的表達(dá)，證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。近年來研究DNA水平的分型與多重耐藥之間有一定的聯(lián)系，其原因是其耐藥株引起的感染不易控制而成為流行株（(EMRSA).mecImecRI有吸引其他耐藥決定因子整合到mec基因片段中。

這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實(shí)驗(yàn)除去這些調(diào)控基因形成了18③葡萄球菌也可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。④金葡菌存在多種外排泵系統(tǒng)，已有很多報(bào)告。MRSA存在qacBqacJSmr等多種主動外排系統(tǒng)其在多重耐藥中起重要作用。

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件19細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件20⑤金葡菌可產(chǎn)生細(xì)菌生物膜，可形成被膜病生物膜使很多藥物不能進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，而不能發(fā)揮抗菌作用，因其代謝等變態(tài)反應(yīng)成被膜病致使細(xì)菌可以長期在病灶潛伏，不被吞噬細(xì)胞作用。因某種原因細(xì)菌從膜內(nèi)移出則發(fā)病

⑤金葡菌可產(chǎn)生細(xì)菌生物膜，可形成被膜病21可成為游離菌使病灶再感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件22⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌的作用是通過與核糖體結(jié)合抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，細(xì)菌核糖體由大亞基（50S）和小亞基（30S）構(gòu)成，當(dāng)位于50S亞單位的23SrRNA的腺嘌呤甲基化時(shí)，藥物不能與之結(jié)合而耐藥，

⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌的作用是通過與核糖體結(jié)合抑制23葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），其中常見的ermA，ermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素作用部位相似，三類藥物常同時(shí)耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇。葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥基因erm(erythr24

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)ANSORP(AsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens)報(bào)道PRSP越南90%，斯里蘭卡85%，韓國65%，香港68%，臺灣63%，泰國538%。

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)A252001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其中中耐48.29%，高耐14.6%成人組為13.6%，均屬高耐。2002年為41.8%PISP和PRSP分別為39.8%和12.0%，2003年62.8%PISP升至48.2%PRSP14.6%，明顯升高。（成人較低13.6%）。2002年北京地區(qū)：PISP兒童分離率46.4%。北京地區(qū)2002~2003PRSP年呼吸道病原菌耐藥檢測PISP23.9%PRSP22.7%2001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其26這些菌同時(shí)耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素、及復(fù)方磺胺異惡唑等這些菌同時(shí)耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素、及復(fù)方磺胺異27肺炎鏈球菌耐藥機(jī)理

①對青霉素耐藥PRSP或PRSP(penicillinresistantStreptococcuspneumoniae)鏈球菌有6種青霉素結(jié)合蛋白PBPs,PBP1a、1b、2a、2b、2x、PBP3。PRSP中1b、2a、2b、2x對β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，不能與之結(jié)合，即不能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而耐藥。高分子量蛋白有PBP1a、1b2a、2b、2x。其中2b和2x是其β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的決定因子、肺炎鏈球菌耐藥機(jī)理①對青霉素耐藥PRSP或PRSP(pe28對β-內(nèi)酰胺類不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b不與廣譜頭孢類作用，無耐藥作用，低分子量蛋白PBP3，親和力下降可致高水平耐藥。

對β-內(nèi)酰胺類不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b29低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來自草綠鏈球菌，緩癥鏈球菌同源基因序列，通過種間重組產(chǎn)生鑲嵌結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在不同位點(diǎn)，造成了PBP變異的多樣性，其耐藥在鏈球菌種之間可廣泛水平及垂直傳播。

低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來自草綠鏈球菌，緩癥鏈30細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件31細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件32來源、變異基因（10－25％核苷酸序列與敏感株不同）各種鏈球菌外源基因 敏感株P(guān)BP結(jié)構(gòu)基因片段重組變異基因（鑲嵌結(jié)構(gòu)） 多種位點(diǎn) S.P以多種方式改變PBP 來源：多樣 重組位點(diǎn)：多樣，可水平傳播，可縱向傳播來源、變異基因（10－25％核苷酸序列與33②對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥靶位改變：大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞基形成復(fù)合物，特異地抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可產(chǎn)生核糖體甲基化酶（ErmB）使23SrRNA的特定腺嘌呤甲基化而阻斷藥物和核糖體結(jié)合而耐藥。核糖體甲基化酶由耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)編碼，（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），

②對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥34其中常見的ermAermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，ermB為肺炎鏈球菌耐藥基因而對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，一般位于結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn1545上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B作用部位相似，三類藥物常同時(shí)耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇,

其中常見的ermAermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，er35MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導(dǎo)型(iMLS)ermB基因上游調(diào)控區(qū)決定其型的表達(dá)，一旦耐藥ermB基因完全被誘導(dǎo)產(chǎn)生對所有大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B高水平耐藥。不同國家耐藥流行不同，意大利，西班牙，比利時(shí)其耐藥以靶位改變多見。

MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導(dǎo)型(iMLS)36主動外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動外排系統(tǒng)，最近報(bào)道肺炎鏈球菌有一種新的耐藥表型，對14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類低水平耐藥，對16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、鏈陽菌素B敏感，為M型，其耐藥是外排編碼基因mefA決定的，mefA依靠質(zhì)子運(yùn)動力泵出14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

主動外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動外排系統(tǒng)，最近報(bào)道肺炎37③對喹諾酮類耐藥

靶位改變：喹諾酮類耐藥是Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶即DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，前者是由gyrA編碼的兩個GyrA亞基和gyrB編碼的兩個GyrB亞基組成的四聚體，后者是由parC編碼的兩個ParC亞基和parE編碼的兩個ParE亞基組成的四聚體。細(xì)菌的gyrA和/或parC一段核苷酸序列與喹諾酮耐藥密切相關(guān)，是其耐藥決定區(qū)，DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ是細(xì)菌生長必須的酶，

③對喹諾酮類耐藥38肺炎鏈球菌對喹諾酮類耐藥主要是DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的一個或多個基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)氨基酸替代使藥物不能與靶位結(jié)合。高水平耐藥的表達(dá)須parC和gyrA雙位點(diǎn)突變。不同基因突變表現(xiàn)出對不同喹諾酮類藥耐藥，諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星等主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星等主要作用靶位是DNA促旋酶。

肺炎鏈球菌對喹諾酮類耐藥主要是DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的一39主動外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對諾氟沙星，環(huán)丙沙星敏感性下降的肺炎球菌臨床分離株顯示了外排表型，所有外排表型的臨床分離株和突變株對疏水性喹諾酮類耐藥如司帕沙星，莫西沙星敏感。外排基因pmrA編碼一個由399個氨基酸組成的蛋白質(zhì)PmrA,與金葡菌，枯草芽孢桿菌外排蛋白有較高的同源性。

