病歷書寫要求課件

護(hù)理文書書寫要求1ppt課件護(hù)理文書書寫要求1ppt課件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月1日實(shí)施醫(yī)療糾紛呈上升趨勢護(hù)理文書書寫規(guī)范修改背景2ppt課件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月1日實(shí)施護(hù)理文書書寫規(guī)范修第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉同意單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》3ppt課件第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷護(hù)理文書是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)作用質(zhì)量管理作用科研、教學(xué)

護(hù)理文書的價(jià)值和作用4ppt課件護(hù)理文書是病歷的重要組成部分護(hù)理文書的價(jià)值和作用4ppt書寫要求筆墨要求

文字要求修改要求護(hù)理文件書寫基本要求5ppt課件書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求5ppt課件客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理記錄交班本日夜均用黑筆書寫未取得注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士或護(hù)長簽名。

書寫基本要求6ppt課件客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整書寫基本要求6ppt課

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上。

護(hù)長審核修改下級護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色字筆并注明修改時(shí)間和簽名。修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。

修改要求7ppt課件不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

楣欄體溫單書寫要求

每頁第一日應(yīng)填寫年--月--日，用黑筆填寫楣欄手術(shù)后、分娩日期當(dāng)天為“0”，第二天為1，至術(shù)后10天止，用紅筆填寫。第二次手術(shù)當(dāng)天Ⅱ-0。8ppt課件

體溫單書寫要求

每頁第一日應(yīng)填寫年--月--日40℃以上填寫內(nèi)容

用紅筆縱向填寫入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡的時(shí)間及手術(shù)（手術(shù)不寫時(shí)間）患者如拒測或因外出進(jìn)行診療活動以及請假而未測體溫，在34-35℃

之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接?；颊哒埣匐x院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士可在體溫單方上注明；如病人擅自離院，體溫單上不標(biāo)注，但應(yīng)進(jìn)行護(hù)理記錄。9ppt課件40℃以上填寫內(nèi)容

用紅筆縱向填

高熱物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連。體溫低于35℃者，則在35℃以下寫“體溫不升”。要求呼吸、體溫、脈搏應(yīng)同步測量并記錄。脈搏短絀表示法：脈搏短絀病人測脈搏的同時(shí)必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。體溫40℃以下填寫內(nèi)容10ppt課件高熱物理降溫30分鐘后測得

呼吸以數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下

人工輔助呼吸的病人，在35度以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸11ppt課件呼吸以數(shù)字表示，在呼吸欄相下欄內(nèi)容的填寫

大便、小便記錄法

大便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次米/E表示清潔灌腸后大便多次:0/E灌腸一次，無大便;1/E灌腸一次，解大便一次對已解過大便的病人仍需灌腸者，如已解1次，

2灌腸后又解2次大便者用1

表示

E12ppt課件下欄內(nèi)容的填寫

大便、小便記錄法

大便、小便記錄法

“米”記號表示大便失禁或假肛三天無大便時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予處理按醫(yī)囑每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次尿量，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)導(dǎo)尿尿量以ml/C記錄，小便失禁時(shí)用“米”記號表示13ppt課件大便、小便記錄法

“米”記號表血壓體重

血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄每周至少一次，新入院當(dāng)天應(yīng)有一次記錄。病人入院時(shí)應(yīng)測量體重1次，住院期間每周測量1次，若入院時(shí)或住院期間因病情暫不能測量者用“平車”或“臥床”表示。14ppt課件血壓體重血壓應(yīng)當(dāng)其它根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其它欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。15ppt課件其它根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腹體溫表16ppt課件體溫表16ppt課件17ppt課件17ppt課件18ppt課件18ppt課件19ppt課件19ppt課件

呼吸排出量大便尿量其它體重

皮試

其它182020202020

2020202020

22002200270032003000

0米1/E1米/E100010001200米1300

120/60126/78

50PG（-）Pro（+）第1周

（分/次）（ml）（次）（ml）（mmHg）

（kg）輸入量血壓32E

130/80

128/80136/68140/74127/84135/65

20ppt課件呼吸排出量大便尿量其它體入院評估表健康教育評估表一般患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄書寫要求21ppt課件入院評估表護(hù)理記錄書寫要求21ppt課件

