重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理課件

重癥患者胃腸功能障礙的診斷與處理目錄CONTENTS01胃腸道的生理功能02胃腸道易受損的基礎(chǔ)03胃腸功能障礙病理生理表現(xiàn)04急性胃腸損傷的定義和分級05急性胃腸損傷常見臨床特點06急性胃腸損傷的處理07中醫(yī)藥在治療胃腸功能障礙中的應(yīng)用胃腸道的生理功能正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件。胃腸道易受損的基礎(chǔ)3.胃腸道除消化、吸收功能外，還具有重要的代謝、內(nèi)分泌和免疫功能

腸道壁內(nèi)含有豐富的黃嘌呤脫氫酶，這是缺血再灌注損傷的基礎(chǔ)

小腸壁內(nèi)含豐富的淋巴組織，在過度炎癥反應(yīng)時，在局部會產(chǎn)生諸多炎癥介質(zhì)胃腸功能障礙病理生理表現(xiàn)胃腸動力障礙消化吸收不良屏障功能障礙分泌功能障礙一、胃腸動力障礙（一）肌源性因素各種病因引起胃腸壁平滑肌及其周圍細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能異常均可導(dǎo)致胃腸動力障礙。主要是胃腸道動力減弱，表現(xiàn)為胃腸道內(nèi)容物排空障礙。一、胃腸動力障礙平滑肌變性、凋亡、壞死纖維組織增生、淀粉樣變性、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤平滑肌細(xì)胞間的細(xì)胞連接破壞平滑肌細(xì)胞的排列紊亂平滑肌收縮力減弱、數(shù)量減少平滑肌細(xì)胞收縮的傳導(dǎo)效率下降無效收縮平滑肌細(xì)胞的細(xì)胞的收縮力相互抵消胃腸動力障礙肌源性因素引起胃腸動力下降的機(jī)制

一、胃腸動力障礙許多激素可影響胃腸運動胃腸運動增強(qiáng)：胃泌素、胃動素和神經(jīng)加壓素等分泌增多胃腸運動減弱：促胰液素、抑胃肽、膽囊收縮素、生長抑素、血管活性腸肽等分泌增多（三）體液因素二、消化吸收不良（一）物理和化學(xué)處理食物過程異常導(dǎo)致消化障礙

1.唾液分泌減少2.胃分泌液改變3.胰腺功能障礙胰液分泌減少，引起脂肪和蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)的腸腔內(nèi)消化發(fā)生障礙，可導(dǎo)致脂肪瀉和肉質(zhì)瀉。

4.腸內(nèi)膽鹽缺乏

膽鹽：是膽汁酸與甘氨酸或牛磺酸結(jié)合的鈉鹽或鉀鹽。

膽鹽減少主要影響脂溶性物質(zhì)的消化和吸收。

5.寡糖酶缺乏癥普遍性寡糖酶缺乏、低乳糖酶

6.食物成分反常 7.運動障礙二、消化吸收不良3.腸的淋巴和血液循環(huán)障礙

（1）淋巴發(fā)育不良、淋巴管阻塞性病變淋巴循環(huán)障礙，導(dǎo)致脂肪吸收不良，可見于小腸淋巴管擴(kuò)張癥、小腸淋巴瘤

（2）腸粘膜缺血、瘀血腸粘膜血供減少，造成吸收障礙，如充血性心力衰竭、肝硬化晚期三、胃腸道屏障功能障礙腸道屏障由機(jī)械屏障、化學(xué)屏障、生物屏障、免疫屏障組成類別組成功能機(jī)械屏障腸粘膜上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞內(nèi)側(cè)面的細(xì)胞連接、上皮基膜及上皮表面的菌膜防止腸腔的大分子物質(zhì)向腸壁滲透，腸壁固有層的物質(zhì)進(jìn)入腸腔生物屏障厭氧菌、需氧菌與兼性厭氧菌，絕大多數(shù)都是厭氧菌具有定植性、繁殖性、排他性以防止外界菌侵入和定植；增強(qiáng)免疫；營養(yǎng)作用化學(xué)屏障胃酸、膽汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等滅活病原微生物；潤滑作用以保護(hù)腸粘膜免受物理化學(xué)損傷免疫屏障腸相關(guān)淋巴組織及腸粘膜表面的主要體液免疫成分—分泌型免疫球蛋白（sIgA）對粘膜表面的抗原具有攝取、處理、呈遞作用三、胃腸道屏障功能障礙（一）機(jī)械屏障功能障礙