主動外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對諾氟沙星，40④對其他藥物耐藥磺胺類：耐磺胺類肺炎球菌二氫葉酸合成酶編碼基因silA突變導(dǎo)致耐藥。氯霉素：耐藥肺炎鏈球菌使氯霉素乙?；侨セ钚?，結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn5253攜帶了耐邀基因盒，Tn5253是復(fù)合轉(zhuǎn)座子，由四環(huán)素耐藥轉(zhuǎn)座子Tn5251和一個氯霉素耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn5252組成。肺炎鏈球菌無耐藥質(zhì)粒，耐氯霉素肺炎鏈球菌與金葡菌的質(zhì)粒pc194的基因盒完全一致，由金葡菌的質(zhì)粒pc194整合到肺炎球菌染色體導(dǎo)致耐氯霉素。

④對其他藥物耐藥413、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌

其感染以糞腸球菌為主，屎腸球菌其次,腸球菌帶有對多種抗菌藥物的抵抗性，1970年以后美國等報(bào)告散發(fā)的MRSA感染病例，萬古霉素成為治療MRSA感染的唯一藥物。正如所有抗菌藥物一樣過于廣泛大量使用、經(jīng)過30年左右其后果是耐藥（不包括自然耐藥）

3、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌其感染以糞腸球菌為主，屎腸421986年英國在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬古霉素腸球菌。其分離率在歐美在增加。國外耐藥問題嚴(yán)重，國外報(bào)道后者耐藥更高。以歐洲為甚，VRE1989年美國0.4%,1993年升為7.9%，1995年超過10%。國內(nèi)2005年中山三院報(bào)道1995年廣州地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測VRE中糞腸球5.6%（5/89）屎腸球3.7%（1/27）

1986年英國在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬431986年英國院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作為發(fā)育促進(jìn)劑添加的多肽類產(chǎn)生了腸球菌耐藥2002年美國發(fā)現(xiàn)的VRSA可能是耐萬古霉素腸球菌攜帶的基因VanA傳至MRSA造成的。金葡菌、腸球菌的耐藥非常復(fù)雜，兩者的關(guān)系目前最引人注目的是耐萬古霉素。

1986年英國院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作44呼吁全體醫(yī)生萬古霉素的合理應(yīng)用非常重要MRSA與VRE關(guān)系密切，腸球菌對萬古霉素耐藥型主要的有3種型耐藥基因型被稱為VanA,VanB,VanC，已在糞腸球菌和屎腸球菌發(fā)現(xiàn)，此外還有耐藥VanC,VanD,VanE基因。這些基因群在轉(zhuǎn)移性基因上，VanA基因在質(zhì)粒上，這些轉(zhuǎn)移性基因插入質(zhì)?；蚪閷?dǎo)至其他細(xì)菌或其他種細(xì)菌，VanB，VanC，VanD,VanE型基因在染色體上，為染色體介導(dǎo)，帶Van基因的腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感性不同。

呼吁全體醫(yī)生萬古霉素的合理應(yīng)用非常重要45Van基因可能接合的菌種接受菌傳播頻度E.faeciumBM410710-4E.faecalisBM4110210-8S.pyogenesBM1051.710-8*S.aureus80CR5tr

<210-9*S.aureus已經(jīng)實(shí)驗(yàn)小鼠證實(shí)其傳播Van基因可能接合的菌種46帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型MIC定位誘導(dǎo)R-D-Ala-XVCMTEIC

VanA64>100016-512質(zhì)粒VCMTEICD-lacVanB4-10000.5-1染色體VCMD-lacVanC2-320.5-1染色體沒有D-SerVanD644染色體不清楚D-lacVanE160.5染色體VCMD-Ser

帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型47革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國研究較多的是耐酶問題，產(chǎn)酶也是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一

革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國研究較多的是耐酶問題，產(chǎn)酶也48

1989年Bush功能分類表（1）組別β

-內(nèi)酰胺酶特點(diǎn)1頭孢菌素酶不被克拉維酸抑制2a水解青霉素被克拉維酸抑制2b廣譜酶被克拉維酸抑制2be超廣譜酶被克拉維酸抑制2br耐酶抑制劑廣譜酶不被克拉維酸抑制2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

1989年Bush功能分類表（149β-內(nèi)酰胺酶功能分類（2）

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制2d水解氯唑西林被克拉維酸抑制2e水解頭孢菌素被克拉維酸抑制3金屬β

-內(nèi)酰胺酶不被克拉維酸抑制4水解青霉素不被克拉維酸抑制β-內(nèi)酰胺酶功能分類（2）501、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點(diǎn)可通過抗生素誘導(dǎo)，持續(xù)高產(chǎn)。大多數(shù)革蘭陰性菌可產(chǎn)生，以腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、綠膿桿菌多見，誘導(dǎo)性表達(dá)時(shí)水平增高數(shù)十至數(shù)百倍。野生型陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌可表現(xiàn)為低水平持續(xù)表達(dá)，三代頭孢菌素是弱誘劑，1、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點(diǎn)51基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可使細(xì)菌去阻遏，導(dǎo)致酶活性和表達(dá)上調(diào)。三代頭孢菌素導(dǎo)致去阻遏突變株發(fā)生的重要因素。AmpC酶的功能特征突變株耐第三代頭孢菌素和酶抑制劑。碳青酶烯類也是誘導(dǎo)劑，但對酶相對穩(wěn)定，無選擇型去阻遏突變株作用。AmpC酶主要由染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)。對4代頭孢菌素，碳青酶烯類敏感，可選擇治療。

基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可522、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問題，來自大腸埃希菌和克雷白菌屬，我國上海地區(qū)2005年報(bào)道2003年其檢出率分別為33.6%，44.2%,較2001年、2002年均明顯上升。屬于Bush分類的2be型β-內(nèi)酰胺酶（超廣譜β

-內(nèi)酰胺酶，ESBLs）

2、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問題，來自大53大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿菌如陰溝、異型枸櫞酸桿菌。可水解廣譜青霉素、頭孢菌素（包括三代頭孢菌素）單環(huán)類如氨曲南，但對頭霉素和碳青霉烯類無明顯作用。ESBLs可通過質(zhì)粒介導(dǎo)或菌株克隆的傳導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)，全球發(fā)現(xiàn)100種亞型以上ESBLs，每年還在以1-2個新亞型的速度增加。ESBLs耐藥譜寬、耐藥程度重、傳播廣、遍及世界各地。