注：入院評估表應(yīng)當(dāng)班內(nèi)完成，不漏項(xiàng)。22ppt課件注：入院評估表應(yīng)當(dāng)班內(nèi)完成，不漏項(xiàng)。22pp23ppt課件23ppt課件定義：

系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依日期順序記錄，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。一般患者護(hù)理記錄單24ppt課件定義：一般患者護(hù)理記錄單24ppt課件1.完整填寫楣欄，病區(qū)，姓名，床號，住院號及頁碼，記錄日期，時(shí)間。

2.記錄內(nèi)容欄內(nèi)應(yīng)將觀察病情變化及時(shí)依日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。

3.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等。術(shù)后根據(jù)病情決定護(hù)理記錄的頻次。

4.病情穩(wěn)定的患者每周至少記錄1-2次。病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)病人病情危重，醫(yī)生開出書面病危的醫(yī)囑時(shí)，停用“一般護(hù)理記錄單”，改用“危重患者護(hù)理記錄單”。5.護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。一般患者護(hù)理記錄單

25ppt課件1.完整填寫楣欄，病區(qū)，姓名，床號，住院號及頁碼，記錄日一般患者護(hù)理記錄單（1）

姓名張三性別男年齡62歲科室神經(jīng)內(nèi)科床號16

住院號

P0001

（第1頁）02—10—103PM-9PM

患者因右左側(cè)肢體麻木乏力2個月，加重1個月于5PM步行入院。入院時(shí)神智清楚，自主體位，合作，T36.8c，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，左側(cè)肢體肌力減退。囑其注意安全，防止意外。已行入院宣教及更衣。

李曉虹/李靜8:50PM

黃小青10-16陳小利3:45PM10—148AM-4PM

患者9AM訴頭暈，測BP90/56mmHg，P98次/分，囑患者平臥，并遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療。10：15AM患者訴征狀緩解，復(fù)測BP100/60mmHg,P88次/分。癥26ppt課件一般患者護(hù)理記錄單（1）姓名張三性別男年齡62

定義：系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄-127ppt課件定義：系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住危重◆

醫(yī)生開出危重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄，并應(yīng)當(dāng)突出?？铺攸c(diǎn)?！?/p>

完整填寫楣欄：病區(qū)，床號，姓名，住院號，診斷，頁碼，記錄日期（年---月---日）

◆

根據(jù)醫(yī)囑要求或病情觀察測量和記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘?！?/p>

病情記錄欄應(yīng)客觀記錄患者病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。危重患者護(hù)理記錄28ppt課件◆醫(yī)生開出危重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄◆每24小時(shí)總結(jié)出入量1次，由夜班護(hù)士填寫在護(hù)理記錄單上，并用紅筆上下劃杠標(biāo)識，然后再記錄在體溫單上。同時(shí)還應(yīng)在病情記錄欄記錄排出液種類、量、顏色、性狀及時(shí)間。入量：每餐食物的含水量和每次飲水量、輸液及輸血。出量：尿量，嘔吐，大便，各種引流液。

◆記錄后要簽全名。

危重患者護(hù)理記錄29ppt課件◆每24小時(shí)總結(jié)出入量1次，由夜班護(hù)士填寫在護(hù)理記錄單上，02.10.165pm378223120/60250100150患者神志模糊，瞳孔等大等圓，對光反射存在。6pm38.513025200/90125患者昏迷，瞳孔不等大，左1mm右4mm，對光反射消失,，李小紅吳小紅陳風(fēng)8Am37.59825160/70125150250患者神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。

入量2020ml出量2400ml9pm38.513025200/90125李小紅30ppt課件02.10.16378223手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求適用范圍

用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)中所用器械敷料的清點(diǎn)核對及護(hù)理情況記錄要求