1．非感染性炎癥：缺血再灌注損傷、免疫性炎癥

2．感染性炎癥：長期幽門螺桿菌感染、細(xì)菌毒素、病毒感染

3．胃腸黏膜細(xì)胞死亡或增殖障礙：放療、化療、營養(yǎng)缺乏三、胃腸道屏障功能障礙（二）化學(xué)屏障功能障礙

長期禁食，全胃腸外營養(yǎng)，使胃腸道處于無負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)致胃酸，膽汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化學(xué)屏障成分減少。三、胃腸道屏障功能障礙（三）生物屏障功能障礙

長期大量應(yīng)用廣譜抗生素、腸動力障礙或免疫力低下等導(dǎo)致正常菌群的定植性、繁殖性、排他性作用減弱，導(dǎo)致外籍菌的增殖和入侵。四、分泌功能障礙（一）外分泌功能障礙各種原因引起的胃腸粘膜細(xì)胞數(shù)量減少和功能低下，使胃液、腸液、黏液和抗體分泌減少，導(dǎo)致消化吸收和防御功能障礙。（二）內(nèi)分泌功能障礙

胃腸的內(nèi)分泌激素主要是肽類激素，其對消化系統(tǒng)的內(nèi)外分泌、胃腸動力、消化吸收、免疫、炎癥等具有顯著的調(diào)節(jié)作用。急性胃腸損傷的定義和分級一、定義2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會腹部疾病工作組指出，胃腸道功能障礙是描述發(fā)生在ICU之外的大部分胃腸道癥狀和診斷。對于重癥患者，建議用“急性胃腸損傷”（AGI）。急性胃腸損傷（acutegastrointestinalinjury，AGI）是指由于重癥患者急性疾病本身導(dǎo)致的胃腸道功能障礙。本病不是獨立的疾病，而是多器官功能障礙(MODS)的一部分，包括急性胃粘膜病變(應(yīng)激性潰瘍)、麻痹性腸梗阻、腹腔內(nèi)高壓（IAH）、腹腔間隔室綜合癥(ACS)等。急性胃腸損傷的定義和分級二、AGI嚴(yán)重程度分級

AGIⅠ級（存在胃腸道功能障礙和衰竭的危險因素）AGIⅡ級（胃腸功能障礙）AGIⅢ級（胃腸功能衰竭）AGIⅣ級（胃腸功能衰竭伴有遠(yuǎn)隔器官功能障礙）急性胃腸損傷的定義和分級

AGII級

有明確病因、暫時的、胃腸道功能部分受損。

胃腸道癥狀常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個打擊（如手術(shù)、休克等）之后，具有暫時性和自限性的特點。

舉例：

腹部術(shù)后早期惡心、嘔吐；休克早期腸鳴音消失、腸動力減弱。急性胃腸損傷的定義和分級舉例：

胃輕癱伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹瀉、腹腔內(nèi)高壓(IAH)Ⅰ級（腹內(nèi)壓(IAP)12-15mmHg）、胃內(nèi)容物或糞便中可見出血、存在喂養(yǎng)不耐受（嘗試腸內(nèi)營養(yǎng)途徑72小時未達(dá)到20kcal/kgBW/day目標(biāo)）。急性胃腸損傷的定義和分級AGIIII級

給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒有改善。臨床常見于腸內(nèi)喂養(yǎng)（紅霉素、放置幽門后管等）后，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)得不到改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。急性胃腸損傷的定義和分級舉例：

持續(xù)喂養(yǎng)不耐受——大量胃潴留、持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化、IAH進(jìn)展至Ⅱ級(IAP15-20mmHg)、腹腔灌注壓下降(APP)(＜60mmHg)。喂養(yǎng)不耐受狀態(tài)出現(xiàn)，可能與MODS的持續(xù)或惡化相關(guān)。急性胃腸損傷常見臨床特點1.喂養(yǎng)不耐受綜合征(feedingintolerancesyndrome,FI)