大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿54超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點(diǎn)TEM和SHV型ESBLs：由TEM-1,TEM-2和SHV-1的突變而來，最為多見；TEM型有65種，SHV型27種。特點(diǎn)：對頭孢他啶和氨曲南中-高度耐藥，對頭孢噻肟耐藥程度較低，酶抑制劑可以抑制其活性。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點(diǎn)55CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-M-21型。特點(diǎn)：高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。高水平則耐CTX-M有CTX-M1~CTX-15，高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。

CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-56PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特點(diǎn)：可水解3、4代頭孢菌素和氨曲南，不被克拉維酸抑制但對他巴唑敏感TOHO型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)TOHO-1和TOHO-2兩種亞型。特點(diǎn)：耐頭孢塞肟、氨曲南，對頭孢他啶、4代頭孢和酶抑制劑敏感。

PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特57VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。能水解對3、4代頭孢、氨曲南，對酶抑制劑敏感，頭孢西丁和頭孢呋新有協(xié)同效應(yīng)。催產(chǎn)克雷白菌高產(chǎn)的染色體介導(dǎo)的K1,CTX-M族酶，部分OXA型酶及其他少見酶。3、OXA(氯唑西林酶）：窄譜，其中有些水解廣譜頭孢菌素，已發(fā)現(xiàn)7種，棒酸對其抑制作用弱。VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。584、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均少見。4、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均593、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。

張永標(biāo)等檢出AmpC酶和ESBL并存的大腸埃希菌和肺炎克雷白菌各占8.9%（4/45），7.7%（5/65），對碳青霉烯類敏感。從9株質(zhì)粒中檢出AmpC酶基因?yàn)镈HA-1亞型，一株同時(shí)檢出ACT-1亞型。3、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。604、碳青霉烯酶隨著抗生素廣泛使用耐藥不動桿菌和窄食假單胞菌屬的耐藥成了關(guān)注的熱點(diǎn)。美國Sentry2003年報(bào)告非發(fā)酵菌中不動桿菌占18.7%，其中11%耐亞胺培南，12%耐美羅培南，同年歐洲Mystic報(bào)告1997~2000年后者達(dá)14%前者更高16%.上海2002年于檢測不動桿菌耐亞胺培南2.5%耐美羅培南4.1%比阿培南6.0%4、碳青霉烯酶61Ambler分類有DBA3類，B也稱金屬酶，是以金屬離子為活性中心的酶，特點(diǎn)：對酶抑制劑及包括碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，（代表菌不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、沙雷氏軍菌屬、窄食假單胞菌）Ambler分類有DBA3類，B也稱金屬酶，是以金屬離子62Bush分類為3，有三個功能亞群：3a、3b、3c和三個結(jié)構(gòu)亞型Ba，Bb,Bc。3a：底物為廣譜青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類（氨曲南例外）。3b：易水解碳青霉烯類（碳青霉烯酶）。3c：水解頭孢類和碳青霉烯類D類碳青霉烯酶（OXA酶）：Bush分類為2d類水解苯唑西林（代表菌不動桿菌）,對亞胺培南，美羅培南有邊界水解活性，合并有外膜通透性下降或主動外排時(shí)導(dǎo)致耐藥。A類碳青霉烯酶少見。碳青霉烯酶一旦產(chǎn)生治療困難。我國已發(fā)現(xiàn)其中一些亞型如Imp9OXA-23Bush分類為3，有三個功能亞群：3a、3b、3c和三個結(jié)構(gòu)63合理用藥是艱苦的工作，確切作到很不容易。以下幾點(diǎn)可參考：①合理使用抗生素，避免耐藥的發(fā)生，選好適應(yīng)癥：確實(shí)需要使用抗生素；確實(shí)需要使用那種抗生素首先要有病原學(xué)的支持，盡量作到了解致病菌什么？有那些耐藥的可能性？用什么藥合適？對于該個體藥量應(yīng)該用多少合適？合理用藥64科學(xué)地分析病人的病原學(xué)，必須有詳細(xì)的病史，用藥史，病人治療反應(yīng)，詳細(xì)地檢查，準(zhǔn)確的微生物資料藥理學(xué)知識，細(xì)心地觀察療效和不良反應(yīng)，修正方案，選擇合理的藥物?？茖W(xué)地分析病人的病原學(xué)，必須有詳細(xì)的病史，用藥史，病人治療反65藥物的療效取決于藥效學(xué)和藥代學(xué)藥效學(xué)：體外試驗(yàn)，包括MIC,E-Test,紙片敏感試驗(yàn)，不能完全說明敏感或耐藥問題完全依賴體外藥敏選擇治療，常帶來治療的失敗，因?yàn)槲纯紤]藥物在體內(nèi)的作用藥物的療效取決于66藥代動力學(xué)研究藥物的吸收、分布、代謝、作用。以上兩者共同決定抗菌藥物的選擇。合理用藥包括良好的藥效學(xué)和藥代學(xué)藥代動力學(xué)67抗菌藥物合理使用包括（一）抗菌藥物合理使用的管理；衛(wèi)生部等三部聯(lián)合發(fā)布抗菌藥物使用指導(dǎo)原則，將通過領(lǐng)導(dǎo)部門加以管理?？咕幬锖侠硎褂冒ǎㄒ唬┛咕幬锖侠硎褂玫墓芾?；衛(wèi)生部等68抗菌藥物合理使用的管理

1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物2加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測研究3加強(qiáng)各級醫(yī)院臨床微生物檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)4加強(qiáng)醫(yī)師定期的知識更新再教育5加強(qiáng)對公眾正確對待感染性疾病的宣傳教育6加強(qiáng)對藥品市場營銷的管理抗菌藥物合理使用的管理1抗菌藥物應(yīng)明確規(guī)定為處方藥物69（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)包括醫(yī)務(wù)人員、微生物學(xué)、藥學(xué)、患者共同努力（二）抗菌藥物合理使用的技術(shù)70抗菌藥物合理使用的技術(shù)：循證

1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定抗菌藥物使用2根據(jù)抗菌藥物PK-PD相關(guān)性,制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物的PK/PD指證（2）時(shí)間依賴性抗菌藥物的PK/PD指證3根據(jù)感染嚴(yán)重程度分級制定抗生素使用策略4根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略抗菌藥物合理使用的技術(shù)：循證