用黑色簽字筆填寫，字跡清楚、整齊、不漏項(xiàng)填寫內(nèi)容

姓名，性別，年齡，體重，科室，床號，日期，住院病歷號，無菌包監(jiān)測，手術(shù)植入人體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)識，術(shù)前診斷，藥物過敏史，術(shù)后診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)間，入室時(shí)間，手術(shù)體位，術(shù)中輸血，輸液，尿量，引流管，離室時(shí)間，血壓，脈搏，呼吸意識，皮膚等護(hù)理情況記錄，應(yīng)當(dāng)填寫清楚，完整，不漏項(xiàng)。

31ppt課件手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求適用范圍用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)

手術(shù)護(hù)理記錄單要求

物品的清點(diǎn)（1）

術(shù)前由兩名護(hù)士核實(shí)手術(shù)包消毒是否達(dá)標(biāo)并簽名。

手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫。

手術(shù)中追加器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。

32ppt課件手術(shù)護(hù)理記錄單要求

物品的清點(diǎn)（1）物品的清點(diǎn)（2）

手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺手術(shù)所用的器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。

手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺上、臺下器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對無誤，告之醫(yī)師。

清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記錄“其他”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名。33ppt課件物品的清點(diǎn)（2）

手術(shù)中需交手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求

器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)護(hù)理記錄上簽全名，簽名要清晰可辨。

術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄放入患者病歷內(nèi)，一同送回病房。

34ppt課件手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求34ppt課件35ppt課件35ppt課件36ppt課件36ppt課件37ppt課件37ppt課件手術(shù)器械敷料登記單38ppt課件手術(shù)器械敷料登記單38ppt課件漏項(xiàng)涂改，字跡潦草護(hù)士記錄與醫(yī)生記錄不一致診斷不一致醫(yī)生開囑時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行時(shí)間不一致藥物過敏反應(yīng)記錄與醫(yī)生不一致癥狀記錄與醫(yī)生不一致護(hù)理記錄與其它表格記錄不一致書寫缺陷與潛在的法律問題39ppt課件漏項(xiàng)書寫缺陷與潛在的法律問題39ppt課件表達(dá)不準(zhǔn)確，缺乏量化指標(biāo)缺乏連續(xù)性，記錄不完整缺乏?？铺攸c(diǎn)對存在的問題無記錄相應(yīng)的護(hù)理措施記錄自相矛盾可能引起爭議的記錄書寫缺陷與潛在的法律問題40ppt課件表達(dá)不準(zhǔn)確，缺乏量化指標(biāo)書寫缺陷與潛在的法律問題40ppt課謝謝大家！41ppt課件謝謝大家！41ppt課件

護(hù)理文書書寫要求42ppt課件護(hù)理文書書寫要求1ppt課件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月1日實(shí)施醫(yī)療糾紛呈上升趨勢護(hù)理文書書寫規(guī)范修改背景43ppt課件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2002年9月1日實(shí)施護(hù)理文書書寫規(guī)范修第十條

患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉同意單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》44ppt課件第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷護(hù)理文書是病歷的重要組成部分是治療診斷和實(shí)施護(hù)理措施的科學(xué)依據(jù)具有法律依據(jù)作用質(zhì)量管理作用科研、教學(xué)

護(hù)理文書的價(jià)值和作用45ppt課件護(hù)理文書是病歷的重要組成部分護(hù)理文書的價(jià)值和作用4ppt書寫要求筆墨要求

文字要求修改要求護(hù)理文件書寫基本要求46ppt課件書寫要求護(hù)理文件書寫基本要求5ppt課件客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整護(hù)理記錄交班本日夜均用黑筆書寫未取得注冊護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士或護(hù)長簽名。

書寫基本要求47ppt課件客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整書寫基本要求6ppt課

不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上。

護(hù)長審核修改下級護(hù)士的記錄時(shí)，要用紅色字筆并注明修改時(shí)間和簽名。修改時(shí)要保持原記錄清楚可辯。

修改要求48ppt課件不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

楣欄體溫單書寫要求

每頁第一日應(yīng)填寫年--月--日，用黑筆填寫楣欄手術(shù)后、分娩日期當(dāng)天為“0”，第二天為1，至術(shù)后10天止，用紅筆填寫。第二次手術(shù)當(dāng)天Ⅱ-0。49ppt課件