喂養(yǎng)不耐受綜合征是指任何臨床原因（嘔吐、胃潴留、腹瀉、胃腸道出血、腸瘺等）引起的腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的通用名詞。急性胃腸損傷常見臨床特點FI的診斷常基于復(fù)雜的臨床評估，無單獨明確的癥狀或指標(biāo)來定義。當(dāng)經(jīng)過72小時，20kcal/kgBW/day的能量供給目標(biāo)不能由腸內(nèi)營養(yǎng)途徑實現(xiàn)，或者因任何臨床原因停止腸內(nèi)營養(yǎng)的，需考慮FI。如果因臨床操作等原因暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，不認(rèn)為發(fā)生FI。急性胃腸損傷常見臨床特點2.腹腔內(nèi)高壓（IAH）

指6小時內(nèi)至少兩次測量IAP≥12mmHg。正常IAP5-7mmHg。IAP存在固有的變化和波動。當(dāng)一天中IAP至少4次的測量的平均值不低于12mmHg，同樣需考慮IAH。急性胃腸損傷常見臨床特點3.腹腔間隔室綜合癥(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)

指IAP持續(xù)增高，6小時內(nèi)至少兩次IAP測量均超過20mmHg，并出現(xiàn)新的器官功能障礙。急性胃腸損傷常見臨床特點

4.胃潴留

單次胃內(nèi)殘留物回抽超過200ml定義為大量胃潴留。

暫無足夠依據(jù)來定義大量胃潴留的確切值，也沒有標(biāo)準(zhǔn)的測量胃殘留方法。當(dāng)胃殘留量超過200ml時，需進(jìn)行仔細(xì)的臨床評估，但是僅僅單次殘留量在200-500ml時不應(yīng)擅自停止腸內(nèi)營養(yǎng)。盡管缺乏科學(xué)依據(jù)，歐洲危重病學(xué)會腹部疾病工作組仍將24小時殘留總量超過1000ml作為異常胃排空的一項指征，需要給予特殊的關(guān)注。急性胃腸損傷常見臨床特點5.腹瀉每日解三次以上稀水樣便，并且量大于200-250g/day（或超過250ml/day）。

正常排便頻率為3次/周至3次/日。腹瀉可分為分泌性、滲透性、動力性和滲出性四類。而在ICU，建議將腹瀉分為疾病相關(guān)性、食物/喂養(yǎng)相關(guān)性和藥物相關(guān)性腹瀉。急性胃腸損傷常見臨床特點6.胃腸道出血指任何進(jìn)入胃腸道內(nèi)腔的出血，并經(jīng)嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便等標(biāo)本隱血試驗證實。大多數(shù)ICU患者均可發(fā)生無癥狀的、內(nèi)鏡檢查陽性的胃腸道粘膜損傷。臨床上5-25%ICU患者可見明顯出血，提示胃腸道粘膜損害嚴(yán)重。1.5-4%機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙或需要輸血。急性胃腸損傷常見臨床特點7.下消化道麻痹（麻痹性腸梗阻）

指腸蠕動功能受損，導(dǎo)致糞便不能排出體外。臨床癥狀包括至少三天肛門停止排便，腸鳴音存在或消失，同時需排除機(jī)械性腸梗阻。在ICU之外的科室，便秘和頑固性便秘還包括排便不適或很少、排便困難和疼痛等癥狀。而ICU患者無法表達(dá)上述癥狀，故建議使用“下消化道麻痹”這個概念。在大多數(shù)ICU流行病學(xué)研究中，以中斷3天來界定是否為下消化道麻痹。急性胃腸損傷常見臨床特點8.腸管擴(kuò)張當(dāng)腹部X光平片或CT掃描顯示結(jié)腸直徑超過6cm（盲腸超過9cm）或小腸直徑超過3cm即可診斷。

腸管擴(kuò)張是消化道梗阻常見的體征。非梗阻患者也可見腸道擴(kuò)張，常見于中毒性巨結(jié)腸炎、急性結(jié)腸假性梗阻或Ogilvies綜合癥，被用于描述急性重癥結(jié)腸擴(kuò)張。