1根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，決定713、根據(jù)感染嚴(yán)重程度選用抗生素選好適應(yīng)癥，是否該用，用那一類抗菌藥，輕、重、中，有無基礎(chǔ)疾病，有無免疫功能低下，年老，肝腎功能損害，4、根據(jù)耐藥現(xiàn)狀制定抗菌藥物換藥策略5、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略3、根據(jù)感染嚴(yán)重程度選用抗生素724、根據(jù)微生物學(xué)（病原學(xué)）藥效學(xué)和藥代學(xué)選擇抗菌藥物5、根據(jù)耐藥情況決定換藥6、抗菌藥物的聯(lián)合用藥策略4、根據(jù)微生物學(xué)（病原學(xué)）藥效學(xué)和藥代學(xué)選擇抗菌藥物731、根據(jù)細(xì)菌耐藥檢測2、PK-PD相關(guān)性制定抗生素使用策略（1）濃度依賴性抗菌藥物：包括喹諾酮類，氨基糖苷類，四環(huán)素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。判定本類藥物能否達(dá)到滿意療效的指證為：PK/PD：AUC/MIC(AUIC)或Peak/MICAUIC≥125Peak/MIC≥10-12.5~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

PK=Pharmacokinetics,藥代動力學(xué)PD=Pharmacodynamics,藥效動力學(xué)AUC:曲線下面積(PK參數(shù))Peak:血峯濃度(PK參數(shù))MIC:最低抑菌濃度(PD參數(shù))1、根據(jù)細(xì)菌耐藥檢測74（2）時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉素及糖肽類抗生素等評價(jià)時(shí)間依賴性抗菌藥物治療方案是否能達(dá)到殺菌目的的指標(biāo)為：Time>MIC（T>MIC）

Time>MIC≥40%—50%（一般可達(dá)到滿意殺菌效果）T>MIC≥60%—70%（能達(dá)到很滿意殺菌效果）~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~T>MIC是指在治療藥物的藥時(shí)曲線上，用該藥對主要致病菌的MIC90值做標(biāo)線，求出超過MIC90的血藥濃度維持時(shí)間占給藥間隔時(shí)間的百分率.Time>MIC計(jì)算舉例：

（2）時(shí)間依賴性抗菌藥物：包括β-內(nèi)酰胺類，林可霉素類，紅霉75細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件76②醫(yī)生向病人說明和解釋合理用藥的重要性，病人可能希望用某種并不適合他的藥，取得他的配合，不怕得罪病人。②醫(yī)生向病人說明和解釋合理用藥的重要性，病人可能希望用某種并77③國家權(quán)威機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，全世界都在重視合理應(yīng)用抗菌藥物，who已向各國呼吁，到各國調(diào)查，我國衛(wèi)生部為全球遏制抗菌藥物耐藥已發(fā)出通知，召開會議，組織全國耐藥監(jiān)測。④嚴(yán)格作到各行各業(yè)的嚴(yán)格管理，避免濫用抗菌藥物。⑤新藥的研制的把關(guān)。

③國家權(quán)威機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理和監(jiān)督，全世界都在重視合理應(yīng)用抗菌藥物78

選擇抗生素的舉例1、特殊人群：老人，有基礎(chǔ)疾病，接受特殊治療，粒細(xì)胞降低，孕婦，心肝腎受損害等病原菌復(fù)雜，耐藥菌多，2、病人免疫功能：是否接受免疫抑制治療、器官移植治療、免疫功能受損？耐藥菌多，混合（合并真菌、病毒）感染多。3、社區(qū)感染：鏈球菌，金葡菌，4、醫(yī)院感染：早期簡單，晚期復(fù)雜選擇抗生素的舉例79抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的選擇

1分析可能的致病菌及其對抗菌藥敏感性G+菌還是G-菌，是球菌還是桿菌，是敏感菌還是耐藥菌2根據(jù)感染發(fā)展規(guī)律及其嚴(yán)重程度選擇抗菌藥物，可能導(dǎo)致的后果

3分析感染與基礎(chǔ)病的關(guān)系選擇抗菌藥物抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療的選擇

1分析可能的致病菌及其對抗菌藥敏80G+球菌

金黃色葡萄球菌可選擇：耐酶青霉素苯唑西林，鄰氯西林，氟氯西林。（MSSA）可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，林可類，，氨基糖苷類，碳青霉烯類（重癥）金黃色葡萄球菌可選擇：糖肽類：萬古霉素，去甲萬古霉素，替考拉寧，（MRSA）可更換：新糖肽類或新抗陽性球菌藥物聯(lián)合以下一種：如利福平,呋西地酸,新氟喹諾酮類，磷霉素，氟氯頭孢肺炎鏈球菌（PSSP）可選：青霉素，氨芐西林可換：一代頭孢菌素，紅霉素新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類G+球菌81肺炎鏈球菌（PSSP）可選擇：青霉素，氨芐西林，一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類可更換：一代頭孢菌素，紅霉素，新大環(huán)內(nèi)酯類，新喹諾酮類青霉素，氨芐西林，一代，二代頭孢菌素注射劑阿莫西林/克拉維酸，新氟喹諾酮類頭孢呋辛注射劑肺炎鏈球菌（PISP）可選：青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉維酸，頭孢呋辛注射劑可更換：二代頭孢菌素注射劑，新氟喹諾酮類

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件82肺炎鏈球菌（PRSP）可選頭孢噻肟，頭孢曲松可換：頭孢呋辛,阿莫西林/克拉維酸、頭孢妥侖匹酯,頭孢噻肟或頭孢曲松,新氟喹諾酮類，萬古霉素,去甲萬古霉素,替考拉寧腦膜炎奈瑟球菌可選：青霉素或氨芐西林聯(lián)合氯霉素可換：頭孢噻肟，頭孢曲松

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件83G–桿菌（腸桿菌科）大腸埃希菌（全身感染）可選：二代頭孢菌素，三代頭孢菌素（頭孢他啶）四代頭孢菌素（頭孢吡肟），頭孢哌酮／舒巴坦可換：替卡西林／克拉維酸，哌拉西林／他佐巴坦氨基糖苷類,重癥：碳青霉稀類腸桿菌（陰溝腸桿菌,產(chǎn)氣腸桿菌）可選：四代頭孢菌素頭孢吡肟危重者碳青霉烯類可換：美羅培南,亞胺培南／西司他丁,氨基糖苷類，氟奎諾酮類

G–桿菌（腸桿菌科）84G–非發(fā)酵桿菌銅綠假單胞菌可選：（1）頭孢他啶單獨(dú)或聯(lián)合環(huán)丙沙星或聯(lián)合氨基糖苷類（2）碳青霉烯類（3）哌拉西林/他佐巴坦（4）頭孢哌酮/舒巴坦（5）頭孢吡肟（四代）可換：（1）環(huán)丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷（2）替卡西林/克拉維酸（3）氨曲南/環(huán)丙沙星或氨基糖苷類