體溫單書寫要求

每頁第一日應(yīng)填寫年--月--日40℃以上填寫內(nèi)容

用紅筆縱向填寫入院、分娩、轉(zhuǎn)入、出院、死亡的時(shí)間及手術(shù)（手術(shù)不寫時(shí)間）患者如拒測或因外出進(jìn)行診療活動以及請假而未測體溫，在34-35℃

之間用黑（藍(lán)）筆寫“拒測”、“外出”、“請假”，前后兩次體溫?cái)嚅_不連接?；颊哒埣匐x院須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)，并履行相應(yīng)手續(xù)，護(hù)士可在體溫單方上注明；如病人擅自離院，體溫單上不標(biāo)注，但應(yīng)進(jìn)行護(hù)理記錄。50ppt課件40℃以上填寫內(nèi)容

用紅筆縱向填

高熱物理降溫30分鐘后測得的體溫，以紅圓圈表示，并用紅虛線與降溫前的溫度在同一縱格內(nèi)相連。體溫低于35℃者，則在35℃以下寫“體溫不升”。要求呼吸、體溫、脈搏應(yīng)同步測量并記錄。脈搏短絀表示法：脈搏短絀病人測脈搏的同時(shí)必須測心率，并在體溫單上描繪結(jié)果，以紅圓圈表示心率，紅圓點(diǎn)表示脈搏，兩者之間頭尾用紅線相連。體溫40℃以下填寫內(nèi)容51ppt課件高熱物理降溫30分鐘后測得

呼吸以數(shù)字表示，在呼吸欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫，相鄰兩次呼吸上下錯開，先上后下

人工輔助呼吸的病人，在35度以下，相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。呼吸52ppt課件呼吸以數(shù)字表示，在呼吸欄相下欄內(nèi)容的填寫

大便、小便記錄法

大便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次米/E表示清潔灌腸后大便多次:0/E灌腸一次，無大便;1/E灌腸一次，解大便一次對已解過大便的病人仍需灌腸者，如已解1次，

2灌腸后又解2次大便者用1

表示

E53ppt課件下欄內(nèi)容的填寫

大便、小便記錄法

大便、小便記錄法

“米”記號表示大便失禁或假肛三天無大便時(shí)應(yīng)按醫(yī)囑給予處理按醫(yī)囑每24小時(shí)統(tǒng)計(jì)1次尿量，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)導(dǎo)尿尿量以ml/C記錄，小便失禁時(shí)用“米”記號表示54ppt課件大便、小便記錄法

“米”記號表血壓體重

血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄每周至少一次，新入院當(dāng)天應(yīng)有一次記錄。病人入院時(shí)應(yīng)測量體重1次，住院期間每周測量1次，若入院時(shí)或住院期間因病情暫不能測量者用“平車”或“臥床”表示。55ppt課件血壓體重血壓應(yīng)當(dāng)其它根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腹圍、特殊治療等記入其它欄內(nèi)。住院周數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。56ppt課件其它根據(jù)醫(yī)囑或病情需要可將24小時(shí)痰量、嘔吐量、身高、腹體溫表57ppt課件體溫表16ppt課件58ppt課件17ppt課件59ppt課件18ppt課件60ppt課件19ppt課件

呼吸排出量大便尿量其它體重

皮試

其它182020202020

2020202020

22002200270032003000

0米1/E1米/E100010001200米1300

120/60126/78

50PG（-）Pro（+）第1周

（分/次）（ml）（次）（ml）（mmHg）

（kg）輸入量血壓32E

130/80

128/80136/68140/74127/84135/65

61ppt課件呼吸排出量大便尿量其它體入院評估表健康教育評估表一般患者護(hù)理記錄護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄護(hù)理記錄書寫要求62ppt課件入院評估表護(hù)理記錄書寫要求21ppt課件

注：入院評估表應(yīng)當(dāng)班內(nèi)完成，不漏項(xiàng)。63ppt課件注：入院評估表應(yīng)當(dāng)班內(nèi)完成，不漏項(xiàng)。22pp64ppt課件23ppt課件定義：