急性胃腸損傷常見臨床特點

9.嘔吐任何可見的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無論嘔吐物量的多少。

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無作用力情況下返流至口腔。由于對于ICU患者無法鑒別是否發(fā)生上述作用力過程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評估。急性胃腸損傷常見臨床特點10.異常腸鳴音

正常腸鳴音為4-5次/分。異常腸鳴音的臨床意義尚不明確。沒有已被證明出更先進(jìn)的聽診技術(shù)。建議腸鳴音聽診方法為：腹部兩個象限內(nèi)聽診至少1分鐘，并在隨后較短時間內(nèi)重復(fù)一次。聽診前腹部觸診可能刺激導(dǎo)致額外的腸蠕動，產(chǎn)生額外的腸鳴音，從而影響腸鳴音的判斷。急性胃腸損傷常見臨床特點

（1）蠕動消失

仔細(xì)聽診時未聞及腸鳴音。

腸鳴音完全消失是不正常的。然而必須指出的是，

腸鳴音的存在并不能說明腸動力正常，而腸鳴音重新出現(xiàn)也并不意味著麻痹改善。急性胃腸損傷常見臨床特點

（2）腸鳴音亢進(jìn)

聽診聞及過多的腸鳴音。

腸鳴音亢進(jìn)是消化道運動亢進(jìn)的一種狀態(tài)。部分小腸腸梗阻時，腸道試圖通過梗阻部位，可產(chǎn)生腸鳴音亢進(jìn)。急性胃腸損傷的處理

AGIⅠ級的處理：1、建議損傷后24-48小時盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)(1B)。2、盡可能減少損傷胃腸動力的藥物（如兒茶酚胺、阿片類藥物）的使用(1C)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理

AGIⅡ級的處理：1、腹腔內(nèi)高壓的治療(1D)；2、恢復(fù)胃腸道功能，如應(yīng)用胃腸動力藥(1C)；3、開始或維持腸內(nèi)營養(yǎng)；如果發(fā)生大量胃潴留或返流，或喂養(yǎng)不耐受，可嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)；4、胃輕癱患者，當(dāng)促動力藥無效時，考慮給予幽門后營養(yǎng)(2D)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理AGIⅢ級的處理：1、監(jiān)測和處理腹腔內(nèi)高壓(1D)。2、排除其他腹腔疾病，如膽囊炎、腹膜炎、腸道缺血。盡早停用導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物(1C)。3、避免給予早期的腸外營養(yǎng)（住ICU前7天）以降低院內(nèi)感染發(fā)生率(2B)。4、需常規(guī)嘗試性給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理AGIⅣ級的處理：保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他急救處理（如結(jié)腸鏡減壓）(1D)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理喂養(yǎng)不耐受綜合征的處理：1、限制使用損害腸動力藥物、應(yīng)用促動力藥物和/或通便藥物(1C)，控制IAP。2、應(yīng)常規(guī)考慮嘗試給予少量的腸內(nèi)營養(yǎng)。不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)給予補(bǔ)充腸外營養(yǎng)(2D)。3、目前數(shù)據(jù)顯示：延遲1周的腸外營養(yǎng)與早期腸外營養(yǎng)相比，可以促進(jìn)病情恢復(fù)(2B)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理