G–非發(fā)酵桿菌85G+桿菌（厭氧）

艱難梭狀芽孢桿菌可選：甲硝唑，萬古霉素可換：替硝唑，去甲萬古霉素，頭霉素類（頭孢西丁，頭孢替坦）

G+桿菌（厭氧）86

聯(lián)合用藥?內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類?內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖甙類?內(nèi)酰胺類聯(lián)合氟奎諾酮類作用于不同位點(diǎn)的藥互相聯(lián)合注意：用藥過程密切觀察及時(shí)換藥聯(lián)合用藥87抗菌藥物聯(lián)合用藥

合理聯(lián)合提高抗感染療效減少細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性減少不良反應(yīng)或減輕不良反應(yīng)

抗菌藥物聯(lián)合用藥

合理聯(lián)合88不合理聯(lián)合

菌群失調(diào)，二重感染導(dǎo)致細(xì)菌發(fā)展多重耐藥增加不良反應(yīng)發(fā)生率或加重不良反應(yīng)程度

不合理聯(lián)合89注意：用藥過程密切觀察及時(shí)換藥注意：用藥過程密切觀察及時(shí)換藥90

謝謝！

91

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用92細(xì)菌的耐藥是人類與細(xì)菌長期生存斗爭的結(jié)果，從臨床治療的角度必須認(rèn)識耐藥的才能有的放矢，制定如何克服耐藥微生物耐藥的機(jī)理1、復(fù)雜，常多重耐藥。（細(xì)菌耐藥機(jī)理狀況,能在一定程度上反映出其本質(zhì)，而細(xì)菌的耐藥是復(fù)雜的，不是一成不變的，隨著用藥而改變，各國各地不同）

細(xì)菌的耐藥是人類與細(xì)菌長期生存斗爭的結(jié)果，從臨床治療的角度必932、根據(jù)各國各地各單位監(jiān)測細(xì)菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢，該處細(xì)菌耐藥機(jī)理研究，制定用藥方案，指導(dǎo)臨床合理用藥如何避免產(chǎn)生耐藥，如何克服耐藥，如何選用相對敏感的藥物治療，開發(fā)新藥。

2、根據(jù)各國各地各單位監(jiān)測細(xì)菌耐藥狀況了解分析耐藥趨勢，該處94監(jiān)測就是了解耐藥重點(diǎn)必須包括主要的耐藥菌：革蘭陽性菌MRSA、VRE和DRSP(PRSP)為代表。革蘭陰性菌中棘手的細(xì)菌:大腸埃希菌，肺炎克雷白菌，綠膿假單胞，不動桿菌，陰溝桿菌，嗜麥芽假單胞菌等產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）為代表多重耐藥菌。

監(jiān)測就是了解耐藥95

監(jiān)測內(nèi)容統(tǒng)一操作規(guī)范操作真實(shí)準(zhǔn)確全面（苛氧菌）多點(diǎn)有代表性能說明目前耐藥狀況監(jiān)測內(nèi)容96監(jiān)測的基本工作1、痰的收集從病人開始：教會留痰的方法新鮮標(biāo)本送檢(立即）合格標(biāo)本的判斷：收集在滅菌容器（漱口、10%鹽水氣溶膠吸入）肉眼：膿性，不是口水，膿性用無菌鹽水洗痰表面3次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸與一起研碎，以消化粘稠痰液涂片革蘭染色低倍鏡：上皮細(xì)胞<25膿細(xì)胞和中性粒細(xì)胞>20為合格

監(jiān)測的基本工作97進(jìn)行培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。中性粒細(xì)胞少而上皮細(xì)胞>25，不合格重新采集培養(yǎng)注意：須氧菌；加5%二氧化碳；厭氧菌：動物接種后培養(yǎng)的菌。藥敏：桿菌常用敏感抗菌藥球菌常用抗菌藥要有標(biāo)準(zhǔn)菌株對照進(jìn)行培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù)。982、血培養(yǎng)：疑敗血癥者治療前多次；感染性心內(nèi)膜炎、傷寒、動脈內(nèi)膜炎、布氏桿菌病菌血癥持續(xù)存在24小時(shí)內(nèi)每隔1小時(shí)采血1次；其他感染的菌血癥可在寒戰(zhàn)高熱時(shí)采血并24-48小時(shí)內(nèi)分別采血3次，每次血量不少于10毫升（嬰兒、兒童5毫升）最好床邊立即培養(yǎng)2、血培養(yǎng)：99培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同如血培養(yǎng)基,巧克力培養(yǎng)基,M-H培養(yǎng)基等，特殊培養(yǎng)基，選擇性培養(yǎng)基。培養(yǎng)基：根據(jù)不同目的采用不同100有意義病原微生物的確定：痰：爭議較大>107CFU/ml為病原菌

<107CFU/ml而>104107CFU/ml可能為病原菌，需結(jié)合涂片和培養(yǎng)的結(jié)果

<104CFU/ml提示為污染均真菌：三次同一菌陽性有菌絲，特殊染色有意義病原微生物的確定：101微生物學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)規(guī)范化：送檢標(biāo)本合格合理運(yùn)送，定量培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)（作那些藥敏，標(biāo)準(zhǔn)等嚴(yán)格使用NCCLS規(guī)定）紙片法，MIC法E-test法如何判斷結(jié)果？微生物學(xué)檢查102監(jiān)測細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)：藥效和耐藥是同時(shí)產(chǎn)生的，了解耐藥才能有針對性地遏制耐藥，而正確的監(jiān)測方法是準(zhǔn)確的合理方案MIC是藥物體外抗菌活性的表現(xiàn)MIC值上升或高峰后移是藥物體外抗菌活性下降、下降到一定的值就成為耐藥監(jiān)測細(xì)菌耐藥的表現(xiàn)：103簡單提提耐藥1、耐藥金葡菌MRSA攜帶mecA基因簡單提提耐藥104

MSSA

attB

ccrA,BmecRImecAType1ccrA,BTn554mecImecRImecAType2ccrA,BTn554mecImecRImecAType3HgTc

105Tc:對四環(huán)素耐藥，Hg:對水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn554帶有對紅霉素耐藥，并載有插入型質(zhì)粒pUB110耐氨基糖甙類的轉(zhuǎn)座子Tc:對四環(huán)素耐藥，Hg:對水銀耐藥的轉(zhuǎn)座子106Type1是1960年在英國最早發(fā)現(xiàn)的MRSANCCLS10442株Type2是pre-MRSA的N315株Type3是1980年以歐洲為中心世界廣為流行的MRSA的一種，從新西蘭分離的85/2082株Type1是1960年在英國最早發(fā)現(xiàn)的MRSA107②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶mecA基因而并不對甲氧西林耐藥株，對此稱為前MRSA，對mecA基因上游進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)在其上游存在控制mecA

