羅蓋全治療CKD-MBD的首選用藥課件

羅蓋全?—CKD-MBD治療的首選用藥CKD-MBD的定義

2005年KDIGO礦物質(zhì)代謝及其骨病國際研討會明確提出：KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.全球提高腎臟病預(yù)后組織(KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)KDIGO：CKD-MBD分類（2006）LLBLCLBC++++-+-+--++分類生化異常(L)骨病(B)血管軟組織鈣化(C).KidneyInt.2006;69:1945-1953.Copyright2006.CKD-MBD與腎性骨病腎性骨病指CKD患者的骨形態(tài)發(fā)生改變，是CKD-MBD全身疾病中骨骼疾病的一部分2。CKD-MBD不僅僅表現(xiàn)為骨病，而且常累及全身多個系統(tǒng)1。大量證據(jù)表明：高磷血癥、鈣磷乘積增高和甲狀旁腺功能亢進可導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險性增加，與透析患者患病率及死亡率增加相關(guān)1。陳香美,etal.,臨床診療指南·腎臟病學(xué)分冊2009.KidneyInternational(2009)76(Suppl113),S3-S8.CKD-MBD的治療原則降低血磷限制磷的攝入(600～1000mg/d)使用磷結(jié)合劑充分透析,改善血液凈化方式糾正低血鈣合理使用活性維生素D控制SHPT經(jīng)規(guī)范的藥物治療仍不能控制的嚴重的SHPT(iPTH持續(xù)>800pg/ml)，并且有頑固的高鈣血癥和(或)高磷血癥，對治療抵抗者，以及經(jīng)同位素或超聲檢查證實存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者，建議實施甲狀旁腺次全切除術(shù)或甲狀旁腺全切加自體移植術(shù)。CKD-MBD的藥物選擇WilliamG.TSIARAS,etal.,ActaDermVenereol2011;91:115-124.BrandiL.,DanMedBull.2008Nov;55(4):186-210.骨化三醇（羅蓋全）在原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)論壇報2005-12-16.1,25(OH)2D3（羅蓋全?）1,25(OH)2D325羥化酶1α羥化酶1α(OH)

D32普通VitD3125-(OH)D3目前最常用的活性VitD為羅蓋全?和1α(OH)D3，后者需在肝臟中轉(zhuǎn)化為1,25(OH)2D32。在正常受試者和尿毒癥患者中，1α(OH)D3經(jīng)靜脈和口服途徑給藥后，其1,25(OH)2D3的生物利用度均明顯低于羅蓋全?口服給藥2。羅蓋全是生物活性最強的維生素D3制劑，無需經(jīng)過肝腎羥化激活，可直接發(fā)揮作用，因此血藥濃度不受肝功能影響，不增加肝臟負擔(dān)3。血藥濃度達峰迅速，所獲得的藥物濃度顯著高于1α(OH)

D31LBrandietal.,Pharmacokineticsof1,25(OH)2D3and1α(OH)D3innormalanduraemicmen.NephrolDialTransplant2002;17:829-842..CKD-MBD的藥物選擇0501001502002503003504004506121,25(OH)2D3pg/ml羅蓋全1a(OH)D34μg口服n=64μg口服n=602412名尿毒癥患者先后口服羅蓋全和1a(OH)D3后藥代動力學(xué)模式比較(小時)4872ArenasMD,etal.Nefrologia.2006;26(2):226-33羅蓋全?治療期間PTH保持相對平穩(wěn)，換用阿法骨化醇后，PTH波動幅度大幅增加，且藥物劑量和療效無法預(yù)期。如需要與羅蓋全?同療效，阿法骨化醇需要更高劑量CKD-MBD的藥物選擇中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

適應(yīng)證

國內(nèi)CKD患者可根據(jù)“活性VitD在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識”制定活性VitD治療方案1。LVYi-lun,etal.,ChinJNephrol,Sep2009,Vol.25,No.9.活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

目標范圍活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.CKD分期PTH目標范圍鈣磷維持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.5mg/dL(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dL(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dL**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dL(1.13-1.78mmol/L)*血鈣應(yīng)以矯正鈣濃度為標準，矯正鈣=血清總鈣+0.8×（4-血清白蛋白濃度g/dL）。**5期患者血鈣、磷濃度應(yīng)盡量接近目標值的低限為佳。CKD不同時期血iPTH、鈣、磷的目標范圍方案適用情況劑量方案小劑量持續(xù)療法主要適用于輕度SHPT患者或中重度SHPT患者維持治療階段。0.25μg，qd，口服。大劑量間歇療法（沖擊療法）主要適用于中重度SHPT患者。iPTH300-500pg/ml：1-2μg，Biw，p.oiPTH500-1000pg/ml：2-4μg，Biw，p.oiPTH＞1000pg/ml：4-6μg，Biw，p.o活性維生素D治療SHPT的劑量方案活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識,ChinJNephrol,Nov.2005,Vol21,No.11.中國《專家共識》對羅蓋全?治療SHPT的建議

劑量方案OlafurS.etal.KidneyInternational2000,57:282-29231名中度繼發(fā)性甲旁亢患者隨機分為兩組，羅蓋全組（0.25-0.5ug/d）20人，對照組（碳酸鈣組5.8-18g/d）11人，10月后比較兩組的血清PTH及血鈣水平羅蓋全小劑量持續(xù)治療3月后，血iPTH水平顯著下降，接近正常范圍，而且維持療效至10月后，同時，羅蓋全組的血清鈣變化水平與碳酸鈣組無顯著差異羅蓋全?臨床療效－小劑量持續(xù)療法

結(jié)果：常規(guī)劑量羅蓋全可顯著降低腎性骨病的特異性骨組織學(xué)表現(xiàn)—交織骨（纖維化骨）形成LaurenceRI.etal.KidneyInt1989;35:661-66916名腎性骨病患者（Ccr20-60ml/min）隨機分為羅蓋全組（0.25-0.5ug/日）和安慰劑組。一年后比較兩組患者的骨組織學(xué)指標。羅蓋全?臨床療效－小劑量持續(xù)療法

Nephron1994,68:221-228羅蓋全沖擊療法使增生的甲狀旁腺明