腹腔內(nèi)高壓的處理：1、動態(tài)監(jiān)測液體復(fù)蘇，避免過度復(fù)蘇(1C)。2、對于術(shù)后伴有原發(fā)IAH的患者，采用持續(xù)胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可能會降低IAP(2B)。3、建議使用鼻胃管/結(jié)腸減壓以清除胃腸道的內(nèi)容物(2D)。4、對于腹腔積液患者，推薦使用經(jīng)皮置管引流(1C)。5、將床頭抬高20°以上是發(fā)生IAH的危險因素(2C)。6、神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低IAP，但由于不良反應(yīng)較多，僅對特定的患者才考慮使用(2C)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理腹腔間隔室綜合癥的處理：盡管手術(shù)減壓仍然是治療ACS患者唯一明確的處理措施，但確切的指征和時機(jī)仍然存在爭議。1、對于其他治療措施無效的ACS患者,目前推薦手術(shù)減壓是救命性的措施(1D)。2、對于存在IAH/ACS多種危險因素的患者，在剖腹手術(shù)時可以考慮采取預(yù)防性減壓(1D)。3、對于最嚴(yán)重的腹主動脈瘤破裂或腹部創(chuàng)傷患者，首次手術(shù)時可以考慮使用網(wǎng)孔材料關(guān)腹以避免發(fā)生ACS(1C)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理胃潴留的處理：1、推薦靜脈注射胃復(fù)安和／或紅霉素來治療胃潴留量過多，不再建議使用西沙比利(1B)。2、不推薦常規(guī)使用促胃腸動力藥(1A)。3、針炙刺激可以促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空(2B)。4、應(yīng)盡可能地避免/減少使用阿片類藥物和深度鎮(zhèn)靜。如果單次測量的胃潴留量超過500ml，建議停止使用胃內(nèi)營養(yǎng)。此時應(yīng)該考慮空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)。5、不主張常規(guī)使用空腸內(nèi)營養(yǎng)(2D)，因為偶爾會引起嚴(yán)重的小腸擴(kuò)張和腸穿孔。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理

腹瀉的處理：

1、基本治療包括補(bǔ)充液體和電解質(zhì)、維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和臟器保護(hù)(例如糾正低血容量以預(yù)防腎功能損害)(1D)。同時還積極尋找發(fā)病原因，盡可能停藥(例如瀉藥、山梨醇、果糖、抗生素)或采取治療(例如吸收不良、炎癥性腸病)。

2、危重患者腸內(nèi)喂養(yǎng)導(dǎo)致的腹瀉可能需要降低輸注速度、重新定位營養(yǎng)管或稀釋營養(yǎng)配方，增加配方中可溶性纖維的含量可延長食物在胃腸道的通過(1C)。3、對于嚴(yán)重的或復(fù)發(fā)性難辨梭狀芽孢桿菌感染相關(guān)的腹瀉，口服萬古霉素治療優(yōu)于甲硝唑(2C)。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理胃腸道出血的處理：1、如果發(fā)生臨床明確的消化道出血，根據(jù)血流動力學(xué)狀態(tài)來采取處理方法。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，內(nèi)鏡是可選擇的診斷工具，但是進(jìn)行性或大量的出血則排除了內(nèi)鏡檢查的可能，此時更適合采用血管造影(2C)。2、推薦早期(24h內(nèi))進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查(1A)。對于靜脈曲張破裂出血的患者則應(yīng)該更積極(12h內(nèi)，2C)。3、可以采用腎上腺素注射并結(jié)合止血夾、熱凝或硬化劑注射等其他方法(1A)。4、不推薦常規(guī)進(jìn)行二次內(nèi)鏡檢查，但對再出血者應(yīng)再次嘗試內(nèi)鏡治療(1A)。5、如果上消化道內(nèi)鏡結(jié)果陰性而存在消化道出血，應(yīng)該進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查。如果結(jié)果仍然陰性則進(jìn)行小腸鏡檢查(2C)。6、如果出血持續(xù)存在而內(nèi)鏡結(jié)果陰性，應(yīng)該考慮剖腹手術(shù)/術(shù)中內(nèi)鏡檢查，或者介入治療。2012年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會關(guān)于急性胃腸損傷的的定義與處理指南急性胃腸損傷的處理

下消化道麻痹的處理：1、應(yīng)盡可能停用抑制胃腸運動的藥物(如兒茶酚胺、鎮(zhèn)靜劑、阿片類)和糾正相關(guān)的因素(如高血糖、低鉀血癥)(1C)。2、由于瀉藥起效時間較慢，應(yīng)該早期開始或者預(yù)防性應(yīng)用(1D)。3、由于長期的作用未知和安全性考慮，不推薦常規(guī)使用阿片類拮抗劑(2B)。4、促胃腸動力藥物如多潘立酮、胃復(fù)安和紅霉素可刺激上消化道(胃和