基因活動的mecImecRI基因。證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。

②有mecA基因不表現(xiàn)耐藥，80年代已發(fā)現(xiàn)金葡菌中存在有帶m108這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實(shí)驗(yàn)除去這些調(diào)控基因形成了耐藥性和PBP2’的表達(dá)，證實(shí)了mecI基因有控制mecA基因作用。近年來研究DNA水平的分型與多重耐藥之間有一定的聯(lián)系，其原因是其耐藥株引起的感染不易控制而成為流行株（(EMRSA).mecImecRI有吸引其他耐藥決定因子整合到mec基因片段中。

這些調(diào)節(jié)基因變異或缺失有重要意義。實(shí)驗(yàn)除去這些調(diào)控基因形成了109③葡萄球菌也可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶。④金葡菌存在多種外排泵系統(tǒng)，已有很多報(bào)告。MRSA存在qacBqacJSmr等多種主動外排系統(tǒng)其在多重耐藥中起重要作用。

細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件110細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件111⑤金葡菌可產(chǎn)生細(xì)菌生物膜，可形成被膜病生物膜使很多藥物不能進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，而不能發(fā)揮抗菌作用，因其代謝等變態(tài)反應(yīng)成被膜病致使細(xì)菌可以長期在病灶潛伏，不被吞噬細(xì)胞作用。因某種原因細(xì)菌從膜內(nèi)移出則發(fā)病

⑤金葡菌可產(chǎn)生細(xì)菌生物膜，可形成被膜病112可成為游離菌使病灶再感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件113⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌的作用是通過與核糖體結(jié)合抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，細(xì)菌核糖體由大亞基（50S）和小亞基（30S）構(gòu)成，當(dāng)位于50S亞單位的23SrRNA的腺嘌呤甲基化時(shí)，藥物不能與之結(jié)合而耐藥，

⑥耐大環(huán)內(nèi)酯類，大環(huán)內(nèi)酯類對細(xì)菌的作用是通過與核糖體結(jié)合抑制114葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），其中常見的ermA，ermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素作用部位相似，三類藥物常同時(shí)耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇。葡萄球菌屬耐大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥基因erm(erythr115

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)ANSORP(AsianNetworkforSurveillanceofResistantPathogens)報(bào)道PRSP越南90%，斯里蘭卡85%，韓國65%，香港68%，臺灣63%，泰國538%。

2、肺炎鏈球菌

亞洲地區(qū)A1162001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其中中耐48.29%，高耐14.6%成人組為13.6%，均屬高耐。2002年為41.8%PISP和PRSP分別為39.8%和12.0%，2003年62.8%PISP升至48.2%PRSP14.6%，明顯升高。（成人較低13.6%）。2002年北京地區(qū)：PISP兒童分離率46.4%。北京地區(qū)2002~2003PRSP年呼吸道病原菌耐藥檢測PISP23.9%PRSP22.7%2001年上海地區(qū)耐青霉素肺炎鏈球菌兒童組分離率82.8%其117這些菌同時(shí)耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素、及復(fù)方磺胺異惡唑等這些菌同時(shí)耐紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素、及復(fù)方磺胺異118肺炎鏈球菌耐藥機(jī)理

①對青霉素耐藥PRSP或PRSP(penicillinresistantStreptococcuspneumoniae)鏈球菌有6種青霉素結(jié)合蛋白PBPs,PBP1a、1b、2a、2b、2x、PBP3。PRSP中1b、2a、2b、2x對β-內(nèi)酰胺類抗生素親和力下降，不能與之結(jié)合，即不能阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而耐藥。高分子量蛋白有PBP1a、1b2a、2b、2x。其中2b和2x是其β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的決定因子、肺炎鏈球菌耐藥機(jī)理①對青霉素耐藥PRSP或PRSP(pe119對β-內(nèi)酰胺類不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b不與廣譜頭孢類作用，無耐藥作用，低分子量蛋白PBP3，親和力下降可致高水平耐藥。

對β-內(nèi)酰胺類不同程度的耐藥，2x變異可致頭孢塞肟耐藥。2b120低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來自草綠鏈球菌，緩癥鏈球菌同源基因序列，通過種間重組產(chǎn)生鑲嵌結(jié)構(gòu)，可以發(fā)生在不同位點(diǎn)，造成了PBP變異的多樣性，其耐藥在鏈球菌種之間可廣泛水平及垂直傳播。

低親和力PBP由突變的pbp基因編碼，來自草綠鏈球菌，緩癥鏈121細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件122細(xì)菌耐藥監(jiān)測的臨床意義與抗菌藥物的合理選用課件123來源、變異基因（10－25％核苷酸序列與敏感株不同）各種鏈球菌外源基因 敏感株P(guān)BP結(jié)構(gòu)基因片段重組變異基因（鑲嵌結(jié)構(gòu)） 多種位點(diǎn) S.P以多種方式改變PBP 來源：多樣 重組位點(diǎn)：多樣，可水平傳播，可縱向傳播來源、變異基因（10－25％核苷酸序列與124②對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥靶位改變：大環(huán)內(nèi)酯類與細(xì)菌核糖體50S亞基形成復(fù)合物，特異地抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌可產(chǎn)生核糖體甲基化酶（ErmB）使23SrRNA的特定腺嘌呤甲基化而阻斷藥物和核糖體結(jié)合而耐藥。核糖體甲基化酶由耐藥基因erm(erythromycinresistancemethylase)編碼，（已發(fā)現(xiàn)至少有8類），

②對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥125其中常見的ermAermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓颍琫rmB為肺炎鏈球菌耐藥基因而對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥，這些基因位于質(zhì)粒和染色體上，一般位于結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn1545上，引起交叉耐藥。又因大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B作用部位相似，三類藥物常同時(shí)耐藥，稱謂MLS耐藥，治療時(shí)要注意藥物選擇,

其中常見的ermAermC基因?yàn)槠咸亚蚓鷮倌退幓?，er126MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導(dǎo)型(iMLS)ermB基因上游調(diào)控區(qū)決定其型的表達(dá)，一旦耐藥ermB基因完全被誘導(dǎo)產(chǎn)生對所有大環(huán)內(nèi)酯類，林可霉素以及鏈陽菌素B高水平耐藥。不同國家耐藥流行不同，意大利，西班牙，比利時(shí)其耐藥以靶位改變多見。

MLS耐藥性分為內(nèi)在型(cMLS)和(誘導(dǎo)型(iMLS)127主動外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動外排系統(tǒng)，最近報(bào)道肺炎鏈球菌有一種新的耐藥表型，對14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類低水平耐藥，對16元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、鏈陽菌素B敏感，為M型，其耐藥是外排編碼基因mefA決定的，mefA依靠質(zhì)子運(yùn)動力泵出14、15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