系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，將觀察到的客觀病情變化及時(shí)依日期順序記錄，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。一般患者護(hù)理記錄單65ppt課件定義：一般患者護(hù)理記錄單24ppt課件1.完整填寫楣欄，病區(qū)，姓名，床號，住院號及頁碼，記錄日期，時(shí)間。

2.記錄內(nèi)容欄內(nèi)應(yīng)將觀察病情變化及時(shí)依日期時(shí)間順序記錄下來，同時(shí)記錄所采取的護(hù)理措施及效果。

3.手術(shù)當(dāng)天要有術(shù)后護(hù)理情況的記錄。重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等。術(shù)后根據(jù)病情決定護(hù)理記錄的頻次。

4.病情穩(wěn)定的患者每周至少記錄1-2次。病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)病人病情危重，醫(yī)生開出書面病危的醫(yī)囑時(shí)，停用“一般護(hù)理記錄單”，改用“危重患者護(hù)理記錄單”。5.護(hù)士記錄后及時(shí)簽全名。一般患者護(hù)理記錄單

66ppt課件1.完整填寫楣欄，病區(qū)，姓名，床號，住院號及頁碼，記錄日一般患者護(hù)理記錄單（1）

姓名張三性別男年齡62歲科室神經(jīng)內(nèi)科床號16

住院號

P0001

（第1頁）02—10—103PM-9PM

患者因右左側(cè)肢體麻木乏力2個月，加重1個月于5PM步行入院。入院時(shí)神智清楚，自主體位，合作，T36.8c，P82次/分，R20次/分，BP120/75mmHg，左側(cè)肢體肌力減退。囑其注意安全，防止意外。已行入院宣教及更衣。

李曉虹/李靜8:50PM

黃小青10-16陳小利3:45PM10—148AM-4PM

患者9AM訴頭暈，測BP90/56mmHg，P98次/分，囑患者平臥，并遵醫(yī)囑予以補(bǔ)液治療。10：15AM患者訴征狀緩解，復(fù)測BP100/60mmHg,P88次/分。癥67ppt課件一般患者護(hù)理記錄單（1）姓名張三性別男年齡62

定義：系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄-168ppt課件定義：系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住危重◆

醫(yī)生開出危重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄，并應(yīng)當(dāng)突出專科特點(diǎn)?！?/p>

完整填寫楣欄：病區(qū)，床號，姓名，住院號，診斷，頁碼，記錄日期（年---月---日）

◆

根據(jù)醫(yī)囑要求或病情觀察測量和記錄生命體征，記錄時(shí)間應(yīng)具體到小時(shí)、分鐘?！?/p>

病情記錄欄應(yīng)客觀記錄患者病情觀察情況，護(hù)理措施和效果。危重患者護(hù)理記錄69ppt課件◆醫(yī)生開出危重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行危重患者護(hù)理記錄◆每24小時(shí)總結(jié)出入量1次，由夜班護(hù)士填寫在護(hù)理記錄單上，并用紅筆上下劃杠標(biāo)識，然后再記錄在體溫單上。同時(shí)還應(yīng)在病情記錄欄記錄排出液種類、量、顏色、性狀及時(shí)間。入量：每餐食物的含水量和每次飲水量、輸液及輸血。出量：尿量，嘔吐，大便，各種引流液。

◆記錄后要簽全名。

危重患者護(hù)理記錄70ppt課件◆每24小時(shí)總結(jié)出入量1次，由夜班護(hù)士填寫在護(hù)理記錄單上，02.10.165pm378223120/60250100150患者神志模糊，瞳孔等大等圓，對光反射存在。6pm38.513025200/90125患者昏迷，瞳孔不等大，左1mm右4mm，對光反射消失,，李小紅吳小紅陳風(fēng)8Am37.59825160/70125150250患者神志清楚，瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍。

入量2020ml出量2400ml9pm38.513025200/90125李小紅71ppt課件02.10.16378223手術(shù)護(hù)理記錄書寫要求適用范圍

用于巡回護(hù)士即時(shí)記錄手術(shù)中所用器械敷料的