主動外排系統(tǒng)：葡萄球菌，鏈球菌存在主動外排系統(tǒng)，最近報(bào)道肺炎128③對喹諾酮類耐藥

靶位改變：喹諾酮類耐藥是Ⅱ型拓?fù)洚悩?gòu)酶即DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，前者是由gyrA編碼的兩個GyrA亞基和gyrB編碼的兩個GyrB亞基組成的四聚體，后者是由parC編碼的兩個ParC亞基和parE編碼的兩個ParE亞基組成的四聚體。細(xì)菌的gyrA和/或parC一段核苷酸序列與喹諾酮耐藥密切相關(guān)，是其耐藥決定區(qū)，DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ是細(xì)菌生長必須的酶，

③對喹諾酮類耐藥129肺炎鏈球菌對喹諾酮類耐藥主要是DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的一個或多個基因突變，導(dǎo)致相應(yīng)氨基酸替代使藥物不能與靶位結(jié)合。高水平耐藥的表達(dá)須parC和gyrA雙位點(diǎn)突變。不同基因突變表現(xiàn)出對不同喹諾酮類藥耐藥，諾氟沙星，環(huán)丙沙星，左氧氟沙星等主要作用靶位是拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星等主要作用靶位是DNA促旋酶。

肺炎鏈球菌對喹諾酮類耐藥主要是DNA促旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ的一130主動外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對諾氟沙星，環(huán)丙沙星敏感性下降的肺炎球菌臨床分離株顯示了外排表型，所有外排表型的臨床分離株和突變株對疏水性喹諾酮類耐藥如司帕沙星，莫西沙星敏感。外排基因pmrA編碼一個由399個氨基酸組成的蛋白質(zhì)PmrA,與金葡菌，枯草芽孢桿菌外排蛋白有較高的同源性。

主動外排系統(tǒng)：Branwald研究表明45.4%對諾氟沙星，131④對其他藥物耐藥磺胺類：耐磺胺類肺炎球菌二氫葉酸合成酶編碼基因silA突變導(dǎo)致耐藥。氯霉素：耐藥肺炎鏈球菌使氯霉素乙酰化而是去活性，結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn5253攜帶了耐邀基因盒，Tn5253是復(fù)合轉(zhuǎn)座子，由四環(huán)素耐藥轉(zhuǎn)座子Tn5251和一個氯霉素耐藥的轉(zhuǎn)座子Tn5252組成。肺炎鏈球菌無耐藥質(zhì)粒，耐氯霉素肺炎鏈球菌與金葡菌的質(zhì)粒pc194的基因盒完全一致，由金葡菌的質(zhì)粒pc194整合到肺炎球菌染色體導(dǎo)致耐氯霉素。

④對其他藥物耐藥1323、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌

其感染以糞腸球菌為主，屎腸球菌其次,腸球菌帶有對多種抗菌藥物的抵抗性，1970年以后美國等報(bào)告散發(fā)的MRSA感染病例，萬古霉素成為治療MRSA感染的唯一藥物。正如所有抗菌藥物一樣過于廣泛大量使用、經(jīng)過30年左右其后果是耐藥（不包括自然耐藥）

3、VRE：

腸球菌是多重耐藥菌其感染以糞腸球菌為主，屎腸1331986年英國在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬古霉素腸球菌。其分離率在歐美在增加。國外耐藥問題嚴(yán)重，國外報(bào)道后者耐藥更高。以歐洲為甚，VRE1989年美國0.4%,1993年升為7.9%，1995年超過10%。國內(nèi)2005年中山三院報(bào)道1995年廣州地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測VRE中糞腸球5.6%（5/89）屎腸球3.7%（1/27）

1986年英國在22名腎功能不全患者發(fā)生院內(nèi)感染后分離出耐萬1341986年英國院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作為發(fā)育促進(jìn)劑添加的多肽類產(chǎn)生了腸球菌耐藥2002年美國發(fā)現(xiàn)的VRSA可能是耐萬古霉素腸球菌攜帶的基因VanA傳至MRSA造成的。金葡菌、腸球菌的耐藥非常復(fù)雜，兩者的關(guān)系目前最引人注目的是耐萬古霉素。

1986年英國院內(nèi)感染出現(xiàn)了腸球菌耐藥，后來發(fā)現(xiàn)在雞飼料中作135呼吁全體醫(yī)生萬古霉素的合理應(yīng)用非常重要MRSA與VRE關(guān)系密切，腸球菌對萬古霉素耐藥型主要的有3種型耐藥基因型被稱為VanA,VanB,VanC，已在糞腸球菌和屎腸球菌發(fā)現(xiàn)，此外還有耐藥VanC,VanD,VanE基因。這些基因群在轉(zhuǎn)移性基因上，VanA基因在質(zhì)粒上，這些轉(zhuǎn)移性基因插入質(zhì)?；蚪閷?dǎo)至其他細(xì)菌或其他種細(xì)菌，VanB，VanC，VanD,VanE型基因在染色體上，為染色體介導(dǎo)，帶Van基因的腸球菌對萬古霉素和替考拉寧敏感性不同。

呼吁全體醫(yī)生萬古霉素的合理應(yīng)用非常重要136Van基因可能接合的菌種接受菌傳播頻度E.faeciumBM410710-4E.faecalisBM4110210-8S.pyogenesBM1051.710-8*S.aureus80CR5tr

<210-9*S.aureus已經(jīng)實(shí)驗(yàn)小鼠證實(shí)其傳播Van基因可能接合的菌種137帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型MIC定位誘導(dǎo)R-D-Ala-XVCMTEIC

VanA64>100016-512質(zhì)粒VCMTEICD-lacVanB4-10000.5-1染色體VCMD-lacVanC2-320.5-1染色體沒有D-SerVanD644染色體不清楚D-lacVanE160.5染色體VCMD-Ser

帶有van基因腸球菌種屬和特性

表現(xiàn)型138革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國研究較多的是耐酶問題，產(chǎn)酶也是革蘭陰性菌耐藥的主要原因之一

革蘭陰性菌

多數(shù)是多重耐藥，我國研究較多的是耐酶問題，產(chǎn)酶也139

1989年Bush功能分類表（1）組別β

-內(nèi)酰胺酶特點(diǎn)1頭孢菌素酶不被克拉維酸抑制2a水解青霉素被克拉維酸抑制2b廣譜酶被克拉維酸抑制2be超廣譜酶被克拉維酸抑制2br耐酶抑制劑廣譜酶不被克拉維酸抑制2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制

1989年Bush功能分類表（1140β-內(nèi)酰胺酶功能分類（2）

2c水解羧芐西林被克拉維酸抑制2d水解氯唑西林被克拉維酸抑制2e水解頭孢菌素被克拉維酸抑制3金屬β

-內(nèi)酰胺酶不被克拉維酸抑制4水解青霉素不被克拉維酸抑制β-內(nèi)酰胺酶功能分類（2）1411、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點(diǎn)可通過抗生素誘導(dǎo)，持續(xù)高產(chǎn)。大多數(shù)革蘭陰性菌可產(chǎn)生，以腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、綠膿桿菌多見，誘導(dǎo)性表達(dá)時(shí)水平增高數(shù)十至數(shù)百倍。野生型陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌可表現(xiàn)為低水平持續(xù)表達(dá)，三代頭孢菌素是弱誘劑，1、1型β-內(nèi)酰胺酶（AmpC酶）特點(diǎn)142基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可使細(xì)菌去阻遏，導(dǎo)致酶活性和表達(dá)上調(diào)。三代頭孢菌素導(dǎo)致去阻遏突變株發(fā)生的重要因素。AmpC酶的功能特征突變株耐第三代頭孢菌素和酶抑制劑。碳青酶烯類也是誘導(dǎo)劑，但對酶相對穩(wěn)定，無選擇型去阻遏突變株作用。AmpC酶主要由染色體和質(zhì)粒介導(dǎo)。對4代頭孢菌素，碳青酶烯類敏感，可選擇治療。

基因調(diào)節(jié)序列ampD基因自發(fā)突變率為10-5—10-7，可1432、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問題，來自大腸埃希菌和克雷白菌屬，我國上海地區(qū)2005年報(bào)道2003年其檢出率分別為33.6%，44.2%,較2001年、2002年均明顯上升。屬于Bush分類的2be型β-內(nèi)酰胺酶（超廣譜β

-內(nèi)酰胺酶，ESBLs）

2、ESBL是β-內(nèi)酰胺酶中普遍存在而治療麻煩的問題，來自大144大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿菌如陰溝、異型枸櫞酸桿菌?？伤鈴V譜青霉素、頭孢菌素（包括三代頭孢菌素）單環(huán)類如氨曲南，但對頭霉素和碳青霉烯類無明顯作用。ESBLs可通過質(zhì)粒介導(dǎo)或菌株克隆的傳導(dǎo)致醫(yī)院感染的暴發(fā)，全球發(fā)現(xiàn)100種亞型以上ESBLs，每年還在以1-2個新亞型的速度增加。ESBLs耐藥譜寬、耐藥程度重、傳播廣、遍及世界各地。

大多數(shù)腸桿菌科均產(chǎn)生，常見肺炎克雷白菌、大腸桿菌及其他陰性桿145超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點(diǎn)TEM和SHV型ESBLs：由TEM-1,TEM-2和SHV-1的突變而來，最為多見；TEM型有65種，SHV型27種。特點(diǎn)：對頭孢他啶和氨曲南中-高度耐藥，對頭孢噻肟耐藥程度較低，酶抑制劑可以抑制其活性。超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的分型及特點(diǎn)146CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-M-21型。特點(diǎn)：高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。高水平則耐CTX-M有CTX-M1~CTX-15，高度耐頭孢塞肟，對酶抑制劑、頭孢他啶敏感。

CTX-M型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)CTX-M-1-CTX-147PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特點(diǎn)：可水解3、4代頭孢菌素和氨曲南，不被克拉維酸抑制但對他巴唑敏感TOHO型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)TOHO-1和TOHO-2兩種亞型。特點(diǎn)：耐頭孢塞肟、氨曲南，對頭孢他啶、4代頭孢和酶抑制劑敏感。

PER型ESBLs：已發(fā)現(xiàn)PER-1和PER-2兩種亞型，特148VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。能水解對3、4代頭孢、氨曲南，對酶抑制劑敏感，頭孢西丁和頭孢呋新有協(xié)同效應(yīng)。催產(chǎn)克雷白菌高產(chǎn)的染色體介導(dǎo)的K1,CTX-M族酶，部分OXA型酶及其他少見酶。3、OXA(氯唑西林酶）：窄譜，其中有些水解廣譜頭孢菌素，已發(fā)現(xiàn)7種，棒酸對其抑制作用弱。VEB型ESBLs：僅發(fā)現(xiàn)VEB-1。1494、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均少見。4、耐酶抑制劑酶（IRT),金屬酶碳青霉烯酶、羧芐西林酶等均1503、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。

張永標(biāo)等檢出AmpC酶和ESBL并存的大腸埃希菌和肺炎克雷白菌各占8.9%（4/45），7.7%（5/65），對碳青霉烯類敏感。從9株質(zhì)粒中檢出AmpC酶基因?yàn)镈HA-1亞型，一株同時(shí)檢出ACT-1亞型。3、AmpC酶和ESBL并存在耐藥菌中常與是治療的大難題。1514、碳青霉烯酶隨著抗生素廣泛使用耐藥不動桿菌和窄食假單胞菌屬的耐藥成了關(guān)注的熱點(diǎn)。美國Sentry2003年報(bào)告非發(fā)酵菌中不動桿菌占18.7%，其中11%耐亞胺培南，12%耐美羅培南，同年歐洲Mystic報(bào)告1997~2000年后者達(dá)14%前者更高16%.上海2002年于檢測不動桿菌耐亞胺培南2.5%耐美羅培南4.1%比阿培南6.0%4、碳青霉烯酶152Ambler分類有DBA3類，B也稱金屬酶，是以金屬離子為活性中心的酶，特點(diǎn)：對酶抑制劑及包括碳青霉烯類在內(nèi)的幾乎所有β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，（代表菌不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌、沙雷氏軍菌屬、窄食假單胞菌）Ambler分類有DBA3類，B也稱金屬酶，是以金屬離子153Bush分類為3，有三個功能亞群：3a、3b、3c和三個結(jié)構(gòu)亞型Ba，Bb,Bc。3a：底物為廣譜青霉素類、頭孢類、碳青霉烯類（氨曲南例外）。3b：易水解碳青霉烯類（碳青霉烯酶）。3c：水解頭孢類和碳青霉烯類D類碳青霉烯酶（OXA酶）：Bush分類為2d類水解苯唑西林（代表菌不動桿菌）,對亞胺培南，美羅培南有邊界水解活性，合并有外膜通透性下降或主動外排時(shí)導(dǎo)致耐藥。A類碳青霉烯酶少見。碳青霉烯酶一旦產(chǎn)生治療困難。我國已發(fā)現(xiàn)其中一些亞型如Imp9OXA-23Bush分類為3，有三個功能亞群：3a、3b、3c和三個結(jié)構(gòu)154合理用藥是艱苦的